Пиридоксин при мочекаменной болезни
М.Ю. Просянников К.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал НМИЦр МЗ РФ (г. Москва) |
В программе «Час с ведущим урологом» гостем студии стал к.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина Михаил Юрьевич Просянников. Он подробно рассказал о механизмах оксалатно-кальциевого уролитиаза и доступных методах консервативного влияния на этот процесс.
Большая часть всех камней, наблюдаемых у пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ), относится к оксалатно-кальциевым. При этом, как заметил Михаил Юрьевич, сейчас появляются новые лекарственные средства, способные помочь в лечении именно такого уролитиаза, однако они могут быть полезными только при хорошем понимании того, как образуются камни и на какие механизмы нужно воздействовать для предотвращения камнеобразования.
Согласно предпринятому НИИ урологии анализу 12 992 исследований, проведенных с 1990 по 2015 год, в структуре мочекаменной болезни оксалатный уролитиаз занимает порядка 64% у мужчин и 55,1% у женщин. В мировой статистике наблюдаются примерно такие же показатели: 50-70% от общей частоты встречаемости камней [1].
Механизм образования оксалатов
Как напомнил Михаил Юрьевич, в зависимости от химической структуры выделяются две формы кальциево-оксалатных камней: ведделлиты и вевеллиты (кальция оксалат дигидрат и моногидрат соответственно). С клинической точки зрения это не имеет большого значения, поскольку оба соединения на сегодня невозможно растворить никакими средствами. Как только кальций соединяется с щавелевой кислотой, происходит выпадение осадка. При соединении, скажем, с лимонной кислотой осадка не образуется. На этом основан один из перспективных методов профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза: при повышении доли цитратов в моче снижается вероятность образования кальциевооксалатных камней.
В виде кристаллов оксалаты кальция могут присутствовать в моче и у пациентов без камней. Они видны на микроскопии осадка.
Для адекватной работы почки должна присутствовать разница pН мочи в лоханке и в петле Генле примерно на 2 единицы. Основным фактором риска оксалатного нефролитиаза является снижение pН мочи. На определенном этапе происходит пролабирование кальциево-фосфатной основы в полость чашечно лоханочной системы. Таким образом, кальциево-оксалатный камень растет на кальциево-фосфатном фундаменте.
Рис.1. Современные представления о патогенезе камнеобразования при МКБ, образование бляшки Рэндалла [6]
До 57% людей, не страдающих МКБ, все же могут иметь бляшки Рэндалла – белесые точки, свидетельствующие об идущем процессе камнеобразования [2]. Важно помнить, что МКБ – это полиэтиологическое заболевание, и для образования камня нужно стечение нескольких факторов. Не в каждом случае все необходимые факторы присутствуют сразу, но все же процессы камнеобразования наблюдаются у многих людей
Воздействовать на бляшки Рэндалла крайне сложно – в первую очередь, изза отсутствия критериев эффективности. Вместе с тем, сегодня возможно влиять на концентрацию тех элементов, из которых образуются камни.
«Качели» рН и камнеобразование
В моче человека со склонностью к камнеобразованию плохо растворяются кристаллы соли, в частности, из-за влияния pН на экскрецию основных камнеобразующих веществ. Величина экскреции кальция, мочевой кислоты, фосфатов и магния максимальна на уровне pН 5,6-5,8. В здоровом организме баланс ингибиторов и промоторов не позволяет камням откладываться, несмотря на экскрецию, однако максимально эффективно препятствовать камнеобразованию позволяет корректировка уровня pН.
Смещение pН мочи в кислую сторону (ниже 5,9-6) ведет к повышению доли вевеллита и оксалатного компонента в мочевых камнях. В щелочную сторону (от 5,1-5,3 до 6,1-6,9) – к накоплению доли ведделлита в камнях. В целом, в усилении оксалатного литогенеза снижение pН мочи (менее 5,4) играет, по-видимому, более значительную роль, чем экскреция кальция.
Факторы, влияющие на кальций-оксалатный уролитиаз
Сотрудники НИИ урологии на основании выборки данных 708 человек проанализировали, какие факторы влияют на кальций-оксалатный уролитиаз. Удалось выявить 6 компонентов:
- урикурия (повышение уровня выделения мочевой кислоты с мочой) > 4,6 мМ/сут;
- магнийурия > 5,7 мМ/сут;
- кальцийурия > 6,2 мМ/сут;
- фосфатурия 30,9-36,9 мМ/сут;
- pH мочи в районе 5,5;
- ИМТ 24,9-27,1 кг/м2.
Для профилактики оксалатно-кальциевого уролитиаза необходимо воздействовать по возможности на все эти факторы [3].
Одним из подтверждений влияния pH мочи на формирование оксалатнокальциевых камней является также то, что pH утренней мочи у больных мочекислым уролитиазом носит устойчивый характер и находится в интервале значений 5,0-6,0 (в подавляющем большинстве случаев – 5,0-5,5) [4]. При нормализации уровня pH мочи, к примеру, с помощью цитратных смесей, в 89,4% случаев наблюдается исчезновение кристаллурии оксалатов.
Эффективные и неэффективные методы профилактики
Михаил Юрьевич также подчеркнул неэффективность подхода, при котором для лечения МКБ пациентам рекомендуется снизить потребление кальция с пищей, – в таком случае кальций начинает вымываться из костей [5]. Нормальный уровень кальция в крови – 2,2-2,5 мМ/л.
Что касается метаболизма щавелевой кислоты, согласно различным клиническим рекомендациям, суточная норма потребления для пациентов с МКБ – от 50 до 150 мг оксалатов. Большая их часть выводится с калом, остается порядка 20%. Еще небольшая часть синтезируется в печени. В итоге с мочой выделяется порядка 35 мг[6]
Оксалаты в организме синтезируются из аминокислот – в частности, глицина, – глюкозы и аскорбиновой кислоты. Гипероксалурия делится на первичную (1 и 2 типа) и вторичную (абсорбтивную). Первичная может наблюдаться в случае мутации гена AGXT, приводящей к системному поражению организма оксалатами. По этому поводу уже проводятся пересадки печени с нормальными ферментами AGXT.
Кроме того, фермент AGXT активируется при употреблении витамина B6. Следовательно, пациентам с оксалатным уролитиазом можно его назначать для снижения концентрации оксалатов в моче. При подозрении на первичную гипероксалурию проводится генетический анализ: определяется мутация гена AGXT. Также определяется полиморфизм генов ORAI1 (rs7135617), CASR (rs2202127), VDR и KL.
Риск вторичной гипероксалурии повышается при воспалительных заболеваниях ЖКТ, после резекции больших участков кишечника, панкреатите, камнях желчного пузыря. Большой вклад вносят также микроорганизмы: уреазапродуцирующие (Proteus, Pseudomonas и Klebsiella) и оксалатдеградирующие бактерии (Oxalobacter formigenes, Lactobacter). Для противостояния им требуется коррекция микрофлоры кишечника с эрадикацией уреазопродуцирующих бактерий.
Оценка питания пациента
При любом типе камней вначале следует оценить питание пациента и понять, что из съеденного им оказывается в крови. Затем отслеживается момент перехода веществ из крови в мочу и определяется тип камня. Оценка диеты производится при помощи Анкеты стереотипа питания (АСП). Также проводятся мониторинг pH мочи, биохимический анализ крови и мочи на предмет литогенных нарушений и определение химического состава камня. Есть свидетельства, что 2 последовательных сбора 24-часовой мочи с интервалом в 4-7 дней позволяют выявить метаболические нарушения в 80% случаев [7].
Диетические предпосылки для оксалатно-кальциевого уролитиаза – избыточное потребление кальция, оксалатов, пуринов и мочевой кислоты, плюс недостаточное – калия, магния и витамина В6. Таким образом, для предотвращения камнеобразования нужно нормализовать потребление кальция до уровня 1000-1200 мг, снизить потребление соли и восстановить количество витамина В6. Для нормализации уровня оксалатов в моче нужно ограничить употребление картофеля, шпината и шоколада, а также включить в диету больше полиненасыщенных жирных кислот (лосось, тунец, скумбрия, сардины, орехи, рыбий жир). Регулировка уровня pH мочи может достигаться путем подщелачивания либо подкисления диеты [8].
Для нормализации уровня цитратов в моче необходимо ограничение в диете объема искусственных газированных напитков. Кроме того, цитратами богаты натуральные, непакетированные соки лимона/лайма, апельсина и дыни.
Согласно действующим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при уровне кальция мочи 5-8 мМоль/сут назначаются цитратные смеси по 9-12 г/сут, натрия бикарбонат 1,5 г в день. При уровне кальция выше 8 мМоль/сут назначается гипотиазид 25-50 мг/сут, хлорталидон 25 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут.
При первичной гипероксалурии (экскреция оксалатов > 1 мМоль/сут) необходима прежде всего сдача генетического анализа, чтобы точно выявить причину. Может назначаться пироксидин по 5 мг/кг в сутки (максимально до 20 мг/кг в сутки). При вторичной, кишечной (экскреция оксалатов 0,5-1 мМоль/сут) возможно избыточное потребление оксалатов или присутствуют заболевания ЖКТ: синдром мальабсорбции, колиты, состояния после кишечных анастомозов и хроническая диарея. Назначается употребление кальция и магния, также проводится нормализация микробиоты кишечника.
При гиперурикурии (мочевая кислота > 4 мМоль/сут) назначаются цитратные смеси 9-12 г/сут или натрия бикарбонат 1,5 г 3 раза/сут. Помимо этого, может назначаться аллопуринол по 100 мг, 1 таб/сут и до 300 мг/сут при значительном повышении уровня мочевой кислоты. Важно следить за преобладанием в диете пациента растительного белка.
Препараты для коррекции оксалатурии
Для коррекции оксалатурии может применяться препарат Оксалит. В его состав входят экстракты Фукуса везикулозуса, Филлантуса нирури и Десмодиума стираксолистного. В НИИ урологии на протяжении 3 месяцев проводилось исследование его эффективности с участием 30 пациентов. Оценивались биохимия крови и суточной мочи больных на предмет литогенных нарушений с подключением дистанционного мониторинга.
Пациенты в возрасте 18-66 лет были разделены на две равных группы по 15 человек. Первая получила только диетические рекомендации. Второй, кроме них, был назначен прием Оксалита сроком на 3 месяца.
На первом приеме пациентов оценивалась биохимия суточной мочи: кальций, магний, оксалаты, цитраты, диурез. На 4 неделе также оценивалась биохимия крови.
В группе диеты значительных изменений не наблюдалось.
В группе диеты с дополнительным приемом Оксалита отмечено снижение среднего уровня оксалатов с 0,23 до 0,11, а также увеличение количества магния с 2,21 до 4,44.
Суммарно 30 пациентов выполнили более 2400 анализов мочи с применением прибора для дистанционного мониторинга – портативного анализатора «ЭТТА АМП-01». Анализы, выполненные при помощи такого «домашнего» анализатора мочи, сопоставимы с анализами, выполненными на стационарном оборудовании, так как оба устройства работают на одних и тех же индикаторных полосках [9].
Относительная плотность мочи оказалась незначительно повышена в обеих группах. Помимо этого, за время наблюдения в обеих группах незначительно снизился pH. Как важный фактор Михаил Юрьевич отметил то, что назначение Оксалита статически значимо снижало количество эритроцитов в моче пациентов.
По итогам исследования авторы пришли к выводам, что при приеме Оксалита в 2,1 раза (р < 0,05) снижается уровень содержания оксалатов в суточной моче, в 2 раза повышается почечная эксреция магния (р < 0,05), снижаются степень лейкоцитурии и уровень белка в моче (р < 0,05), а также в 2,9 раза, до субнормальных значений уменьшается уровень эритроцитурии (р < 0,05).
Как подчеркнул Михаил Юрьевич, до сих пор в арсенале урологов не было средств, способных с такой степенью эффективности влиять на факторы оксалатно-кальциевого уролитиаза.
Источники:
- Yee V. Wong et al., Int J Endo, 2015
- Stoller M. L. et al., J Urol, 1996
- Голованов С. А. и соавт., Экс и клин урол, 2018
- Константинова О. В., Яненко Э. К., Урология, 2015
- Nagaraja Rao P. et al., Ur Tract Stone Disease, 2011
- Шестаев А. Ю., Экс и клин урол, 2013
- Bek-Jensen H. et al., Eur Urol, 1998 8. Manissorn J. et al., Sci Rep, 2017 9. Шадеркин И. А. и соавт., Экс и клин урол, 2015
Материал подготовила Ю.Г. Болдырева
Статья опубликована в журнале Дайджест урологии №5-2019
Источник
Список препаратов для лечения почек так же широк, как и общее количество заболеваний мочевыделительной системы – различают до 30 разных видов болезней. Нарушение работы почек может быть самостоятельным заболеванием или следствием других патологий. Причиной ухудшения самочувствия может быть колика или киста в почках, мочекаменная болезнь, болезнетворные бактерии и множество других факторов, выявить которые самостоятельно, без участия лечащего специалиста, невозможно.
При заболеваниях и патологиях почек самостоятельный выбор лекарств категорически не рекомендован: через мочеиспускание из организма выводятся токсины, осуществляется фильтрация ненужных веществ, поддерживается электролитный баланс. Почки также участвуют в регулировании объема и давления крови. Неверный выбор препаратов может привести к существенному ухудшению самочувствия, появлению непредвиденных осложнений.
Содержание
Виды препаратов для лечения почек
Препараты от спазмов и болей в почках
Лекарства от почечных инфекций
Чем растворить камни в почках
Диуретики
Комбинированные препараты
Растительные средства для почек
Виды препаратов для лечения почек
Все лекарства, назначающиеся для нормализации работы мочевыделительной системы, классифицируются по трем основным категориям:
• Симптоматические. Препараты, снимающие первые симптомы патологического процесса: спазмы, боль, температура, отечность;
• Этиотропные. Лекарства, угнетающие бактериальную флору или препараты для нормализации метаболических нарушений: причин заболевания почек;
• Патогенетические. Виды препаратов, замедляющих аутоиммунные воспаления, появление камней в почках.
Во многих случаях лечение предусматривает применение сразу нескольких категорий препаратов, полный комплекс лекарственных средств подбирается врачом, в зависимости от диагноза.
Препараты от спазмов и болей в почках – симптоматические препараты
Подобная симптоматика всегда свидетельствует о начале воспалительного процесса в почках, поэтому боль и спазмы не стоит заглушать таблетками долго. При нестерпимых проявлениях достаточно разово купировать проявления и сразу обратиться к врачу за профессиональным изучением причин заболевания и назначением лекарств, соответствующих нозологии, условиям лечения.
Ещё раз обращаем ваше внимание: симптоматическими препаратами нельзя вылечить причину дисфункции в работе почек, спазмолитики только устраняют одно из проявлений заболевания – боль и спазмы.
Эффективно с болевым симптомом и спазмами в почках справляется большинство миотропных лекарств на основе дротаверина гидрохлорид – Спазмонет, Но-шпа, Спазоверин, Дроверин, Спаковин, Био-шпа, Спазмол, Дротаверин форте, Нош-бра.
На фоне препаратов популярной группы дротаверинов не меньшую эффективность для быстрого снятия спазмов и боли в почках показывают средства на основе бендазола: Андипал, Папазол, Дибазол.
Форма выпуска – таблетки, ампулы с раствором для инъекций.
Лекарства от почечных инфекций – этиотропные
Для заболеваний почек, вызванных патогенной микрофлорой, применяются уросептики синтетического и растительного происхождения, антибиотики, терапия сопровождается приёмом иммуностимуляторов, кортикостероидов. Выбор лекарства зависит от вида бактерии, грибка, вызвавшего воспалительный процесс.
Из группы антибиотиков для лечения почек широко используются пенициллиновые и карбоксипеницеллиновые препараты: как наименее токсичные, такие средства не вызывают аллергии и справляются с широкой группой возбудителей – ликвидируется до 80% патогенных бактерий. Это Флемоксин солютаб, Амоксиклав, Тикарциллин (Тименцин), Аугментин, Оспамокс, Грюнамокс, Хиконцил и другие пенициллиновые антибиотики.
Кроме них при лечении инфекционных патологий назначаются цефалоспориновые антибиотики – Цефалексин, Кефлекс, Оспексин, также фторхинолоны – Ципрофлоксацин, Ципромед, Офлоксацин.
Антибактериальные средства группы нитрофуранов – Фурагин, Фуразидин, Фурадонин – эффективны и одновременно не развивают при лечении устойчивость болезнетворных бактерий к действующему веществу препаратов.
Из группы уросептиков назначаются антибактериальные средства – Бисептол, Нитроксолин, Эритромицин, Норфлоксацин, Ампициллин и подобные виды препаратов для лечения воспалений бактериального, грибкового типа.
Выпускаются в таблетках, капсулах, в форме порошков и готовых растворов внутримышечно, для инфузий.
Чем растворить камни в почках – патогенетические препараты
Цитраты – наиболее действенные средства, препаратам этой категории отдают предпочтение в случаях лечения почеченокаменной и мочекаменной болезни. Лекарства выбираются по составу образований в почках.
Против оксалатных камней – Цистон, Оксалит С, Марелин, Цефекон Н, Марелин (БАД) и производные салициловой кислоты.
Растворить уратные камни – Аллогексал, Пуринол, Аллопуринол (название зависит от производителя, действующее вещество одно), Цитрат калия, Уролесан, Фитолит.
Убрать фосфатные камни, нормализовать Ph – Уродан, Пролит, Бисептол, Блемарен.
Таблетки для почек с цистиновыми и ксантиновыми камнями – Тиопронин, Пеницилламин (Купренил), Цитрат калия.
Для дробления и последующего вывода из почек белковых, холестериновых или струвитных камней рекомендовано неинвазивное или хирургическое вмешательство, лечение медикаментами в большинстве случаев оказывается неэффективным.
На фоне цитратов, при начальных стадиях образования камней, для их растворения применяют препараты корректоры обмена веществ хрящевой и костной тканей – например, Ксидифон, Фосфотекс (этидроновая кислота). Соли кальция вымываются из почек также с помощью диуретиков и окиси магния, витаминов А, Е, В1 и В6.
Диуретики
Из всех препаратов для лечения дисфункций мочевыделительной системы диуретики (мочегонные) применяются в самом широком поле лечения – при пиелонефритах, гидронефрозах, пиелоэктазии и других заболеваниях. Диуретики – популярный вид препаратов при отечности, камнях в почках, при воспалительной природе заболеваний, в профилактических целях – используют спортсмены и приверженцы ряда диет.
Осмотические диуретики – назначаются строго под контролем врача, рекомендованы не курсами, а в разовом применении. Быстро и в больших объемах выводят жидкость из организма, являются дополнением к комплексу лечения, в том числе, при токсических состояниях.
Сорбитол, Маннитол, Перитол, Реосорбилакт – выпускаются, как таблетки, растворы, порошки.
Сульфаниламидные диуретики – в этой группе собраны разные виды препаратов для лечения отечности, как симптома патологии почек, применяются при острой сердечной и почечной недостаточности. Лекарства обеспечивают мгновенный мочегонный эффект, быстрое выведение солей и излишней жидкости из организма.
К препаратам относятся Лазикс (Фуросемид), Диувер, Бритомар, Пиретанид – «петлевые» диуретики, наиболее мощные из всех представленных видов. Также используются тиазидные виды диуретиков, с эффектом через 2-4 часа после приёма: Гидрохлортиазид, Циклометиазид, Навидрекс, Нефрикс.
Калийсберегающие диуретики – безопасные препараты мягкого действия, не вымывают кальций из организма, используются для лечения почек, кардиологических заболеваний, назначаются в качестве поддержки общей терапии состояний. Как самостоятельный вид лекарства назначаются редко.
В виде таблеток и капсул – Верошпирон, Эпленор, Спиронолактон, Амилорид, Триамтеран.
Таблетки и растворы для инъекций – Альдактон.
Комбинированные препараты
Действие таких лекарственных средств направлено на решение сразу на нескольких задач. Для восстановления нормального функционала почек, при инфекционных и неинфекционных заболеваниях, применяются препараты разных групп:
• Иммуностимуляторы – Галавит, Тамерит (усиливают антибактериальную защиту, снижают воздействие токсинов, имеют противоаллергические свойства);
• Антигистаминные – Астемизол, Прометазин (противоаллергические, противовоспалительные, местноанестезирующие);
• Кортикостероиды – Преднизолон, Дексона (противовоспалительные, диуретики);
• Цитостатики – Циклофосфамид, Азатиоприн (противоопухолевые, противовоспалительные при поражениях клубочков почек).
Кроме того, при приёме большинства растительных таблетках для почек также присутствует эффект комбинированной терапии.
Растительные средства для почек
Выбирая таблетки от почек на основе растительных компонентов, следует учитывать существование риска аллергических и побочных реакций. В случаях, когда такое действие исключено, можно обсудить с врачом назначение средств с натуральными компонентами, частично или полностью.
• Экстракт марены красильной – оказывает спазмолитическое действие, облегчает вывод камней и песка из почек;
• Нефростен – антисептическое, антимикробное, спазмолитическое действие на почки;
• Цистон – антисептик, препятствует образованию камней в почках;
• Канефрон и Тринефрон – диуретик, спазмолитическое, противомикробное, противовоспалительное;
• Фитолизин – способствует выводу мелких камней и песка из почек, диуретик, спазмолитик, можно использовать, как противовоспалительное средство.
В аптеке таблетки от почек всегда представлены в широчайшем ассортименте, всегда есть возможность найти полный аналог или синоним назначенного средства с меньшей ценой. Тем не менее, прибегать к замене медикаментов для восстановления функциональности почек следует только с одобрения врача.
Источник