Пиелонефрит после удаления мочевого пузыря

В лечении больных раком мочевого пузыря в стадии Т3-Т4 наиболее радикальным методом оперативного лечения остается цистэктомия с различными методами отведения мочи. Основную группу осложнений послеоперационного периода составляют воспалительные, среди которых центральное место занимает острый пиелонефрит.

В урологической клинике КГМУ им. А.В.Вишневского проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 312 больных новообразованиями мочевого пузыря после цистэктомии (ЦЭ), из которых УКС подвергнуты 98 пациентов (1 группа), 16 больным проведена операция УКА на протяжении (2 группа), 198 был создан артифициальный кишечный мочевой пузырь (3 группа). Средний возраст больных составил 59,7 лет. Соотношение мужчин и женщин было 12:1.

Анализ клинических наблюдений показывает, что у всех больных, подвергшихся ЦЭ, независимо от методов деривации мочи, в ближайшем послеоперационном периоде отмечаются нарушения функциональной деятельности почек и ВМП, являющиеся основным звеном в патогенезе хронического пиелонефрита (ХП). Результаты исследований свидетельствуют, что наиболее выраженные анатомо-функциональные изменения почек и верхних мочевых путей (ВМП) наблюдаются при инвазивной форме заболевания. У большинства больных в стадии Т3-Т4 еще до операции выявляется гидронефроз и пиелокаликоэктазия, способствующие развитию и поддержанию хронического воспалительного процесса в почках. Так хронический пиелонефрит диагносцирован у 72% пациентов, из них односторонний у 28,4%, двусторонний у 43,6%.

Клиническое течение ХП, выраженность его симптоматики у больных после ЦЭ во многом зависит от методов отведения мочи. Наиболее тяжелое течение острого гнойного пиелонефрита наблюдалось у больных после УКА на протяжении. Основной причиной пиелонефрита в этом случае является рефлюкс кишечного содержимого в ВМП.

При выраженных уродинамических нарушениях операция УКА противопоказана. Методом выбора в данной ситуаци является двусторонняя УКС, операция технически легче выполнимая и обеспечивающая надежное дренирование ВМП. Профилактика почечных рефлюксов после УКС обеспечивается лишь при непосредственном дренировании ЧЛС. Однако через 2 месяца после незначительного улучшения возникает прогрессирующее снижение функции почек и нарастание ХПН.

Операция создания АКМП, способного опорожняться через уретру, более совершенно восстанавливает физиологические принципы мочеиспускания. В зависимости от характера и этапности, анатомического строения брыжейки, а также предшествующих методов деривации определяются варианты внутри- и внебрюшинного расположения кишечного трансплантата, тонко- или толстокишечный вариант пластики. После замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом у 69,38%больных отсутствовали функциональные нарушения со стороны ВМП. Даже при нарушенной уродинамике ее восстановление наблюдалось в течение первых 3-3,5 месяцев. . Примером тому могут служить больные с нарушением функциональной активности мочевых путей до операции, а также после перенесенных УКС и УКА, у которых после формирования АКМП наблюдалось улучшение и даже восстановление нормальной деятельности ВМП и почек в указанные сроки. Это объясняется восстановлением корреляции сокращения мочеточников и функционирующего мочевого резервуара и его присасывающей способностью.

Активное течение хронического пиелонефрита наблюдалось у больных в основном при осложнениях, способствующих нарушению уродинамики: пузырно-мочеточниковом рефлюксе и мочекаменной болезни.

Как показали результаты клинических исследований, пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен у 27 (18,9%) из 143 больных. У 5 больных (3,5%) рефлюкс был двусторонним, у 22 (15,4%) – односторонним. Активный рефлюкс выявлен в 15 мочеточниках, пассивный – в 17 из 32 мочеточников.

Камни мочевой системы были диагносцированы у 23 больных, из них у 15 они локализовались в АКМП, у 8 – в лоханке почки и в мочеточниках. Цистолитотомия проведена 10 и цистолитотрипсия 5 больным. Оперативное лечение при камнях почек и мочеточниках выполнено у 4 больных, остальным произведена дистанционная литотрипсия.

В случаях ЦЭ с различными методами дериваци мочи важное место отводится антибактериальной, иммуно- и витаминотерапии в сочетании с тщательной подготовкой желудочно-кишечного тракта. Установлено, что активное противовоспалительное лечение оказывается неэффективным в случаях уродинамических нарушений, сопровождающихся стазом мочи. В этих случаях с целью коррекции дооперационной ретенции мочи выполняется чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС).

Таким образом, профилактическими и лечебными мероприятиями пиелонефрита после ЦЭ являются антирефлюксные методики пересадки мочеточника, максимальное сохранение физиологических принципов мочеиспускания (создание АКМП), предупреждение длительных уродинамических нарушений, до- и длительная послеоперационная терапия согласно данным антибиотикограммы.