Перфорация мочевого пузыря после родов

Разрыв мочевого пузыря относят к группе диагнозов, основанных на травматизме органа. Повреждения могут возникнуть в результате тупой, проникающей или ятрогенной (в результате лечения) травмы. Вероятность повреждений изменяется в соответствии со степенью растяжения стенок органа — полный мочевой пузырь более подвержен травмам, чем пустой. Лечение варьируется от консервативных подходов, которые сосредотачиваются на максимальном искусственном отводе мочи, до крупных хирургических процедур, направленных на длительное восстановление.

Причины, по которым может возникнуть разрыв мочевого пузыря

Различают всего несколько причин, по которым может произойти разрыв стенок мочевого пузыря.

• Тупая травма характеризуется разрывом стенки мочевого пузыря без повреждений наружных тканей

Часто причиной тупого травматизма становятся тазовые переломы, когда обломки костей или острые их части наносят вред целостности стенки мочевого пузыря. Примерно 10 % пациентов с переломом таза получают существенный вред в области пузыря. Склонность этого органа к травмам связана с его степенью растяжения в момент травматизма. Тупой удар в живот кулаком или пинок могут привести к разрыву мочевого пузыря, когда его объем значительно заполнен. Разрыв мочевого пузыря был зарегистрирован у детей, пострадавших от удара в нижнюю часть живота во время игры с футбольным мячом.

• Проникающая травма

К этой группе можно отнести огнестрельные ранения и удары ножом. Часто пациенты переносят сопутствующие травмы брюшной полости и органов малого таза.

• Акушерский травматизм

Во время продолжительной работы или трудных родов, когда осуществляется постоянное давление головы плода на мочевой пузырь матери, может возникнуть разрыв ее мочевого пузыря. Это случается за счет истончения стенки органа в месте постоянного касания. Прямой разрыв стенок встречается у 0,3 % женщин, перенесших кесарево сечение. Предыдущие операции кесарева сечения, осложненные спайками, являются серьезным фактором риска, поскольку чрезмерное рубцевание может нарушить нормальную плотность и устойчивость тканей.

• Гинекологический травматизм

Травмы мочевого пузыря могут произойти во время вагинальной или брюшной гистерэктомии. Рассечение тканей вслепую в неправильной плоскости, между основанием мочевого пузыря и шейкой фасции, как правило, повреждает его стенку.

• Урологическая травма

Возможна во время проведения биопсии мочевого пузыря, цистолитолапаксии, трансуретральной резекции простаты или трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Перфорация стенок мочевого пузыря при биопсии достигает частотности 36 %.

• Ортопедический травматизм

Ортопедическое оборудование может легко перфорировать мочевой пузырь, особенно во время внутренней фиксации переломов таза. Кроме того, может произойти тепловой травматизм во время установки цементных веществ, используемых для эндопротезирования.

• Идиопатическая травма мочевого пузыря

Пациенты с диагнозом «хронический алкоголизм» и лица, которые хронически употребляют большое количество жидкости, подвержены гипертонической травме мочевого пузыря. Предыдущая операция мочевого пузыря является фактором риска в плане наличия рубцеваний.

Этот тип повреждения может стать результатом комбинации переполненности мочевого пузыря и незначительной внешней травмы, произошедшей во время падения.

Классификация и неотложная помощь при подозрении на травму мочевого пузыря

Классификация травматизма мочевого пузыря основана на нескольких характеристиках, описывающих повреждения.

• Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря — содержимое органа не проникает в брюшную полость.
• Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря — содержимое проникает в брюшную полость. Частое явление при разрывах в момент максимального наполнения мочевого пузыря.
• Комбинированный разрыв мочевого пузыря — содержимое проникает в брюшную полость и полость малого таза.

Виды повреждения

• Открытое повреждение мочевого пузыря — частое явление при проникающих ранениях в области мочевого пузыря либо при других нарушениях целостности внешних слоев.
• Закрытое повреждение мочевого пузыря — тупая травма.

Степени тяжести травмы

• Ушиб (целостность мочевого пузыря не нарушена).
• Неполный разрыв стенки мочевого пузыря.
• Полный разрыв стенки мочевого пузыря.

Наличие повреждений других органов

• Изолированная травма мочевого пузыря — поврежден только мочевой пузырь.
• Комбинированная травма мочевого пузыря — повреждаются и другие органы.

Диагностика при травмировании мочевого пузыря

Лабораторные исследования могут стать ключевым методом в диагностировании незначительных повреждений мочевого пузыря.

Уровень креатинина в сыворотке крови может помочь в диагностике разрыва стенки органа. При отсутствии острого повреждения почек и обструкции мочевыводящих путей повышенный креатинин сыворотки может быть признаком утечки мочи.

Визуальные исследования

Компьютерная томография

Часто компьютерная томография (КТ) является первым тестом, выполняемым у пациентов с тупой травмой живота. Поперечные изображения органов тазовой полости предоставляют информацию об их состоянии и возможных повреждениях костных структур. Эта процедура в значительной степени способна заменить обычную рентгеноскопию как наиболее чувствительное средство для выявления перфорации мочевого пузыря.

КТ пузыря выполняется путем заполнения мочевого пузыря с помощью уретрального катетера и выполнения неконтрастного исследования с целью оценки повреждений. Готовый результат способен отразить даже незначительные перфорации, помогая четче определять частоту возникновения утечки мочи и в какую область.

• Цистография

Является историческим стандартом для визуализации подозрений на травму мочевого пузыря. Хотя, в идеале, исследование нужно проводить под контролем рентгеноскопии, клинические обстоятельства часто не позволяют этого. В таких случаях проводится простая цистография. Исследования могут быть легко совершены в постели с помощью переносного оборудования визуализации.

Специалистами проводится ряд процедур, если травма уретры исключена и возможно использование катетера.

• Получают результаты первичного рентгеновского исследования.
• Устанавливают уретральный катетер в мочевой пузырь.
• Медленно заполняют мочевой пузырь под действием силы тяжести до объема 300-400 мл контрастной жидкостью.
• Получают рентгеновский снимок передней стенки мочевого пузыря.
• Если утечки не наблюдается, продолжают заполнение мочевого пузыря.
• Получают косые и боковые снимки.
• Сливают контрастную жидкость.

Важность правильно выполненного наполнения и последующего дренажа имеют первостепенное значение в диагностике. Травмы могут быть пропущены, если рентгенограмма пузыря выполняется неправильно. Хорошо выполненная процедура позволяет обнаружить утечки с точностью 85-100 %.

Если пациент быстро доставлен в операционную, проводится немедленный осмотр мочевого пузыря. В этом случае, если повреждение мочеиспускательного канала исключается, используют уретральный катетер. В противном случае, может быть проведена надлобковая цистостомия, выведение мочи во внешнюю среду через стому. После этого мочевой пузырь тщательно исследуется на предмет перфорации, для чего его наполняют жидкостью. В некоторых случаях применяют внутривенное введение индиго кармина или метиленового синего для окраски мочи, что очень помогает в визуализации возможных прободений.

Если хирургические вмешательство задерживается или не показано, доступ к мочевому пузырю обеспечивается с помощью уретральной или надлобковой катетеризации. КТ или обычная рентгенограмма пузыря применяется с целью контроля.

Гистологическое исследование тканей обычно не проводят в условиях повреждения и последующего восстановления мочевого пузыря. Тем не менее, если перфорация мочевого пузыря происходит вторично по отношению к патологическому процессу или замечены посторонние образования, образцы могут быть отправлены на анализ. Результаты будут отражать основное заболевание.

Методики лечения при разрыве мочевого пузыря

Большинство внебрюшинных повреждений мочевого пузыря могут эффективно поддаваться дренированию через уретральный или надлобковый катетер и консервативному лечению. В зависимости от предполагаемого размера дефекта, появляется нужда в искусственном сливании мочи от 10 до 14 дней. Затем проводится контрольная рентгенограмма, определяющая качество заживления. Примерно 85 % таких травм показывают первые признаки излечения в течение 7-10 дней. После этого катетер может быть удален и осуществлено первое испытание акта мочеиспускания. В целом, почти все внебрюшинные травмы мочевого пузыря заживают в течение 3 недель.

По сути, каждое внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря требует хирургического лечения. Такие повреждения не заживают самостоятельно при длительном дренировании мочевого пузыря в одиночку, ведь моча будет продолжать течь в брюшную полость, несмотря на наличие функционального катетера. Это приводит к метаболическим расстройствам и завершается мочевым асцитом, вздутием живота и кишечной непроходимостью. Все огнестрельные ранения должны быть хирургически изучены, поскольку вероятность травм других органов брюшной полости и сосудистых структур достаточно высока.

В чем заключается послеоперационный уход в случае травматизма мочевого пузыря?

• Использование внутривенных антибиотиков в течение всего послеоперационного периода.
• Катетеризация мочевого пузыря с помощью уретрального или надлобкового катетера в течение 10-14 дней.
• Проведение контрольной рентгенограммы мочевого пузыря перед удалением катетера для подтверждения процессов заживления и исключения утечек.
• Через 7-10 дней после выписки пациенту необходимо пройти дополнительные контрольные исследования.

Реабилитация и прогноз полного выздоровления

Прогноз при своевременном и корректном вмешательстве, как правило, благоприятен, за редким исключением возможных рецидивов утечек.