Панкреатит холецистит мочекаменная болезнь

Холецистопанкреатит – это сочетанное воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы. Проявляется болью в эпигастрии, правом и левом подреберьях, многократной рвотой, другими диспепсическими явлениями, изменением характера стула, желтухой. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови и мочи, копрограммы, УЗИ брюшной полости, МРПХГ, РХПГ. Для лечения используют анальгетики, миотропные, антихолинергические, антисекреторные, противорвотные и антибактериальные средства. Рекомендованными хирургическими методами являются разные способы холецистэктомии, наружного и внутреннего стомирования холедоха, рассечения фатерова сосочка.

Общие сведения

Возникновение холецистопанкреатита обусловлено анатомической близостью и функциональным взаимодействием поджелудочной железы (ПЖ) и желчного пузыря. Сбой саморегуляции сфинктерной системы фатерова соска при заболевании одного из органов рано или поздно приводит к патологическим изменениям в другом. По данным исследований в сфере клинической гастроэнтерологии, у 69-70% пациентов с острым холециститом патологически изменена паренхима железы, при хроническом холецистите показатель достигает 85-88%. У 38-39% людей, страдающих острым панкреатитом, диагностируется холецистит, при хроническом воспалении поджелудочной железы желчный пузырь поражается в 62-63% случаев.

Холецистопанкреатит

Причины холецистопанкреатита

Возникновение сочетанного воспаления поджелудочной железы, желчного пузыря связано с первичным поражением одного из указанных органов. У 85% пациентов начальным звеном заболевания становится холецистит, ассоциированный с желчнокаменной болезнью. В 15% случаев воспалительный процесс развивается в поджелудочной железе и осложняется вторичным ферментативным холециститом. Ведущая роль ЖКБ в развитии холецистопанкреатита обусловлена действием таких факторов, как:

Механическая обтурация фатерова сосочка. При блокаде путей выделения панкреатического сока, желчи возникает билиарный застой, провоцирующий накопление критического количества кишечной флоры внутри желчного пузыря, воспаление органа. Одновременное повышение внутрипротокового давления в панкреатической железе приводит к попаданию в ткани органа собственных энзимов и началу воспалительно-деструктивных изменений.
Дисфункция сфинктера Одди. Постоянное раздражение небольшими конкрементами вызывает дискинезию гладких мышц фатерова сосочка. Возникающие билиарно-панкреатический и панкреато-билиарный рефлюксы способствуют попаданию желчи, в том числе инфицированной, в поджелудочную железу, а панкреатических ферментов – в желчные пути. Усугубляющим фактором становится внутрипротоковая гипертензия на фоне гипертонуса сфинктера Одди.

Патогенез

Механизм развития холецистопанкреатита основан на нарушении физиологического пассажа желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. В нормальных условиях собственные сфинктеры панкреатического и общего желчного протоков предотвращают обратный заброс секрета. При внутрипротоковой гипертензии, возникшей из-за механической обтурации фатерова сосочка или дискинезии сфинктера Одди, становится возможным попадание желчи в проток ПЖ.

Это приводит к активации фосфолипазы, других панкреатических энзимов, образованию из компонентов желчи высокотоксичных веществ, разрушающих орган. Реже на фоне существующего панкреатита происходит заброс ферментов в желчевыводящие пути, провоцирующий развитие холецистита. Дополнительным фактором становится рефлюксное, гематогенное и лимфогенное распространение патогенной флоры. При острых формах холецистопанкреатита воспаление является катаральным или гнойно-некротическим, при хронических преобладают фиброзно-дегенеративные процессы.

Классификация

При систематизации форм холецистопанкреатита учитывают характер гистологических изменений и особенности течения заболевания. В зависимости от ведущих морфологических нарушений выделяют экссудативный, гнойный, некротически-деструктивный и атрофический варианты заболевания, при этом тип воспаления в желчном пузыре и панкреатической железе может быть разным. По характеру течения различают:

Острый холецистопанкреатит. Как правило, возникает внезапно при наличии механической обструкции или грубых погрешностей в питании. Отличается выраженными болевым и регургитационным синдромами. При отсутствии адекватной терапии летальность составляет 31,5-55,5%.
Хронический холецистопанкреатит. Заболевание развивается постепенно и обычно связано с ЖКБ. Преобладают диспепсические симптомы, дискомфорт в эпигастральной и подреберных областях, прогрессирующее нарушение процессов пищеварения из-за дегенерации ПЖ.
Хронический рецидивирующий холецистопанкреатит. Чаще является исходом острой формы патологии, реже наблюдается при предшествующем персистирующем течении. Рецидивы зачастую провоцируются алиментарными нарушениями. Уровень летальности при обострениях достигает 3,5-7%.

Симптомы холецистопанкреатита

Клиническая картина заболевания разнообразна и включает в себя признаки воспаления как желчного пузыря, так и панкреатической железы. Основной жалобой пациентов с холецистопанкреатитом является боль в животе, которая может локализоваться в подреберьях или эпигастральной области. Характерно усиление болевого синдрома после приема больших количеств жирной пищи, употребления алкоголя. Возможна многократная рвота с примесями желчи, не приносящая облегчения больному.

Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки, тяжести в животе наблюдаются постоянно, даже в межприступный период. Для холецистопанкреатита характерно нарушение стула: пациенты отмечают обесцвечивание кала, наличие включений непереваренной пищи, учащение дефекации до 4-6 раз в день. Может возникать пожелтение склер, слизистых оболочек и кожи в сочетании с темной окраской мочи. В период обострения наблюдается субфебрильная или фебрильная лихорадка, общая слабость и снижение АД.

Осложнения

При холецистопанкреатите формируется выраженная недостаточность пищеварения, связанная с нарушением выделения желчи, отсутствием необходимых панкреатических ферментов. У пациентов возникает стеаторея и лиентерея, наблюдается значительное снижение веса. Вследствие вовлечения в патологический процесс островков Лангерганса может развиваться панкреатогенный сахарный диабет. Инфицирование прилежащих участков тонкого кишечника приводит к возникновению дуоденита и еюнита.

Тяжелым осложнением холецистопанкреатита является панкреонекроз, который выявляется при активации ферментов внутри протоков ПЖ. У больных часто обнаруживается поражение желчного пузыря в виде перихолецистита и эмпиемы. Без лечения может произойти перфорация органа и выход инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. При этом существует риск желчного перитонита. При обострении может формироваться полиорганная недостаточность, которая иногда приводит к летальному исходу.

Диагностика

Заподозрить холецистопанкреатит можно при наличии типичных жалоб и физикальных симптомов (Кера, Мерфи, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского). Для подтверждения диагноза необходимо комплексное обследование с применением лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее информативными в диагностическом плане являются такие методы, как:

Биохимический анализ крови. Характерными признаками заболевания являются значительное повышение показателей щелочной фосфатазы и прямого билирубина, при некрозе поджелудочной железы увеличивается уровень АСТ и АЛТ. Также обнаруживают гипоальбуминемию и диспротеинемию, что связано с недостаточностью пищеварения.
Микроскопический анализ кала. В случае холецистопанкреатита в копрограмме определяют остатки непереваренной пищи, большое количество неисчерченных мышечных волокон и зерен крахмала. Дополнительно выполняют ИФА кала на альфа-амилазу – повышение уровня фермента в 3-4 раза позволяет подтвердить диагноз.
Ультразвуковое исследование брюшной полости. УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы выявляет признаки поражения органов. Характерно утолщение стенок и отечность желчного пузыря, наличие конкрементов в его полости и желчных протоках, неоднородность паренхимы поджелудочной железы, деформация ее контуров.
Томография. Магнитно-резонансная панкреатохолангиография используется при недостаточной информативности других методов и помогает детально изучить структуру ПЖ и билиарной системы. Метод необходим для обнаружения кист и участков некроза, диагностики патологий печени и головки поджелудочной железы.
РХПГ. Ретроградная холангиопанкреатография применяется для визуализации состояния желчевыводящих путей и панкреатических протоков. Метод позволяет выявить рентгенонегативные конкременты, оценить диаметр желчных протоков, состояние сфинктера Одди. По показаниям может осуществляться папиллосфинктеротомия. С целью исключения патологий других органов ЖКТ производят обзорные рентгенограммы и рентгенологическое исследование с пероральным контрастированием.
Дополнительные анализы. В общем анализе крови при обострении холецистопанкреатита отмечают незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе мочи могут присутствовать билирубин и уробилин. При подозрении на гельминтоз проводят иммуноферментные исследования крови.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, острый или обострившийся хронический холецистопанкреатит дифференцируют с острым аппендицитом. Основными диагностическими критериями являются локализация боли в эпигастрии или левом подреберье, УЗИ-признаки поражения ПЖ и билиарного тракта, положительные симптомы Мейо-Робсона и Кера. Обращают внимание на анамнез и длительность течения заболевания – быстрое нарастание симптомов на фоне общего благополучия свидетельствует в пользу острой хирургической патологии. Для обследования пациента привлекают гастроэнтеролога, гепатолога и хирурга.

Лечение холецистопанкреатита

Консервативная терапия

При выборе терапевтической тактики учитывают динамику развития патологии, предполагаемые морфологические изменения в органах, наличие сопутствующих расстройств. Больных с острым процессом госпитализируют в хирургический стационар, обеспечивают функциональный покой органов ЖКТ (голодание, декомпрессию кишечника, при необходимости – парентеральное или энтеральное зондовое питание). При хроническом варианте холецистопанкреатита ограничивают прием жирной пищи, уменьшают количество углеводов. Из лекарственных препаратов применяют:

Ненаркотические и наркотические анальгетики. Основанием для медикаментозной анальгезии является стойкий болевой синдром. В наиболее тяжелых случаях возможно назначение нейролептиков, выполнение эпидуральной анестезии.
Миотропные спазмолитики. Снятие спазма гладких мышц снижает внутрипротоковую гипертензию, облегчает выделение панкреатического сока и желчи. При необходимости терапию холецистопанкреатита дополняют антихолинергическими препаратами.
Противорвотные медикаменты. При наличии регургитационного синдрома лекарственными средствами первой линии являются блокаторы дофамина и серотонина. Пациентам с упорной рвотой показаны селективные блокаторы 5HT-3-серотониновых рецепторов.
Антибиотики. Для профилактики инфекционных осложнений и элиминации патогенной флоры используют полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины и аминогликозиды. При выборе препарата учитывают чувствительность возбудителя.
Антисекреторные средства. С целью угнетения панкреатической секреции назначают блокаторы протонной помпы, ингибиторы гистаминовых рецепторов. При холецистопанкреатите с тяжелой деструкцией эффективны октапептиды и ингибиторы протеаз.
Инфузионная терапия. С учетом тяжести симптоматики проводится инфузионная терапия с введением растворов электролитов, аналептиков и сердечных гликозидов для поддержания сердечной деятельности.

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативного лечения холецистопанкреатита служит показанием к операции. Обычно улучшение наступает после отрытой, лапароскопической или SILS-холецистэктомии. При острой обтурации желчевыводящих путей выполняется холедохостомия, холедоходуоденостомия или холедохоэнтеростомия. Больным с изолированным поражением фатерова соска показана папиллосфинктеротомия.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от длительности течения болезни и степени структурных нарушений. Исход относительно благоприятный в случае раннего выявления холецистопанкреатита и его своевременного лечения. При осложненном течении заболевания прогноз сомнительный. Для профилактики необходимо соблюдать диету (избегать злоупотребления жареной и жирной пищей, ограничить прием алкоголя), заниматься посильными физическими упражнениями, проводить лечение других гастроэнтерологических заболеваний.

Источник

Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Содержание

Описание
Дополнительные факты
Причины
Патогенез
Классификация
Симптомы
Возможные осложнения
Диагностика
Лечение
Список литературы
Основные медицинские услуги
Клиники для лечения

Названия

Название: Холецистопанкреатит.

Холецистопанкреатит

Описание

Колецистопанкреатит. Это сочетанное воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы. Он проявляется в виде болей в эпигастрии, правой и левой подреберьях, повторной рвоты, других диспепсических симптомов, изменений в характере стула и желтухи. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови и мочи, копрограммы, УЗИ органов брюшной полости, МРПХГ, РЧП. Для лечения используются анальгетики, миотропные средства, антихолинергические средства, антисекреторы, противорвотные и антибактериальные средства. Рекомендуемыми хирургическими методами являются разные методы холецистэктомии, наружная и внутренняя стоматология общего желчного протока, рассечение сосочка Ватера.

Дополнительные факты

Возникновение холецистопанкреатита обусловлено анатомической близостью и функциональным взаимодействием поджелудочной железы (поджелудочной железы) и желчного пузыря. Неспособность к саморегуляции сфинктерной системы соска Ватера при заболевании одного органа рано или поздно приводит к патологическим изменениям в другом. Согласно исследованиям в области клинической гастроэнтерологии, у 69-70% пациентов с острым холециститом паренхима железы патологически изменена, а при хроническом холецистите показатель достигает 85-88%. У 38-39% людей, страдающих острым панкреатитом, диагностируется холецистит; при хроническом воспалении поджелудочной железы желчный пузырь поражается в 62-63% случаев.

Холецистопанкреатит

Причины

Возникновение сочетанного панкреатита и холецистита связано с первичным поражением одного из этих органов. У 85% пациентов холецистит, связанный с желчнокаменной болезнью, становится исходным звеном заболевания. В 15% случаев воспалительный процесс развивается в поджелудочной железе и осложняется вторичным ферментативным холециститом. Ведущая роль желчнокаменной болезни в развитии холецистита обусловлена действием таких факторов, как:

• Механическая закупорка соска Ватера. При блокировании путей выделения сока поджелудочной железы возникают желчь и холестаз, что вызывает накопление критического количества кишечной флоры в желчном пузыре и воспаление органа. Одновременное повышение внутрипротокового давления в поджелудочной железе приводит к проникновению собственных ферментов в ткани органов и возникновению воспалительных и деструктивных изменений.

• Дисфункция сфинктера Одди. Постоянное раздражение мелкими камнями вызывает дискинезию гладких мышц соска Ватера. Полученный желчно-панкреатический и панкреатически-желчный рефлюкс способствует поступлению желчи, в том числе инфицированной, в поджелудочную железу, а ферменты поджелудочной железы – в желчные протоки. Обостряющим фактором является внутрипротоковая гипертензия в контексте гипертонии сфинктера Одди.

Патогенез

Механизм развития холецистопанкреатита основан на нарушении физиологического прохождения желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. При нормальных условиях сфинктеры поджелудочной железы и общего желчного протока сами предотвращают обратное превращение секреции. При внутрипротоковой гипертонии, вызванной механической обструкцией папилляра Ватера или дискинезией сфинктера Одди, желчь может попасть в проток поджелудочной железы.

Это приводит к активации фосфолипазы, других панкреатических ферментов, образованию высокотоксичных веществ, разрушающих орган из компонентов желчи. Реже, в контексте существующего панкреатита, ферменты выделяются в желчный проток, что вызывает развитие холецистита. Дополнительным фактором является рефлюкс, гематогенное и лимфогенное распространение патогенной флоры. При острых формах холецистопанкреатита воспаление является катаральным или гнойно-некротическим. В хронических случаях преобладают фибро-дегенеративные процессы.

Классификация

При систематизации форм холецистопанкреатита учитываются характер гистологических изменений и особенности течения заболевания. В зависимости от основных морфологических нарушений выделяются экссудативный, гнойно-некротически-деструктивный и атрофический варианты заболевания, тогда как тип воспаления в желчном пузыре и поджелудочной железе может быть различным. По характеру течения они различают:

• Острый холецистопанкреатит. Как правило, это происходит внезапно при наличии механической обструкции или грубых ошибок в питании. Характеризуется сильными болевыми и регургитационными синдромами. При отсутствии адекватной терапии смертность составляет 31,5-55,5%.

• Хронический холецистопанкреатит. Заболевание развивается постепенно и обычно связано с желчнокаменной болезнью. Преобладают диспепсические явления, дискомфорт в эпигастрии и подреберье, прогрессирующее нарушение пищеварительных процессов вследствие дегенерации поджелудочной железы.

• Хронический рецидивирующий цистит холецистита. Чаще всего это является результатом острой формы патологии, реже наблюдаемой при предыдущем персистирующем течении. Рецидивы часто вызваны расстройствами пищевого поведения. Летальность при обострениях достигает 3,5-7%.

Симптомы

Клиническая картина заболевания разнообразна и включает признаки воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы. Основной жалобой пациентов с холецистопанкреатитом является боль в животе, которая может располагаться в подреберье или в эпигастральной области. Характерно усиление боли после употребления большого количества жирной пищи и употребления алкоголя. Возможна многократная рвота с примесями желчи, которая не приносит облегчения пациенту.

Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки и тяжести в области живота наблюдаются постоянно, даже в межпериодический период. Холецистопанкреатит характеризуется нарушениями стула: у пациентов наблюдается обесцвечивание стула, наличие непереваренных пищевых включений, усиление дефекации до 4-6 раз в день. Пожелание склеры, слизистых оболочек и кожи может происходить в сочетании с темным цветом мочи. Во время обострения наблюдаются субфебрильная или фебрильная лихорадка, общая слабость и снижение артериального давления.

Ассоциированные симптомы: Боль в грудной клетке. Боль в желчном пузыре. Боль в левом подреберье. Боль под левой лопаткой. Высокая температура тела. Гипопротеинемия. Горький привкус во рту. Истощение. Кал желтого цвета. Кал серовато-белого цвета. Лейкоцитоз. Нейтрофилез. Отрыжка. Покалывание в боку. Потеря веса. Рвота. Тошнота. Тяжесть в подреберье.

Возможные осложнения

При холецистите наблюдается выраженная пищеварительная недостаточность, связанная с нарушением секреции желчи, недостатком необходимых панкреатических ферментов. У больных стеаторея и лентерея, наблюдается значительная потеря веса. Из-за вовлечения островов Лангерганса в патологический процесс может развиться сахарный диабет. Инфекция соседних отделов тонкой кишки приводит к дуодениту и эуниту.

Серьезным осложнением холецистита является некроз поджелудочной железы, который выявляется при активации ферментов в протоках поджелудочной железы. Пациенты часто показывают повреждение желчного пузыря в виде холецистита и абсцессов. Без лечения может произойти перфорация органа и высвобождение инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. В этом случае существует риск развития желчного перитонита. При обострении может произойти выход из строя многих органов, что иногда приводит к смерти.

Диагностика

Холецистопанкреатит можно заподозрить при наличии типичных жалоб и физических симптомов (Кера, Мерфи, Майо-Робсон, Муссе-Георгиевский). Для подтверждения диагноза необходимо комплексное обследование с использованием лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее информативными в диагностическом плане являются такие методы, как:

• Биохимический анализ крови. Характерными признаками заболевания являются значительное увеличение щелочной фосфатазы и прямого билирубина, при некрозе поджелудочной железы повышается уровень АСТ и АЛТ. Также обнаруживаются гипоальбуминемия и диспротеинемия, что связано с недостаточностью пищеварения.

• Микроскопический анализ стула. В случае холецистопанкреатита в копрограмме определяются остатки непереваренной пищи, большое количество гладких мышечных волокон и крахмальных зерен. Дополнительно проводится ИФА кала на альфа-амилазу – повышение уровня фермента в 3-4 раза позволяет подтвердить диагноз.

• Ультразвуковое исследование брюшной полости. УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы выявляет признаки повреждения органов. Характерны утолщение стенок и отек желчного пузыря, наличие камней в полости и желчных протоках, неоднородность паренхимы поджелудочной железы, деформация ее контуров. Магнитно-резонансная панкреатоколангиография применяется при недостаточной информации о других методах и помогает детально изучить структуру поджелудочной железы и желчевыводящей системы. Метод необходим для выявления кист и участков некроза, диагностики патологий печени и головки поджелудочной железы. Ретроградная холангиопанкреатография используется для визуализации состояния желчных путей и протоков поджелудочной железы. Метод позволяет выявить отрицательные рентгенологические расчеты, оценить диаметр желчных протоков, состояние сфинктера Одди. По показаниям может быть выполнена папиллофостеротомия.

В общем анализе крови на обострение холецистопанкреатита отмечается легкий лейкоцитоз и повышение СОЭ. В биохимическом анализе мочи могут присутствовать билирубин и уробилин. Если вы подозреваете гельминтоз, проводится иммуноферментный анализ. Для исключения патологий других органов желудочно-кишечного тракта проводятся панорамные рентгенологические исследования и рентгенологическое исследование с контрастированием полости рта.

Во-первых, острый или обостренный хронический холецистопанкреатит дифференцируется по острому аппендициту. Основными диагностическими критериями являются локализация боли в левом эпигастрии или подреберье, ультразвуковые признаки поражения поджелудочной железы и желчевыводящих путей, положительные симптомы Майо-Робсона и Кера. Обратите внимание на анамнез и длительность течения заболевания – быстрое нарастание симптомов на фоне общего самочувствия свидетельствует в пользу острой хирургической патологии. В обследовании больного участвуют гастроэнтеролог, гепатолог и хирург.

Лечение

При выборе лечебной тактики учитывается динамика развития патологии, предполагаемые морфологические изменения в органах, наличие сопутствующих нарушений. Пациенты с острым процессом госпитализируются в хирургический стационар, обеспечивают функциональный остаток пищеварительного тракта (голод, декомпрессия кишечника и, при необходимости, парентеральное или энтеральное питание). При хроническом варианте холецистопанкреатита они ограничивают потребление жирной пищи, уменьшают количество углеводов. Из используемых препаратов:

• Ненаркотические и наркотические анальгетики. Основой лекарственного обезболивания является постоянная боль. В тяжелых случаях можно назначать антипсихотические препараты и проводить эпидуральную анестезию.

• Миотропные спазмолитики. Снятие спазма гладких мышц уменьшает внутрипротоковую гипертензию, облегчает выделение панкреатического и желчного сока. При необходимости терапия холецистопанкреатитом дополняется антихолинергическими средствами.

• Противорвотные средства. В случае синдрома регургитации блокаторы допамина и серотонина являются препаратами первого ряда. Селективные блокаторы 5HT-3-серотониновых рецепторов были показаны пациентам с постоянной рвотой. Для предотвращения инфекционных осложнений и устранения патогенной флоры используются полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины и аминогликозиды. При выборе препарата учитывается чувствительность возбудителя.

• Антисекреторные препараты. Для подавления секреции поджелудочной железы рекомендуются блокирование протонного насоса и ингибиторы гистаминовых рецепторов. Октапептиды и ингибиторы протеазы эффективны при холецистите с серьезными повреждениями.

Принимая во внимание серьезность симптомов, инфузионная терапия проводится с введением растворов электролитов, аналоптиков и сердечных гликозидов для поддержания сердечной деятельности. Неэффективность консервативного лечения холецистопанкреатита является показанием к операции. Улучшение обычно происходит после открытой, лапароскопической или холецистэктомии SILS. При острой обструкции желчевыводящих путей проводится холедокостомия, холедокодуоденостомия или холедоцентеростомия. Пациентам с изолированным поражением соска Ватера показана папиллофинктеротомия.

Список литературы

1. Клиническая панкреатология / Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. – 2000.

2. Курс лекций по частной хирургии. / Шотт А.В., Шотт В.А. – 2004.

3. Острый холецистопанкреатит / Затевахин И.И., Крылов Л.Б., Сабиров Б.У. – 1986.

4. Тактика ведения и лечения больных холецистопанкреатитом / Дудченко М.А. // Мир медицины и биологии – 2013 – №1.

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена	Всего: 706 в 40 городах

Источник