Почечная недостаточность при мочекаменной болезни



The examination and treatment of 144 patients with urolithiasis. Hydronephrosis was detected in 45 (31.9 %) patients and chronic renal failure in 44 (31.2 %). The use in the treatment along with conventional therapy plasmapheresis sessions improves the clinical picture, reduces the number of complications and length of stay of patients in hospital.

Keywords: kidney stones, hydronephrosis, plasmapheresis treatment.

Из обструктивных пиелонефритов большую роль играет мочекаменная болезнь (МКБ), которая относится к числу распространенных заболеваний, приводящих к длительной и временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности. Заболеваемость МКБ составляет 0,5 до 6 %. До настоящего времени сохраняется на высоком уровне количество нефрэктомий, который доходит до 60,4 %. При этом более 50 % из них производится у лиц трудоспособного возраста (25-55 лет), из которых 60 % теряют трудоспособность. (Лопаткин, Э. К. Яненко, 1999; Н. А. Лопаткин 2003; Ю. Г. Аляев и соавт. 2004; Н.АГ. С. Чернецова и соавт., 2005; А. Ч. Усупбаев, 2006; V. Robertet. аl. 1996)

Материал иметоды. Под наблюдением находились 141 больных с МКБ. При анализе поступивших установлено, что мужчины составили 53,2 % (75 больных), а женщины – 46,8 % (66 чел.). Мочекаменной болезнью также страдали и лица молодого возраста, но пик развития МКБ приходился на возраст 51-60 лет. (39 больных, 27,7 %).

Из вышеизложенного следует, что МКБ страдают лица молодого трудоспособного возраста и незначительно превалируют мужчины.

Основной жалобой больных была боль, характер которой и иррадиация зависели от расположения камня: при наличии камня в верхней трети мочеточника боли иррадиировали в поясничную область, при нахождении камня в средней трети боль распространялась по ходу мочеточника и в паховую область, камни расположенные в нижней трети, вызывали частые позывы к мочеиспусканию, боль иррадиировала в мошонку и по ходу мочеиспускательного канала.

Однако, клиническая картина не всегда зависела от размера камня и его локализации, а имела значение степень нарушения оттока мочи. У всех больных на первый план выступал болевой синдром, повышение температуры тела, нарастал лейкоцитоз. Стаз мочи и присоединившаяся инфекция приводили к развитию острого пиелонефрита, что усугубляло интоксикационный синдром.

Комплексное обследование больных с МКБ позволяло точно определить локализацию, размеры, конфигурацию камня, дилатацию чашечно-лоханочной системы, функциональное состояние почек.

При анализе клинических проявлений у больных с МКБ отмечена зависимость от локализации камня и степенью нарушения оттока мочи из почки и наличия инфекции мочевых путей. Большинство больных в анамнезе отмечали наличие камней, однако клинически заболевание протекало бессимптомно, даже у больных с коралловидными камнями. Поэтому размер камня не является определяющим в клинической картине болезни. Наоборот крупные или коралловидные камни, являясь малоподвижными, редко остро нарушали пассаж мочи по верхним мочевым путям, а присоединение инфекции явилось причиной острого пиелонефрита. У больных нарушение пассажа мочи вследствие обтурации (частичной или полной) стало причиной почечной колики. Возникала внезапная острая боль с периодами облегчения и повторными приступами. Часто боль начиналась с области поясницы и иррадиировала в паховую и подвздошную область. Больные не могли находить себе места или положения тела, при котором уменьшились бы болевые ощущения. У лиц с почечной коликой выяснялось, что приступ почечной колики вызван конкрементом, находящимся в мочеточнике. Камни в чашечке, в лоханке и в мочевом пузыре в большинстве случаев были неподвижны, но они создавали условия для нарушения уродинамики и были причиной развития острого пиелонефрита или гидронефротической трансформации почки. Семиотика МКБ, осложненной пиелонефритом, дана в таблице 1. Учитывая разнообразие клинических данных осложнённых форм МКБ мы привели наиболее часто встречающуюся семиотику. Так, боль в поясничной области отмечается практически у всех больных с МКБ. Озноб, повышение температуры тела наблюдалась у большинства поступивших. Тошнота и рвота отмечались у 43 (30,5 %) пациентов, что служило признаком интоксикации.

Из 141 пациента одностороннее поражение выявлено у 104 (73,8 %), а у 37 (26,2 %) двухстороняя. Определенные трудности в лечении также создавали больные с двухсторонней локализацией камня т.к стабилизация гемодинамики и детоксикация требовали переливания достаточного количества жидкостей. Однако во избежание обострения со стороны второй почки, воздерживались от полноценных назначений. На первый план ставили ликвидацию стаза мочи на больной стороне.

Таблица 1

Семиотика больных сМКБ, осложненным острым пиелонефритом (n-141)

У 36 (25,5 %) пациентов выявлены гидронефротические изменения со стороны почек вследствие длительного нарушения пассажа мочи. У 2 (1,4 %) пациентов была МКБ единственной почки. Следует отметить, что им обоим ранее произведена нефрэктомия по поводу МКБ, осложненной гидронефрозом. Это были наиболее тяжелые больные среди всех поступивших с МКБ

При анализе локализации конкрементов было установлено, что камень мочеточника выявлен у 56 (39,7 %) и мочевого пузыря у 6 (4,2 %).

У 17 (12,0 %) пациентов обнаружены коралловидные камни. На экскреторной урограмме отмечалось четкое повторение чашечно-лоханочного рисунка конкрементом. Наличие камня мочеточника и мочевого пузыря так же вызывало иррадиацию боли вниз, в пах и в ногу. Коралловидные камни, часто имеющие сложную форму строения, во всех случаях были осложнены гидронефрозом (9 больных), нефросклерозом (5 больных), пиелонефритом (3 больных) и у всех наблюдалась явления хронической почечной недостаточности. У 2 больных с МКБ единственной почки на первый план выступали явления почечной недостаточности и у них особенно сложен был выбор тактики лечения.

Таблица 2

Локализация конкрементов при МКБ

У 44 (31,2 %) больных выявлена хроническая почечная недостаточность. Из анамнеза больных выявлено, что практически МКБ они страдают от 3 до 12 лет с периодами обострения и ремиссии. Радикальных методов лечения не проводилось. Часто ХПН развивалась у больных с коралловидным нефролитиазом, при двухстороннем нефролитиазе и МКБ единственной почки.

Таблица 3

Частота ХПН убольных сМКБ (n-141)

Часто у больных с коралловидным нефролитиазом клиника протекала длительное время латентно, без выраженных проявлений, в результате постепенное и длительное нарушение уродинамики приводило к гидронефрозу и ХПН. Длительность заболевания обычно определяется с момента выявления конкремента, однако это не совсем верно, так как формирование и увеличение размеров камня могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, протекая бессимптомно. Поэтому к моменту выявления коралловидного камня, как правило, уже имеются определенные морфологические и функциональные изменения в почках, которые проявляются местными и общими симптомами. Из анамнеза выяснено, что все пациенты периодически получали лечение по поводу пиелонефрита в течение длительного времени с временным улучшением состояния.

Таким образом, гидронефротическая трансформация почек наблюдалась всего у 45 больных с МКБ, что составило 31,9 %. При этом установлено, что у 11 (24,4 %) из них наблюдалась третья степень, а у остальных первая и вторая степень поражения.

Учитывая тяжесть состояния больных с осложненной формой МКБ, детоксикационная терапия начиналась сразу при поступлении и продолжалась после операции, до наступления устойчивой компенсации функциональных показателей оперированной почки.

Учитывая выраженный болевой синдром, в первую очередь назначали спазмолитики и спазмоаналгетики. Они способствовали улучшению отхождения конкрементов. Чаще использовали нош-пу, спазмалгон, платифиллин, баралгин.

Назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Чаще использовали антибиотики цефалоспоринового ряда. Назначались они у больных при сохранении пассажа мочи. Это лечение получали 53 больных, они составили контрольную группу.

Учитывая тяжесть состояния больных у 88 пациентов использовали традиционную терапию в сочетании с плазмаферезом (ПФ), как предоперационная подготовка, а также в послеоперационном периоде. В предоперационном периоде удаляли от 200 до 600,0 мл плазмы за сеанс. При анализе сеансов ПФ выяснено, что самое большое количество сеансов проведено у больных с коралловидным нефролитиазом и гидронефротической трансформацией. Сеансы ПФ значительную роль играли у больных с нарушенным пассажом мочи, поэтому проведение интенсивной инфузии и антибиотикотерапия были резко ограничены.

Плазма замещение проводили реополиглюкином, инфезолом, озонированным раствором. После стабилизации общего состояния больных, выполняли оперативное лечение, характер которого дан в таблице 5.6.

Таблица 4

Характер оперативного лечения МКБ

Результаты иобсуждения. Выбор метода оперативного вмешательства зависел от локализации, размера камня и характера осложнения. Если при локализации камня в мочеточнике оперативный доступ и тактика шла стандартными вариантами, то при коралловидном нефролитиазе играл роль и тип строения чашечно- лоханочной системы. При слабых геометрических строениях коралловидного камня проводили нефротомию, или по возможности пиелотомию. Далее накладывали П- образные гемостатические швы. Следует отметить, что одним из главных условий после проведения операции является адекватное дренирование почки и забрюшинного пространства, во избежание мочевых затеков, прогрессирования воспалительного процесса.

При проведении оперативного лечения, соблюдался органосохраняющий принцип, но у 11 пациентов с гидронефрозом третьей степени выполнен нефрэктомия. Почки практически не функционировали, а представляли просто мешки, заполненные мочой и гноем.

ДЛТ проведено у 5 пациентов (3,5 %), а уретеролитотомия у 56 (39,7 %). Главной задачей оперативного лечения при МКБ было восстановление пассажа мочи и максимально сохранить функциональное состояние почки. Удаление дренажных трубочек проводили после проведенного обследования мочевыводящих путей рентгеноконтрастными веществами и восстановлением беспрепятственного пассажа мочи из почки или из мочевого пузыря.

Одним из показателей почечной функции после оперативного вмешательства является уровень креатинина, мочевины и щелочной фосфатазы, а также количество суточной мочи, особенно у больных с явлениями ХПН, поэтому всегда проводили посуточный контроль показателей.

При анализе клинических показателей больных основной группы с осложненной МКБ болевой синдром исчезал на 3-4 сутки, нормализация количества лейкоцитов наступала на 5-6 сутки и нормализация температуры – на 4-5 сутки. Осложнения выявлены у 7,9 %, характер которых был следующим: У 3-х пациентов после операции на почках продолжалась капиллярное кровотечение в течение 3-4 суток и поэтому им назначалась гемостатическая терапия.

Таблица 5

Основные клинические показатели у больных основной группы с МКБ

У одного больного в послеоперационном периоде была задержка мочеиспускания на 2-3 сутки, но разрешилась самостоятельно и еще одного пациента образовался инфильтрат операционной раны. Распущены швы через один и назначено физиолечение. При рассмотрении клинических показателей (табл. 5) было отмечено, что больные контрольной группы более длительное время находились на стационарном лечении и исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры и содержание лейкоцитов наступало позже в сравнении с основной группой.

Вывод. Таким образом, при анализе поступивших больных с мочекаменной болезнью выяснено, что наиболее частыми осложнениями является гидронефроз почки и ХПН. Наряду с традиционным лечением использование сеансов плазмафереза улучшает клинические показатели и снижает количество послеоперационных осложнений по сравнению с данными контрольной группы.

Литература:

1. Аляев Ю. Г. Мочекаменная болезнь. [Текст] / Ю. Г. Аляев, Л. М. Рапопорт, В. И. Зуденко, Н. А. Григорьев //Актуальные вопросы диагностики и лечения. Врач.сословие. -2004. -№ 4. -С.4-9

2. Лопаткин Н. А. Окклюзирующий фактор в развитии осложнений мочекаменной болезни [Текст] / Н. А. Лопаткин, Э. А. Яненко, В. Б. Румянцев // Урология и нефрология. – 1999. – № 1. – С. 5-7.

3. Лопаткин Н. А. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ [Текст] / Н. А. Лопаткин, Н. К. Дзеранов // Пленум правления Российского о-ва урологов: Материалы. Сочи 28-30, апр. 2003г. – М., 2003. – С. 5-25.

4. Усупбаев А. Ч. Актуальные вопросы ведения больных с единственной почкой [Teкст] /А. Ч. Усупбаев, И. В. Калесниченко, Г. С. Чернецова //Здравоохранение Кыргызстана. -2006. № 2. -С.153-156.

5. Чернецова Г. С. Обструктивные уропатии [Teкст] /Г. С. Чернецова, А. Г. Пугачев, А. Ч. Усупбаев // Бишкек., -2005., -с. 227

6. Robert V. Les indicatures du lithogene oxalocal cigue urinaire: E tud comparative des indices de Parks et all Tiselius, du rapport cit raturie/calciurie etale la cristallurie matinale [Text] / V. Robert, A. M. Boularan, J. Guiter // Progress en Urologie. – 1996. – Vol. 6, # 2. – P.264-268.

Основные термины (генерируются автоматически): МКБ единственной почки, пассажа мочи, состояния больных, тяжесть состояния больных, нарушения оттока мочи, Заболеваемость МКБ, осложненной МКБ болевой, осложненной формой МКБ, больных нарушение пассажа, Основной жалобой больных, Семиотика МКБ, клинических показателей больных, пик развития МКБ, Комплексное обследование больных, осложнённых форм МКБ, анамнеза больных, поводу МКБ, болевой синдром, Большинство больных, локализации камня.

Источник