Петехиальные кровоизлияния в мочевом пузыре

Андрей Владимирович Зайцев

Профессор кафедры урологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России

zaitcevandrew@mail.ru

Интерстициальный цистит (ИЦ) всегда был относительно плохо изученным заболеванием, его этиология остается до конца неизвестной из-за недостатка рандомизированных исследований. Многообразие симптомов и различия в восприимчивости пациентов к лечению указывают на полиэтиологичность заболевания.

Описательный термин «интерстициальный цистит» был впервые предложен Skene (1887) в книге, посвященной болезням женского мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Язва мочевого пузыря была описана Hunner в 1914 г. и до настоящего времени носит его имя.

По некоторым оценкам в США около 3-6 % из общего числа женщин страдают ИЦ. Число больных в настоящее время может достигнуть 12 млн человек, из которых 1-4 млн составят мужчины. Обследование пациентов и диагностика ИЦ в медицинских центрах Европы, Северной Америки и Японии значительно отличаются. Этим фактом объясняется различие в эпидемиологических данных о заболевании в разных странах.

По логике данное заболевание должно представлять некую форму воспаления в глубоких слоях стенки мочевого пузыря с типичной цистоскопической и патоморфологической картиной. Название «интерстициальный цистит» нередко фокусирует внимание исследователей лишь на мочевом пузыре, в то время как он может быть лишь местом сосредоточения действия различных этиологических факторов. Практика показывает, что окончательный диагноз «интерстициальный цистит» устанавливается, в среднем, спустя 3-4 года от начала заболевания, при этом нередко больные обращаются к нескольким специалистам (гинеколог, уролог, невролог и др.). Международное общество по изучению синдрома болезненного мочевого пузыря (ESSIC), ежегодный конгресс которого прошел 2-4 июня 2011 г. в Москве, считает, что название «синдром болезненного мочевого пузыря» (СБМП) (Bladder Pain Syndrome (BPS)) лучше соответствует нашим представлениям о заболевании и современной номенклатуре болевых синдромов, чем ИЦ. Предложено следующее определение СБМП:

СБМП диагностируется на основании хронической (> 6 мес) тазовой боли, давления или дискомфорта, связанных по ощущениям с мочевым пузырем в сочетании, по крайней мере, с одним из мочевых симптомов, таких как ургентное или учащенное мочеиспускание. Схожие по клиническим проявлениям заболевания, как причина имеющихся симптомов, должны быть исключены. Дальнейшая документация и клас- сификация СБМП предпринимаются в зависимости от результатов цистоскопии с гидробужированием и патоморфологического исследования биоптатов;
обозначение типа СБМП будет состоять из 2 символов: символ 1, 2 или 3 показывает данные, полученные при цистоскопии с гидробужированием мочевого пузыря, и символ А, В или С – данные биопсии. Символ Х указывает, что цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря (1-й символ) или биопсия (2-й символ) не выполнялись (табл.1).

Таблица 1. Классификация типов СБМП/ИЦ на основании данных цистоскопии с гидробужированием и биопсии мочевого пузыря

Цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря
Биопсия	Не сделана	Нормальная	Гломеруляция	Гуннеровское поражение
Не сделана	ХХ	1Х	2Х	3Х
Нормальная	ХА	1А	2А	3А
Неубедительная	ХВ	1В	2В	3В
Позитивная	ХС	1С	2С	3С
А – цистоскопия: гломеруляции II-III степени выраженности; В – с наличием или без гломеруляций; С – гистологическое исследование выявляет воспалительные инфильтраты и/или грануляционную ткань и/или детрузорный мастоцитоз и/или интрафасцикулярный фиброз.

При подозрении на СБМП/ИЦ цистоскопия выполняется под общей анестезией, что дает возможность максимально наполнить мочевой пузырь (гидробужирование) под давлением около 80 см Н2О. Анатомическая емкость его в норме составляет не менее 800 мл. Гломеруляции представляют собой подслизистые петехиальные кровоизлияния, при II степени тяжести поражения мочевого пузыря это – большие субмукозные кровоизлияния (ecchymosis), а при III степени – диффузные, тотальные кровоизлияния в слизистую.

Термин «гуннеровская язва» ESSIC предложило заменить термином «гуннеровское поражение». «Гуннеровская язва» не является истинной хронической язвой, а скорее особым воспалительным поражением, представляющим глубокий разрыв слизистой и подслизистого слоя, спровоцированным растяжением мочевого пузыря. Слово «язва» подразумевает, что она может быть видна при цистоскопии без гидробужирования. ESSIC использует определение, предложенное профессором M. Fall (Швеция): «Гуннеровское поражение выглядит типично как… окрашенная в красный цвет зона слизистой с небольшими сосудами, сходящимися радиально к центральному рубцу, покрытому депозитами фибрина или сгустком, прикрепленным к этой зоне. Это место разрывается при увеличении наполнения мочевого пузыря, отмечается петехиальное просачивание крови из зоны поражения и краев слизистой, напоминающее водопад. После растяжения развивается довольно типичный, легкий буллезный отек с различной периферической протяженностью». После опорожнения мочевого пузыря его наполняют повторно до половины и выполняют биопсию с помощью больших щипцов из 3 (или более) точек в области дна, латеральных стенок и зон максимального поражения. В биоптатах обязательно должен присутствовать мышечный слой.

Заболевания, схожие по симптоматике с СБМП/ИЦ и требующие проведения диф- ференциальной диагностики, представлены в табл. 2 с указаниями методов их возможного выявления или исключенияПо мнению многих специалистов, диагностическая ценность биопсии мочевого пузыря и патоморфологического исследования существенно возрастает при тесном взаимодействии урологов и патоморфологов, хорошо информированных о характере заболевания и его клинических проявлениях. После немедленной фиксации биоптаты мо-чевого пузыря рекомендуется окрашивать гематоксилин-эозином, а для выявления тучных клеток применяется триптаза. При патоморфологическом исследовании обращают внимание на состояние уротелия (отсутствует, присутствует, степень его дисплазии), под- слизистого слоя, детрузора, определяют наличие или отсутствие интрафасцикулярного фиброза, а также подсчитывают количество тучных клеток. Детрузорный мастоцитоз определяется как наличие тучных клеток в количестве, превышающем 28 клеток/мм2:

< 20 тучных клеток/мм2 – отсутствие детрузорного мастоцитоза;
между 20 и 28 тучными клетками/мм2 -«серая» зона;
> 28 тучных клеток/мм2 – детрузорный мастоцитоз.

Таблица 2. Заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с СБМП/ИЦ

Дифференциально-диагностический ряд	Методы диагностики или исключения*
Carcinoma и carcinoma in situ	Цистоскопия и биопсия
Кишечная группа бактерий	Рутинная урокультура
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Corynebacterium urealyticum, Candida species	Специальные посевы
Mycobacterium tuberculosis	При наличии «стерильной» пиурии посев на M. tuberculosis
Herpes simplex и human papilloma virus	Физикальное обследование
Лучевая терапия	Анамнез
Химиотерапия, включая применение циклофосфамидных препаратов	Анамнез
Противовоспалительная терапия с применением tiaprofenic acid	Анамнез
Инфравезикальная обструкция и нейрогенный мочевой пузырь	Урофлоуметрия и ультрасонография
Камень мочевого пузыря	Рентгенография или цистоскопия
Камень дистального отдела мочеточника	Анамнез и/или гематурия: КТ или экскреторная урография
Дивертикул уретры	Анамнез и физикальное обследование
Урогенитальный пролапс	Анамнез и физикальное обследование
Эндометриоз	Анамнез и физикальное обследование
Вагинальный кандидоз	Анамнез и физикальное обследование
Рак шейки, тела матки или яичников	Физикальное обследование
Нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря (ретенция)	Определение остаточной мочи с помощью УЗИ
Гиперактивный мочевой пузырь	Анамнез и уродинамическое исследование
Рак предстательной железы	Физикальное обследование и ПСА
Обструкция на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы	Урофлоуметрия и исследование «давление/поток»
Хронический бактериальный простатит	Анамнез, физикальное обследование, бактериологические исследования
Хронический абактериальный простатит	Анамнез, физикальное обследование, бактериологические исследования
Сдавление срамного нерва	Анамнез, физикальное обследование, блокада
Нарушение функции мышц тазового дна	Анамнез, физикальное обследование

*диагноз схожих по симптоматике заболеваний не обязательно исключает диагноз СБМП

Проведенные исследования свидетельствуют,что цистоскопические и патоморфологические изменения у пациентов этой группы показывают значительную вариабельность. Морфологическая картина представлена клеточной инфильтрацией различной степени выраженности (преимущественно лимфоплазмоцитарной с примесью тучных клеток), отеком подслизистого слоя и выраженными склероти- ческими изменениями стенки мочевого пузыря. При наличии гуннеровских поражений во всех случаях выявляется выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, иногда с явлениями метаплазии эпителия и отека собственной пластинки слизистой оболочки. Имеется корреляция между степенью поражения эпителия и мастоцитозом детрузора.

Вместе с тем цистоскопическая картина (наличие гломеруляций, гуннеровских пора- жений, выраженность гематурии и емкость мочевого пузыря) не имеет прямой корре- ляции с морфологическими изменениями в биоптатах. Морфологические изменения играют лишь поддерживающую роль при установлении окончательного диагноза и позволяют исключить другие, сходные по клинической симптоматике, заболевания.

Согласно последним рекомендациям Американской урологической ассоциации (AUA, 2011) лечение СБМП/ИЦ следует начинать с наиболее консервативных методик, а в случае их неэффективности переходить к менее консервативным методам. Вид лечения зависит от тяжести симптомов заболевания и предпочтений самого пациента. По истечении клинически значимого периода применение неэффективных методик прекращают. В интересах пациента следует проводить многоплановую, симультанную терапию. Это прежде всего относится к лечению тазовой боли, когда нередко необходим мультидисциплинарный подход. При неэффективности различных методов лечения следует провести пересмотр лечебной тактики и, возможно, клинического диагноза.

Пациентов, страдающих СБМП/ИЦ, необходимо информировать о нормальной функ- ции мочевого пузыря, характере заболевания, существующих методах лечения, их риске, поведенческой терапии, средствах борьбы со стрессом, который может приве- сти к усилению симптоматики. Вторым на-правлением в лечении СБМП/ИЦ является применение мануальной терапии (воздействие на тазовые, абдоминальные и бедрен- ные мышечные триггерные точки, протяженные мышечные контрактуры и рубцы). Вместе с тем назначение упражнений, на правленных на укрепление мышц тазового дна (например, гимнастика по Кегелю), про- тивопоказано. Пероральная фармакотерапия заключается в назначении трициклических антидепрессантов, антигистаминных препаратов и блокаторов Н2-рецепторов, а также пентозанполисульфата. Для внутрипузырной фармакотерапии рекомендованы диметилсульфоксид, гепарин и лидокаин в сочетании с кортикостероидами.

В отличие от США, в Канаде и странах Европы для инстилляций в мочевой пузырь в настоящее время нередко применяют препараты, восстанавливающие защитный гликозаминогликановый слой, такие как хондроитин сульфат, гиалуронат натрия (Уро-Гиал) или их комбинацию.

Третьим направлением (уровнем) в лечении СБМП/ИЦ является цистоскопия под общей анестезией с гидробужированием мочевого пузыря. При выявлении участков гуннеровского поражения выполняют их коагуляцию (гольмиевый лазер, электрокоагуляция) и/или введение в подслизистый слой триамцинолона.

К четвертому направлению лечения относятся различные методики нейростимуляции, включая имплантацию постоянного нейростимулятора. В урологической клинике МГМСУ, а также в ряде медицинских центров Европы на протяжении длительного времени применяют метод эндовезикального ионофореза (эндовезикального введения лекарственных препаратов под действием электрическо- го постоянного тока).

В США около 3-6 % общего числа женщин страдают ИЦ. Число больных в настоящее время может достигнуть 12 млн человек, из которых 1-4 млн составят мужчины.

Назначение циклоспорина А и внутридетрузорное введение ботулинического токсина типа А (botulinum toxin A, BTX-A) рассматриваются как пятое направление лечения СБМП/ИЦ. Следует отметить, что в связи с отсутствием роста микрофлоры при бактериологическом исследовании у большинства больных с СБМП/ИЦ и недоказанностью инфекционной теории его возникновения длительное применение антибиотиков является неоправданным. Вместе с тем при выполнении эндо- везикальных процедур и цистоскопии проводится антимикробная профилактика развития мочевой инфекции, при этом предпочтение отдается препаратам, обладающим доказанной эффективностью при однократном применении (например, фосфомицина трометамол).

У ограниченного контингента больных с потерянной емкостью мочевого пузыря, на- личием мучительных тазовых болей и выраженной дизурией возможно выполнение ортотопической пластики мочевого пузыря, суправезикальной деривации мочи с/без цистэктомии.

По мере накопления клинического опыта необходима критическая оценка эффектив- ности и безопасности существовавших ранее и появляющихся новых методов лечения СБМП/ИЦ. Медикаментозное лечение, безусловно, имеет ряд преимуществ, однако его эффективность всецело зависит от совершенствования наших знаний об этиологии и патогенезе данного заболевания.

Источник

Я.Б. Миркин, А.В. Карапетян

Международный медицинский центр «УРО-ПРО»

Мультимодальность патогенеза интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП) предполагает, что патологический процесс ИЦ состоит из шести основных факторов:

Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия;
Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток;
Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количество ноцицепторов;
Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках;
Миофасциальные болевые синдромы(спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и промежности;
Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома даже в отсутствие импульсов от пораженного органа.

Диагностика интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря до сих пор вызывает определенные затруднения, поскольку такие симптомы ИЦ как поллакиурия и ургентность присущи также гиперактивному мочевому пузырю, а боль при наполнении мочевого пузыря – бактериальному циститу.

АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА

В большинстве зарубежных клиник, специализирующихся на нейроурологии, диагностика ИЦ начинается с заполнения опросников, таких как О’Лири, BPIC-SS (Bladder Pain/Interstitial Cystitis-Symptom Score) [1], PUF ( Pelvic Pain and Urgency/Frequence Patient Symptom Scale (PUF Scale) [2] и многих других. Абсолютно необходимым представляется заполнение дневника мочеиспускания, особенно в модификации J.J. Windale, с определением степени выраженности позыва на микцию и болевого синдрома (прил. 2) [3,4]. Нельзя отрицать важность инструментальных методов исследования – комплексного уродинамического исследования (КУДИ) и цистоскопии. В соответствии с рекомендациями ESSIC (Европейского общества по изучению интерстициального цистита), базовой опцией для диагностики повреждения ГАГ-слоя уротелия при ИЦ является цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря, выполняемая под общей анестезией [5]. Методика цистоскопии с гидробужированием включает следующие этапы: пациент находится в литотомической позиции под спинальной анестезией, емкость с раствором для наполнения мочевого пузыря находится на высоте 80-100 см над уровнем лона пациента. Наполнение мочевого пузыря производится дважды, первый раз до максимальной цистометрической емкости, т.е. до прекращения поступления раствора в мочевой пузырь и повторно, до 50% максимальной цистометрической емкости. Экспозиция составляет 1-3 минуты. Визуально определяется наличие гуннеровских поражений (рис. 1) и гломеруляций (рис. 2). Важным представляется выполнение биопсии с последующим патогистологическим исследованием (ПГИ). По итогам цистоскопии и результатам ПГИ оценивается соответствие полученных данных критериям диагностики ИЦ (табл. 1). Таким образом, для диагностики первых двух факторов патогенеза ИЦ необходимо выполнение цистоскопии с гидробужированием и биопсии измененных участков уротелия. Роль КУДИ, тестов с ледяной водой и хлоридом калия (KCl) является темой для отдельной публикации, интересующимся этим вопросом мы рекомендуем тематическую статью ученых с Тайваня [6].

Рис. 1. Гуннеровское поражение мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием

Рис. 2. Гломеруляции мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием

Таблица 1. Результаты биопсии цистоскопии с гидробужированием [6]

	Цистоскопия с гидробужированием
Биопсия	не выполнялась	норма	Гломеруляции1	Гуннеровское поражение2
	Не выполнялась	ХХ	1Х	2Х	3Х
	Норма	ХА	1А	2А	3А
	Сомнительный результат	ХВ	1В	2В	3В
	Положительный результат	ХС	1С	2С	3С

1. Гломеруляции (петехиальные кровоизлияния 1-2 степени)

2. Гуннеровское поражение с гломеруляциями и без них

3. Положительный результат ПГИ: воспалительный инфильтрат, мастоцитоз, грануляционная ткань, фиброз

С целью диагностики сенсибилизации ноцицепторов мочевого пузыря для внедрения в клиническую практику, на наш взгляд, может быть рекомендовано определение уровня следующих цитокинов в моче: Фактор Некроза Опухолей (ФНО), Фактор Роста Нервов (ФРН), ИЛ-6, Инсулиноподобный Фактор Роста [7-9]. Наиболее хорошо изученными являются ФНО, ФРН, ИЛ6 (табл. 2) [10,11]. В нашей клинике мы сейчас проводим работу по внедрению этих биомаркеров в клиническую практику.

Таблица 2. Повышение уровня цитокинов в моче при интерстициальном цистите [10-11]

Цитокин	Контрольная группа	Интерстициальный цистит
ИЛ-6 (пг/мл)	0,79±0,21 (0,00-3,67)	1,52±0,24 (0,00-6,14)
ФНО (пг/мл)	0,91±0,17 (0,00-4,64)	2,63±0,60 (0,62-13,17)
ФРН (пг/мл)	0,46±0,35	50,1±11,8

Диагностика взаимонаведения органов малого таза реализуется путем создания команды, в которую входят врачи смежных специальностей: гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог. Идеальной представляется модель, в которой все пациенты с интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря будут обследованы этими специалистами. Важно, чтобы в команде применялись единые стандарты ведения пациентов.

Диагностика миофасциальных синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза основывается на пальпации этих мышц и определении их тонуса, болезненности и наличии участков миогелеза (триггерных точек) [12]. Пальпация производится per vaginum или per rectum, тонус и болезненность определяются по шкале Ламонт (0-5 баллов). 0 баллов – отсутствие болезненности и напряжения, 5 баллов – пальпация мышц невозможна из-за выраженной болезненности [13].

Диагностика централизации боли основывается на заполнении соответствующего опросника.

ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА

Лечение интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря представляет собой непростую задачу вследствие не до конца ясного патогенеза данного заболевания, отсутствия достаточно эффективных диагностических и лечебных методов.

Учитывая мультимодальную концепцию патогенеза ИЦ, необходимо воздействовать на все его звенья. Поскольку заболевание не является угрожающим жизни терапевтическим, приоритетом должно быть качество жизни пациента. На первом этапе лечения логично сосредоточиться на терапии воспалительных изменений в уротелии и устранении болевого синдрома. За рубежом активно применяются внутрипузырные инстилляции в виде т.н. «коктейлей». Ниже мы приводим рецепты таких коктейлей, разработаных R.Moldwin, C.Whitmore, P.Hanno, N.Mishra [14].

«Анестезирующий коктейль» (Роберт Молдвин):

20 мл 0,5% маркаина
20 мл 2% лидокаина
Триамцинолон 40 мг
Гентамицин 80 мг или антибиотик per os

«Маркаино-стероидный коктейль» (Н. Мишр):

40 мл 0,5% маркаина
Гепарин 10 000 ЕД
Дексаметазон – 2 мл
Бикарбонат натрия 20 мл

«Коктейль с димексидом» (Ф. Ханно)

Димексид 5% – 50 мл
Кеналог – 10 мг
Гепарин – 20 000 ЕД

«Гепариновый коктейль» (К. Уитмор)

Гепарин – 20 000 ЕД
Солу-кортеф – 125 мг
Гентамицин – 160 мг
Маркаин 0,5% – 50 мл
Бикарбонат натрия 8,4% – 50 мл

«Коктейль с гепарином и щелочным лидокаином» (К. Лоуэлл Парсонс)

Гепарин 10 000 ЕД
Лидокаин 2% – 8 мл
Бикарбонат натрия 8,4% – 3 мл

Инстилляции выполняются один раз в неделю до стабилизации состояния, затем раз в две недели, раз в три недели и т.д. В последнее время, в связи с широким распространением любрицированных катетеров для самостоятельной катетеризации, получили распространение самостоятельные инстилляции. То есть, при усилении негативной симптоматики пациент может самостоятельно ввести необходимую комбинацию препаратов «on-demand» («по требованию»). Иногда наши пациенты сообщают об успешных самостоятельных инстилляциях перед сном или поездкой.

Инстилляции анестетиков и стероидов также способны снизить уровень периферической сенсибилизации [14]. По данным пилотного исследования, проводимого в нашей клинике, поддержание температуры раствора в мочевом пузыре на уровне 41-43 градусов, при экспозиции 60 минут, значительно усиливает терапевтический эффект процедуры. В настоящее время мы готовим к серийному производству аппарат для термоирригации мочевого пузыря.

Для восстановления ГАГ-слоя применяется гликозаминогликанзаместительная терапия. Введение гликозаминогликанов в мочевой пузырь производится как путем внутрипузырных инстилляций (гепарин, пентозанполисульфат, гиалуронат натрия, хондроитинсульфат), так и пероральным приемом гликозаминогликанов (пентозанполисульфат, хондроитинсульфат, глюкозамин, гиалуронат натрия) [15,16].

Оптимальной стратегией ГАГзаместительной терапии представляется комбинированное применение внутрипузырных инстилляций и пероральной терапии. Связано это с тем, что посещение лечебного учреждения для выполнения внутрипузырных инстилляций возможно 1-2 раза в неделю, что вряд ли обеспечит непрерывную защиту уротелия. Внутрипузырные инстилляции гликозаминогликанов имеют практически 100% биодоступность, при этом биодоступность гликозаминогликанов при пероральном приеме не превышает 18%, кроме того происходит их частичная деполимеризация и десульфатирование [17,18]. Однако эти недостатки компенсируются возможностью поддерживать постоянную концентрацию гликозаминогликанов в моче и уротелии.

Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия («Cysti», «Уролайф») свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, снижении болевого синдрома, степени поллакиурии и ургентности (табл. 3) [19].

Таблица 3. Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия при интерстициальном цистите [19]

Параметр	До курса инстилляций гиалуроната натрия	После курса инстилляций гиалуроната натрия
Емкость мочевого пузыря (мл)	198,80±16,55	276,30±44,84
Болевой синдром (0-10 баллов)	8,38±0,38	4,00±1,13
Поллакиурия	11,88±1,86	8,00±0,91
Ургентность	8,88±0,64	5,25±0,94
Ноктурия	2,25±0,49	1,63±0,38
Качество жизни	2,13±0,58	5,25±1,18

После курса инстилляций гиалуроната натрия достоверно увеличилась емкость мочевого пузыря и качество жизни, снизились болевой синдром, поллакиурия, ургентность и ноктурия

Таким образом, ГАГ-заместительная терапия может быть эффективна для:

Восстановления защитного ГАГ-слоя уротелия;
Купирования болевого синдрома за счет предотвращения проникновения ионов калия в интерстиций и, следовательно, деполяризации нервных окончаний;
Снижения выраженности воспаления, т.к. гиалуроновая кислота связывается с CD-44 рецепторами на поверхности макрофагов и препятствует их дегрануляции [20];
Регенерации уротелия, поскольку доказан репаративный эффект гиалуроновой кислоты [21].

Для воздействия на сенсибилизацию периферической нервной системы при ИЦ с успехом используются инъекции ботулинического нейропептида в область треугольника Льето (100-200 ЕД в 2-4 мл натрия хлорида) [22,23]. В 2000-е годы перспективным методом снижения периферической сенсибилизации считались внутрипузырные инстилляции ваниллоидов, например, резинифератоксина, который воздействует на TRPV-1 рецепторы С-волокон [24]. К сожалению, рандомизированные клинические исследования продемонстрировали отсутствие различий в эффектах резинифератоксина и плацебо [25].

Лечение миофасциальных болевых синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза и промежности представляет достаточно сложную задачу. С одной стороны, это частный случай спастичности мышц, с которой часто сталкиваются неврологи и которую они достаточно эффективно лечат, например, инъекциями ботулинического нейропептида, поскольку он вызывает расслабление поперечнополосатых мышц [26]. Ботулинический нейропептид доказал свою эффективность и в случае спастичности мышц малого таза, однако не всегда представляется возможным прогнозировать результат [27]. На начальном этапе терапии, на наш взгляд, оптимальным является выполнение серии инъекций в мышцы тазового дна комбинации анестетиков и стероидов (рис. 3) [28]. Кроме того, эффективным является массаж триггерных точек в спазмированных мышцах (рис. 4) [29,30]. Массаж может выполняться специально подготовленным специалистом или пациент может выполнять его самостоятельно при помощи различных устройств. Инъекции ботулинического нейропептида имеет смысл выполнять на более поздних этапах терапии, когда становятся понятны их перспективы.

Рис. 3. Выполнение инъекции анестетика в m.levator ani

Рис. 4. Массаж Тиэля – латеральное растяжение и компрессия уретрального сфинктера при синдроме уретральной боли

Переходя к вопросам терапии централизации боли следует отметить, что методов с доказанной эффективностью практически не существует. В клинической практике широко используются ингибиторы обратного захвата серотонина, имеются данные об эффективности блокаторов NMDA-рецепторов (мемантин) [31]. Одним из наиболее изученных блокаторов NMDA-рецепторов является магний, поэтому его применение также эффективно для лечения централизации боли [32]. Из физиотерапевтических методов рекомендованы транскраниальная магнитная и/или электростимуляция, чрескожная электронейростимуляция [33]. Применяются психотерапевтические методики, такие как EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) и даже т.н. VRA (virtual reality analgesia) – анальгезия при помощи виртуальной реальности [34,35].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги настоящего обзора, мы считаем, что современная терапия интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря должна складываться из воздействия на различные факторы патогенеза ИЦ:

Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия – цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря с последующей ГАГ-заместительной терапией;
Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток – внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами;
Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количества ноцицепторов – внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами, инъекции ботулинического нейропептида в треугольник Льето;
Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках – консультации и лечение смежными специалистами (уролог, гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог, остеопат, физиотерапевт, психолог);
Миофасциальные болевые синдромы (спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и промежности – инъекции в триггерные точки анестетиков и глюкокортикостероидов, ботулинического нейропептида, массаж или самомассаж триггерных точек;
Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома даже в отсутствие импульсов от пораженного органа – терапия высокими дозами магния, ингибиторы обратного захвата серотонина (по назначению и под наблюдением невролога или психиатра). Транскраниальная магнитная и/или электростимуляция.

Разумеется, в данном обзоре мы разобрали далеко не все методы лечения, практически не коснулись медикаментозной терапии ИЦ – поскольку для этого требуется отдельная статья.

ЛИТЕРАТУРА

Humphrey L. The bladder pain/interstitial cystitis symptom score: development, validation, and identification of a cut score. Eur Urol 2012 Feb;61(2):271-9. doi: 10.1016/j.eururo.2011.10.004.
Victal ML, Lopes MH, D’Ancona CA. Adaptation of the O’Leary-Sant and the PUF for the diagnosis of interstitial cystitis for the Brazilian culture. Rev Esc Enferm USP 2013;47(2):312-9.
Kim SH. Voiding diary might serve as a useful to understand differences between bladder pain syndrome/interstitial cystitis and overactive bladder. Int J Urol 2014 Feb;21(2):179-83. doi: 10.1111/iju.12209. Epub 2013 Jul 10.
Boudry G, Labat JJ, Riant T, Le Normand L, Manunta A, Bensalah et al. Validation of voiding diary forstratification of bladder pain syndrome according to the presence/absence of cystoscopic abnormalities: a two-centre prospective study. BJU Int 2013;112(2): E164-8. doi: 10.1111/bju.12165.
Ens G, Garrido GL. Role of cystoscopy and hydrodistention in the diagnosis of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Transl Androl Urol, 2015;4(6):624-85. doi: 10.3978/j.issn.2223-4683.2015.09.04
KuoYC,KuoHC. The role of urodynamic study in evaluation of interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Tzu Chi Medical J 2013,25(3):131-134 URL: https://doi.org/10.1016/ j.tcmj.2013.01.010
The Validity of Blood and Urinary Cytokine Measurements for Detecting the Presence of Inflammation. Lyle L.L. Moldawer, Emerging Technologies for Nutrition Re: Potential for Assessing Military Performance Capability. (Washington (DC): National Academies Press (US); 1997
Corcoran AT. Mapping the cytokine profile of painful bladdersyndrome/interstitial cystitis in human bladder and urine specimens. World J Urol 2013; 31(1): 241-246.
Erickson DR. A comparison of multiple urine markers for interstitial cystitis. J Urol 2002;167(6):2461-9.
Liu HT. Biomarkers for patients with interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Urological Science 2015, 26: 225-229
Kuo HC. Potential urine and serum biomarkersfor patientswith overactive bladder and interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Tzu Chi Med J 2013, 25: 13-18
Itza F. Myofascial pain syndrome in the pelvic : Etiology, mechanisms, symptoms, diagnosis, and treatment. Actas urologicas espaniolas2010;34(4):318-326
Lamont JA. Vaginismus. Am J Obstet Gynecol 1978;131(6):633-6.
Parsons CL. Successful down-regulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis. Urology 2005; 65 (1): 45-48.
CvachK. Reviewof intravesical therapiesfor bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Transl Androl Urol 2015; 4(6):629-63
Hanno PM Analysis of long-term Elmiron therapy for interstitial cystitis. Urology 1997;49(5A Suppl):93-9
Silvestro L Human pharmacokinetics of glycosaminoglycans using deuteriumlabeled and unlabeled substances: evidence for oral absorption. Semin romb Hemost 1994;20(3):281-92.
Volpi N. Oral bioavailability of chondroitin sulfate (Condrosulf®) and its constituentsin healthy male volunteers. Osteoarthritis and Cartilage 2002; 10 (10): 768-777.
Raymond I. The Clinical Effectiveness of Intravesical Sodium Hyaluronate (Cysti®) in Patientswith Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome and Recurrent Urinary Tract Infections. Curr Urol 2012;6:93-98 DOI: 10.1159/ 000343517
Litwiniuk M Hyaluronic Acid in Inflammation and Tissue Regeneration. Wounds 2016;28(3):78-88.
Park JH. Wound Healing and Anti-inflammatory Effects of Topical Hyaluronic Acid Injection in Surgical-Site InfectionCaused by Staphylococcus aureus.Int J LowExtrem Wounds 2017;16(3):202-207.
Lamarre NS.Treatment of painful bladdersyndrome/interstitial cystitis with botulinum toxin A: why isn’t it effective in all patients? Transl Androl Urol 2015; 4(5): 543-554.
Chiu B. Botulinum Toxin A for Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis. Toxins (Basel) 2016; 8(7): 201
Mourtzoukou EG. Resiniferatoxin in the treatment of interstitial cystitis: a systematic review. Int Urogynecol J Pelvic Dysfunct 2008;19(11):1571-6
PayneCK.Intravesicalresiniferatoxin forthe treatment of interstitial cystitis: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol 2005;173(5):1590-4.
Mohammadi B. Long-term treatment of spasticity with botulinum toxin type A: an analysis of 1221 treatments in 137 patients. Neurol Res 2010;32(3):309-13. doi: 10.1179/016164109X12478302362734.
Adelowo A. Botulinum Toxin Type A (BOTOX) for Refractory Myofascial Pelvic Pain. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013; 19(5): 288-292.
Nicholas NT. Utility of trigger point injection as an adjunct to physical therapy in men with chronic proitis/chronic pelvic pain syndrome. Transl Androl Urol 2017; 6(3): 534-537.
Weiss JM. Pelvic myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol 2001;166(6):2226-31
Oyama IA. Modified Thiele massage astherapeutic intervention forfemale patientswith interstitial cystitis and high-tone pelvic dys. Urology 2004;64(5):862-5
NijsJ. Treatment of centralsensitization in patientswith ‘unexplained’ chronic pain:what options do we have? Expert Opin Pharmacother 2011;12(7):1087-98
Kaymak C. Use of the NMDA antagonist magnesium sulfate during monitored anesthesia care for shockwave lithotripsy. J Endourol 2007;21(2):145-50.

Статья опубликована в журнале”Экспериментальная и клиническая урология” №2 2018, стр.118-122

Источник