Пластика мочевого пузыря местными тканями
Варианты резекций; кровоснабжение сегментов мочевого пузыря
Радикальные хирургические вмешательства являются неотъемлемой частью комбинированного лечения злокачественных образований мочевого пузыря.
В настоящее время есть два основных метода:
1) резекция (в том числе трансуретральное удаление опухоли),
2) цистэктомия (тотальная и радикальная).
Органосохраняющие операции, которые мы разрабатывали многие годы, по-прежнему представляют серьезную конкуренцию цистэктомии (Поляничко М.Ф., 1986, 1991, 2000 гг.) особенно при условии использования в комбинированном лечении лучевых и химиотерапевтических компонентов.
В настоящее время мы различаем экономную и расширенную резекцию; последнюю под разделяем в зависимости от объема поражения на: верхнюю, сагиттальную (верхнесагиттальную), нижнюю (нижнесагиттальную) резекции, которые мы производим при новообразованиях (ТЗ-Т4) или больших опухолях категории Т2.
Исследование зон кровоснабжения мочевого пузыря показывает, что a.vesical.sup. кровоснабжает большую часть детрузора (3S). Передненижняя поверхность (1-2S) кровоснабжается a.vesical.inf., а задняя поверхность – a. deferentiales.
Верхняя гемицистэктомия с везикопластикой (чрезбрюшинный доступ)
Удаление значительных участков мочевого пузыря необходимо выполнять из трансперитонеального доступа с удалением паравезикальной клетчатки и лимфоузлов, особенно это касается опухолей 3S (Поляничко М.Ф., 2000). Размеры мочевого пузыря достаточно скромны в сопоставлении с другими органами, поэтому удаление больших сегментов наталкивается на ряд препятствий, обусловленных необходимостью трансплантации мочеточников и замещения различных по размерам пострезекционных дефектов.
Развитие онкоурологии, особенно в той части, которая относится к лечению рака мочевого пузыря, требует анализа отдаленных результатов по количеству и размеру удаляемых участков. В связи с этим нами была предложена схема объемов резекции, которая позволила четче разделить резекции на экономные и расширенные. К расширенным операциям мы отнесли удаление 2-3-х сегментов с уретероцистоанастомозом, лимфоденэктомией или аутопластикой. Эти операции отличаются от экономных резекций доступом, продолжительностью, количеством послеоперационных осложнений и в этом плане могут быть сопоставлены только с цистэктомией.
Пластика мочевого пузыря после расширенных резекций 1
После лапаротомии необходимо обратить особое внимание на заднюю стенку мочевого пузыря, которая может быть вовлечена в опухолевый инфильтрат. В таких случаях мочевой пузырь представляет собой бугристый конгломерат, врастающий в мышцы передней брюшной стенки, к нему часто припаяны петли тонкого и толстого кишечника (рис. 60-61).
Пластика мочевого пузыря после расширенных резекций 2
Подобный «симбиоз» ставит перед оператором непростую задачу – разделить сращения, отделив петли кишечника и определив условно здоровую часть мочевого пузыря. Чтобы не попасть на участок с опухолью, нужно максимально иссечь электроножом весь задний листок брюшины, а затем, отделив боковые отделы мочевого пузыря, не вовлеченные в инфильтрат, вскрыть мочевой пузырь. При необходимости нужно мобилизировать переднюю стенку до самой шейки и у нее вскрыть мочевой пузырь. Обычно при этой локализации опухоли передняя стенка остается интактной. В процессе самой резекции можно сформировать «малый мочевой пузырь». В ряде случаев можно восстановить мочевой пузырь, не прибегая к пластике (рис. 60), но его емкость будет небольшой.
Верхняя чрезбрюшинная гемицистэктомия с лимфаденэктомией при инвазивнбй опухоли (3S)
Мочевой пузырь восстановлен за счет боковых стенок с формированием эпицистостомы. Емкость мочевого пузыря – 50-60 мл.
Верхняя гемицистэктомия.
Пунктиром обозначена линия рассечения париетальной брюшины.
Часть пузыря с удаленной с обеих сторон тазовой клетчаткой и лимфоузлами.
Разрабатывая в течение многих лет альтернативные методы реконструкции, мы убедились в возможности (при использовании принципов каркасной регенерации) восстановления мочевого пузыря после удаления обширных его участков.
Создание каркаса и условий для регенерации после верхней гемицистэктомии осуществлялось в трех основных вариантах:
1. Формирование единого перитонеального лоскута для аутопластики.
2. Использование части боковых стенок, остатков брюшины и мышц передней брюшной стенки, сигмовидной кишки и передней брюшной стенки.
3. Использование изолированного кишечного сегмента.
Рассмотрим каждый из вариантов в отдельности.
Первый вариант везикопластики брюшиной
Успех аутопластики в первом варианте зависит от размеров оставшейся брюшины. Неровные края следует подровнять, а затем их сшить с внутренней поверхностью, используя атравматическую нить.
Этот этап операции следует выполнять с особой тщательностью, так как толщина брюшины составляет примерно 1-2 мм. Лучше формировать лоскут, вворачивая внутрь края, а затем сзади дополнить первую линию тонким узловым швом. После окончания этого этапа лоскут поворачиваем кпереди до уровня пирамидальных мышц, к которым он фиксируется непрерывно узловой атравматической кетгутовой нитью. В просвет вновь образованного резервуара вводится через уретру катетер Фоли и наполняется до 50 мл, мочеточники интубируются гонкими полихлорвиниловыми трубками, которые выводятся наружу вместе с надлобковым дренажем. После контроля на герметизм брюшная полость ушивается с оставлением дренажа.
В формируемую полость введен катетер Фоли. Продолжено сшивание оставшейся брюшины. Мочеточниковые дренажи выведены через мышцы передней брюшной стенки.
После введения надлобкового дренажа непосредственно в образованный «мочевой пузырь» листок брюшины фиксирован к прямым и пирамидальным мышцам.
Пластика мочевого пузыря после расширенных резекций 3
Второй вариант везикопластики – брыжжейкой, мышцами, сегментом кишки
При резекции с аутопластикой необходимо оставшиеся фрагменты мочевого пузыря тут же фиксировать к нормальным подлежащим тканям: шейку мочевого пузыря – к пирамидальным мышцам и надкостнице лобковых костей; внизу, при других вариантах резекции, – к апоневрозу Денонвилье или фасциальным элементам мышц таза.
Наиболее сложный и трудноосуществимый вариант аутопластики возникает при почти полном иссечении инфильтрированной брюшины и возникновении громадного дефекта мочевого пузыря.
После операции такого объема мы имеем малый таз, в глубине которого расположен trigonum Lietaudii и небольшая часть передней стенки, уходящая полоской к шейке мочевого пузыря. Вначале интубируем мочеточниковые устья. Затем непрерывным кетгутовым швом анастомозируем полуокружность тригонального отдела мочевого пузыря с брыжейкой сигмовидной кишки. Изнутри брыжейку укрепляем переходной складкой брюшины пузырно-ректального заворота с переходом на боковую стенку таза, формируя искусственную полость.
Далее расправляем кишку и брыжейку таким образом, чтобы она закрывала всю предполагаемую заднюю стенку, фиксируя ее к боковым листкам париетальной брюшины и к мышцам. Открыта только передняя стенка нормируемой полости. Перед ее закрытием в полость вводим катетер Фоли и наполняем его до нужных размеров (25-30 мм). Надлобковый дренаж устанавливаем через оставшуюся часть передней стенки мочевого пузыря или через мышцы, строго следя за тем, чтобы он не соприкасался со стенкой кишки.
Второй вариант везикопластики с использованием остатков брюшины и брыжейки сигмовидной кишки.
Третий вариант везикопластики мышцей брюшной стенки
Источник
Интестинальная пластика в урологии (лат. intestinum кишка; греч, plastike ваяние, пластика) – операция по замене патологически измененных отделов мочевых путей (мочеточника, мочевого пузыря, уретры) отрезками кишечника.
Тиццони и Фогги (G. Tizzoni, A. Foggi) впервые в 1888 г. в эксперименте выполнили пластику мочевого пузыря изолированной петлей тонкой кишки. Первые операции по закрытию дефекта стенки мочевого пузыря отрезком кишки у человека при экстрофии (порок развития пузыря) были произведены Рутковским (М. Rutkowsky) и И. Микуличем в 1899 г. Мысль об использовании тонкой кишки для замены мочеточника была высказана в 1894 г. Фингером (Е. Finger), а осуществление ее в эксперименте на собаках принадлежит Д’Урсо и Де Фабии (G. D’Urso, А. De Fabii, 1900). В 1906 г. Схумакером (J. Schoemaker) такая операция с успехом была выполнена на больной с язвенным туберкулезом мочевого пузыря и мочеточника. Сегмент сигмовидной кишки использован А. П. Фрумкиным (1960) для замены уретры у мужчин.
Значительный вклад но внедрению Интестинальной пластики в клиническую медицину внесли отечественные хирурги А. Е. Мельников (1912), А. В. Мельников (1924), Б. М. Гармсен (1925), А. Т. Лидский (1926), С. И. Спасокукоцкий (1948), С. Д. Голигорский (1959), А. М. Гаспарян (I960), Д. В. Кан (1973). Было установлено, что изолированный сегмент как тонкой, так и толстой кишки может взять на себя функцию мочевого пузыря, мочеточника.
Интестинальная пластика показана при необратимых патол, состояниях мочевого пузыря, мочеточника, уретры, когда другие оперативные вмешательства невыполнимы: при врожденных аномалиях мочевых путей, после цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря, симптомокомплексе «малого» мочевого пузыря в результате туберкулеза, хронического интерстициального цистита, лучевой терапии папилломатоза, обширных травм мочевого пузыря.
Показанием для замены мочеточника служит его полная функциональная несостоятельность, обусловленная множественными рубцами в различных его отделах, развившимися в результате воспалительного процесса, травмы, оперативных вмешательств. Уретероилеопластика показана у больных с двусторонними поражениями, когда ни одна из почек не может быть удалена. У лиц молодого возраста при единственной почке она является операцией выбора (см. Уретеропластика).
Замена уретры кишечным трансплантатом осуществляется при ее облитерации на большом протяжении, когда все другие виды уретеропластики неэффективны (см. Уретропластика).
Для замены мочевых путей пригодны подвздошная и сигмовидная кишка. Подвздошная кишка предпочтительнее для замещения мочеточника, поскольку постоянная перистальтика активно перемещает содержимое в направлении мочевого пузыря и обеспечивает отток мочи. Сигмовидная кишка более удобна для замещения мочевого пузыря, т. к. ближе к нему расположена, обладает наименьшей резорбционной способностью, в нормальных физиол. условиях служит резервуаром для накопления, обладает большей сократительной способностью, чем тонкая. Сигмовидная кишка богато васкуляризирована, что обеспечивает хорошее питание трансплантата. Доказана возможность использования в качестве резервуара для мочи слепой кишки, стенки желудка, а для замены части мочеточника – червеобразного отростка.
Рис. 1. Схема вариантов кишечной пластики мочевого пузыря: а – вертикальный; б – вертикальный с продольным рассечением нижнего конца кишечного трансплантата и формированием его в виде лапок; в – U-образный; г – J-образный; д – кольцевидный; e – в виде шапочки (из кишечного трансплантата образовано дно мочевого пузыря, над которым в виде цилиндра расположена брыжейка); ж – открытой петлей (кишечный трансплантат после продольного рассечения вывернут слизистой оболочкой наружу, над ним в виде конуса – брыжейка); 1 – почка; 2 – мочеточник, пересаженный в кишечный трансплантат; 3 – кишечный трансплантат; 4 – мочевой пузырь; 5 – брыжейка кишечного трансплантата; 6 – мочеточник, впадающий в мочевой пузырь.
Рис. 2. Рентгеноцистограммы больных, перенесших интестинальную цистопластику: а и б – после вертикальной цистопластики, в – после цистопластики по типу шапочки; на рентгенограммах видны хорошо заполненные мочевой пузырь (1) и кишечный трансплантат (2).
При цистопластике один из мочеточников, как правило, пересаживается в кишечный трансплантат, что создает оптимальные условия для функционирования кишечно-пузырного резервуара. При единственной почке мочеточник пересаживается также в кишечную петлю.
Варианты цистопластики отличаются друг от друга способом подготовки кишечного трансплантата (рис. 1). Основными из них являются кольцевидный, вертикальный, J-образный, U-образный, «шапочкой». После тотальной цистэктомии используют вертикальный или U-образный вариант. При сохраненном мочепузырном треугольнике целесообразнее применять вариант «шапочка», т. к. при этом создается более широкое кишечно-пузырное соустье. При необходимости одномоментной замены мочевого пузыря и нижней половины мочеточника наиболее целесообразен J-образный вариант. При повреждениях мочепузырного треугольника, разрушении сфинктера мочевого пузыря и полном недержании мочи один конец вновь образованного мочевого резервуара выводят под жом прямой кишки (операция Гершуни, 1898; операция Фрумкина, 1960) либо на переднюю брюшную стенку (операция Бриккера, 1950).
Если поражение мочевого пузыря сопровождается стенозом тазового отдела мочеточника или пузырно-мочеточниково-лоханочным рефлюксом, поддерживающим хронический пиелонефрит, то показан уретероинтестинальный анастомоз. Способы его выполнения различны. Предложены методики двух- и трехмоментного замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом, но общее признание получила одномоментная операция, как более простое вмешательство. Техника операции и последовательность выполнения ее этапов варьируют. Доступ к мочевому пузырю может быть внебрюшным и чрезбрюшным; последний позволяет одномоментно оценить топографоанатомические соотношения между мочевым пузырем и кишечником, выбрать трансплантат и вариант пластики в зависимости от длины и подвижности брыжейки, размеров и расположения мочевого пузыря. Длина трансплантата из тонкой кишки не должна превышать 20 см, а из сигмовидной – 10-12 см. Использование более длинных трансплантатов ведет к застою мочи, слизи, образованию свищей, атонии искусственного мочевого резервуара.
Основные этапы операции: 1) перед началом операции в мочевой пузырь вводят резиновый катетер или буж, который служит ориентиром во время операции и проводником для выведения дренажей при ее завершении; 2) нижнесрединная лапаротомия (см.) – выбор трансплантата, резекция кишки и восстановление ее целости; обработка трансплантата 3% р-ром перманганата калия и антибиотиками (канамицин, мономицин, левомицетин, гентомицин); 3) смена операционного белья, инструментов, обработка рук хирурга; 4) поперечное рассечение брюшины над мочевым пузырем, ее отслоение, взятие детрузора мочевого пузыря на держалки, резекция пузыря, размеры к-рой определяются характером и распространенностью патол, процесса, толщиной и ригидностью стенки мочевого пузыря; 5) подшивание трансплантата к культе мочевого пузыря однорядным кетгутовым швом с узлами вне полости резервуара; 6) перитонизация анастомоза; 7) при необходимости выполнения пересадки мочеточника в кишечный трансплантат – вскрытие над ним заднего листка брюшины, выведение мочеточника в брюшную полость, выделение его до мочевого пузыря и пересечение; пузырный конец мочеточника завязывают, а почечный дренируют до лоханки; 8) мочеточниковокишечный анастомоз выполняют обычно туннелизацией под слизистую оболочку кишечного трансплантата; 9) дренирование мочевого резервуара но уретре либо путем цистостомии. При операциях по поводу рака необходимо дренирование тазовой клетчатки по Мак Уортеру-Буяльскому (см. Мочевой пузырь).
Успех операции обеспечивается герметичностью анастомозов, тщательной экстраперитонизацией, хорошим дренированием. Непосредственные послеоперационные осложнения в первые 15 сут. (парез кишечника и перитонит, непроходимость, несостоятельность кишечного анастомоза либо кишечно-пузырного соустья) составляют ок. 9% от общего числа операций. Немедленная релапаротомия – единственная возможность спасти больного; задержка с выполнением этой операции ведет к неблагоприятному исходу. В послеоперационном периоде контрольное рентгенол, исследование выявляет степень восстановления емкости мочевого резервуара (рис. 2) и функцию наложенного анастомоза.
Поздние осложнения наблюдаются в 30% операций. К ним относятся камнеобразование, стенозы кишечно-пузырного или мочеточниково-кишечного анастомоза, рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса. Они возникают в отдаленные сроки – 5 лет и более.
Библиография Войно-Ясенецкий А.М. Энтероцистопластика после цистэктомии с восстановлением естественного пути мочеиспускания, Урол, и нефрол., № 1, с. 60, 1975, библиогр.; Гаспарян А.М. и Цветов Е. П. Пластика мочевого пузыря отрезками тонкой кишки, Ярославль, 1960, библиогр.; Кан Д. В. Восстановительная хирургия мочеточников, М., 1973, библиогр.; Моча лова Т. П. Туберкулез мочевых путей, Ташкент, 1976; Фрумкин А. П. Наш опыт интестинальной пластики в урологии, Урология, № 3, с. 10, 1960, библиогр.; Сibert J. L’enterocystoplastie dans le traitement de la cystite chronique tuber-culeuse, J. Urol. Nephrol., t. 71, p. 373, 1965; Сouyelaire R. La “petite vessie” des tuberculeux genito-urinaires, essai de classification, place et variantes des cysto-intestino-plasties, ibid., t. 56, p. 381, 1950; Faxen А., Koсk N. G. a. Sundin T. Long term al results after ileocystoplasty, Scand. J. Urol. Nephrol., v. 7, p. 127, 1973; Schmidt J. D. a. o. Complications, results and problems of ileal conduit diversions, J. Urol. (Baltimore), v. 109, p. 210, 1973.
Т. П. Мочалова.
Источник
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ >>>
+7 (921) 951 – 7 – 951
Лечение поверхностных новообразовании мочевого пузыря (Ta, T1, CIS)
Трансуретральная резекция мочевого пузыря
ТУР мочевого пузыря – основной метод лечения его поверхностных новообразований. Операцию выполняют в условиях местной (перидуральной) или общей анестезии. Её всегда должна начинать и заканчивать бимануальной пальпацией мочевого пузыря для стадирования заболевания, выявления интраперитонеальной перфорации. Тщательный осмотр мочевого пузыря с использованием оптики с различным углом (всегда 30, 70, редко 120 °) позволяет не только выявить все опухоли (в том числе, участки, подозрительные на CIS), но и определить план операции.
ТУР мочевого пузыря выполняют с использованием оптики 30 ° в условиях постоянной ирригации, что предупреждает его переполнение. Это может привести к истончению его стенки и риску перфорации. ТУР в условиях видеомониторинга обеспечивает увеличение (и улучшение) изображения, позволяет наблюдать операцию другим лицам с целью обучения и позволяет документировать всю операцию. Сначала отдельными срезами удаляют эндовезикальную часть опухоли, затем резецируют до видимой мышечной ткани её основание. Материал отсылают на морфологическое исследование в отдельных контейнерах. Свободно флотирующие высокодифференцированные опухоли часто возможно и предпочтительно удалять (соскоблить) пётлей механически без использования электрической энергии, что исключает риск перфорации. Низкодифференцированные опухоли солидного строения, а также основания любой опухоли необходимо удалять электрохирургически с последующим гемостазом. Фульгурация ухудшает возможность последующего морфологического изучения операционного препарата.
После завершения резекции осуществляют дополнительный срез петлёй или «холодную» биопсию щипцами основания опухоли для морфологического определения инвазии опухоли в мышечный слой (препарат отсылают на морфологическое исследование отдельно). Окончательную оценку качества гемостаза осуществляют в условиях минимальной ирригации или при её прекращении.
Традиционно ТУР мочевого пузыря выполняли с использованием в качестве ирриганта стерильной воды, так как солевые растворы обладают электропроводностью, что приводит к дисперсии электрической энергии от монополярной петли резектоскопа. В последние десятилетия чаще используют раствор глицерола, что дороже, но он обладает преимуществом по сравнению с водой. В настоящее время разработаны и находят всё более широкое применение резектоскопы с биполярной электрорезекцией. Последние позволяют выполнять операцию с применением 0,9% раствора натрия хлорида и уменьшают риск рефлекторного раздражения n. obturatorius, которое может привести к резкому сокращению приводящей мышцы бедра с возможной перфорацией мочевого пузыря. Предупредить это достаточно грозное осложнение возможно путём общей анестезии с введением миорелаксантов либо местным введением в запирательную ямку 20-30 мл лидокаина, что не всегда надёжно.
Удаление опухоли в дивертикуле мочевого пузыря. В этом случае необходимо проявлять осторожность. Дивертикул – выпячивание слизистой оболочки (без подлежащего мышечного слоя), поэтому резекция почти неизбежно ведёт к перфорации мочевого пузыря. Тем не менее, при высокодифференцированных опухолях возможно выполнять резекцию и коагуляцию основания опухоли. В случае перфорации длительное трансуретральное дренирование мочевого пузыря (5 дней) обеспечивает заживление. При низкодифференцированных опухолях дивертикула показана резекция мочевого пузыря или радикальная цистэктомия. Опухоли, расположенные на передней стенке или дне мочевого пузыря могут оказаться труднодоступными. Минимальное наполнение мочевого пузыря и надлобковое надавливание облегчает удаление таких опухолей. Очень редко, особенно у чрезмерно тучных больных, осуществление ТУР мочевого пузыря возможно лишь через накладываемую временно уретростому.
Удаление опухолей в устье мочеточников. Особой осторожности требует ТУР мочевого пузыря при опухолях, расположенных в устьев мочеточников. Для предупреждения обструкции ВМП из-за рубцового сужения устья мочеточника следует применять только режим резания, при необходимости возможна резекция самого устья. В таких случаях предпочтительно временное дренирование почки катетером или стентом либо обеспечение в ближайшие сутки обильного диуреза.
Для точного стадирования заболевания опухоль необходимо удалять с мышечным слоем для морфологической оценки степени инвазии. В противном случае необходима повторная ТУР мочевого пузыря. Минимальное кровотечение и ирритативная симптоматика типичны для раннего послеоперационного периода. Серьёзные осложнения (значительная гематурия, клиническая манифестация перфорации мочевого пузыря) возникают менее чем в 5% случаев, хотя при цистографии перфорацию выявляют у большинства больных. В большинстве случаев возникает экстраперитонеальная перфорация мочевого пузыря, но возможна и внутрибрюшная перфорация при опухолях, расположенных на дне мочевого пузыря. При экстраперитонеальной перфорации достаточно длительного (до 5 сут) трансуретрального дренирования мочевого пузыря. При внутрибрюшной перфорации часто необходимо открытое оперативное вмешательство. Тщательное внимание к техническим деталям операции (предупреждение перерастяжения мочевого пузыря, профилактика рефлекторного раздражения запирательного нерва) позволяют значительно снизить риск перфорации мочевого пузыря.
Повторная трансуретральная резекция
Иногда повторная ТУР мочевого пузыря необходима из-за невозможности полного удаления опухоли при первой операции (значительные размеры опухоли, анатомическая недоступность, риск перфорации, вынужденное прекращение операции из-за интраоперационных осложнений и др.). Но чаще показанием для повторной ТУР выступают другие причины (низкодифференцированные опухоли Т1, отсутствие мышечной ткани в препарате). При повторной ТУР мочевого пузыря, которую выполняют в течение 6 нед после первой операции, остаточную опухоль в зоне вмешательства выявляют в 40% случаев.
При отсутствии мышечной ткани в операционном препарате низкодифференцированную опухоль стадии Т1 после повторного вмешательства у большинства больных классифицируют как стадию Т2. Повторная ТУР меняет тактику лечения у трети больных. В настоящее время общепризнанно, что больные со стадией заболевания Т1 и при низкодифференцированной опухоли стадии Та нуждаются в повторной ТУР.
Лечение инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, Т3, Т4)
Радикальная цистэктомия
Показания к радикальной цистэктомии:
∨ рак мочевого пузыря в стадии Т2-Т4а, N0-Nx, M0;
∨ опухоли высокого онкологического риска (низкодифференцирванный переходноклеточноый рак стадии Т1, CIS, резистентные к адъювантной иммунотерапии опухоли);
∨ непереходноклеточные гистологические типы опухоли, которые нечувствительны к химио- и лучевой терапии.
«Спасительная» цистэктомия показана при безуспешном неоперативном лечении (химиотерапия, лучевая терапия) либо безуспешной резекции мочевого пузыря.
При радикальной цистэктомии дооперационная химио- или лучевая терапия не показаны.
Противопоказания к радикальной цистэктомии
К ним относят серьёзные сопутствующие заболевания и неприемлемо высокий для больного операционный риск.
Техника радикальной цистэктомии предполагает удаление мочевого пузыря с окружающей его жировой клетчаткой и соседних органов (предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин и матка с придатками у женщин). Мочеточники отсекают в юкставезикальном отделе и при CIS выполняют их морфологическое экспресс-исследование. При расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря у женщин или прорастании в предстательный отдел мочеиспускательного канала у мужчин показано проведение утетрэктомии (симультанно или вторым этапом). У части мужчин возможно сохранение потенции путём сохранения парапростатических нервно-сосудистых пучков (аналогично технике РПЭ).
Тазовая лимфаденэктомия – обязательная составная часть радикальной цистэктомии. Поражённые лимфатические узлы при радикальной цистэктомии выявляют у 10% больных стадии Т1 и у каждого третьего больного стадии Т3-Т4а. Лимфаденэктомия имеет большое прогностическое значение, позволяет определить необходимость адъювантной системной химиотерпии, а у части больных с минимальным поражением лимфатических узлов улучшает результаты операции.
Несмотря на отчётливую тенденцию к расширению границ лимфаденэктомии от зоны внутренних, наружных, общих подвздошных сосудов, предкрестцовой области и до бифуркации аорты, в настоящее время стандартом считают удаление лимфатических узлов из области запирательной ямки.
Экспресс-биопсия подозрительных лимфатических узлов позволяет интраоперационно определить план деривации мочи (при выявлении метастазов можно избрать более простой и безопасный её тип).
Послеоперационные осложнения и смертность при радикальной цистэктомии в течении последних 2-3-х десятилетий существенно снизились но, тем не менее, составляют около 30 и 3,7%, соответственно. Поздние осложнения обычно связаны с надпузырным отведением мочи. Риск импотенции высок и зависит от возраста больных и техники операции.
Надпузырное отведение мочи и замещение (субституция) мочевого пузыря
В результате интенсивной разработки проблемы отведения мочи после цистэктомии в клиническую практику внедрили большое количество различных операций.
Группы операций надпузырного отведения мочи и замещения (субституции) мочевого пузыря.
• «Влажные» кутанеостомы (уретеростомия, кишечные кондуиты).
• «Сухие» удерживающие (континентные) кутанеостомы с созданием мочевых резервуаров низкого давления из различных отделов кишечника (желудок, тощая кишка, толстая кишка).
• Отведение мочи в кишечник (ректальный мочевой пузырь, уретеросигмостомия, сигморектальный резервуар Mainz-Pouch II).
• Замещение мочевого пузыря (субституция) резервуаром низкого давления, созданного из различных отделов кишечника (подвздошная, восходящая ободочная, сигмовидная кишки) и анастомозируемого с мембранозным отделом мечеиспускательного канала.
Уретерокутанеостомия, которую выполняли до настоящего времени, – вынужденная операция (необходимость снижения риска). Классическую уретеросигмостомию в настоящее время практически не используют из-за высокой частоты мочевой инфекции и риска развития аденокарциномы в области мочеточниково-кишечного соустья.
В последние два десятилетия большую популярность приобрели операции по формированию кишечных мочевых резервуаров низкого давления. Принцип создания резервуаров низкого давления основан на антимезентериальном рассечении кишки с последующим формированием резервуара сферической формы. Отсутствие изотонического сокращения кишки обеспечивает низкое давление в резервуаре, а сферическая форма обеспечивает его большую ёмкость. Анастомозирование мочеточников с резервуаром можно выполнять с применением антирефлюксной техники или без таковой. Удержание мочи (континенция) происходит за счёт подслизистого расположения эфферентного сегмента кишки, выводимого на кожу (принцип Митрофаноффа), его инвагинации или использования естественного клапана (баугиниевой заслонки). Периодическую катетеризацию резервуара больной осуществляет самостоятельно.
Несмотря на то, что большинство методов деривации мочи обеспечивают хорошее качество жизни, в последние годы всё большее применение находит замещение (субституция) мочевого пузыря.
Радикальная цистэктомия с отведением мочи – сложное вмешательство, поэтому операцию необходимо выполнять только в специализированных центрах, в которых регулярно осуществляют такие операции. Окончательное решение о радикальной цистэктомии и выбор метода деривации осуществляют только на основании информированного согласия больного.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Рекомендации по наблюдению за больными с поверхностными опухолями мочевого пузыря после их удаления (ТУР мочевого пузыря) зависят от стадии и степени дифференцировки опухоли, а также и других факторов риска.
Поверхностные новообразования мочевого пузыря (Ta, T1, CIS)
Для контрольного обследования больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря можно выполнять цистоскопию, ультрасонографические исследования, внутривенную урографию и множественные биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистоскопия – «стандарт» наблюдения за больными после ТУР мочевого пузыря, и через 3 мес её выполняют всем больным.
При высокодифференцированных опухолях стадии Та (около 50% всех больных) необходимо выполнять цистоскопию через 3 и 9 мес и затем – ежегодно в течение 5 лет. Морфологические характеристики этих опухолей в случае рецидивирования остаются прежними у 95% больных.
Больным высокого риска (15% всех больных) необходима цистоскопия через каждые 3 мес в течение 2 лет, затем каждые 4 мес в течение третьего года после операции и в последующем один раз в полгода в течение 5 лет. Наряду с этим показана ежегодная внутривенная урография (5 лет).
У больных со средней степенью онкологического риска тактика цистоскопического наблюдения носит промежуточный характер и зависит от приведённых ранее прогностических признаков.
При безуспешности стандартного лечения (рецидивирование, прогрессирование) выбирают новую тактику. Если поверхностная опухоль прогрессирует с инвазией в мышечный слой стенки мочевого пузыря, показана радикальная цистэктомия. Стандартное лечение следует считать неэффективным при прогрессировании заболевания (первичная опухоль Та → рецидив Т1), появлении низкодифференцированных клеток либо развитии CIS. Если рецидив (даже в той же стадии заболевания) развивается в ранние сроки после ТУР (через 3-6 мес), лечение следует также признать неэффективным. У части больных смена иммунотерапии на химиотерапию может привести к ремиссии, однако при низкодифференцированных опухолях предпочтительна радикальная цистэктомия из-за высокого риска инвазии опухоли в мышечный слой с развитием метастазов. Даже при «благоприятных» опухолях повторные ТУР с внутрипузырной химио- или иммунотерпией приводят к уменьшению ёмкости мочевого пузыря, значительным нарушениям акта мочеиспускания, что делает более предпочтительным осуществление радикальной цистэктомии.
Рецидивные опухоли наиболее часто выявляют в первые 2 года наблюдения. С каждым рецидивом заболевания отсчёт частоты цистоскопического наблюдения начинается сначала. Возможность рецидивирования сохраняется и через 10-12 лет, и больные с рецидивами заболевания в течение первых 4 лет должны находиться под цистоскопическим контролем всю жизнь, или им выполняют цистэктомию.
При единственной высокодифференцированной опухоли стадии Та и отсутствии рецидивирования наблюдение можно прекратить через 5 лет. В остальных случаях оно необходимо в течение 10 лет, а у больных с высоким онкологическим риском – пожизненно.
Ультрасонография не может заменить цистоскопию. Цитологическое исследование мочи малоинформативно при высокодифференцированных опухолях, но его рассматривают ценным методом наблюдения при низкодифференцированных опухолях (особенно CIS).
Повторные биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря показаны лишь при визуальной аномалии либо при положительных результатах цитологического исследования у больных с CIS.
Больных после радикальной цистэктомии и лучевой терапии необходимо обязательно наблюдать для возможно более раннего выявления прогрессирования заболевания (локальный рецидив, метастазирование). При необходимости им проводят дополнительные лечебные мероприятия («спасительная» цистэктомия при неэффективности лучевой терапии, уретрэктомия или нефроуретерэктомия при онкологическом поражении мочеиспускательного канала или мочеточника, системная химиотерпия).
Не менее важное значение придают наблюдению за возможными побочными эффектами и осложнениями надпузырного отведения мочи и своевременному их устранению.
После радикальной цистэктомии первое контрольное исследование выполняют через 3 мес после операции. Оно включает в себя физикальное обследование, определение уровня креатинина в сыворотке и оценку кислотно-основного равновесия, анализ мочи, ультрасонографию почек, печени и забрюшинного пространства, рентгенографию грудной клетки. Подобное контрольное обследование необходимо выполнять каждые 4 мес. При наличии метастазов в лимфатические узлы (pN+) дополнительно необходимо выполнять компьютерную томографию органов таза и сцинтиграфию костей. Больные с CIS дополнительно нуждаются в регулярном обследовании верхних мочевыводящих путей. Если при цистэктомии не удалили мочеиспускательный канал, необходимо также выполнять уретроскопию и цитологическое исследование смыва из мочеиспускательного канала.
+7 (921) 951 – 7 – 951
Источник