Пересадка мочеточника в мочевой пузырь
ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Пересадку мочеточников в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия) производят при нарушениях проходимости тазового отдела мочеточника, при эктопии его устья. Конец мочеточника чаще всего вшивают в верхушку мочевого пузыря. После неостомии мочеточника часто наблюдаются стриктуры или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Во избежание этих осложнений предложено много различных методов уретеронеостомии. Одни авторы рекомендуют неостомию с образованием из дистального отрезка мочеточника “сосочка”, выступающего в полость пузыря на 1,5— 2 см, другие указывают на необходимость расщепления или косого среза дистального конца мочеточника.
Операция Матисена — Гилла. После обнажения тазового отдела мочеточника и соответствующей части мочевого пузыря из последнего выкраивают прямоугольной формы лоскут (рис. 119, а). Лоскут откидывают в полость мочевого пузыря и на него укладывают мочеточник (рис. 119, б). Конец мочеточника по передней его стенке надсекают в продольном направлении и фиксируют к образованному лоскуту. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают (рис. 119, в), создавая устье мочеточника в виде “соска”. Мочу отводят через надлобковый свищ.
119. Уретероцистонеостомия по Матисену— Гиллу.
а — линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря; б — конец центрального отрезка мочеточника уложен на лоскут мочевого пузыря и фиксирован; в — образование “соска”.
Операция Гилла. После пересечения мочеточника в центральный его конец вводят мочеточниковый катетер, на протяжении 1—2 см иссекают адвентицию и мышечную оболочку. Оставшуюся слизистую выворачивают, образуя “сосок” (рис. 120). “Сосок” через отверстие, сделанное в мочевом пузыре, проводят в пузырь и пришивают к внутренней поверхности его стенки (рис. 120, д). Для отведения мочи в пузырь вводят постоянный катетер или накладывают цистостому.
120. Образование “соска” при уретероиистонеостомии по Гиллу.
а, б, в, г — этапы пластики; д — фиксация культи мочеточника к стенке мочевого пузыря.
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе Политано и Лидбеттер сначала на протяжении 1—2 см проводят реимплантированный мочеточник под слизистой пузыря и только после этого выводят на поверхность ее и фиксируют (рис. 121). Hutsch и Bischoff не прибегают к реимплантации мочеточника. Hutsch оставляет собственное устье без изменения и образует коленообразный изгиб мочеточника в просвете мочевого пузыря (рис. 122). Bischoff над зияющим устьем образует навес (рис. 123).
121. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по методу Политано—Лидбеттера.
122. Операция Хутша.
а — линия разреза; б — коленообразный изгиб мочеточника в просвете мочевого пузыря.
123. Операция Бишоффа.
а — линия разреза; б, в — образование навеса над зияющим устьем мочеточника.
И. М. Деревянко для предотвращения развития пузырно-мочеточникового рефлюкса предложил обертывать пересаживаемый мочеточник лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря.
Техника операции. На задней стенке мочевого пузыря выкраивают небольшой лоскут (рис. 124) и отбрасывают его назад. Пересаживаемый мочеточник обертывают этим лоскутом, но не по всей окружности, а по типу полуманжетки (рис. 124, в), чтобы не развилась стриктура. Рану мочевого пузыря, оставшуюся после выкраивания лоскута, ушивают (рис. 124, г, д). Перед фиксацией мочеточника к лоскуту пузыря с лоскута удаляют слизистую оболочку, чтобы обеспечить лучшее срастание между полуманжеткой и адвентицией мочеточника.
124. Операция И. М. Деревянно.
а — линии выкраивания лоскута из мочевого пузыря; б — лоскут отброшен кверху; в — пересаживаемый мочеточник обернут лоскутом в виде полуманжетки; г — ушивание раны мочевого пузыря; д — мочеточник пересажен в пузырь.
Далее …
Источник
Мочеточник — пустотелый парный орган, представляющий собой трубку, соединяющую почку и мочевой пузырь. Реимплантация мочеточника (уретероцистонеостомия) у детей проводится при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) — это патологическое состояние, заключающееся в возвращении мочи из пузыря назад в почки.
Показания
Признаки заболевания тяжело распознать вовремя. ПМР может быть выявлен, если у ребенка наблюдаются следующие симптомы:
- сбой в функционировании мочеполовой системы;
- повторяющийся пиелонефрит (воспаление почек);
- задержка в физическом развитии;
- изменение цвета мочи;
- отеки;
- недостаточная масса тела.
Выявление вышеперечисленных проявлений болезни, а также сужение предпузырного отдела, повреждения и стягивание нижней части органа, аномальное развитие мочевыделительной системы (что приводит к ее хроническим инфекциям, связанным с застоем урины в почках и пузыре) может стать показаниями к операции.
Обследование
Если есть подозрения, что у ребенка развивается подобная патология, его необходимо обратиться к врачу. Он назначит следующие диагностические исследования:
- анализы мочи;
- микционная цистоуретрография (катетеризация и введение в мочевой пузырь контрастного вещества для проведения рентгенографии);
- цистоскопия — определение местонахождения мочеточников и осмотр состояния уринарного пузыря с помощью эндоскопа;
- УЗИ почек.
Только после полного обследования, ребенку назначают операцию по реимплантации мочеточника.
Операция
В современной медицине существует множество вариантов пересадки мочеточников.
Лапароскопическая поперечная уретероцистонеоимплантация по Коэну. На передней брюшной стенке делают 3 прокола — через них и осуществляют все манипуляции. Мочеточник протягивается в полость пузыря, формируется подслизистый тоннель (в 4 раза больше отверстия мочеточника). На новое выходное отверстие накладываются швы из саморассасывающегося материала.
Метод Коэна хорош тем, что не оставляет шрамов и ведет к быстрому восстановлению пациента, потеря крови — минимальна.
Антирефлюксная операция. Отличается только путем доступа — через разрез передней брюшной стенки. Операция длится от 1 до 2 часов, затем ребенку накладывают швы с использованием саморассасывающихся нитей. На месте разреза вставляют силиконовую дренажную трубку (для выведения кровянистых выделений), ее вынимают на второй день после реимплантации. Катетер для мочевыделения остается в пузыре еще 3 дня.
Источник: GidMed.com
Операция Мэтисона-Гилла. Через разрез в брюшной полости врач вырезает прямоугольный лоскут из мочевого пузыря. Материал выворачивают в брюшную полость и сверху кладут мочеточник с вдоль рассеченными краями. Затем ушивают уринарный пузырь, формируя выход мочеточника, похожий на сосок.
В первое время после операции, вывод мочи происходит через надлобковый мочепузырный свищ.
Внебрюшинная пересадка. Мочеточник выделяют из ретроперитонеального пространства, накладывают специальную нить и перерезают чуть выше нее. Один конец мочеточника пришивают к коже лавсановой нитью и к сухожилиям — кетгутовой. Второй конец органа должен возвышаться над кожей на 2 см. В него вводят хлорвиниловую трубку и вставляют мочеприемник.
По окончанию пересадки, ребенок находится в стационаре около недели. После выписки необходимо в течение месяца удалить временной стент внутреннего дренирования. Время его ношения врач определяет индивидуально. Затем пациенту назначают контрольное УЗИ и прямую радионуклидную цистографию, и лишь после получения удовлетворительных результатов, его окончательно выписывают.
Реабилитация
Хирургическое вмешательство в виде открытых операций ста причиной рубцевания слизистых тканей мочевого пузыря. Реимплантация мочеточника может вызвать у ребенка небольшие осложнения:
- спазмы уринарного пузыря;
- учащенное мочеиспускание;
- задержка мочи.
Для избавления от неприятных симптомов назначают препараты, включающие оксибутинин. В случае попадания инфекции во время хирургического вмешательства, врачи назначают антибактериальную терапию.
Выбор метода реимплантации мочеточника определяется индивидуально, опираясь на полученные во время обследования данные. Важно провести детальную диагностику и поручить дело профессионалам — от квалификации хирурга во многом зависит дальнейшее функционирование органов и качество, скорость восстановления ребенка после манипуляций.
Поделиться:
Источник
(ОКОНЧАНИЕ)
Иногда мочеточник удаляют на большом протяжении, что исключает формирование анастомоза с мочевым пузырем без натяжения. Обычно это бывает в случаях сужения мочеточника после лучевой терапии. Вместо того чтобы формировать анастомоз с риском натяжения и последующего стеноза и гидронефроза, лучше прибегнуть к выкраиванию лоскута мочевого пузыря, длины которого хватит для соединения с иссеченным мочеточником. Поэтому данную операцию начинают с измерения расстояния между стенкой мочевого пузыря и проксимальным участком мочеточника. Это расстояние, обычно равное 8-9 см, отмечают раствором бриллиантовой зелени на задней стенке мочевого пузыря в области, где к пузырю подходит верхняя пузырная артерия. Намеченный лоскут иссекают с помощью ножниц или скальпеля. Ширина основания лоскута должна быть больше его длины. В мочеточник до почечной лоханки вводят мягкий постоянный катетер 8-го калибра.
20 Лоскут отводят навстречу прокси- мальному участку мочеточника. Надо быть уверенным, что при формировании анастомоза не возникнет натяжения. Если первоначально выкроенный лоскут будет недостаточным, то можно расширить разрезы в сторону основания лоскута. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают над катетером узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Теперь между проксимальным концом мочеточника и сформированной из лоскута трубкой накладывают анастомоз узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. На формируемую трубку накладывают один ряд узловых синтетических рассасывающихся швов нитью 4/0 с прошиванием всех слоев трубки. Изменение традиционного способа ушивания мочевого пузыря в два ряда связано с тем, что этот способ может приводить к возникновению стеноза трубки.
21 Дефект стенки мочевого пузыря от
выкроенного лоскута ушивают в два
слоя, причем первый ряд швов накладывают на слизистый слой, а второй — на мышечный и серозный (как на рис. 16 и 17). К области анастомоза со стороны нижнего квадранта передней брюшной стенки подводят закрытый дренаж для аспирации отделяемого. Катетер в мочеточнике оставляют не менее, чем на 2—3 недели. Его извлекают при цистоскопии.
152
153
ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)
У некоторых пациентов, страдающих злокачественными заболеваниями, во время обширных операций в малом тазу производят резекцию терминального участка мочеточника. В таких случаях сохранить пассаж мочи можно путем пересадки мочеточника в мочевой пузырь или трансперитонеальной пересадкой мочеточника в мочеточник.
Если противоположный мочеточник здоровый и нормальный, а расстояние между иссеченным мочеточником и мочевым пузырем слишком велико, то лучше выполнить операцию трансперитонеального соединения мочеточников. Натяжение швов при пересадке мочеточника в мочевой пузырь часто приводит к сужению анастомоза в послеоперационном периоде. Поэтому в данных случаях предпочтительнее операция соединения мочеточников «бок в конец», позволяющая наложить швы на анастомоз без натяжения.
Трансперитонеальная пересадка, особенно в ситуациях, связанных с постлучевой травмой, дает возможность направлять ход мочеточника вне облученных зон, избегая тем самым развития стеноза анастомоза в зоне, поврежденной облучением.
Основной принцип данной операции — это провести мочеточник поперек брюшной полости, под брыжейкой тонкой кишки к здоровому мочеточнику с противоположной стороны и соединить их. Мы предпочитаем выполнять подобные операции с использованием мочеточ-никового катетера, который остается в области анастомоза в течение почти 2-х недель.
Целью операции является сохранение почки, мочеточник которой является поврежденным или непроходимым, путем пересадки этого мочеточника в здоровый мочеточник с противоположной стороны. После операции моча
получает возможность свободного оттока от обеих почек через один мочеточник в мочевой пузырь.
Физиологические последствия.Если при наложении анастомоза удается избежать сужения и в терминальном отделе принимающего мочеточника нет стенозов, то никаких физиологических изменений может и не произойти. Один мочеточник способен пропустить поток мочи от обеих почек. Какой-либо патологический процесс, вызвавший сужение мочеточника с одной стороны, вполне способен со временем привести к тем же изменениям в другом мочеточнике, что уже потребует повторной транспозиции мочеточника, на этот раз в петлю подвздошной кишки.
Предупреждение. Пораженный участок мочеточника необходимо иссекать с большой осторожностью. С остающимся участком мочеточника следует обращаться очень бережно, чтобы не повредить сосудистую сеть под оболочкой, питающую мочеточник по всей длине. Намечают участок стенки принимающего мочеточника размером 1,0 х 0,5 см и иссекают его; т. е. отверстие для анастомоза создают именно путем иссечения, а не простого разреза. Мы считаем, что при таком способе в значительной мере уменьшается вероятность возникновения постоперационного сужения анастомоза. Мы предпочитаем: 1) для предупреждения кругового стенозирования мочеточниковых анастомозов увеличивать площадь поперечного сечения отверстия анастомоза, делая косой срез на имплантируемом мочеточнике; 2) формировать анастомозы на введенном постоянном моче-точниковом катетере. Область сформированного анастомоза после операции необходимо дренировать через нижний квадрант передней брюшной стенки.
155
ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
МЕТОДИКА:
1 Пациентка лежит на операционном столе
на спине, в положении для камнесечения.
В мочевом пузыре стоит катетер Фолея.
Брюшная полость вскрыта нижним срединным
разрезом.
Париетальная брюшина на стороне поражения, над общими подвздошными сосудами, вскрыта ножницами и приподнята, при этом полностью обнажен патологически измененный участок мочеточника. Точно определены границы этого участка. Дистальный отрезок мочеточника, подходящий к мочевому пузырю, пережимают и перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальный отрезок мочеточника, предназначенный для пересадки, осторожно мобилизуют, стараясь не повредить оболочку и подлежащие кровеносные сосуды. Необходимо удалить все поврежденные участки мочеточника, а при лучевом поражении — весь пораженный облучением участок. Вскрывают брюшину, покрывающую брыжейку толстой кишки, и формируют туннель под этой брыжейкой. Это следует делать осторожно, чтобы не повредить кровеносные сосуды брыжейки.
Сохранившийся участок пораженного мочеточника проводят через сформированный туннель под брыжейкой. Вскрывают париетальную брюшину, покрывающую общую подвздошную артерию на противоположной стороне. Находят здоровый мочеточник и мобилизуют его на требуемом расстоянии.
Принимающий мочеточник приподнимают на мягкой держалке. Вплотную к нему в удобном месте подводят имплантируемый мочеточник. На этом этапе необходимо быть уверенным в достаточной мобильности обеих структур, а также в том, что швы удастся наложить без натяжения.
156
157
ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВ (АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»)
(ОКОНЧАНИЕ)
Мы предпочитаем накладывать все моче-точниковые анастомозы поверх мягкого мочеточникового катетера. Провести легко гнущийся мягкий катетер вниз по принимающему мочеточнику до мочевого пузыря довольно трудно. Мы применяем для этого следующий способ. Вскрываем мочевой пузырь и изнутри его, через устье мочеточника, проводим вверх по мочеточнику тонкий проводник с ушком на конце. Проводник выводим в отверстие будущего анастомоза и связываем нитью Prolene 4/0 с Т-образным катетером.
При извлечении проводника из мочевого пузыря вслед за ним в пузырь протягивается катетер. Одно из плеч катетера попадает в проксимальное колено принимающего мочеточника.
Участок катетера в мочевом пузыре сворачивается кольцом. Отверстие в стенке пузыря ушиваем двумя рядами швов синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Второе плечо катетера вводим в имплантируемый мочеточник.
Края мочеточнико-мочеточникового анастомоза сшиваем узловыми синтетическими рассасывающимися швами через все слои (нитью 4/0), соединяющими слизистые оболочки обоих мочеточников. Увеличение площади отверстия анастомоза за счет косого среза имплантируемого мочеточника снижает вероятность кругового стенозирования.
Ушивание брюшины над сформированным анастомозом. К месту анастомоза забрюшинно, через нижний квадрант брюшной стенки подведена трубка для аспира-ционного дренажа. Она должна стоять до тех пор, пока из нее будет идти отделяемое. Через 2—3 недели выполняют цистоскопию, и моче-точниковый Т-образный катетер удаляют. В это же время выполняется внутривенная пиелография, которую затем можно повторять каждые 2 месяца, пока хирург не будет полностью удовлетворен ее результатами.
158
159
Источник
Операции по реконструкции органов мочеполовой системы проводят в самых разных ситуациях. Восстановление нормальной работы каналов и обеспечение достаточной эвакуации мочи – основные задачи, которые врачу нужно решить в процессе вмешательства. В Государственном институте урологии специалисты проводят операции такими методами как уретеролиз, пластика мочевого пузыря, кишечная реконструкция.
Показания к операции
Необходимость в пластике может быть обусловлена самыми разными причинами, среди них: травма или проникающее ранение в область живота, стриктура мочеточника. Операция необходима при онкологических патологиях мочеполовой системы или других органов малого таза, при повреждении метастазами. После лучевой терапии возможно образование воспалительных очагов, изменение структуры тканей, что приводит к спаечным процессам и образованию протяженных стриктур. Во всех этих случаях эффективным методом лечения является пластическая операция мочеточников.
Виды хирургических вмешательств
Урологическая практика сегодня предлагает несколько видов реконструктивных операций. Выбор метода осуществляется в каждом случае индивидуально, врач оценивает не только степень и характер повреждения выводящего тракта, но и сопутствующий анамнез. Для принятия решения важны возраст пациента и его общее здоровье.
Основными видами вмешательства являются:
удаление места закупорки и соединение концов мочеточника выше и ниже ее локализации;
устранение непроходимости мочеточника, вызванной сдавливанием фиброзной тканью;
реконструкция мочеточника по всей длине сегментов кишечника;
вживление мочеточника и создание мочеточникового-пузырного анастомоза.
Уретеролиз
Как делают пластику мочеточника – вопрос, который часто задают пациенты. Уретеролиз выполняют лапароскопическим методом. Инструменты вводят в брюшинное пространство через несколько небольших разрезов. В ходе операции хирург освобождает мочеточник от фиброзной ткани, поскольку она сдавливает канал и мешает его нормальной работе, в тяжелых случаях приводит к непроходимости.
Удаление рубцовой ткани способствует притоку крови к мочеточнику, что улучшает его питание, способствует нормальному функционированию. Для предупреждения рецидивов хирург наращивает вокруг канала лоскут жировой ткани. После такой манипуляции образование новой фиброзной ткани проходит вокруг жирового слоя, что препятствует сдавливанию мочеточника.
Кишечная реконструкция
Еще один распространенный вид восстановления мочевыводящей системы – это кишечная пластика мочеточника. Она показана при опухолевых поражениях, повреждениях по всей длине канала. Операция проводится под общим наркозом, относится к категории сложных и требует длительного времени выполнения. Такое вмешательство противопоказано пациентам с хроническими сопутствующими заболеваниями, находящимся в тяжелом состоянии или в посттравматическом периоде.
В ходе операции мочеточник с нарушениями полностью удаляется, его заменяет аутотрансплантат. Новый отрезок канала хирург изготавливает из небольшого участка кишечника. Врач выполняет иссечение лоскута и формирует из него трубку необходимого размера и диаметра. Она присоединяется к концам мочеточника и полностью заменяет дефектный отрезок.
Последствия пластики мочеточника включает в себя следующие осложнения:
инфекционное поражение;
нарушение микроциркуляции в отделе ЖКТ;
парез кишечника;
изменения в метаболизме.
Чтобы избежать негативных процессов, в послеоперационный период проводится всесторонний контроль состояния здоровья пациента, назначается адекватная терапия при появлении любых опасных симптомов.
Операция по Боари
Вмешательство позволяет восстановить пассаж мочи, в результате чего пациент может полностью отказаться от дренажа (нефростомы). Назначить операцию врач может в следующих случаях:
лечение стриктуры;
травма (полный отрыв мочеточника);
ликвидации облитерации.
В ходе вмешательства хирург выполняет пластику мочевого пузыря: он иссекает из стенки П-образный лоскут, формирует анастомоз для соединения с мочеточником. В зависимости от ситуации врач может реализовать разные типы сечения с разной локализацией. Для заживления устанавливается стент. Через 1,5-2 месяца он удаляется, врач оценивает проходимость мочи.
Для успешного проведения реконструкций требуются высокая квалификация и большой опыт хирурга. В Государственном институте урологии работают лучшие специалисты столицы, здесь выполняют разные виды реконструктивных операций, включая пластику мочевого пузыря при раке. Для проведения хирургических вмешательств используется современное зарубежное оборудование.
3 сентября 2020
Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Клиника урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова приглашает на прием к опытным врачам урологам. Чтобы попасть на прием к квалифицированному специалисту, достаточно заполнить короткую онлайн-заявку. Обязательно заполните все поля, включая краткое описание симптомов (графа «Сведения»), уточните – вторичный или первичный прием вас интересует.
Обратите внимание на кнопку «Прикрепить файл» – она позволяет сразу же оправить врачу медицинские документы в электронном виде. Это могут быть снимки, анализы и другая информация, которая будет важна для определения диагноза.
Остались вопросы? Позвоните нам по телефону +7 (926) 242-12-12 или +7 (499) 409-12-45! В будний день прийти на консультацию к врачу возможно уже через несколько часов после заполнения онлайн-заявки. Не откладывайте посещение специалиста, если вас беспокоит здоровье мочеполовой сферы!
Запись на прием
Записаться
Все основные направления…
Источник