Пластика мочевого пузыря при недержании

Если Вам не хочется читать статью целиком – ниже приведенное видео простым и доступным языком преподносит реальную информацию о лечении недержания мочи, о возможностях разных методов и ограничениях. Особое внимание уделено тем факторам, которые в наибольшей степени определяют эффективность и безопасность лечения.

Задайте вопрос анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь.

ЗАДАТЬ ВОПРОС

Введение объемообразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала

Суть данной методики сводится к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек» (как при пробе Манту на коже предплечья). В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается, и создаются предпосылки для лучшего удержания мочи. Этот метод лечения стрессового недержания мочи, особенно у пожилых женщин, подкупает своей «простотой» – выполняется под местной анестезией, продолжительность операции – всего 5-10 минут. Операция обычно выполняется с помощью цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала. Существуют методики, при которых не нужен даже цистоскоп.

К сожалению, при немалой стоимости, эффективность данной операции значительно уступает хирургическому лечению.

Нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях. Однако существует ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно.

Передняя кольпорафия или передняя пластика влагалища

В настоящее время – самая распространенная операция, выполняемая в гинекологических стационарах по поводу стрессового недержания мочи у женщин (в чистом виде или в сочетании с цистоцеле-опущением мочевого пузыря). «Кольпоррафия» дословно означает «наложение швов на влагалище». При выполнении данной операции выполняется срединный разрез влагалища, осуществляется диссекция тканей в боковых направлениях. Затем выделенные ткани, окружающие уретру и мочевой пузырь собираются «в кучу» (стягиваются) по средней линии с помощью специальных рассасывающихся швов. В результате на некоторое время создается «поддержка» мочеиспускательного канала, позволяющая удерживать мочу.

Спустя год эффективность этой операции не более 50-60 процентов, а спустя 3 года – 25 процентов.

При этом данная манипуляция может сильно усложнять выполнение современных операций по устранению недержания мочи (после родов), так как после нее развивается выраженный фиброз (рубцевание) тканей. В современных условиях показания для передней кольпоррафии крайне узкие! Передняя кольпоррафия в качестве «антистрессовой» операции при недержании мочи вообще должна рассматриваться как архаизм. К сожалению, этот архаизм продолжает носить повсеместный характер.

Кольпосуспензия по Бёрчу

Заключается в подвешивании тканей, окружающих мочеиспускательный канал к прочным структурам передней брюшной стенки – паховым связкам (Купера). Операция выполняется абдоминальным доступом (через живот). Оперативный доступ: либо открытый, либо лапароскопический. В течение длительного времени данная операция считалась! «золотым стандартом» в лечении стрессового недержания мочи у женщин.

С появлением операций по установке синтетического среднеуретрального слинга, кольпосуспензия по Бёрчу утратила свои позиции.

Ее долгосрочная эффективность «в умелых руках» составляет до 70-80 процентов. Основными недостатками данной методики являются: необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких и сильнейшая зависимость результатов от квалификации хирурга.

Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (слинговая операция, TVT-О, TOT и др.)

Среднеуретральный слинг – это самый изученный и, вместе с тем, наиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Казалось бы, что ещё можно сказать о методике, которая за 20 лет, даже в эпоху «сеточных войн», стала золотым стандартом лечения СНМ, уверенно расположившись во всех клинических рекомендациях?

Предлагаем Вам задуматься о самой сути этой операции.

Она выполняется для восстановления удержания мочи при сохранении нормального мочеиспускания (!).

Установка среднеуретрального слинга – это классический пример функциональной хирургии. К сожалению, многие специалисты мыслят категориями «отрезал-пришил» и свято верят, что вполне достаточно самого факта «правильной» установки слинга для его корректной работы. Это не так. И практика красноречиво это демонстрирует. Нас не удивляет, когда мастер-часовщик после замены детали, просит еще несколько дней для настройки правильного хода механизма. Что уж говорить о пациентке – мы внедряем в уже отлаженную и годами существующую систему искусственную деталь. В идеале именно имплантат должен максимально подстроиться под особенности анатомии и физиологии реципиента, а не наоборот.

Еще несколько лет назад мы тоже искренне считали, что имплантация слинга – это очень простая и эффективная операция. На тот момент в клинике выполнялось не более 100 операций в год. Но многократное увеличение числа больных и более тщательное послеоперационное обследование показало, что не все так хорошо – у части пациентов натяжение протеза было недостаточным, у других – избыточным. В первом случае это проявлялось недостаточной эффективностью, а во втором (намного более неблагоприятном) – симптомами явной и скрытой инфравезикальной обструкции (наличие остаточной мочи, симптомы гиперактивности и др.). Решение этой проблемы напрашивалось само собой – возможность регулировки протеза после операции.

«Почему после операции, а не интраоперационно?» – спросит читатель. Дело в том, что до 20% пациенток теряют мочу только стоя. А мочатся пациентки сидя. В операционной же пациентка лежит в литотомической позиции под обезболиванием. А для адекватного «тест-драйва» установленного слинга женщина должна находиться в максимально естественном для своего привычного образа жизни состоянии: иметь возможность ходить, вставать со стула, кашлять и чихать в положении стоя, мочиться на унитазе и т.п. В нашей клинике выработан четкий алгоритм ведения пациенток до и после операции, включающий различные модификации кашлевой пробы, урофлоуметрию, определение остаточной мочи, анкеты, цистометрию и т.п.

Серьезным аргументом не в пользу стандартного (т.е. нерегулируемого слинга) являются и реальные результаты (без «фокусов», вроде, «улучшения», «хорошего ответа» и т.п.), опубликованные в последнее время (Maggiore L.R. et al., 2017). Если посмотреть правде в глаза, то цифры статистики довольно печальные: «честная» эффективность операции не превышает 70%, а частота обструктивного мочеиспускания составляет 5-20%… В группе осложненных больных (рецидивы, недостаточность сфинктера, гипомобильная уретра, смешанное недержание мочи) показатели еще более неубедительные… При этом важно отметить, что так называемая «гиперактивность de novo», нередко возникающая после слинговых операций, может также быть следствием субклинической обструкции уретры. Данное состояние коварно тем, что остаточной мочи у пациенток нет. То есть нет формального повода рассекать имплантат, но если рассечь – у большинства пациенток наступает очевидное улучшение!

Избежать подобной проблемы можно только внимательно анализируя изменение показателей урофлоуметрии до и на следующий день после операции и имея возможность ослабить натяжение петли. В конце 2015 г. в нашей клинике была разработана концепция регулируемого слинга. Она включает два основных положения:

А – Привычный эндопротез стал регулируемым. В центральной части хорошо зарекомендовавших себя имплантатов Урослинг (трансобтураторный слинг) и Урослинг 1 (позадилонный слинг) были установлены регулировочные нити, которые выводятся через влагалищный разрез. Эти нити применяются для ослабления натяжения петли. Концы же имплантатов не обрезаются после операции и служат для усиления натяжения. После выполнения регулировки и подтверждения эффективности операции регулировочные нити и концы протеза удаляются.

В – Регулировка стала понятной и абсолютно контролируемой. Был разработан алгоритм оценки эффективности операции и регулировки натяжения. Стресс тест проводится как в положении лежа, так и стоя. Всем больным выполняется урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи. В случае выявления недостаточного натяжения или обструктивной симптоматики под местной анестезией проводится регулировка. После каждой регулировки диагностика повторяется не менее двух раз.

В 2017 г. мы опубликовали первую статью о результатах лечения пациенток с первичным и осложненным СНМ с использованием регулируемой петли: Регулируемый трансобтураторный слинг как метод первой линии хирургического лечения стрессового недержания мочи

Актуальность проблемы подверждается интересом зарубежных и отечественных коллег. Наш опыт использования регулируемого слинга был представлен на конгрессе Американской ассоциации урологов в Бостоне (AUA 2017): The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI

О применении регулируемого слинга у осложенной группы больных было доложено на конгрессе Международного общества по удержанию в Флоренции (ICS 2017): Poster – The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI.

В ноябре 2017 г. концепция регулируемого слинга была освещена на пленарной сессии конгресса Российского общества урологов в Москве (РОУ 2017).

Принята в печать статья по использованию регулируемого слинга для лечения СНМ в журнале Международной Урогинекологической Ассоциации (International Urogynecology Journal): Adjustable transobturator sling for the treatment of primary stress urinary incontinence.

Лечение в Клинике ВМТ ИМ. Н.И. Пирогова СПБГУ

Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения стрессового недержания мочи (СНМ), синдрома болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), его руководителем является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич.

Сегодня у нас нет сомнений, что возможность регулировки слинга – это тот краеугольный камень, которого не хватало для постройки понятной и эффективной системы выполнения слинговых операций.

Ежегодно в нашем Центре выполняется более 600 имплантаций регулируемого слинга, который стал стандартом лечения СНМ. Применение данного подхода позволило практически полностью исключить обструктивные осложнения и повысить реальную (!) эффективность операции до 90 % даже у осложненных пациентов.

Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.

СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ:

Большая часть пациенток получает помощь бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).

Возможно и лечение за наличный расчет. Цена зависит от объемов и сложности операции. В среднем: от 60 000 до 80 000 рублей (В цену включены: операция, анестезия, пребывание в стационар, сетчатый имплантат и др. расходы).

Список литературы

AskMayoExpert. Female urinary incontinence and voiding dys (adult). Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Re. 2016.
What is urinary incontinence? Urology Care Foundation. https://www.urologyhealth.org/urologic-conditions/urinary-incontinence. Accessed March 18, 2017.
McAninch JW, et al., eds. Urinary incontinence. In: Smith and Tanagho’s General Urology. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=508§ionid=41088107. Accessed March 18, 2017.
South-Paul JE, et al. Urinary incontinence. In: Current Diagnosis & Treatment in Family Medicine. 4th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2015. https://accessmedicine.mhmedical.com. Accessed March 18, 2017.
Lukacz ES. Evaluation of women with urinary incontinencehttps://www.upto.com/home. Accessed March 18, 2017.
Bladder control problems in women (urinary incontinence). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-rmation/urologic-diseases/bladder-control-problems-women. Accessed March 18, 2017.
AskMayoExpert. Male urinary incontinence. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Re. 2016.
Bladder control problems in men (urinary incontinence). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-rmation/urologic-diseases/bladder-control-problems-men. Accessed March 18, 2017.
Gameiro SF, et al. Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010098.pub4/full. Accessed March 18, 2017.
Jelovsek JE. Surgical management of stress urinary incontinence in women: Choosing a primary surgical procedure. https://www.upto.com/home. Accessed March 18, 2017.
Frawley J, et al. Complementary and conventional health-care utilization among young Australian women with urinary incontinence. Urology. 2017;99:92.
Mo Q, et al. Acupuncture for adults with overactive bladder: A systematic review protocol. BMJ Open. 2015;5:1.
Solberg M. A pilot study on the use of acupuncture or pelvic muscle training for mixed urinary incontinence. Acupuncture Medicine. 2016;34:7.
Vinchurkar AS, et al. Integrating yoga therapy in the management of urinary incontinence: A case report. Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine. 2015;20:154.
Brown AY. Allscripts EPSi. Mayo Clinic, Rochester, Minn. Jan. 24, 2017.
Ziegelmann MJ, et al. The impact of prior urethral sling on artificial urinary sphincter outcomes. Canadian Urological Association Journal. 2016;10:405.
Linder BJ, et al. Autologous transobturator urethral sling placement for female stress urinary incontinence: Short-term outcomes. Urology. 2016;93:55.
Lukacz ES. Treatment of urinary incontinence in women. https://www.upto.com/home. Accessed May 9, 2017.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins – Gynecology and the American Urogynecologic Society. ACOG Practice Bulletin No. 155: Urinary Incontinence in Women. Obstetrics & Gynecology. 2015;126:e66.

Источник

Сфинктеропластика мочевого пузыря – группа хирургических методик, применяемых для восстановления функции сфинктера мочевого пузыря при инконтиненции мочи вследствие недостаточности сфинктера, наличия спаек между мочевым пузырем и окружающими тканями, тотальной эписпадии и экстрофии мочевого пузыря. Осуществляются в плановом порядке в условиях урологического стационара. Могут являться самостоятельными операциями или производиться одновременно с другими вмешательствами. Выбор метода сфинктеропластики мочевого пузыря определяется характером и выраженностью патологии. Возможно наложение стягивающих или гофрирующих швов, использование фасциально-мышечных лоскутов или лоскутов, выкроенных из пришеечной части пузыря. Эффективность сфинктеропластики существенно варьируется, зависит от тяжести нарушений и выбранного метода лечения.

Пластика мочевого пузыря при недержании

Сфинктеропластика мочевого пузыря – большая группа оперативных вмешательств различной степени сложности, применяемых для устранения недержания мочи, обусловленного врожденными или приобретенными патологическими изменениями в области сфинктера. Наиболее распространенной приобретенной патологией, при которой выполняются операции из этой группы, являются травматические повреждения, нередко сочетающиеся с опущением либо выпадением половых органов. Из-за одновременного наличия нескольких расстройств сфинктеропластика мочевого пузыря в подобных случаях может осуществляться одновременно с другими вмешательствами (например, перинеолеваторопластикой). В число врожденных пороков развития, при которых производится сфинктеропластика мочевого пузыря, входят тотальная эписпадия и экстрофия мочевого пузыря. Это – тяжелые патологии, при которых также нередко требуется сочетание нескольких хирургических техник или проведение многоэтапных операций.

Большинство оперативных методик данной группы были разработаны в середине или второй половине XX века. Эффективность различных способов сфинктеропластики мочевого пузыря существенно варьируется. По мнению урологов, наиболее результативным методом при тотальной эписпадии является пластика по Державину, созданная в 1966 году. Устранение инконтиненции мочи при использовании этой методики наблюдается более чем в 86% случаев. Результаты при экстрофии мочевого пузыря менее оптимистичны, что обусловлено тяжестью данной аномалии развития и ее частым сочетанием с другими пороками.

Показания, противопоказания и подготовка

Показанием к проведению сфинктеропластики мочевого пузыря является недержание мочи, обусловленное приобретенной недостаточностью сфинктера, рубцовыми изменениями в зоне этой анатомической структуры и окружающих тканях либо отсутствием полноценного сфинктера при аномалиях развития уретры и мочевого пузыря. У женщин приобретенная патология, требующая выполнения сфинктеропластики мочевого пузыря, часто выявляется при выпадении матки и опущении передней стенки влагалища. У мужчин инконтиненция мочи вследствие ослабления сфинктера может наблюдаться после операций на предстательной железе, шейке мочевого пузыря и семенном бугорке (простатэктомии, аденомэктомии, ТУР шейки мочевого пузыря и пр.). У детей сфинктеропластику мочевого пузыря проводят при инконтиненции мочи вследствие тотальной эписпадии (полного расщепления сфинктера) и экстрофии мочевого пузыря.

Список общих противопоказаний к сфинктеропластике мочевого пузыря включает в себя декомпенсированную сердечно-сосудистую, дыхательную, почечную или печеночную недостаточность, хроническую соматическую патологию в период обострения, общие острые инфекции и некорригируемые нарушения свертывающей системы крови. В число противопоказаний к сфинктеропластике мочевого пузыря со стороны мочеполовой системы входят злокачественные новообразования, острое воспаление и обострение хронического воспалительного процесса в области уретры, мочевого пузыря, влагалища у женщин, яичек у мужчин и т. д.

План урологического обследования перед сфинктеропластикой мочевого пузыря определяется характером патологии. Пациентам могут быть назначены УЗИ мочевого пузыря, УЗИ почек, УЗИ брюшной полости, УЗИ малого таза, цистография, экскреторная урография, цистометрия, профилометрия уретры, сфинктеротонометрия мочевого пузыря и другие исследования. Общеклиническое обследование перед сфинктеропластикой мочевого пузыря включает общие исследования крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, реакцию Вассермана, тесты на ВИЧ и вирусные гепатиты, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ с расшифровкой и рентгенографию ОГК. Больного осматривают терапевт и анестезиолог, при необходимости назначают консультации узких специалистов. За неделю до сфинктеропластики мочевого пузыря рекомендуют отказаться от приема антиагрегантов и антикоагулянтов. Операцию проводят натощак после бритья зоны паховых органов.

Методика проведения

Существует большое количество способов сфинктеропластики мочевого пузыря. Одним из наиболее простых вариантов, применяемых при приобретенной патологии, является операция Брауде, которая предусматривает отделение мочевого пузыря от влагалища с последующим наложением стягивающих швов на мышцу и фасцию в зоне сфинктера. При приобретенных нарушениях также может использоваться сфинктеропластика мочевого пузыря по Штеккелю, осуществляемая через переднюю стенку влагалища. Стенку влагалища рассекают на зажимах, выделяют уретру и нижнюю часть мочевого пузыря, после чего накладывают на них поперечные погружные швы, а сверху – два широких восьмиобразных шва. Еще одним вариантом сфинктеропластики мочевого пузыря при приобретенном недержании мочи является пластика по Мажбицу, которая также производится через переднюю стенку влагалища и предусматривает удвоение превезикальной фасции. При использовании данного метода сфинктеропластики мочевого пузыря стенку влагалища рассекают, уретру и нижнюю часть пузыря выделяют, предпузырную фасцию рассекают и отсепаровывают в разные стороны, накладывают поперечные швы на уретру, шейку и близлежащую часть дна пузыря, после чего создают дупликатуру фасции, сшивая край левого лоскута с внутренней поверхностью правого, а край правого – с наружной поверхностью левого.

При врожденной патологии наиболее эффективными методами сфинктеропластики мочевого пузыря являются операция Савостицкого-Юнга-Диса и операция Державина. Оба вмешательства выполняют через надлобковый и чрезлобковый доступ (при отсутствии расхождения симфиза требуется рассечение сочленения лонных костей), на начальном этапе операций выделяют переднюю часть шейки пузыря и верхнего отдела уретры, спаянных с окружающими тканями, затем рассекают шейку и уретру по срединной линии. При сфинктеропластике мочевого пузыря по Савостицкому-Юнгу-Дису безмышечную часть органов иссекают, формируют демукозированные мышечные лоскуты из пришеечной части пузыря и сшивают их между собой, накладывая друг на друга. При сфинктеропластике мочевого пузыря по Державину выполняют продольное гофрирование шейки пузыря и проксимальной части уретры, на переднюю часть шейки перемещают мышцы мочепузырного треугольника. При проведении всех видов сфинктеропластики в мочевой пузырь устанавливают катетер.

Особенности восстановительного периода и осложнения

Лечение пациентов, перенесших сфинктеропластику мочевого пузыря, осуществляется в условиях урологического стационара. Больным назначают анальгетики и антибиотики. Швы снимают на 10-12 сутки, катетер удаляют на 12-14 сутки. Для оценки состояния сфинктера показано наблюдение уролога с осмотрами через 1,2,4 и 6 недель, далее – через 6 месяцев и 1 год после сфинктеропластики мочевого пузыря. При необходимости выполняют уродинамические тесты и другие исследования.

В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться кровотечения и инфекционные осложнения. В отдаленном периоде возможно формирование стриктур и образование свищей. Эффективность сфинктеропластики мочевого пузыря при приобретенном недержании определяется причиной развития и выраженностью патологии. При лечении врожденной эписпадии по методу Державина хороший результат отмечается у 87% больных, при проведении сфинктеропластики мочевого пузыря по Савостицкому-Юнгу-Дису – у 62%, при этом почти половине детей с врожденной патологией требуются повторные или комбинированные вмешательства. При лечении экстрофии мочевого пузыря прогноз менее оптимистичен, что связано с тяжестью нарушений.

Стоимость в Москве

Цены на сфинктеропластику мочевого пузыря в Москве существенно варьируются, что обусловлено большим количеством методов коррекции недостаточности сфинктера. Выбор техники вмешательства осуществляется с учетом характера и тяжести патологии. В ряде случаев требуются повторные или комбинированные операции, что также оказывает влияние на окончательную стоимость сфинктеропластики мочевого пузыря в Москве. Кроме того, на ценообразование влияет объем предоперационных исследований, форма собственности и репутация клиники, уровень квалификации оперирующего врача и наличие дополнительного сервиса.

Источник