Плоскоклеточная метаплазия уротелия хронический цистит
Данное заболевание хоть и является доброкачественным разрастанием эпителиального слоя мочевого пузыря, носящее длительный хронический характер, но может перейти в онкологическую патологию. У здорового человека внутренние слизистые оболочки органа устойчивые к агрессивному влиянию мочи, однако, когда развивается метаплазия мочевого пузыря, начинаются проблемы с мочеиспусканием, появляется дискомфорт и боль.
Поврежденный эпителий может покрываться ороговевшими клетками. Заболевание важно дифференцировать от цистита и рака, поскольку клиническая картина у них довольно схожа.
На фото цитологический препарат с метаплазией слизистого эпителиального слоя мочевого пузыря
Этиология
Метаплазия может стать причиной рака мочевого пузыря
Доброкачественные изменения эпителиальных слоев мочевого пузыря и его шейки чаще встречается у женщин в возрасте до 50 лет. По мере развития патологического процесса состояние человека ухудшается, появляются болезненные ощущения и дискомфорт.
Это происходит по причине того, что модифицированные клети слизистой оболочки раздражаются под воздействием мочевой кислоты и становятся к ней крайне восприимчивыми.
Заболевание протекает следующим образом:
- Плоскоклеточная метаплазия мочевого пузыря. Это означает, сначала деформации подвергаются клетки однослойного эпителия. Они начинают делиться и таким образом образуются несколько слоев, но несмотря на это анатомия и морфология самих клеток и их структур остается неизменной.
- На втором этапе в процесс уже вовлекаются ткани мочевого пузыря, лежащие под эпителием. На этой стадии можно наблюдать ненормальные преобразования в клетках.
- Появление бляшек, (т. е. роговых элементов) говорит о переходе заболевания на третий этап, который уже свидетельствует о сильной патологии, а риски малигнизации клеток при этом повышаются.
Обратите внимание. Взгляды на опасность метаплазии мочевого пузыря разнятся. Например, российские врачи и их коллеги из стран постсоветского пространства считают это заболевание предраковым состоянием, поэтому назначают радикальные способы лечения. В некоторых западноевропейских странах подобные изменения клеточного эпителия в органе относят к проявлениям нормы, а пациента динамически наблюдают.
Причины
Любой очаг инфекции в организме (например, воспаленные гланды) может спровоцировать развитие дисплазий в эпителиальных слоях
На данный момент точные причины, влияющие на формирование метаплазии мочевого пузыря, изучены недостаточно. Основная гипотеза склоняется к тому, что главные факторы закладываются еще при развитии плода в утробе матери.
Это подтверждает и медицинская статистика – у большинства больных имелись врожденные проблемы с развитием органов мочеполовой системы. Врачи на основе практики называют факторы риска, приведенные в нижерасположенной таблице.
Таблица. Причины метаплазии мочевого пузыря:
| Что влияет | Комментарий |
Эндокринные болезни | Изменение гормонального фона негативно сказывается на формировании клеточных слоев, в которых происходит интенсивное деление клеток. В первую очередь под удар попадают слизистые эпителиальные слои. |
Воспалительные процессы | Заболевания мочеполовой системы (цистит, мочекаменная болезнь, дисплазии и прочие), а также любые воспалительные процессы (после травм, распространение патогенов и так далее) в мочевике или близко расположенных органах могут стать причиной дисплазий. На это также могут влиять наличие инфекционных очагов в отдаленных органах, например, хронический тонзиллит. |
Затяжные стрессы | При длительном волнении и сильных переживаниях изменяется состав крови, снижается иммунитет, обильно синтезируются стероидные гормоны. Все это негативно сказывается на работе многих органов, в том числе и на выделительной системе. |
Обратите внимание. Женщины значительно чаще страдают от дисплазии мочевого пузыря, что объясняется особенностями анатомического строения мочеполовых органов.
Основным доказанным фактором, который влияет на образование патологического процесса является наличие источника инфекционных агентов в организме. Это в разы увеличивает вероятность человека заболеть. Чаще всего патогены попадают в мочевик по восходящему пути, т. е. через половые пути микробы распространяются на органы.
Это случается в результате заражения:
- вирусом папилломы человека (ВПЧ);
- хламидиями;
- гонококками;
- трихомонадами;
- сифилисом и другими инфекциями, передающимися при половом контакте.
Значительно реже микробы (стафило- или стрептококки, кишечная палочка) распространяются с током лимфы или крови, что бывает при хронических воспалениях гланд, органов половой системы, заболеваниях ЖКТ.
Клиническая картина
Боль в лобковой зоне – один из ранних признаков метаплазии мочевика
Симптомы метаплазии мочевого пузыря не являются узко специфическими и их часто можно принять за другие проявления заболеваний мочеполовой системы. Чаще метаплазию мочевого пузыря путают с циститом или уретритом.
Первым признаком наличия патологии нужно считать возникновение болевого синдрома в области лобка, которая может иррадиировать в спину. Неприятные ощущения напоминают менструальные боли, могут быть различного характера и интенсивности.
Важно. Характерной особенностью развития метаплазии является наличие проблем с мочеиспусканием (боль, учащенные и ложные позывы, чувство частичного опорожнения).
Проявления гематурии случаются реже, и если в моче обнаруживаются примеси крови, то это является свидетельством запущенности болезненного процесса и требует срочной медицинской помощи.
Появление боли при половой близости и осадка в виде хлопьев в урине также считаются характерными признаками метаплазии слизистых оболочек мочевого пузыря. Поскольку заболевание на ранних этапах может длительное время протекать латентно, крайне важно людям, которые входят в группу риска не менее одного раза в полгода проходить соответствующие обследования у уролога.
Диагностика
Цистоскопия
При беседе с больным, врач уточняет все особенности негативных проявлений, выясняет анамнез (в том числе и семейный). Доктору обязательно следует сообщить о всех имеющихся заболеваниях воспалительного или инфекционного характера, даже если они были успешно вылечены ранее.
Это важно для понимания процессов, которые могли повлиять на формирование метаплазии. Затем проводится осмотр половых органов, где основное внимание уделяется тому, насколько чувствительны стенки мочевика. Далее пациент сдает общие анализы крови и мочи, мазки половых органов для БАК-посева.
Помимо общих исследований могут быть назначены:
- биохимический анализ крови (на содержание мочевины и креатинина);
- определение наличия или отсутствия заболеваний, передающихся половым путем;
- УЗИ органов мочеполовой системы;
- цистометрия и урофлоуметрия – при ощущении неполного опорожнения мочевого пузыря;
- эндоскопическое обследование внутренней поверхности органа – является одним из самых достоверных исследований при подозрении на доброкачественные или злокачественные патологии, при этом есть возможность не только визуально осмотреть эпителий, но и провести биопсию.
После комплексного обследования и определения степени заболевания назначается соответствующая терапия.
Обратите внимание. Симптоматика при цистите и метаплазии мочевого пузыря схожа, однако, при эндоскопическом обследовании в первом случае эпителий слизистых оболочек остается неизменным.
Важно понимать, что метаплазия и рак мочевого пузыря также имеют довольно схожие признаки, однако, при канцерогенезе возникают опухоли и изъявления, а при гистологическом анализе выявляются злокачественные клетки, способные к неограниченному делению. Поэтому во всех случаях обязательно проведение биопсии.
Лечение
Терапия всегда проводится комплексно. Она направлена не только на лечение основной патологии, но и на устранение причин, которые ее могли вызвать.
Более всего распространены две формы лечения:
- При кератинизирующей метаплазии (предраковое состояние с ороговением зон больной внутренней слизистой оболочки) рекомендуется оперативное вмешательство (трансуретральная резекция) для удаления поврежденных тканей. Помимо этого, могут проводиться интенсивные терапевтические меры, а пациент находится под пристальным наблюдением лечащего врача.
- При некератинизирующей метаплазии, которая считается одним из вариантов нормального состояния, назначается гормоно- и иммунотерапия. Хирургическое вмешательство не проводится, а больной постоянно наблюдается.
При выявлении патогенного бактериального фактора проводится лечение антибиотиками (ципрофлоксацин, лефлоксацин и другими). Для выбора более точного препарата рекомендуется при сдаче БАК-посева определить чувствительность штаммов к препаратам.
Гормональная терапия помогает быстро снять негативную симптоматику, а для уменьшения раздражения слизистой мочевиной и патогенов, через специальный катетер (уретрально) в мочевой пузырь вводят специальные вещества, защищающие эпителий. Физиотерапевтические процедуры (лазерная, магнитотерапия и прочие) способствуют скорейшему восстановлению внутренних оболочек, предупреждают образование рубцов и усиливают регенерационные способности ткани.
Важно. После лечения следует регулярно посещать уролога, соблюдать инструкцию, выданную врачами. Это поможет предупредить или рано выявить образование рецидива.
Диета и образ жизни
После лечения важно скорректировать рацион, включив в него больше растительной пищи
Во время лечения и после него немаловажным фактором является коррекция привычного образа жизни.
Нужно:
- отказаться от вредных привычек (курение и алкоголь);
- исключить гиподинамию;
- заниматься спортом, вести здоровый способ жизни;
- правильно питаться;
- избегать стрессовых ситуаций.
Желательно отдавать предпочтение диетическим продуктам. Больше употреблять каши, кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты, больше пить воды.
Полезными являются свежеприготовленные соки (морсы, фреши), компоты, кисели, морепродукты, курица, рыба, нежирные виды мяса. Сахар желательно заменить натуральным медом и сладкими растительными плодами. Из тонизирующих напитков лучше остановить свой выбор на зеленом чае.
Источник
Причины метаплазии слизистой мочевого пузыря у женщин
В последние годы можно говорить о существенном изменении как клиники хронического цистита у женщин всех возрастов, так и подходов к его лечению. Одной из серьезных проблем является метаплазия слизистой мочевого пузыря, участки которой обнаруживаются у 72% женщин с расстройством мочеиспускания (Long E.D. и соавт., 1983; Mueller S.C. и соавт., 1987). Метаплазия слизистой мочевого пузыря всегда расположены в области треугольника Льето, начинаются с отдельных небольших пятен, которые постепенно сливаются, покрывая полностью или частично «коркой подтаявшего снега» мочепузырный треугольник. Такая четкая привязанность метаплазии слизистой к месту может объясняться тем, что мочепузырный треугольник и влагалище происходят из одной эмбриональной ткани, а участки метаплазии являются гормонозависимыми, изменяясь при беременности и фазах менструального цикла.
Механизм влияния метаплазии слизистой мочевого пузыря
Метаплазия слизистой мочевого пузыря может быть аномальной реакцией на воспаление мочевого пузыря, раздражая область мочепузырного треугольника. Она становится местом наименьшего сопротивления для инфекции, так как бактериям легче прилипать или пенетрировать на этом участке, чем на нормальном уротелии. Электронная микроскопия показала ослабленную герметичность метаплазированного эпителия для мочи. В отличие от переходного эпителия, плоскоклеточный эпителий испытывает недостаток плотных межклеточных соединений, следовательно, моча может проникать в подслизистый слой и вызывать воспалительные изменения (Morgan R.J. и соавт., 1975). Соответственно раздражаются болевые рецепторы в мочепузырном треугольнике с последующим развитием ирритативной симптоматики.
Диагностика метаплазии слизистой мочевого пузыря
В 2004–2009 гг. нами обследованы 242 женщины в возрасте от 20 до 79 лет, страдавшие хроническим циститом более 2-х лет. У 134 (55%) пациенток наблюдались симптомы гиперактивного мочевого пузыря, вплоть до ургентной инконтиненции. Выраженная лейкоцитурия отмечалась только у 44 (18%) больных. При цистоскопии не было выявлено воспалительных изменений в области дна, верхушки и стенок мочевого пузыря. В большинстве случаев обращала на себя внимание выраженная трабекулярность детрузора. В то же время слизистая мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря была «как снегом» покрыта белым налетом, четко отграниченным от нормальной, негиперемированной остальной слизистой. Гистологическое исследование таких участков показало признаки хронического, очагового, слабо выраженного цистита, с выраженной и распространенной реактивной плоскоклеточной метаплазией эпителия переходного типа, очаговым склерозом собственной пластинки слизистой оболочки.
Лечение метаплазии слизистой мочевого пузыря
Большинство женщин ранее получали неоднократные курсы антибактериальной, в том числе и этиотропной, терапии и инстилляций противовоспалительных препаратов. Эффективность лечения была слабой и кратковременной. При бактериологическом исследовании мочи у 32% пациенток не выявлено роста микрофлоры, только в 30% случаев обнаруживалась E. Coli, в остальных случаях (38%) определялась другая, в том числе смешанная инфекция.
Всем пациенткам была выполнена лазерная абляция слизистой мочевого пузыря излучением лазера АЛПХ-01 (длина волны 940 нм, мощность 25 Вт) эндоскопически, под внутривенной или спинальной анестезией. Использовались либо прямой световод, либо, что облегчает выполнение операции, световод типа Side Focus, направляющий излучение под прямым углом. Все операции прошли без осложнений, в послеоперационном периоде не наблюдалось макрогематурии, не требовались катетеризация мочевого пузыря, антибактериальная терапия и обезболивание. Через несколько дней после операции отмечалось исчезновение дизурии, сокращение частоты позывов к мочеиспусканию, снижение их императивности, уменьшение ноктурии.
Результаты лечения метаплазии слизистой мочевого пузыря
Спустя месяц происходит гладкая эпителизация слизистой шейки мочевого пузыря без рубцов, характерных для электрорезекции. Результаты лечения с цистоскопическим контролем прослежены в сроки от 3 до 24 мес у 166 (69%) больных. У 9 (4,1%) пациенток в течение года отмечены рецидивы заболевания, потребовавшие повторной операции. В остальных случаях отмечен стойкий положительный эффект, исчезновение имевшейся симптоматики, нормализация анализов мочи.
Рекомендации по лечению метаплазии слизистой мочевого пузыря
Такая активная лечебная тактика, направленная на хирургическое удаление измененной слизистой мочевого пузыря, довольно широко применяется урологами. Чаще используется лазерная абляция слизистой мочевого пузыря, чем электрокоагуляция. Мы считаем, что лазерное воздействие предпочтительнее, поскольку лазерная абляция мочевого пузыря, с одной стороны, подавляет гиперактивность множества рецепторов, расположенных в шейке мочевого пузыря, значительно уменьшая ургентную симптоматику, с другой, не вызывает рубцевания слизистой.
Таким образом, при метаплазии слизистой шейки мочевого пузыря метод лазерной абляции мочевого пузыря может быть с успехом использован в комплексном лечении хронического цистита у женщин.
Более подробную информации вы можете получить, позвонив по телефону +7 (916) 657-27-89.
Источник
 | Александр К.м.н., зав. отделением nakuro@yandex.ru |
Сергей К.м.н., врач-онкоуролог sgreva79@mail.ru |
На сегодняшний день диагностика, лечение
и оценка прогноза при лейкоплакии
мочевого пузыря до сих пор вызывают
разногласия среди специалистов. Одни
авторы под термином «лейкоплакия»
понимают плоскоклеточную метаплазию
с кератинизацией (D. B. Connery, 1953), другие –
плоскоклеточную метаплазию уротелия
в целом, выделяя различные тактику лечения
и прогноз в зависимости от формы (Б. П. Матвеев, 2011). Некоторые авторы рассматривают
плоскоклеточную метаплазию без кератинизации и кератинизирующую метаплазию
как стадии одного процесса (А. И. Неймарк
и др., 2003). В абсолютном большинстве
случаев плоскоклеточная метаплазия
представлена изменениями без кератинизации
(R. H. Young, 2008), кератинизирующая форма
относится к нечастым состояниям
и выявляется в 1 случае на 10 тыс. всех
госпитализаций в урологический стационар
(D. B. Connery, 1953).
Типичная картина, характерная для плоскоклеточной метаплазии, – определяемое
при цистоскопии белесоватое бархатистое
пятно в области треугольника Льето.
Такие изменения могут быть выявлены
у 80 % здоровых женщин, что в 4 раза
превышает встречаемость у мужчин.
В зарубежн ых руководствах это рассматривается как норма, а в России часто становится
поводом для применения инвазивных
методов лечения. Отечественные мультимедийные источники, зачастую не имеющие
отношения к медицине, трактуют любую
форму плоскоклеточной метаплазии как
заболевание, предрасполагающее к развитию
рака мочевого пузыря, и рекомендуют
агрессивный подход в лечении лейкоплакии.
Кератинизирующая
метаплазия уротелия
На начальном этапе развития плоскоклеточная метаплазия является адаптивным
и протективным механизмом, защищающим
стенку мочевого пузыря от агрессивного
внешнего воздействия (K. M. Denlay et al.,
1999). При этом не исключается спонтанное
восстановление уротелия. Классически плоскоклеточная метаплазия подразделяется
на кератинизирующую и некератинизирующую (Б. П. Матвеев, 2011). Четкое описание
кератинизирующей плоскоклеточной
метаплазии (КПМ) было предложено
McDonald, описавшим это состояние как «ороговение неороговевающей мембраны». Некоторые авторы считают КПМ
предраковым состоянием, особенно при массивном поражении мочевого пузыря
(F. V. Alonso et al., 2012). Первый случай
карциномы мочевого пузыря, развившейся
при длительном наблюдении за пациентом
с КПМ, был описан в 1961 г. Holley и Mellinger.
Позднее в работах других авторов была
выявлена связь КПМ и плоскоклеточного рака
с хронической (особенно шистосоматозной)
инфекцией (M. S. Khan et al., 2002).
Цистоскопическая картина характеризуется
белесоватыми бляшками на фоне гиперемированной слизистой, расположенными
в любом месте мочевого пузыря или диффузно, с преимущественной локализацией
в области устьев мочеточников и по передней
стенке мочевого пузыря. Проникновение
мочи в подлежащий бляшке подслизистый
слой может служить причиной поддержания
воспалительных изменений в стенке
мочевого пузыря, что было подтверждено
данными электронной микроскопии
(R. G. Morgan et al., 1980). Гистологически
очаги поражения представляют собой
сквамозный эпителий различной толщины,
покрытый слоем кератина, и напоминают
карциному in situ (R. H. Young, 2008). Очаги
поражения могут быть четко отделены
или сливаться с окружающей слизистой
мочевого пузыря. В диагностике и прогнозе
КПМ в последнее время вызывают интерес
различные маркеры (EGFR, PPRAy, PTEN,
FOXA1 и т. д.), однако их диагностическая
ценность требует дальнейшего подтверждения.
Считается, что риск развития плоскоклеточной
карциномы при КПМ составляет от 21 до 42 %.
Время от диагностирования метаплазии
до верифицирования рака мочевого пузыря
может варьировать от 4 до 28 лет,
а в 9–22 % случаев плоскоклеточный рак
развивается синхронно с метаплазией
(M. S. Khan et al., 2002). Авторы, проводившие
исследование среди 78 больных с КПМ, сообщили о синхронном выявлении
карциномы мочевого пузыря и метаплазии
у 21 % больных и выявлении рака после
диагностирования метаплазии при средней
продолжительности 11 лет в 20 % случаев
(R. C. Benson et al., 1984). Результатом другого
исследования стал вывод о том, что КПМ
является предраковым процессом с риском
злокачественной трансформации при объеме
поражения мочевого пузыря более 50 % и длительном течении (M. S. Khan et al., 2002).
Выявлена связь КПМ с формированием
сморщенного мочевого пузыря, развитие
переходноклеточной или недифференцированной карциномы предполагает плохой
прогноз (R. W. Reece et al., 1975). В случае сморщивания мочевого пузыря и при прогрессировании заболевания пациенту может
быть предложена цистэктомия (M. S. Khan
et al., 2002). Пятилетняя специфическая
выживаемость составляет в этих случаях
в среднем 57 %.
Одни авторы сообщают о возможности
химиопрофилактики КПМ (A. L. Cheng et al.,
2001), другие сомневаются в ее эффективности (R. Torrisi et al., 2000). Антибактериальные
препараты могут приводить к регрессу
симптомов в трансформированной слизистой, но не к объективным изменениям,
поэтому наиболее рациональным методом
представляется трансуретральная резекция
участков при ограниченной площади
поражения (F. V. Alonso et al., 2012).
Пациенты, находящиеся на интермиттирующей катетеризации, должны подвергаться
мониторингу в целях выявления КПМ.
Наиболее распространенные схемы предлагают проведение ежегодной цистоскопии
и цитологического исследования мочи
с периодическим выполнением рандомных
биопсий (А. И. Неймарк и др., 2003).
Некератинизирующая
метаплазия уротелия
НПМ уротелия – наиболее частая трансформация слизистой мочевого пузыря. НПМ
известна как «вагинальная метаплазия», так
как эпителий при исследовании напоминает
влагалищный, и практически всегда выявляется у женщин репродуктивного возраста
в области мочепузырного треугольника.
Основное отличие от КПМ – отсутствие
клеточной атипии, что позволяет рассматривать данные изменения как вариант нормальной слизистой, развивающийся вследствие
гормональной активности эстрогенов
и не имеющий клинической значимости
(C. C. Guo et al., 2006). Такие изменения
присутствуют у 86 % женщин в репродуктивном возрасте и почти у 75 % в постменопаузальном периоде (T. J. Stephenson et al., 1989;
E. D. Long et al., 1983). Данный тип эпителия
очень редко выявляется у мужчин, но может
быть обнаружен у пациентов, получающих
терапию эстрогенами по поводу аденокарциномы предстательной железы, что подтверждает гормональную природу описанных
трансформаций уротелия (L. Henry et al.,
1971). Некоторые авторы сообщают, что НПМ
не должна ассоциироваться с КПМ, так как развивается в результате гормональных
изменений и является вариантом
нормального течения процесса перестройки
эпителия (R. H. Young et al., 2008).
На сегодняшний день нет данных
о стадийных изменениях слизистой мочевого
пузыря и развитии ороговевающей формы
метаплазии из неороговевающей, нет
свидетельств предракового характера НПМ.
Лабораторная диагностика часто
не приносит результатов. В работе
F. C. Burkhard et al. (2004) только у 15 %
больных был выявлен инфекционный
возбудитель и у 30 % определялась лейкоцитурия. При цистоскопии выявляются
белесоватые очаги в шейке мочевого пузыря.
В случае сочетания НПМ с симптомами
нижних мочевых путей необходимость
локального лечения метаплазии остается
спорной. Пациентки проходят длительную
медикаментозную терапию, диагноз
выставляется после смены множества
антибактериальных препаратов, схем
мочепузырных инстилляций и т. д.
Тем не менее в ряде исследований показана
высокая эффективность консервативного
лечения. Так, среди пациентов с клинически
диагностированной лейкоплакией была
отмечена эффективность доксициклина
(отсутствие или уменьшение симптомов)
в 71 % случаев (F. C. Burkhard et al., 2004).
Авторы подчеркнули роль хронической
инфекции и необходимость лечения
полового партнера, который может быть
бессимптомным носителем.
Тактика наблюдения за пациентами при НПМ
заключается в периодических цистоскопиях с биопсией слизистой или без нее, так как
отмечаются случаи сочетания ороговевающих
и неороговевающих участков у одного
пациента (A. Kasianandan et al., 2012).
Методы лечения и прогноз
Таким образом, КПМ считается предраковым
состоянием, при котором необходимо
тщательное наблюдение вследствие
вероятного злокачественного потенциала
и возможных последствий прогрессирования кератинизации мочевого пузыря.
При ограниченном по объему поражении
наиболее эффективным методом лечения
на сегодняшний день считается
трансуретральная резекция. НПМ относится
к одному из вариантов нормального
строения уротелия и развивается
в результате гормональных изменений
в организме, не является предраковым
состоянием и не требует хирургического
лечения.
Основной вопрос, вызывающий дискуссии
у большинства авторов, – это возможная
связь стойкой дизурии у женщин с очагами
НПМ. К настоящему моменту убедительных
доказательств такой связи нет. Пациенткам
с очагами НПМ необходимо тщательное
уродинамическое обследование и, возможно,
лечение гиперактивности мочевого пузыря.
Доказательств эффективности купирования
дизурии при локальном инвазивном лечении
очагов НПМ не выявлено.
Юрий Д.м.н., врач-патологоанатом, kuv50@mail.ru |
Проблема плоскоклеточной метаплазии
уротелия является недостаточно
изученной. Так, существуют некоторые
разногласия в понимании процессов
трансформации слизистой оболочки,
их классификации, остаются
открытыми вопросы диагностики
и прогноза. Важные акценты по данной
теме расставил д.м.н., проф. кафедры
патологической анатомии Первого
МГМУ им. И. М. Сеченова
Юрий Владиславович Кудрявцев.
– Среди специалистов существуют
разногласия в понимании термина
«лейкоплакия» и соответствующих
процессов в уротелии. Одни ученые
рассматривают метаплазию в целом,
представляя некератинизирующую
плоскоклеточную ме та плазию (НПМ)
и кератинизирующую плоскоклеточную
ме та плазию (КПМ) в качестве
последовательных стадий одного
процесса. По мнению других
исследователей, НПМ является вариантом нормальной слизистой, не имеющим
клинической значимости,
а к лейкоплакии следует относить
только КПМ. Какова Ваша точка зрения
на эту проблему?
– Говоря о лейкоплакии, мы всегда имеем
в виду исключительно плоскоклеточную
метаплазию, и не более того. Это состояние
относится к группе общепатологических
(компенсаторно-приспособительных)
процессов и является ответной реакцией
на изменяющиеся условия внешней среды
(относительно клеточного пула, но
не макроорганизма).
– О каких условиях идет речь?
– Это могут быть бактериурия, изменение
pH мочи, хроническое воспаление, склероз,
гормональный дисбаланс, конкременты,
раздражающие и травмирующие слизистую
оболочку, и т. д. Важно отметить, что мы
говорим о стадийности единого процесса.
Сначала развивается неороговевающая
форма плоскоклеточной метаплазии,
потом – ороговевающая (т. е. собственно
лейкоплакия), далее крайняя степень
гиперкератоза – сквамозный, другими
словами, слущивающийся вариант.
– Ранее даже употреблялся термин
«эпидермизация» применительно
к слизистой оболочке мочевого пузыря,
не так ли?
– Да, при микроскопии наблюдаются клетки,
напоминающие кожный покров. После
увеличения количества клеточных элементов
(гиперплазии) происходит их уплощение и вытяжение параллельно базальной
мембране (трансформация переходного
эпителия или уротелия в плоскоклеточный);
затем начинается активный синтез кератина,
и можно обнаружить кератогиалин либо
внутри клеток (некератинизирующая
метаплазия), либо вне клеток
(кератинизирующая метаплазия).
– Что можно увидеть при эндоскопии?
– Выявляется либо очаг белесоватого цвета,
либо большое количество чешуек во
взвешенном состоянии, что иногда называют
«фибринозным циститом». Слущивающиеся
пластинки при гиперкератозе дают видимость
плавающих белесоватых структур в моче.
– Что Вы можете сказать о лабораторной диагностике?
– Лабораторной диагностики метаплазии
не существует. Проводятся только
цистоскопия и гистологическое
исследование. Цистоскопия информативна
лишь в стадии ороговения.
– Во всех ли случаях при подозрении
на лейкоплакию уротелия (при цистоскопическом исследовании) показана
биопсия? Как Вы к ней относитесь?
– Да, биопсия показана во всех случаях
и всегда. Она нужна прежде всего для исключения фокусов дисплазии в очаге лейкоплакии.
Отношение к биопсии положительное.
– Какое место отводится
неопластическим процессам в описанной
Вами системе?
– Любое неадекватное воздействие приводит
к соответствующей реакции со стороны
мочевого пузыря (его слизистой оболочки).
Данный компенсаторно-приспособительный
процесс выражается в гиперплазии (сначала
очаговой, затем – тотальной или диффузной).
После этого процесс может развиваться
в двух направлениях. Первый путь –
слизистая оболочка приспосабливается
к повреждающему фактору, т. е. развивается
плоскоклеточная метаплазия. Второй путь –
слизистая оболочка трансформируется
в сторону дисплазии, что, в свою очередь,
приводит через 1–3 стадии дифференцировки
к карциноме in situ и в конечном итоге
к инфильтративному раку.
– На какой стадии метаплазии может
произойти инициация диспластического
процесса?
– На фоне метаплазии, безусловно, может
возникнуть диспластический процесс; более
того, неопластические процессы могут
наблюдаться как при КПМ, так и при НПМ.
– У многих здоровых женщин может
быть выявлена плоскоклеточная
метаплазия. При этом зачастую
говорится о необходимо сти ее лечения
как предракового состояния мочевого
пузыря. Что, на Ваш взгляд, является
патологией и вариантом нормы?
– Плоскоклеточная метаплазия в любом
случае – патология. Но при этом абсолютно
неправильно говорить, что лейкоплакия или плоскоклеточная метаплазия в целом
являются предраковыми состояниями. Они
представляют лишь способ существования
слизистой оболочки – протективный механизм.
– В чем суть этого явления?
– К примеру, рассмотрим вариант
со склеротическими изменениями подслизистого слоя собственной пластинки. Они
приводят к неадекватному питанию
слизистой оболочки в силу нарушений
механизмов доставки питательных веществ.
Как следствие, слизистая оболочка переходит
на энергетически менее затратный способ
существования – из уротелия возникает
плоскоклеточный эпителий (напомним,
что метаплазия – это развитие другой ткани
в рамках одного гистогенетического ростка).
– В чем, с Вашей точки зрения, должно
заключаться лечение?
– Терапия должна быть направлена на активный поиск и ликвидацию причины, вызвавшей метаплазию, но отнюдь не на сам
эпителий. Более того, ?