Подслизистая инвазия мочевой пузырь
Заболеваемость
В среднем заболеваемость раком мочевого пузыря в Европе составляет 19.5, а смертность ― 7.9 случаев на 100 тыс. человек в год. У 70% больных рак мочевого пузыря диагностируется в возрасте старше 65 лет.
Диагноз
Морфологический диагноз устанавливается в соответствии с классификацией ВОЗ на основании данных биопсии, полученной с помощью трансуретральной (ТУР) резекции первичной опухоли (таблица №1).
Также в соответствии с последними критериями ВОЗ опухоли должны классифицироваться как высоко- и низкодифференцированные опухоли, но могут подразделяться и согласно классификации 1973 года на высокодифференцированные, умереннодифференцированные и низкодифференцированные опухоли мочевого пузыря. В 90% случаев диагностируется переходно-клеточный рак мочевого пузыря.
Таблица №.1 ВОЗ/МОУП 1998 консенсус ВОЗ, 2004
- Уротелиальная папиллома
- Папиллярная уротелиальная неоплазма с низким злокачественным потенциалом
- Низкодифференцированная уротелиальная карцинома
- Высокодифференцированная уротелиальная карцинома
ВОЗ ― всемирная организация здравоохранения; МОУП ― международное общество урологической патологии.
Стадирование и факторы риска
Должны быть представлены полный анамнез, физикальное обследование, общий анализ крови, уровень креатинина в сыворотке крови, рентгенография органов грудной клетки, КТ-исследование органов брюшной полости и малого таза, цитологическое исследование мочи.
Дополнительные диагностические тесты (сканирование костей скелета) проводятся, при наличии клинических показаний.
Стандартным является проведение цистоскопии, ТУР с биопсией, бимануального осмотра под анестезией с определением количества и размеров образования и наличия экстравезикального распространения или инвазии окружающих органов.
Оптимальным считается отправка патоморфологу образцов опухоли, взятых у ее основания и по краям, чтобы в них обязательно присутствовали собственная пластинка и мышечная оболочка, которые помогают в точной постановке диагноза.
Также, при локализации опухоли в области треугольника или шейки мочевого пузыря или при отсутствии опухоли мочевого пузыря, биопсии должны быть взяты из простатической части уретры и данная процедура выполняется для цитологического подтверждения, так как опухоль может быть расположена в уротелии, выстилающем простатическую часть мочеиспускательного канала или протоки.
Стадирование рака мочевого пузыря базируется на результатах морфологического исследования, включающего в себя гистологический вариант рака, степень дифференцировки и глубины инвазии.
Стратификация риска должна использоваться для неинвазивного рака мочевого пузыря в соответствии с размером, степенью дифференцировки и наличием в анамнезе опухоли (таблица №2а).
Стадирование инвазивного рака мочевого пузыря проводится в соответствии с классификацией TNM, на основании которой больные распределяются в следующие группы риска (таблица №2b).
Таблица №2а. Классификация групп риска неинвазивного рака мочевого пузыря
- Группа низкого риска – Первичная, низкодифференцированная, опухоль
- Группа промежуточного риска – Низкодифференцированная, рецидивирующая, множественная или опухоль >3 см
- Группа высокого риска – Любая высокодифференцированная неинвазивная опухоль или карцинома in situ
Таблица №2b. Стадирование инвазивного рака мочевого пузыря
Стадия 1 T1 N0 МО
Стадия II Т2а-Ь N0 МО
Стадия III Т3а-Т4а N0 МО
Стадия IV T4b N0 M0
Стадия IV Любая Т N 1-3 МО
Стадия IV Любая T Любая N M1
Лечение неинвазивного рака мочевого пузыря (I стадия)
Трансуретральная резекция (ТУР) является методом выбора у больных с начальной стадией болезни. ТУР должна сопровождаться в последующем однократным введением химиопрепаратов при низком риске рецидива, многократным – при промежуточном прогнозе и введением бацилл Кальметта-Герена (БЦЖ-вакцина) при высоком риске рецидива.
Повторная ТУР является разумным выбором в группе высокого риска либо до начала внутрипузырной терапии [II, B], либо после ее окончания [III, B].
В случае карциномы in situ или безуспешной вакцинотерапией высокодифференцированной Т1 опухоли пациентам выполняется цистэктомия в связи с высоким риском прогрессирования болезни [III, B].
Лечение инвазивного рака мочевого пузыря (II и III стадии)
Радикальная цистэктомия с выполнением расширенной лимфодиссекции является стандартом лечения.
Расширенная лимфаденкэтомия показала преимущество и может являться лечебной у пациентов с метастазами или микрометастазами в нескольких лимфоузлах.
Реконструкция может быть выполнена либо в подвздошном канале, либо перемещением мочевого пузыря, в зависимости от характеристик опухоли и желания пациента.
Дистанционная лучевая терапия может рассматриваться в качестве лечебного мероприятия только в случае, если пациенту невозможно выполнить цистэктомию или органосохраняющую операцию.
Результаты двух рандомизированных исследований и мета-анализа поддерживают использование неоадъювантной химиотерапии перед цистэктомией у больных Т2-Т3 стадией. Неоадъювантная химиотерапия комбинациями на основе платиновых производных перед радикальной цистэктомией или лучевой терапией способствует улучшению показателей выживаемости [I,A].
Данные о целесообразности проведения адъювантной химиотерапии попрежнему противоречивы. Адъювантная химиотерапия не может быть рекомендована для рутинного использования в клинической практике. Однако, данные, основанные на ретроспективном анализе, демонстрируют некоторое преимущество в проведении адъювантной химиотерапии у пациентов с «положительными » лимфоузлами, это дополнительное лечение может быть рассмотрено в данном контексте.
Органосохраняющие подходы с выполнением полной ТУР и одновременной химиолучевой терапией, или дистанционная лучевая терапия в полных дозах являются обоснованной альтернативой для пациентов, не подлежащих хирургическому лечению или отказывающихся от цистэктомии [II,A].
Одновременное применение цисплатина и лучевой терапии является наиболее распространенным химиолучевым методом.
В случае отсутствия остаточной опухоли после обследования малого таза и биопсии (рТ0), в дополнение к хирургическому методу лечения рекомендуется облучение.
При проведении контрольной цистоскопии до 70% пациентов являются здоровыми (т.е. у них отсутствует опухоль). Однако в дальнейшем у 1/4 больных развивается новое поражение, требующее дополнительного лечения.
Идеальным пациентом для выполнения органосохраняющей операции является пациент со стадией Т2, размером гидронефроза, в хорошем соматическом статусе, с хорошим объемом и функцией мочевого пузыря [II, A]. В обоих случаях рекомендуется ТУР для того, чтобы обеспечить ответ и рестадировать опухоль.
Лечение метастатического рака мочевого пузыря (IV стадия)
Платиносодержащая комбинированная химиотерапия (метотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин или гемцитабин+цисплатин) увеличивает продолжительность жизни больных [I,A].
Добавление третьего препарата (паклитаксел) к гемцитабину и цисплатину продемонстрировало преимущество только в той подгруппе пациентов, у которых мочевой пузырь являлся первичным местом возникновения болезни и должен рассматриваться в качестве исследуемого. У пациентов, которым невозможно проведение химиотерапии, основанной на цисплатине, могут быть использованы комбинации на основе карбоплатина либо применение таксанов или гемцитабина в монорежиме. У пациентов со статусом ECOG 2 и плохой функцией почек польза от проведения химиотерапии ограничена, и такие пациенты нуждаются в выработке новых стратегий лечения.
Отдельные больные с Т4b и/или N1 стадией могут являться кандидатами для выполнения цистэктомии и лимфодиссекции или лучевой терапии после предшествующей системной химиотерапии.
Роль антиангиогенных препаратов в качестве первой и второй линий терапии продолжает изучаться в клинических исследованиях. Винфлюнин появился в качестве альтернативы использования во второй линии у пациентов при прогрессировании болезни после первой линии терапии на основе платины [I, B], обеспечивая увеличение выживаемости у данной категории больных.
Лучевая терапия с паллиативной целью может использоваться для уменьшения симптомов, ассоциированных с опухолевым процессом. Определяется роль консолидирующей лучевой терапии после проведения химиотерапии у пациентов с локорегионарными рецидивами.
Оценка эффективности
Оценка эффективности лечения с проведением повторной цистоскопии и цитологичеким исследованием является обязательной процедурой у больных после БЦЖ терапии и органосохраняющего лечения. Рекомендуется оценка эффективности в процессе проведения химиотерапии с выполнением изначальных радиографических исследований.
Наблюдение
Для пациентов, получавших дистанционную лучевую терапию, цистоскопия и цитологическое исследование мочи должны проводиться каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и далее каждые 6 месяцев. После цистэктомии клинический контроль должен осуществляться каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и в последующем каждые 6 месяцев в течение 5 лет.
Источник
#Š{rFtœ·OÎL HÅ=9{Çõ;u+õï˜s@ðkç 5m,Ž¹öSKO¢%cÎ…OK¥FÇÆœóB H0õˆO˜Ï»()†ZË©Wm{šoÕ5‡PÑN’¡ö”ßI]ª%qꪶ[¶ÇqYôõŽ:VÉU-Õ¡ÛçóeØî((FÔࣜŒ«-ò€˜T¢XR0v JX¾:vìt^ª zÄgãy³Œ9?ª(ÚᶴaŽ”õ©-:s sµ58îÌ1/Õ ‰¦ñó´ÝY8Ž¤¬%Ár2Ž¬6¨Q‰j Á8b @a pÜ9b^ªM=â3Žù*ƒ-d‡1P†±§p{M{¦‰äRj&©šRJvŒ±íÌ4ôw?*øV%©ÝðÅ«‡LŽ”‘ã©n£ÈÕ€+SHF’ •¦Â’ŽI’Óªˆ`çŸQÜÒ;xÑÉR¡ý?ŒlÎÔÑIoWÇ-‘Ê8Ñ4oÎéåÍ9=HObLIßOzÈ-œÔkÇï¦vèê+N~;2e^‹œâœr,.»yý«³p@+¥©¼ì¬Þ½-_”í¢ÈY”æe(¾û6ž_žåÆý¬ˆ¥Þ¼(+Æùþ-Ëq”(¿ö³nÏ$-þ,,ÃW=$Tpö§ÉrT£É8¼åìçÁq‹S°ál¬ç°ûÇO’ÈÏ’dG#v^_@3vêó$§U&w@EÔLÜ’9¶5/r vÖc*vØq^í8܆‡ eª¸r{‘Ua…vT‡ò/·7™9¶_¤üÒ¿o2üQF§{K̘Aõ~tž÷Žò(kOö ¹ìa¼zBd&‰ú´¬XpN¨éŠ?4″üX0N†`|x‡Üoï&ëíýþï’ûíÐBÛÈ®ã¼= ÞêAÃê‹ŠÏw /S¬…`¯,å|ù=®zzˆrÚžgw £g#N@^e¥Ë#=µ¾ïõ±÷AÄå*”¬›^0}•³k]ÝS^Ï5ûŒå-,9KŽŒ-ƽó>ò lß=²ýê:g”{qµõz¶Ç¬±Þ,Íf!mt»òÕ¹Õ§ìEÞ;ÖíÔ~Ø;Ö]ܧîuù¿^ñiÛUÁåq-YRÇŽ%ȸ¨óêöÌÿÖ±µØûm†JVf9}Ì>ÂûFi-ŸlmX6E-]+ÛĹÊ+!§;ß4¹‹š³îU[(ºëv”VY6ß~î¿aÈŠÝf{¼Ë;ëáð½[dÛOØöÎë¿ÇU,Ô»±éhŽ÷¸Š…öÓøc~C Mœ!}•Vœ]oåÐÃp¶ýÕYU´õÈtþ×UÛkéóζHßoqsÊn¦«Ý;å‡â/ï´«SÛtïCûþ]×òw]!FË-÷¿ë: 7붉}ce¹uïz+.]]kg-.æóFœ£Æüü’ç¶ï³YÖæù÷Ù-‘ù}Áþï²[ÎcûmÝá ¾r¿W£ÿÖØ>û¥!”k”‡´;ûˆG?÷Æ¥LBt]µô=*7Ø}{¸¹ÎÎioŠñ9¢6åÑóŸi¶ÿ7″t¼-ü¨B§ì¿-Xw~R±ÿýAÅÿ*Lé endstream endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj [ 11 0 R] endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj [ 18 0 R] endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj [ 23 0 R] endobj 23 0 obj > endobj 24 0 obj > endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 540 720] /Contents 27 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>> endobj 27 0 obj > stream xœÅ]ì¸q}`þC?Î5
±ãÀv’ÍCþ~HÖ9Å’ZR÷|xs¹=duÏ¡ªŠ”Tœï~óCïï¾ûæNΟ~üC±’MœÜ)Ž¡óé4ö±›N?þ¥X®æs÷ÓCÿexòO÷å1>¸üKφG£tÎ_þåôãßßß}Í#”Qh:ßMÖôO’óÕÓ×ß¾œ,Rgª ?xCòÿbÃg¿z8œÇpÿ}7÷§0¹n8…¡?ùQ&òŸ~uú+f{S^&úwvìö]Óé1™àœîbº1¦l+#”fšJóÏ÷w?lX‹jÍž]E粕|åb5S[±Kñïú#DºÀÆïË÷b7Œ*LÝšZÕfý.:7‡”jöÝ45»µU¿ŒQ!vMÏ›ÿïsLàÝØ ~AÀ8uCã6ws2ܼ+JzßùIõØRnìŒÔxØmÜ0*Ä@zðÃ}ì|°Ù¤©óÊ0»~ -áØMN…S7Ŧ‡Vcˆ0″¦P ]eÈQ!”¨ZÀG½†y 0tìžÆnÔ3ÃÔͳº´ŒoR,ÞGU´ªYãœ!uÑ«s†Ø…æœÒ2ÎI±kzÎØÜ#6œÓpC0Š›¿xQ£’ƒU¶”;&U-=1@¡Å|@r^ùg#É O!q$CRüŒbñAª¢ÕH¢$¡*,hYIr`ˆ ªóI×k.ùg¨?5›†¾®5;zp%0H+”Î-.m}gPF-eÍNU¡EËÊšCPPµ˜X»ý$Û觧®©Å©_D”WwC°AŒ@”*ZÕ¬‰Ór©5Ló•G5,-¦;UsÆâ.K¿ÓF €ˆhñ‹`RvŒ53E•-e‡ MÂÆŒK±`A‹øˆcØó_F€rf€#xü”¶g”ÄK¨¢Õ8K8‹&HÁpãŒq)Lдˆ8sÿ£þ®Ù!@*~IÊ’1’ªh)GtRh’7Ž-bÁM‹øˆcÒë:ɲÒØÅaÁ€=uÉPš»É[Æyývz™cô›U•-eŒÁ MRƱŒK±`c‹øˆñ°Ÿ”|è¢Óœ”ýdtš”²CÙÔ’4¸Y FÒ*ZÕ¬ÍI™rËI®ëc3[6’AìTÍ‹»,ǽxeø7ªè d䊴H%Ê-™FÄLB¢Ê-²eG…MMÐáÆãBLBØ”>â#; ¹!-RGãˆÌ1’TÑjÑ!¡)$hX9rˆI4-â#ŽóN¼”ø•1;63EZ$eÌ1RTÑRÆ쨸©)”hXsˆI4-âÆ~wçTÁ ÝØvûÙ‰ZÀfsí>TZ&`)-ˆ”&Õ¨‰×üg ØüC3[&`)vMÏ›»a¨¡C0J ¾ÄQc‡0ƒ(šl(;vJj>7vb@A‹øˆ£ßö^xcÌÁ-aCJU†±ÅÐD£1FCS(Ñ°2æ¸T-â#Æaµ‡hÙQ'”P@qÔ8″Ì(-“&Ê'”šB’†•#Ç… jqlω¦8êÿ³O‹½”aŽÁ/K:©ÉŠß˜cC 1ö ¢É†2g‡À§&¨ÁpcŽq!$0·ˆ˜§ÃÜ”wm7á×npòGjk¾´lnòö¹4ѨFMnê’û¬íC2i™ÜD±kzÎØÜå9lÇ-ã¾E‡ FÆ $åÊ|ãís2ÑdC¹¢˜¡I2bØp•q)H¤k1W{‰Æ”9$BGdoŸ”AÆQ:ÈQ4A†GŒK±@¢ªE|Äqº·ˆeÎŽŠŸ™C¨1±(sæˆ'”D eŽÀ‡&¨ÁpcŽq)HTµˆ˜ïì¢j”nµ}ìfÚ>‰!¸jËD-ňKÑD£µQë‹ ÕÌ·FÆpmÙ¨…Ø5=glî±ýjGa¨¡C0″^ á¤ìm”f$VM6″;%5†;Œ1 E|ÄÑû0#C™³Cð#Š@ AÖ˜#!F|Š&9:ÀšB†•9Ç… j1÷«EãÈŽŠ”ñ”$NÊ’Ñ1″Q4ÑPŽì Ô4¬9.Ä€U‹øˆcXzpš‡òd³ypš§Îtá4Ï]ðô4´šS,NJU¶ªåæÃiNŤªÆöÞG̓)”Ñ[ >¢¸zÈd(²CpÊ|’ƒL·¡(WCÅõJ©*ZJ’•ª• “”‡!AÏ>¢È]ÒñÛNyIìó-nž¹´xQìòNw¬AÞ¯.Þ´Ö?-wÇß÷>úó?†±÷é¥þšžÎ±t¹üãkwÂ7Æ”?Ã9Kû>œ}(ݯgW µ÷Òl{ü»û»ÛgbsrPÍ·ÍCÁ_Vªñí ˆ81’ßbñ”|óõð÷H’ׯñdí³ÿ¦ùÆIéǧ·OD¶U/œÄ¿f¸Çëy,ßξ/ŸÓù1ˆ×ȧÏNò:Ê£^qºú…±šÓ&¼÷IÕëïf¤qípàêäÕس8G•;±ÿ´Ä5uèam÷]½;‡åMòÖÃjØ~nÔ±L ,ðœã¼æß{NÒ(AûbÂB˜¿u sûùü8™kYQ御]Ÿ”´’@‹óo2›~Ö,¹œÍY3Õræ-˜Í4 ±½¿ãâ×Aû¼!îÓèë¹czÃØæsnÛÛNL2Qædf¼ˆG3oé`κÆ:äÑ&ÚëòÓ÷Ï×&}þȤ‡aêvçüÏ¥Æê_¿þTš-ÍÚwíŠÄþ#ÀèÂùNè2©>üWðó-ÿå×? Ô+ˆÜG|ÄÍùëiQ¹R/rÕ¢&›|µ_ËU®¡Ã4;ô%H~_ÄÜ´ƒÍ’?Š¿”¾á‹¬$ßÔ~’*%Í”ü=zÙÏôûùærÒn«Pk”–àÍKó4ßð^WqûôtÁ®ÑÃ,Mqáå±€ºï±PFÌ GvË…ÖYq2™8 hã;Ò7Œ;‰,½ž‡ö•6Ý«Ñd ©;¾’¹TY«wîÚ4‡7FËÅ4- noš¯Gkü”½WgýÜ{Ùa-{¯«+}¹Bé³^ß%GìÁéŸÝÛÙX(‡²Xm²¾Ðï£áûýl®bæi•¾šrÔ².mcog7#v½Ý9ݸIfn+×tL-ôŸ¼ƒŠC,ï6f ¶t¼Þ‰k¬Xfî½h[{Q3’ÊÖ9Ú@´¼L€¼þãrjWûÔ[6Ò-ï-#.ƒ0¥.N;ì®îœÂôÞ-Ì[n’/w{©ïÆ=ÌWWˆ·ìî/¼!¤Xžøo ]”›¾ßÿTóG¹Ì·¾møéœ!oæ¶â{‘XÖ÷-²ƒÓô6nlú%Líݨ͋ û·¡ºð°1ÆØã«~™z§©’Ü’2ÇúNeºÈ˜jƯÌó[î/÷®Üjlß[Ù½ÛÜçUh+IÛö‰JÄìù¶EKhòqêW÷aéw-tó.[^7nÐݲ>gÉb¬ |í[?ˆ]Ëhy×”oøâÁ “ñÞ”Äûœ Áw±’)³÷Ž”¤VCº®¼¥lOÏ””R*¨çId¼”F{éFa}«¦zhõZ&¾î’©éó¦M_•£Õ^º©Ø5=glîž’‰ËW-: ²¾; þú±'”·Ê ê±¥äÐÐ$z±kÈɨ”ò³€(¦å»qC’€Z_s’E} f(ÖWdÖ·gª‡V£(¤(šà »”F¥XQÕ>¢¨‡fêõ¥*”ÎYêâôHI(5ss󢤕cp2ˆá€PE«šµþ™¯¤oþé:gü³¶¬Bìšž36w™+ÿ4äÐð€#)?ú™ˆéƒ¢Ê-òc‡à¤*Àrã‡!(P´˜X®JA Kv *œ4àK% b¸!TÑj,Ñ-P´¬,90Ä U‹ùˆe+cØ
Tq}Y¨ªh)kvtª -ZVÖb€’ªÅ|Àzè÷-‘|²OÒ2’J±””UÑ´¶ršy;6õe•b§jÎXÜe¹*µÔЈ.”/ÑÔØ!Ø F B•-eÇ9åMÀ‡áÆãBL©½ ¿£ßó_D@ãÌ -à!)‰-ÃYBb Kª¢Õ8£C8CSHÑ°r渔hZÄGœW¡†#;(B$I#b Bª¢¥ÙQ’RSHаrä¸Sj¯ÿoàh B/•XÆè ìZ’©”jÁ¦a,õœK’UÙRÆ쨸© J0ÜcˆI[ÄGŒÓAN²e ¡”À¹-“ü”ux .dˆ’t ŠÖª4″8ÍI¥ÅNÕœ±¸ËrØ‹WFüªT!#WøE*Q¶Ì4″fU¶V¥ € MÒÆŒK±`a‹øˆóª4¬A(rƒ_¤ŽÆ™b$¨¢µ*%GÑ n1.Å’ šñÇi’^ï«PÂf¦ð‹D¢Œ™g F ‘*Z«Pà†&(ÁpcŒq)LдˆïîœjHä[ٶ߷% ¡ÔÉ -®+ªvÉœ¶Fm¼fG6ëʵRõeb×ôœ±¹{2~Uj©¡Ã”€*|Ä’²c˜%sdPÃŽ”š€ÃÆ…@Д>â趽-¡ ŒÙaJ?•¢ª1FÐ%s~`M¡DÃʘãBHPµˆ¯J? Gv˜ÒO’`)G†Y2§Åƒ-ý4Ù!@©)$hX9rˆ ªñÇö°èàP‰eŽÁ/K:©ÉŠß˜cC 1ö ¢É†2g‡À§&¨ÁpcŽq!$0·ˆ˜ÇƒÜäç±ëu7áç©ÌM¾Ô~êšVËM*®Ù‡šhT£-7ù9™’e¾NÍp>)S±kzÎØÜå¹sôXâÞE‡ ®CÉÔ”b¸J¾¡Xr4ÙP®ìHæÁ™’á¸|p¦b@JæÁÙ ŒWŠÅpd‡ 9BIÔb9Ö£âš}¨‰F㈎džœ’ Çå”3R2OÎnà8^‰Ûÿ†9;*~ɤ&‰Å0-¼£âš”¨‰†2g‡À§¦P£aeÎq!$¨ZÄGÌwvQ5úrÊL£¶®Ú²Q1âR4Ñèõl¦tL8*šÓTC`XZ&j)vMÏ›»,çåŽÂRC‡`D¼ >ÂIÙ1ÚDÌH¬šl(;t %4 _v2.ʼn-âŽSìÃŒeÎÁ(5YcŽ”ñ)šh4æÒAæ¢ j0ܘcŠU-â#æn¹³0ÙQ’2^”ÃI92Ú F$Š&Ê M€áÆãR,¨jqý¹?…òdÓx𔺾¹ð4tÎ7O«-ãÂÓIE•jÙú°/{ UuíÝ4¬‹ˆDoøˆâê!”¡ÈÁÉùœn¥È«1®TÑRŠì¨T,h˜9¬zðÅeåÚÎûM=I±>GQ‹:Ë-d?Ýzž”Eܦª¬Ö0¹VQÆÊðÔ*¤†çRTϤç3ÞÕ£Š¥Ö@¡ fjÆó‡Ô•¿žÝ$¥-¨ÚL³”ÐDV4>Ã¥ITaÕ®x~”Bø×sp»uRïš>?Õ3˜7CÀÔ³ˆúÑè³p’ö‰ÅçÇàW37Ù ‡R^ÖªÔëù‰2ˆÌúS¾dåÅÿæ’-C¶aͶo&{µ fJ·;n:Í›_Þÿß4ñ;å-‡ƒÆS©Õ±£-•e9ꢔ#¼ê’§Z ãZGzâ±-êŠRú-. Q«RK:j‰Œd©oÁY«¤þsŽú0°TÄ+†ü«-Õ¨«ÑBØtô¦™G[kQµ³4ñi”§ò7’¶J ¥0Ê$yÓíYü-óSPæXÊÐg@qÍh§ú…EÕ˜²’‡Âá7›h.//ÊXa¥÷OŽ[ONy٘’çz” °¼b¥_>Ą̂˺4Î2uS/šË”{•c×ã‹X²š[½””BÖêÌÆYWg,KÐ}Å÷ dh ™£;Ëì/|ZpÔÊY³d¢|ßLçØ8nV šY”Ã=ÍEÚJzRîÑoP’Uº¦”‘,YR´Ú£ÀÑÓ´²¡y#rÍåÄ›dùñÀcÙYoOÏõÀ?xýÐÍã/xfÔåA’A¶`‹ ‘`’JoÒdùÎÀI= Œë”Âkþüöñkä£+5ÈÛ˜·¼mR|Lu{¾7)ÌûtM~rÅüŠµçOº.›5bVâsþ‰yǦ;†O»ºnNåöcë@ƒ ò¶Z®VE”q¡Ÿ*™qcÖmÎ]ׯ÷5Ö÷×ÚEŽ=Štf £Tó·Ìš.ß•mžÓýÿÌšùãã!5fWß¡w=ëMÎz.+9»þ¾ËiF}Ó†>Ðÿù÷¤8½iG¿k>Ñü}±e½¾ý-©ÑXlÛS³ßy÷F÷Ó&3 Ûཛhܤ˜ÝU=VúŠc/ë;$2‡=êqj5!lí +°Y²ü¦UØ0io»Ö¹_§woMvç9¦ÃÚm”ws§ËC™ëÏ7¹8/-KÒf”-1’^wÑsJŸvkl}ÅÞè©Ÿø©ž¿øl7;KQ|nÞ:ÜæINì[¼i}Ôf¼Žq(Åóþþ!”ž]l»#ߎY~5Y±o™÷Éî@ží£%‡óÔŸ6ïÞm§9…Ïv²¸ùS¨þx¶öÒAV…Õ#ˆ”VX¬òÎÚŠ¯ÿ…i¾}Ù¾Ü0̱w&ãáå5¸_ §üK¼²y˜û (Æ!”m§Ç¾ËÞTÎ×=üúÚf¾é°ÐŠ±¾}ÜFÑ@¼úk üG@Ì~w*.’ðåÐáCCeµüT’ ö×P¼á•ÆŠ˜w’nE1º ⟿t×P¼áùôŠyÅMÇàd¸v¾mÞ8·ý9÷»@”Ÿ endstream endobj 28 0 obj >/Font>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 540 720] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>> endobj 29 0 obj > stream xœíMo$·½Ðè£@½ÍÏU ‘xƒŒ6Û±±k’kùû!Y¯ŠÕŸ3£’‹ ¬%VMßkVÙ$G¯~ÿ¥o¾ýéúÊ4ß^_uM×vù¿h:ßß5½íšÏ___}ó»ë«æÕŸ›×¯_}ñð‡Ç¦;šûLJæþÝõÕ«’ÓÛ¼û&{I.ÓøÞµ64}çÛ¡y÷){.î}õÕMwobú×ÞÞù”~é¸aÑÈÂñöÍ»?^_½M=ä^Øup¶´ë¯nõÑæíFjRñac†[-þO>Ü~wú£»ÝYt÷Ÿë«±kÜ`ÚظØ5¶§ù÷ß5?ài¯êóƒþËŠ_¿]ëúÐü3ü¾¹òkD’¯”šaÈÍ×W_®xóâÍfžo>’@Þ˜ä%œ/nJË·Á7Þض‹èÁ×:n|ÈŸómìEÚÞU;´ŠÏòYL;ºF,»vªßÒ*F¯P›jg”Ï!:ç8zÓ·ÑNˆA ŒC+·±ƒâfM6’ÒÚÖbÇ-áÆÂÈ- ¿•z…ˆ@OÞa™¡õuš!€4´V¦ÐN3ìÛÁˆrh_íЪ! CXö+¹W¨¦ðÃ^Æ0uäbG‰L×·c”ÈtC;ŽBÔR±ÉjŠ>6E«¸UÁéBë§ó«ÁI-œ¬6ÕÎ(Ÿ[ĆYp*n #… ã§(ªôdP# aÊ-¡Ç’ɦÀÏ•:† ÀPcÞ!9Îâ³’dR¤0 $E’âŒÕƒlŠV% H”X°g!ÉC P0Õ˜wHšNj©OÿbùWª©ëÊÌQY³€ ;”ƒi9ךÉÐ&PÞVu¥LÑÖ, èlJ´Ø³°æŽ¡(˜jÌ{¬Íö’|tCÍSÓºPóÔN²ÉJ¸!Ù F”ÂâVåijIÓ4Ò}/Ž©¥Ò”ÕFÌŒò¸ÉÒÎÓ´Rƒ ‘-v’LÂŽsÔœ‡dÊ-aÁ”%Ã’ÇŠõËjÂ’ñG·¿œÂ™ Žä±”ܪœ’zP#-aŠVåLp&K’ãÊý²š0ÁR#ÞãÌë‰wáÈÊ©b’™$9Ñ FÂ-á!…%HÀqåˆ~YM˜`©ïq2®ýCUê[‘Œ! ì¡ ŠÒØV3Nó·’aöÞ¶fSn c7,™9VŒ©_V&0Öˆ÷Çíšd]ëÔ¤’½’š”J-Ž É…Ê5ŠLÑ*nuMJ”kM2mç«ãÒÒ5 j#fFyÜdÙoå+§¥ £V”I)¶iHÍEˆL¹%lYP`³%èÀqe‹~¡&”¬ïqf+‰Ê’ ŠÚ&¥£rDeE¦hUŽGX v,¹_¨‰,5â=ŽãF¾”ù…16WŠ0)$˜ëÔ(A0EK³ àfK¢ÄŽ…1÷50’¥F¼ÃØn®œr”˜ØöuµŸ’¨&l 1SßC©¥-Õ”‘°D£8Uùš~øQ6ýð®:.-•°¬6ÕÎ(Ÿ›¡¨A@)Q>åQe‡4ƒH-Üv, “l øpÙ¡_¨ 5â=Žv=zý•17¥ S¢¬RŒ)éXMùK4*cÀ-D‰cîj@’©F¼ÇØÍÖ•# R$ H *G¤«)a‰†pdeK”ÁŽ…#÷5 ÁT#ÞãX÷‰ßËÿG&k ÅÂOS:S£¿2Ç’ j¬È’ÂœŸ-A Ž+sô5 ¹F¼Çås”gÏ[ÎûJBŒŠ2((•ëÕûddÉ á 0Ã’ÉcÅ•úe5Abºñã~¶-¨Y@HQ#@%¤rD…±z§-hTŽ$`Žd p9¢_V$6Õˆ÷8Gòù/ÌYPðså jX”9רQ”È aàÃÔà¸2G¿¬&Hlªï1ßXE•¼pmt’µoGÉÚ.P!¹JKe-«’-d‰Fqª³Öfb™^”ãÒÒYµ©vFùÜbéºÙŠBQƒ€0″_ é$ì8ÛHÍ™X,¹!ìX@(ÙðḲC¿PjÄ{Í~sfs~d¨!É*sä ÔÈO²D£2‡ ÌaIÔر0ç~¡$˜jÄ{ÌíleQ9² å|!œNÂ’³ jd”Y¢!Y@@Ù’H°cáÈýB H0Õˆ÷8ºi‡1æÍÁaZÛs‡qlåHC«†0«)HÙ”[Åsá0†ìRL}=÷¡F`VÙM ïQœm2)Š, œô=nE’FCÔe¤Ä-¡È’ʦ…;fŠÜ-)vðE^%íŸvÒ!±M¯¸I‰ÏË«Øy>%žlÜÔÖ_ó¹ñëÎúx¸3.ýmúçÓ¿7éßÛ‡”î;!ýÞ”iÆ(îÇ®ëÜÁù¬z(¿×CÜÕóÖx5·¤æòùt8•ÛÍÇ÷Ÿ¾ûá}>ק˫ÀúË€Ñ3CLŽãú÷çÿýù»÷Ç0 -ÅM³|gOõ: ßSBS†8Å€OCjüᮧ’?’v¼ì ¦Èkc8ùPßÇF׎ž tyµe0ŸV`±¬;>$¯þðéý·_»®yü±Yíɬ.Ž²£žöoDz4}*q†SßiIŸi•-bºlÞÜQŸH3¡[ ÒËXû›§L%HÖMzÛ€ËB ½ˆ€q,íºæûfh¾øíù,ŸÏê’Ó®¾PZù¦ŸV¥4EzEHk¤Ù¡ùG®êÞ朔öiB°&ÿÒ%åÓÁ»Rߦ/”Dš-²2¼¥OÇþ0*’˜îŒµúÓü)x’.úL?NkÌ)”ÍŒ²M/:6lP>^5xeûÏj}*ë]¹üáÒDÒx¹¼JM‹™¼p)CìÂÐ:¯?ѧɪ_¸xT071ò ôR ¶-`.ô”‘Å’X€ì½úí¹,žËjÖú²ÖŽy²ótþ·’´ñà’™åKfÅ7ZÄ È¬·;iãcSÌïiч5çæ*ÿ’ e°Xû=‹ùP˜§7Šq9êC)[©Òd’÷ºtT± ÄX>ZŠ-c´•íHÏÌNȸCQ¦ª›{péקü0Š¡ù-ôàòÓñ÷‡!ÿðÅEgèñwÝÃå5Ìõ])Û«Ïaµ†¥^l¾¾˜”‘ñ/Ýõé=bÌ/©‰i~%©ÒõÆ#ý’œë˜ž¾-Ä!Ŷï`.Ô[W0=¿è[-.Mœ¾Þº´}nnݺì7¨ã2E-C%¢ìQØC¢FÝ›beYŠZœÁ’Àù[ÚT÷dGº7%jSíŒò¹õNègWÛ43 ²¼b3þòþ]ÉÑË9″ôÞÎvÜr $,=ùUä¨WV”æ§ïQœ]lSY ¨e7ˆY”½”E±ì$±²l2‰Z•” ˜”Y’üVŠè•Õ”ˆM5àŠ¡î0æž>VÔ@˜¢UÜêøL#ik|šÖ¨ø,-ŸP›jg”ÏMf³ÓXM€D¤€ Iøqœ’šcL¹%üX@8Ùà¹òCÇP(jÌ{,í,D+K *’4K•%B j”!LѪ,! K˜ ö,,¹c¨ ¦óËÍ»k´ƒ¥X³€ ÓÞÓ¢1ÅšöÍD]öÔÄ-a͒ΦD‹=kîj€’©Æ¼Çzûö¾K+ÄAî^º|š*G”.Ÿ´Ö|¢-ÊTVS*²)ZQŽà Ûò°ômè«ãÒR‰Êj#fFyÜd9»¿¯©A ˆ”.Ÿ²©²C²AD”)·”è2Ž+;ô50…ºa|Ǹ¿È€Ê™ NÉä(·gJ=VSZ²)Z•3Ä-DŠgîj`”Kxs?ÝWY@@’* Lª’h¬¦$dS´”# R¶$ìX8r¿PS¨»ä’pÖO!éöf`-‹B©ÜkPŒéÚ«éJ›rK³ àfKP’ãÊýB LÄX#Þc+É…Ê5ŠLÑšÝ-pù¨XjR>E®‹fj©šÄj#fFyÜüÂÍö5düì¾”@F°”R”l¹Òš‹™rkvc°aÉtȱbKý²š0°F¼ÇÙÌVóûµÁNJGåˆÊ5ŠLњݘ`Žd p9¢_V&XjÄ{7n¯q¾ÏîI0l®vRH”1רQ’`ŠÖì¦pÔà¸2F¿¬&L°Ôˆ÷o®œJJ¤WÙºÞ×7%>NŽ5¯
Источник
Инвазия рака мочевого пузыря в мышечный слой обычно требует более агрессивного лечения, нежели поверхностный рак. Стандартным и наиболее эффективным методом лечения является хирургическое удаление мочевого пузыря и создание новых путей оттока мочи с помощью сегмента кишечника. Данная операция под названием радикальная цистэктомия – это серьезное и обширное хирургическое вмешательство, а поэтому перед проведением требует тщательного определения рисков, преимуществ и возможных осложнений. Коротко, в ходе процедуры через разрез на передней брюшной стенке проводится удаление мочевого пузыря с окружающей жировой клетчаткой и предстательной железы с семенными пузырьками. Операция также включает удаление лимфатических узлов малого таза с обеих сторон от мочевого пузыря для выявления их поражения опухолью. Это помогает решить вопрос о проведении дополнительного послеоперационного лечения, включая химиотерапию. Показано, что иссечение лимфатических узлов (лимфодиссекция) увеличивает шансы пациента на излечение, по сравнению с менее обширной операцией или сохранением лимфоузлов. Радикальная цистэктомия проводится открытым хирургическим доступом, лапароскопически или с помощью роботизированной ассистенции. Установлено, что данные особенности проведения операции не влияют на показатели эффективности лечения рака. Тем не менее, лапароскопическая и роботизированная операции существенно уменьшают интраоперационную кровопотерю, потребность в переливании препаратов крови и способствуют раннему восстановлению пациента за счет менее выраженного болевого синдрома в месте хирургического вмешательства. Преимущество роботизированного подхода заключается также в том, что трехмерное изображение на экране монитора позволяет хирургу лучше видеть операционное поле. Важно отметить, что все указанные методики позволяют добиться положительных результатов лишь в тех случаях, когда они используются опытным хирургом, который специализируется на выполнении подобных операций. Таким образом, при решении вопроса о выборе какого-либо метода операции пациенту следует опираться на собственный комфорт и опыт хирурга. После удаления мочевого пузыря необходимо создать новые пути отведения мочи из организма. Этого можно добиться с помощью трех основных способов. Все методики включают использование сегментов кишечника, которые сохраняют свое кровоснабжение, однако отсекаются от остальных отделов желудочно-кишечного тракта.
Радикальная цистэктомия (открытым доступом, лапароскопическая или роботизированная) в сочетании с одним из трех методов отведения мочи – это золотой стандарт лечения инвазивных форм рака мочевого пузыря, а также некоторых поверхностных опухолей высокой степени злокачественности. Тем не менее, некоторые пациенты не подходят для выполнения данных операций или отказываются от них. В таких случаях для излечения или контроля роста рака возможно проведение обширной ТУР опухоли, радио- и химиотерапии без необходимости хирургического удаления мочевого пузыря. Большинство специалистов полагают, что подобный подход не столь эффективен, как радикальная цистэктомия. Однако он может быть использован в случае некоторых пациентов. Радиотерапия на мочевой пузырь может приводить к определенным осложнениям, включая лучевое повреждение мочевого пузыря и прямой кишки, что вызывает кровотечения и симптомы раздражения (так называемый лучевой цистит и лучевой проктит). +7 (495) 50 254 50 – ГДЕ ЛУЧШЕ ЛЕЧИТЬ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ | Онкология Рак мозга Рак груди Рак яичников Рак шейки матки Рак простаты Рак желудка Рак печени Рак легких Рак костей Меланома Рак почек Рак щитовидной железы Рак надпочечников Опухоли головы и шеи Рак горла Рак толстой и прямой кишки Рак поджелудочной железы Онкогематология – рак крови Кибер-нож – лечение кибер-ножом Протонная терапия опухолей |
Источник