Парез мочевого пузыря лечение у кошек

Паралич и парез мочевого пузыря (Paralysis et paresis vesicae urinariae) – временная или постоянная утрата способности мышечной стенки мочевого пузыря к сокращению.

Данное заболевание встречается у всех видов животных.

Этиология. Поражение мочевого пузыря, сопровождающееся пониженной сократительной способностью, а то и полной утраты мочевого пузыря к сокращению бывает при заболеваниях животных, связанных с поражением центральной нервной системы (менингит, энцефалит, энцефаломиелит) или в результате поражения каудальной части спинного мозга (миелит, контузия, компрессия и др.).

Паралич мочевого пузыря у животных может быть в результате длительной задержки мочеотделения, когда рабочие лошади используются на тяжелой и утомительной работе, при коликах различного происхождения, при перитоните и воспаление расположенных рядом с мочевым пузырем внутренних органов, в результате наличия механических препятствий для выделения мочи (закупорка камнями, стриктура уретры, спазм шейки мочевого пузыря).

Патогенез. В результате поражения центральной нервной системы у животного исчезают – чувствительность мочевого пузыря и позывы к мочеиспусканию, утрачивается пузырно – почечный рефлекс, тормозящее влияние головного мозга на сфинктеры прекращается, а тонус его повышается. До тех пор, пока в полости мочевого пузыря не накопится столько мочи, что имеющиеся запиратели уже не в состоянии будут препятствовать ее выходу через мочеиспускательный канал, рефлекторное сокращение сфинктера будет продолжаться. В результате подобного нарушения мочевой пузырь у животного растягивается до таких больших размеров, что моча начинает из мочевого пузыря вытекать небольшими порциями или каплями. Возникающее переполнение мочевого пузыря вызывает у животного периодическое сильное беспокойство.

При поражении спинного мозга наступает паралич мочевого пузыря, из-за чего теряется его тонус и наступает атония стенки, приводящие к невозможности полного опорожнения от накопившейся мочи. В последствие в результате расслабления тонуса сфинктера шейки мочевого пузыря у животного появляется недержание мочи.

Патологоанатомические изменения при поражении у животного нервной системы не показательны. При сильном переполнение мочевого пузыря мочой регистрируем утончение его стенок. У отдельных животных находим воспалительные изменения со стороны брюшины и расположенных рядом с мочевым пузырем органов.

Клиническая картина. Симптомы паралича и пареза мочевого пузыря у животного зависят от того какая причина привела к этому.

В результате паралича мускулатуры мочевого пузыря, происходит его переполнение, что внешне проявляется беспокойством. Больное животное часто принимает позу для мочеиспускания, но моча при этом выделяется в небольшом количестве, иногда в виде капель. Ветспециалисты при проведении ректального исследования находят сильное наполнение мочевого пузыря, при надавливание на мочевой пузырь рукой происходит выделение мочи. Во время проведения катеризации мочевого пузыря моча вытекает слабой струей.

В том случае, когда у животного поражен головной мозг, происходит отсутствие регулирующего влияния центральной нервной системы на процесс мочеиспускания и моча начинает выделяться по мере ее накопления, когда она своим давлением преодолевает мочевой сфинктер. При ректальном надавливании рукой на мочевой пузырь или когда проводим катеризацию мочевого пузыря, моча выбрасывается сильной струей и потом вытекает довольно долго.

При спинальном происхождении паралича у животного наступает недержание мочи. Моча вытекает у животного непроизвольно порциями. Если у животного паралич неполный, моча выделяется через короткие промежутки времени небольшими порциями. Беспокойство животных при этом не наблюдается.

Течение заболевания может быть как острым, так и хроническим. При этом у животных более легко протекают парезы от долгого задержания мочи; в случае проникновения в мочевой пузырь патогенной микрофлоры недержание мочи у животного протекает более тяжело. При осложнение недержания мочи патогенной микрофлорой заболевание у животного длится неделями и даже месяцами.

Диагноз на заболевание у животных ставится на основании данных собранного ветспециалистом анамнеза и клинических симптомов заболевания, основным из которых являются явления ишурии, переполнение мочевого пузыря и объективных данных полученных в результате проведенного ректального исследования и катеризации мочевого пузыря.

Дифференциальный диагноз. Паралич и парез мочевого пузыря необходимо дифференцировать от закупорки уретры камнем, спазма сфинктера мочевого пузыря.

Лечение при заболевании в первую очередь должно быть направлено на основное заболевания приведшего к параличу и парезу мочевого пузыря. У больных лошадей и коров необходимо регулярно 2-3 раза в день проводить массаж мочевого пузыря ректальным способом, у мелких животных массаж мочевого пузыря делается через брюшную стенку; в исключительных случаях необходимо прибегнуть к катеризации.

Катеризацию мочевого пузыря, чтобы не занести патогенную микрофлору, необходимо проводить строго соблюдая правила асептики и антисептики.

В легких случаях при задержании мочи применяют парентеральное введение спазмолитиков (веракол, ветальгин, медитин, нош-бра, платифилин, травматин).

Дополнительно показаны холодные клизмы, применение дезинфицирующих средств.

Для повышения возбудимости нервной системы и усиления сократительной способности мышечной стенки мочевого пузыря больным животным подкожно назначают стрихнин один раз в день, коровам и лошадям 0,03- 0,05; собакам -0,001 с перерывами через каждые 4-5 дней. При проведении лечения больным животным применяют УВЧ и гальванизацию. При осложнение заболевания воспалением мочевого пузыря проводят дополнительное лечение как при цистите.

Если у больного животного появились симптомы застоя мочи с уремией, то прибегают к внутривенному введению растворов электролитов, 40%-ный раствор глюкозы, строфантин. При появлении симптомов рвоты -10% раствор натрия хлорида.

Профилактика сводится к организации правильного содержания и эксплуатации животных, животных необходимо предохранять от травм.

Источник

Автор: Андреева Е. А., ветеринарный врач-терапевт. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, 2017 год.

Сокращения: ВДН – верхний двигательный нейрон, НДН – нижний двигательный нейрон.

Проблема нейрогенного мочевого пузыря довольно актуальна у неврологических пациентов. У многих животных с нарушением иннервации мочевого пузыря, даже успешно перенесших хирургическое вмешательство, развивается бактериальный уроцистит, способный впоследствии привести к развитию пиелонефрита, уросепсиса и гибели животного.

Нейрогенный мочевой пузырь – это группа заболеваний, при которых нарушается иннервация мочевого пузыря. Результатом может быть нарушение фазы опорожнения мочевого пузыря, подтекание мочи, функциональная обструкция мочевого пузыря, реже – нарушение фазы накопления мочи, нарушение взаимодействия мышц детрузора и наружного сфинктера уретры (диссинергия).

Наиболее часто встречаются поражения мочевого пузыря по типу верхнего и нижнего двигательного нейрона.

Для того чтобы разобраться в причинах подобных нарушений, необходимо вспомнить механизм иннервации мочевого пузыря. За иннервацию мочевого пузыря отвечают три нерва: подчревный, тазовый и срамной. Ядра подчревного нерва располагаются в сегментах L1-L4 спинного мозга, ядра тазового и срамного нервов располагаются в сегментах S1-S3 спинного мозга. Центр мочеиспускания находится в стволе мозга. При этом верхним двигательным нейроном для мочевого пузыря является центр мочеиспускания в стволе мозга, а нижним – ядра тазового и срамного нервов в сегментах спинного мозга S1-S3.

В фазу наполнения мочевого пузыря ветви подчревного нерва обеспечивают расслабление детрузора и одновременно смыкание внутреннего гладкомышечного сфинктера мочевого пузыря (рис. 1). При достижении порога растяжимости от рецепторов в мочевом пузыре через тазовый нерв поступают чувствительные импульсы в центр мочеиспускания (ствол мозга). Из ствола мозга в ответ выходят импульсы, активирующие ядра тазового нерва и блокирующие ядра подчревного и срамного нервов. Результатом активации тазового нерва является сокращение детрузора и опорожнение мочевого пузыря (рис. 2). По мере опорожнения мочевого пузыря поступление импульсов от рецепторов растяжения в ствол мозга прекращается, и мочевой пузырь снова переходит в фазу накопления мочи.

При повреждении проводящих путей на любом участке краниальнее сегмента S1 нарушается проведение двигательных импульсов от центра мочеиспускания к ядрам НДН.

В таком случае развивается нейрогенный мочевой пузырь по типу ВДН. При этом детрузор постоянно находится в расслабленном состоянии (стадия накопления мочи), а поперечно-полосатый сфинктер мочевого пузыря всегда находится в тонусе. У такого пациента мануальное отведение мочи может представлять сложность или быть вовсе невозможным. Моча может подтекать при переполнении пузыря, но в небольшом объеме.

При поражении спинного мозга или нервов конского хвоста каудальнее сегмента спинного мозга L7 развивается нейрогенный мочевой пузырь по типу НДН. При этом детрузор находится в стадии наполнения, а поперечно-полосатый сфинктер пузыря – в расслабленном состоянии. У такого пациента моча легко отводится мануально, но полного опорожнения пузыря при этом не наступает. Моча у таких пациентов при переполнении пузыря подтекает часто и большими объемами, особенно в моменты напряжения брюшной стенки.

Для диагностики нарушения иннервации мочевого пузыря проводится неврологический осмотр. При повреждении ВДН характер неврологических нарушений будет зависеть от зоны поражения. Нарушения могут включать в себя парез или паралич грудных и/или тазовых конечностей, проприоцептивный дефицит. При повреждении НДН может наблюдаться вялый паралич тазовых конечностей (отсутствие рефлексов). Поражение седалищного нерва приводит к атаксии тазовых конечностей, снижению рефлекса подтягивания. Поражение срамного нерва приводит к отсутствию анального и промежностного рефлексов.

Дифференциальная диагностика

Необходимо помнить, что нарушению мочеиспускания могут способствовать многие состояния не неврологического характера.

При подтекании мочи у кастрированных сук необходимо исключать USMI (недостаточность уретрального сфинктера, связанная с недостатком половых гормонов), инфекции мочевыводящих путей. Молодых животных нужно исследовать на наличие эктопии мочеточников.

При невозможности опорожнения мочевого пузыря необходимо исключить наличие механических преград на пути оттока мочи (уролиты, гиперплазия простаты, стриктуры, воспаление). Это можно сделать посредством постановки уретрального катетера или проведения контрастной уретрографии. Следует помнить, что атония мочевого пузыря может развиваться при его длительном переполнении (частичная обструкция уретры, длительная ОЗМ).

Ведение пациентов с нейрогенным мочевым пузырем

Тактика ведения таких пациентов будет зависеть от локализации поражения в нервной системе, предполагаемой продолжительности нарушения иннервации (временная или постоянная) и от полноты нарушения иннервации (полная или частичная).

Две основные проблемы, с которыми мы сталкивается у подобных пациентов, – это развитие инфекции мочевыводящих путей и нарушение оттока мочи из почек, что может привести к их повреждению (рис. 3).

Развитие инфекции у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем обусловливается нарушением его защитных механизмов. В частности, задержка мочи в мочевом пузыре и отсутствие полного и своевременного его опорожнения способствуют накоплению бактерий в мочевом пузыре и уретре, а повреждение защитного гликозаминогликанового слоя и эпителия мочевого пузыря из-за перерастяжения стенок и повышенного давления мочи внутри пузыря – размножению бактерий на поверхности эпителия и внутри стенок органа.

Основные правила, которые нужно соблюдать при работе с такими пациентами, – это как можно более частое и полное опорожнение мочевого пузыря и максимальная стерильность. Катетеризации уретры по возможности нужно избегать из-за риска развития инфекции.

Животное удачно восстановилось после травмы ВДН, однако множественные катетеризации мочевого пузыря без соблюдения правил асептики в период восстановления иннервации мочевого пузыря и отсутствие последующего мониторинга привели к тотальному поражению мочевыводящего тракта и гибели животного в результате острой почечной недостаточности и уросепсиса. (Фотографии любезно предоставлены Ганкиной Юлией – ветеринарным врачом-патологом Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии Санкт-Петербурга).

Пациенты с временной атонией мочевого пузыря

1. Необходимо осуществлять ежедневное отведение мочи. Существуют следующие методы отведения мочи:

Мануальный. Осуществляется путем надавливания на мочевой пузырь через брюшную стенку. Отведение должно осуществляться 2-4 раза в сутки (чем чаще, тем лучше) до минимально возможного остаточного объема мочи. Мануальное отведение всегда является наиболее предпочтительным из-за низкого риска развития инфекции. Однако пациентам с повреждением ВДН, которым невозможно произвести отведение мочи мануально, необходимо устанавливать уретральный катетер.

Плюсы метода: не происходит проникновения в мочевой пузырь инородных предметов (уретральный катетер), которые могут являться источником инфекции, возможность осуществления манипуляции в домашних условиях.

Недостатки метода: не происходит полного опорожнения мочевого пузыря, во время манипуляции может потребоваться значительная физическая сила (особенно у крупных собак).

Уретральная катетеризация. Процедура должна проводиться в максимально стерильных условиях, для каждой катетеризации должен использоваться НОВЫЙ стерильный уретральный катетер. Необходимо выбирать наиболее мягкий катетер (Нелатона, Фолея).

Плюсы метода: полное опорожнение мочевого пузыря.

Недостатки метода: высокий риск развития инфекции мочевыводящей системы, травматизация стенок уретры при каждой катетеризации (риск появления участков сужения по ходу уретры), необходимость транспортировки животного в клинику для проведения манипуляции (при невозможности ее осуществления в домашних условиях).

Если катетер устанавливается на длительный срок, к нему обязательно должна быть присоединена стерильная система для сбора мочи. После извлечения катетера у всех пациентов необходимо брать мочу на бакпосев методом цистоцентеза.

– Медикаментозная терапия. Для стимуляции опорожнения мочевого пузыря могут использоваться следующие группы препаратов:

ингибиторы холинэстеразы (прозерин, калимин) могут стимулировать сокращение детрузора (хотя их эффективность сомнительна).
альфа-адреноблокаторы (теразозин) обеспечивают снижение тонуса гладкой мускулатуры в области треугольника мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, облегчая отток мочи.
препараты, снижающие тонус наружного поперечно-полосатого сфинктера уретры (диазепам).

2. Антибиотикотерапия: антибиотики, назначенные после проведения операции, применяются до извлечения уретрального катетера. Если антибактериальная терапия не требуется, то до момента извлечения уретрального катетера применение антибиотиков не рекомендуется (за исключением случаев уже подтвержденной инфекции мочевыводящих путей).

После извлечения уретрального катетера и спустя 5-7 дней после прекращения антибиотикотерапии (если таковая проводилась) берется бакпосев мочи методом цистоцентеза. По его результатам при необходимости назначается курс антибактериальной терапии для купирования инфекции. Если нет возможности осуществить бактериологическое исследование мочи, антибиотиками выбора будут амоксициллин + клавулановая кислота, хлорамфеникол, нитрофурантоин, фторхинолоны. При этом фторхинолоны являются антибиотиками резерва. Продолжительность курса будет зависеть от степени поражения мочевыводящих путей (затронут только мочевой пузырь или совместно с ним поражены почки, тяжесть воспалительного процесса, воспаление локальное или системное). В ситуации, когда поражен только мочевой пузырь и при этом не нарушены его защитные механизмы (сохранена целостность слизистой оболочки, опорожнение мочи происходит в полном объеме и т.д.), продолжительность антибиотикотерапии будет составлять в среднем 14 дней. При поражении почек, нарушении защитных механизмов мочевого пузыря или наличии уросепсиса антибиотики назначаются сроком от 1 месяца. Дальнейшая продолжительность курса зависит от результатов контрольных осмотров и анализов.

3. Увеличение объема образующейся мочи позволит снизить концентрацию в моче бактерий и веществ, раздражающих стенку мочевого пузыря, и увеличить частоту мочеиспусканий для механического вымывания бактерий из мочевыводящих путей. Наиболее оптимальный способ увеличения объема мочи – стимуляция потребления животным большего количества жидкости посредством увеличения количества мисок в доме, применения влажных или размоченных сухих кормов, улучшения вкусовых качеств воды. Существуют промышленные рационы, стимулирующие жажду. В крайнем случае можно прибегать к назначению диуретиков (при отсутствии противопоказаний, например поражения почек).

4. Закисление мочи. Применение закисляющих мочу препаратов оправдано при сдвиге рН мочи в щелочную сторону (7,0 и выше). Закисление мочи в этом случае позволяет повысить ее бактерицидные свойства. Показатель рН мочи должен находиться в диапазоне 6,5-5,5. Если кислотность мочи падает ниже 5,5, закисляющую терапию необходимо прекратить или снизить дозу препарата. Для закисления мочи могут применяться препараты на основе клюквы, метионин, а также специальные закисляющие диеты.

Пациенты с постоянной атонией мочевого пузыря

Пациенты с хронической формой нейрогенного мочевого пузыря имеют высокие риски развития инфекции мочевыводящих путей ввиду постоянной задержки мочи и перерастяжения стенок мочевого пузыря.

В связи с этим таким пациентам крайне не рекомендуется устанавливать уретральные катетеры – мочу необходимо отводить мануально не менее двух раз в сутки.

Профилактические осмотры проводятся раз в 1-3 месяца для контроля ультразвуковой картины мочевого пузыря и почек, а также для проведения общего анализа мочи. Бакпосев мочи берется 1 раз в 3-6 месяцев, в зависимости от результатов контрольных осмотров и ОАМ (общего анализа мочи). При наличии инфекции курс антибиотикотерапии у таких пациентов будет продолжаться не менее 1 месяца и зависеть от частоты, степени и метода опорожнения мочевого пузыря (иногда они вынуждены получать антибиотики постоянно).

Список литературы:

Bartges J., Polzin D. J. Nephrology and Urology of Small Animals, 2011.
Carwardine D. R., Rose J. H., Harcourt-Brown T. R., Granger N. Effectiveness of manual bladder expression in paraplegic dogs. Am J Vet Res, 2017.
Chow D. J., Dibatola S. P., Schenck P. Canine and feline nephrology and urology, 2011.
Gregory F. Grauer. Canine Urinary Tract Infections, Clinician’s Brief, 2012.
Julie K. Byron. Micturition Disorders. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2015.
Katrina R. Viviano. Top urinary tract and proe antibiotics, Clinician’s Brief, 2017.
Michael D. Lorenz, Joan Coates, Marc Kent. Handbook of Veterinary Neurology, 2011.
Nicola Ackerman. Managing Indwelling Urinary Catheters, Clinician’s Brief, 2016.
Stefano Romagnoli. Diagnosing Canine Urinary Incontinence, Clinician’s Brief, 2009.

Источник