Подготовка к операции при мочекаменной болезни

1. Экстренные операции при мочекаменной болезни

Показания к экстренному оперативному лечению мочекаменной болезни:

1. 1Обструкция мочеточника с нарушением уродинамики (затруднение оттока мочи от лоханки почки).
2. 2Инфицирование мочевыделительной системы на фоне обструкции в сочетании с неэффективностью консервативной терапии.

Варианты экстренных операций:

1. 1Постановка мочеточникового стента.
2. 2Перкутанная нефростомия.

В большинстве случаев выбор метода определяется предпочтением уролога, состоянием пациента. При выраженном инфекционном процессе, гемодинамической нестабильности пациента, декомпенсации хронических заболеваний, большом диаметре конкрементов предпочтение отдается чрескожной нефростомии.

Подготовка к оперативному лечению:

1. 1Забор крови на общий анализ (контроль воспалительного процесса), биохимический анализ (на основании уровня мочевины, креатинина можно судить о нарушении функции почек), коагулограмма.
2. 2Определение группы крови и резус-фактора.
3. 3Выполнение ультрасонографии, КТ, МРТ органов мочевыделительной системы.
4. 4Осмотр анестезиолога для определения варианта анестезии.
5. 5Подготовка операционного поля (бритье волос в месте постановки нефростомы, операционного разреза в день операции).
6. 6Профилактическая антибактериальная терапия назначается за 60 минут до опрерации. По возможности антибиотики подбираются согласно спектру чувствительности возбудителя, полученного при бакпосеве мочи. При отсутствии данных бакпосева пациенту назначается антибиотик широкого спектра действия. Антибиотикотерапия продолжается как минимум в течение 24 часов после операции.
7. 7За 4-8 часов до операции пациенту запрещено есть и пить.

2. Стентирование мочеточника

Мочеточниковые стенты – пластиковые мягкие полые трубки, временно устанавливаемые в просвет мочеточника для дренирования мочи в обход конкремента.

Показания:

1. 1Чаще всего стентирование мочеточника выполняется по экстренным показаниям, когда нельзя удалить камень во время приступа почечной колики (беременность, тяжелое состояние пациента).
2. 2Стентирование мочеточника может выполняться после оперативного лечения мочекаменной болезни, после уретероскопии для профилактики отека его стенки и ускорения процесса заживления.

Вид анестезии: внутривенная анестезия.

2.1. Варианты постановки мочеточниковых стентов

1. 1Наружное стентирование (отток мочи происходит в обход конкремента, при этом моча дренируется не в просвет органов мочевыделения, а наружу).
2. 2Внутреннее стентирование (отток мочи в просвет органов мочевыделения; см. рис. 4).
3. 3Антеградное стентирование (см. рис. 2 – постановка нефростомы, доступ в лоханку с последующим введением проволочного проводника и стента).
4. 4Ретроградное стентирование (см. рис. 3 – под контролем эндоскопа из полости мочевого пузыря в мочеточник вводится проводник, по которому в последующем заводится стент). Проводится цистоскопия и катетеризация мочеточника. Далее под контролем рентгеноскопии производится заведение проволочного проводника за место обструкции. По проводнику вводится стент.

2.2. После постановки стента

1. 1При отсутствии противопоказаний пациенту рекомендован прием уросептиков (лекарственные сборы, Фурамаг).
2. 2Длительность нахождения стента, в среднем, 2-3 месяца.
3. 3После процедуры пациент может испытывать дискомфорт (учащение мочеиспускания, кровь в моче, спазмы мочевого пузыря, жжение при мочеиспускании, боли в пояснице при мочеиспускании, боли в области мочевого пузыря).

3. Чрескожная нефростомия (нефропиелостомия)

Операция нефропиелостомии применяется для декомпрессии собирательной системы почки. При достаточной подготовке уролога должного эффекта от операции удается достичь более чем в 95% вмешательств.

Показания:

1. 1Временный дренаж мочи при обструкции мочеточника камнем.
2. 2При обструкции мочеточника на фоне беременности (беременным чаще выполняется внутреннее стентирование).
3. 3Нефростомия может выполняться для последующего антеградного стентирования мочеточника, пиелоуретероскопии.

Противопоказания:

1. 1Некомпенсированная коагулопатия.
2. 2Выраженная гиперкалиемия (> 7 mEq/l).

В большинстве случаев чрескожная нефростомия выполняется под контролем ультрасонографии, реже пользуются рентгенография, КТ-контроль.

3.1. Набор для нефростомии

Существует два вида наборов для нефростомии, которые отличаются механизмами фиксации дистального конца трубки в полости лоханки:

1. 1Pigtail (“хвост поросенка”; после постановки нефростомы в полость лоханки и удаления металлического проводника, дистальный конец стомы закручивается и позволяет катетеру фиксироваться).
2. 2Malecot (тюльпаноподобный катетер, при введении происходит расширение дистального конца катетера) – катетер используется при дренировании лоханок малого размера, при наличии коралловидных камней.

3.2. Ход операции

Вид анестезии: процедура выполняется под внутривенным наркозом в сочетании с местной анестезией места пункции.

1. 1Пациента укладывают на спину или в положение на спине с приподнятым боком на стороне операции.
2. 2Перед выполнением пункции с помощью УЗИ, КТ определяется безопасное место для доступа. Правильный выбор места пункции играет ключевую роль в минимизации риска кровотечения.
3. 3В намеченном месте выполняется небольшой кожный надрез (3-5 мм) для облегчения введения иглы и катетера.
4. 4В полость лоханки вводится пункционная игла, из ее просвета удаляется стилет. Поступление мочи по мандрену указывает на его постановку в полости собирательной системы почки.
5. 5Для дополнительной диагностики правильности постановки через мандрен вводится контраст и производится рентгеновский снимок.
6. 6По мандрену в чашечно-лоханочную систему вводится проволочный проводник. По проводнику вводится пластиковый дилататор для раздвижения тканей и облегчения ввода троакара.
7. 7Вводится троакар, а через него катетер.
8. 8Троакар извлекается.
9. 9Проволочный проводник удаляется из просвета катетера, его дистальный конец закручивается.
10. 10Положение катетера фиксируется после введения по нему контраста с последующим рентгеновским снимком.
11. 11Катетер фиксируется к коже несколькими швами и присоединяется к мочеприемнику.

После операции:

1. 1Постельный режим в течение 4 часов после операции.
2. 2Восстановление нормального режима питания через 4 часа после операции.
3. 3Мониторинг отделяемого по нефростоме.

Тяжелые осложнения, связанные с выполнением нефростомии:

1. 1Массивное кровотечение, требующее переливания компонентов крови, экстренного оперативного лечения (1-3%).
2. 2Пневмоторакс (<1%).
3. 3Микрогематурия.
4. 4Болевой синдром.
5. 5Экстравазация мочи (<2%).
6. 6Невозможность удаления нефростомы ввиду отложения солей на катетере и окружающих тканях.
7. 7Сепсис (1.3%).
8. 8Миграция катетера в течение первого месяца (<1%).
9. 9Повреждение прилегающих органов.

4. Плановые операции при мочекаменной болезни

В зависимости от локализации камней выбирается та или иная методика хирургического лечения. При бессимптомном течении камней чашечно-лоханочной системы почек (нефролитиаз) решение об их активном удалении принимается на основании таких факторов, как состав конкремента, его размеры, наличие/отсутствие симптоматики.

4.1. Выбор варианта оперативного вмешательства

1. 1Конкременты лоханки или верхней/средней чашечки.
   • Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Вероятность полного избавления от камня в почке обратно пропорциональна его размерам. ДУВЛ характеризуется наилучшими результатами лечения при камнях менее 2 см. Не рекомендовано применение данного метода в лечении камней нижней почечной чашечки.
   • Перкутанная нефролитолапаксия. Эффективность определяется размером конкремента. Метод выбора при размерах конкремента более 20 мм. При размере более 20 мм может потребоваться несколько курсов литотрипсии, высок риск обструкции мочеточника осколками конкремента («каменная дорожка»).
   • Гибкая уретероскопия. Метод применим при размере конкремента более 20 мм. Преимущества гибкой уретероскопии: малая травматичность, низкий риск кровотечения, повреждения смежных органов, меньшая длительность госпитализации.
2. 2Конкременты нижней почечной чашечки.
   • Частота полного излечения пациента от конкрементов нижней чашечки при ДУВЛ ниже и составляет 25-85%.
   • При размере конкрементов более 15 мм рекомендовано выполнение перкутанной нефролитолапаксии и гибкой уретероскопии.
   • В сложных случаях урологи прибегают к многоэтапным вмешательствам, открытым и лапароскопическим операциям.

5. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ)

Метод ДУВЛ не инвазивен и основан на возможности литотриптера сфокусировать ударную волну на конкременте и раздробить его на мелкие частицы, которые могут самостоятельно или при помощи заранее установленного стента выводиться с током мочи.

Впервые на человеке литотрипсия была опробована в 1980 году. Первый коммерческий литотриптер стал доступен в 1983 году. Метод позволяет фрагментировать до 90% камней.

Эффективность ДУВЛ зависит от ряда факторов:

1. 1Размеров и локализации конкрементов.
2. 2Расстояния от кожи до конкремента.
3. 3Плотности и состава камня.
4. 4Длительности нахождения камня в одном месте.

Оптимальные размеры камня для выполнения ДУВЛ – до 20 мм. Наведение фокальной зоны дробления на конкремент осуществляется под контролем УЗИ, рентгеноскопии. На дробление одного конкремента диаметром до 20 мм приходится до 1500 – 3000 импульсов, в среднем – 1.6 сеансов на пациента.

Наиболее сложным является удаление цистиновых камней из почек, легче – смешанных конкрементов. Перед сеансом ДУВЛ может выполняться стентирование мочеточника для профилактики его обструкции.

Применение стентов снижает риск почечной колики на фоне формирования «каменной дорожки», развития инфекционных осложнений после сеанса ДУВЛ.

Важно применять адекватную анестезию, так как это благоприятно сказывается на результатах лечения, предупреждая вызванные болевым синдромом движения пациента и увеличение дыхательной экскурсии.

Вид анестезии: внутривенная седация в сочетании с регионарной анестезией.

6. Уретероскопия

Варианты выполнения уретероскопии:

1. 1Антеградная уретероскопия – выполняется через кожный доступ в области поясницы (см. раздел по нефростомии).
2. 2Ретроградная уретероскопия – уретероскоп вводится в мочеточник через уретру и мочевой пузырь.

Эффективность эндоскопического лечения при удалении конкрементов не уступает, а при крупных камнях превосходит ударно-волновую литотрипсию. Примерно в 1-2 из 10 операций контактной уретеропиелолитотрипсии (чаще при конкрементах верхней порции мочеточника) происходит миграция камней в почку, что создает показания для проведения ДУВЛ.

Уретероскопия позволяет ликвидировать «каменные дорожки», образованные при ДУВЛ. Таким образом, ДУВЛ и уретероскопия дополняют друг друга, их сочетание позволяет добиться успеха в 98-99% случаев. Для литотрипсии наиболее предпочтительно использование гольминиевого лазера.

Вид анестезии: внутривенная седация в сочетании с регионарной анестезией/эндотрахеальная анестезия.

Противопоказания:

1. 1Аденома простаты больших размеров.
2. 2Коагулопатия.
3. 3Неконтролируемая мочевая инфекция.

Результаты уретероскопии:

1. 1По данным крупных мультицентровых исследований эффективность уретероскопии составляет 85.6%.
2. 2Полного излечения пациента от конкрементов удается достичь в 85-100% случаев.

7. Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция

Во время операции через небольшой кожный разрез в области поясницы выполняется дренирование лоханки с введением в ее полость литоэкстрактора (корзинка) или литотриптера (аппарат для дробления конкрементов).

1. 1Вид анестезии: спинальная/эндотрахеальная анестезия.
2. 2Положение пациента на операционном столе: пациента чаще укладывают на живот, реже – на спину, под поясницу устанавливают мягкий валик.

В зависимости от локализации конкремента вход в полостную систему почки осуществляется через чашечки нижней, средней или верхней группы. При множественных конкрементах, коралловидных камнях возможно дробление из 2 и более нефростомических отверстий.

В полость чашечек, лоханки вводится литотриптер, который дробит конкремент. Полученные фрагменты камня удаляются при помощи экстрактора. Операция заканчивается постановкой через нефростомический ход дренажа, стента. Иногда дренирование лоханки может не выполняться.

Решение о дренировании и его варианте принимается на основании следующих факторов: наличие резидуальных конкрементов, возможность повторной нефроскопии, кровотечение, планируемый перкутанный хемолиз.

Недостатки:

1. 1Инвазивность.
2. 2Необходимость наркоза.
3. 3Травматичность (при доступе, во время литотрипсии).

Результаты перкутанной нефролитотрипсии: полное излечение пациента наблюдалось в 75.7% случаев, в 84.5% не требовалось дополнительного лечения. У 85% пациентов не наблюдалось каких-либо осложнений.

8. Открытые операции в лечении мочекаменной болезни

1. 1Вид наркоза: эндотрахеальная анестезия.
2. 2Как правило, пациента укладывают на здоровый бок.
3. 3Доступ: в области поясницы на стороне локализации конкремента.

Виды операций:

• Пиелолитотомия (рис. 11 – 12) – операция, при которой для удаления камней вскрывается лоханка почки. Она заканчивается ушиванием дефекта.

После широкого внедрения ДУВЛ и чрескожной нефропиелолитотомии пиелолитотомия отошла на второй план. Операция не должна выполняться при интраренальной локализации лоханки.

• Анатрофическая нефролитотомия – операция по вскрытию капсулы, паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы с целью экстракции конкрементов. К такому варианту прибегают при коралловидных конкрементах с множественными отрогами и стенозом воронки лоханки.

Перед началом операции выполняется точное позиционирование конкремента. Во время операции тщательно выделяются почечные сосуды, определяется бессосудистая зона (при помощи допплер-УЗИ), по которой выполняется рассечение капсулы и паренхимы для доступа к собирательной системе и конкременту.

• Уретеролитотомия – операция по экстракции конкремента из мочеточника, широко применялась до 1980 г. В настоящее время она применяется в ситуациях, когда нельзя выполнить уретероскопию, лапароскопию, при наличии противопоказаний к ДВУЛ или при отсутствии эффекта от нее.

• Нефрэктомия – операция по удалению почки, показана при сморщенной почке, пионефрозе, множественных карбункулах/абсцессах почки.

Послеоперационный период

1. 1Послеоперационные дренажи из области операции удаляются после окончания подтекания мочи.
2. 2Антибактериальная терапия продолжается до момента удаления дренажей.
3. 3Длительность госпитализации зависит от объема операции и наличия осложнений.
4. 4В сравнении с малоинвазивными методами для открытых оперативных вмешательств характерен более длительный период реабилитации.

9. Лапароскопия

Лапароскопия все чаще заменяет открытые операции. Лапароскопия применима при удалении конкрементов как почек, так и мочеточников, когда ДУВЛ, перкутанная литотрипсия, уретероскопия не принесли результатов.

Показания к выполнению лапароскопии практически те же. Несмотря на высокую эффективность лапароскопия не является операцией первой линии ввиду ее инвазивности, более длительной госпитализации, высокой вероятности осложнений в сравнении с ДУВЛ, уретероскопией.

9.1. Лапароскопическая уретеролитотомия

10. Вместо заключения

1. 1За последние 30 лет малоинвазивные оперативные вмешательства, литотрипсия отодвинули на второй план открытые травматичные операции.
2. 2Выбор метода лечения определяется размерами и составом конкремента, а также его локализацией, наличием необходимого оборудования и опыта у оператора.
3. 3Несмотря на широкое внедрение ДУВЛ, уретероскопии, чрескожной нефролитотрипсии, в сложных клинических ситуациях, когда невозможно прибегнуть к малотравматичной хирургии, ее неэффективности, выполняются открытые или лапароскопические операции.
4. 4Лапароскопия обладает рядом преимуществ: меньшей вероятностью осложнений, более быстрым восстановлением пациента, меньшей длительностью госпитализации.