Пальпация мочевого пузыря и мочеточников
Исследование мочевыделительной системы состоит из осмотра, пальпации и перкуссии.
Осмотр. Осмотр позволяет выявить следующие патологические признаки.
Бледность кожных покровов(из-за спазма артериол или присоединения анемии); восковидная или меловидная бледность характерна для амилоидоза почек; бледность с иктеричным оттенком – для уремии (при этом можно отметить расчесы, экхимозы на коже, обложенный сухой язык, почувствовать запах аммиака, исходящий изо рта или от кожи больного).
Отеки или пастозность. Отеки могут быть общими, распространенными по всему телу (анасарка), с накоплением жидкости в полостях: брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс) и в перикардиальной (гидроперикард). При этом можно видеть одутловатость лица, припухлость век, сужение глазных щелей (facies nephritica), сглаженность контуров суставов, поясничного лордоза, следы от давления одежды.
Изменение величины и формы живота, контуров надлобковой, поясничной областей. Живот увеличивается в объеме при асците. При вертикальном положении ребенка он выглядит отвисшим (вследствие повышения внутрибрюшного давления), при горизонтальном – распластанным с выбухающими боковыми отделами («лягушачий живот»). Выбухание в надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря наблюдается при острой задержке мочеиспускания вследствие камней уретры, парафимоза и т.д. У новорожденных и детей первых месяцев жизни наполненный мочевой пузырь может выступать над лобком, выпячивая брюшную стенку. Припухание поясничной области на стороне поражения наблюдается при паранефрите.
Необходимо также осмотреть наружные половые органы с целью выявления аномалий развития и воспалительных процессов.
Следует обращать внимание на изменения поведения ребенка во время мочеиспускания: дети грудного возраста выражают болезненность при мочеиспускании криком, возникающем во время или сразу после мочеиспускания. При гиперрефлекторной форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря акт мочеиспускания продолжается длительное время, часто в несколько приемов.
Пальпация. Выявлениеотеков, пастозности тканей. Чтобы определить наличие отеков или пастозности на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки на голень над большеберцовой костью. При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности тканей свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, тесной обуви.
Почки, чаще правую, можно пропальпировать у детей первых 2 лет жизни (особенно с пониженным питанием) вследствие относительно больших размеров и низкого расположения. У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются.
Пальпация почек осуществляется при помощи бимануальной глубокой пальпации по В.П.Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей) (рис. 14).
| Рисунок 14. Бимануальная пальпация правой почки по В.П. Образцову в положении больного лежа на спине |
Методика пальпации правой почки: ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами; исследующий подводит левую руку под поясницу пациента в области правого реберно-позвоночного угла, а правую руку кладет на живот и проникает в правое подреберье кнаружи от прямой мышцы живота, затем старается сомкнуть руки. При достижении соприкосновения ребенка просят сделать глубокий вдох – пальпируется опускающийся нижний полюс почки. В случае пальпируемой почки можно проверить симптом баллотирования. Наносят толчкообразные удары и получают ощущение толчков почкой в правую руку.
При пальпации левой почки правая рука продвигается на левую поясничную область, правая рука располагается на животе. Техника пальпации та же.
Пальпация в положении ребенка стоя (по С.П.Боткину). Туловище сгибается под прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего на поясничной области ребенка, правая кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении лежа.
Пальпацию живота используют для выявления болезненности иличувствительности по ходу мочеточников, проекциями которых на переднюю брюшную стенку являются верхние и нижние мочеточниковые точки. Верхние мочеточниковые точки расположены на месте пересечения линии, проведенной через пупок, с наружными краями прямых мышц живота; нижние – на месте пересечения линии, соединяющейspina iliaca anterior superior с наружными краями прямых мышц живота.
Пальпацию мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Бимануальная пальпация иногда позволяет обнаружить в пустом мочевом пузыре его дивертикул в виде образования тестоватой консистенции, расположенного латерально от средней линии, а также камень, опухоль. Как эластичное, флюктуирующее образование, верхний полюс которого иногда достигает пупка, мочевой пузырь пальпируется при острой и хронической задержке мочеиспускания. В норме наполненный мочевой пузырь прощупывается у детей грудного возраста.
Перкуссия. С помощью перкуссии можно определить высоту стояния верхнего полюса наполненного мочевого пузыря над лобком. С этой целью палец-плессиметр левой руки кладут параллельно лонному сочленению и перкутируют по средней линии живота от пупка вниз до притупления звука. Данный метод используют при подозрении на острую задержку мочеиспускания. Перкуторно выявляют также наличие свободной жидкости в брюшной полости (технику смотри выше).
Поколачивание по поясничной области используют для выявления болезненности или неприятных ощущений, иногда отдающих в ногу или нижнюю половину живота, которые могут возникать при проведении данного исследования (в этом случае симптом оценивается как положительный).
Методика: исследующий кладет на поясничную область сначала с одной, затем с другой стороны левую руку, а ребром ладони правой руки наносит по ней короткие, не очень сильные удары. Положительный симптом поколачивания определяется при воспалительных процессах в почках и околопочечной клетчатке (пиелонефрит, паранефрит и др.), мочекаменной болезни.
Соседние файлы в папке педиатрия_1
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Осмотр
Осмотр больного позволяет оценить тяжесть его состояния. При тяжелых поражениях почек, сопровождающихся почечной недостаточностью и уремической комой, состояние больного крайне тяжелое, бессознательное. В более легких случаях состояние больного среднетяжелое или легкое.
При осмотре обращают внимание на положение больного. В начальных стадиях многих почечных заболеваний положение больного активное. При уремической коме положение больного пассивное, при некоторых поражение почек – вынужденное (при паранефрите больной лежит на больном боку, нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе и слегка приведена к животу – псоас-симптом). Уремическая кома и почечная эклампсия сопровождаются судорогами.
При осмотре больного часто выявляются отеки, являющиеся характерным симптомом многих почечных заболеваний (острый и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, амилоидоз почек). Отеки чаще наблюдаются на лице, в более тяжелых случаях распространяются на туловище (анасарка), верхние и нижние конечности. При нефритах обращает на себя внимание одутловатость, пастозность лица и бледность кожных покровов (спазм артериол кожи). Восковидная бледность кожи наблюдается при амилоидозе и липоидном нефрозе.
При осмотре больного следует обращать внимание на наличие высыпаний на коже и слизистых (узелки, геморрагическая сыпь, крапивница и др.), так как изменения со стороны почек могут быть проявлением других заболеваний (коллагенозы, лекарственная аллергия и др.). У больных с хронической почечной недостаточностью при осмотре выявляются симптомы уремии: следы расчесов на коже, сухой, обложенный налетом язык, неприятный запах ацетона, исходящий изо рта и кожи больного (factor uremicus). При осмотре области живота и поясницы чаще не обнаруживается заметных изменений. Однако при опухолях почек большого размера наблюдается выбухание брюшной стенки либо поясничной области на соответствующей стороне. Припухание поясничной области на стороне поражения наблюдается также при паранефрите. Иногда у худых людей наблюдается выбухание надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря при раке или аденоме предстательной железы.
Измерение артериального давления
Физическое обследование больных обязательно должно включать измерение артериального давления. Измерение должно проводиться в разное время суток (утром, днем, вечером). Обязательным является измерение артериального давления на обеих руках, так как некоторая почечная патология сопровождается разной его величиной на левой и правой верхних конечностях (для реноваскулярной гипертонии характерна его разница на 15-20 и более мл рт. ст.).
Перкуссия
Анатомо-физиологические особенности расположения почек затрудняют их исследования с помощью перкуссии и пальпации.
У здоровых людей перкуссия почек невозможна, так как они расположены глубоко за брюшиной, сзади покрыты толстым мышечным слоем, а спереди – петлями кишечника, дающего тимпанический звук. Тупой звук при перкуссии почек определяется лишь в случаях их резкого увеличения, при котором петли кишечника раздвигаются. При исследовании почек гораздо большее значение имеет метод поколачивания – исследующий пальцами или ребром ладони (реже кулаком) правой руки наносит короткие, умеренной силы удары по левой руке, расположенной на поясничной области больного в зоне проекции почек. При этом почки подвергаются сотрясению и в случае их поражения (камни, воспалительные процессы) больной испытывает боль (положительный симптом Пастернацкого). Диагностическая ценность этого метода относительна, поскольку подобные боли при поколачивании могут наблюдаться у больных при миозитах, радикулитах, патологических процессах в позвоночнике.
Перкуссия мочевого пузыря проводится от пупка в направлении сверху вниз, при этом палец-плессиметр передвигается по срединной линии параллельно лонному сочленению. Перкуторные звуки наносятся тихим ударом. Обычно мочевой пузырь не выступает из-под лобка. При наполнении мочевого пузыря определяется притупление перкуторного звука над лобком.
Пальпация
Пальпация нормальных по величине почек крайне затруднена, так как спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой, а сами они расположены на задней брюшной стенке. Пальпация почек становится возможной в случае их опущения, которое может наблюдаться при резком похудении и ослаблении мышц брюшного пресса, а также при значительном увеличении почек (кистозные изменения, опухоль) или их смещении (блуждающая почка, оттеснение почки опухолью).
Пальпировать почки следует в двух положениях больного: стоя и лежа. В положении лежа мышцы брюшного пресса расслабляются, что облегчает пальпацию. В положении стоя удается прощупать подвижную почку, которая при этом нередко смещается вниз под влиянием своей массы и более низкого стояния диафрагмы. Пальпация почек осуществляется двумя руками (бимануальная пальпация).
При пальпации почек в положении лежа больной лежит на спине с вытянутыми ногами, руки свободно уложены на груди, мышцы брюшного пресса предельно расслаблены, дыхание ровное, глубокое. Исследующий сидит справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу чуть ниже XII ребра так, чтобы пальцы располагались недалеко от позвоночника. При пальпации левой почки исследующий продвинет левую руку за позвоночник под левую половину поясничной области больного. Правая рука располагается на животе ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц. На выдохе больного исследующий постепенно погружает правую руку, пока не доходит до задней стенки брюшной полости по направлению к пальцам левой руки.
Во время сближения рук исследующего больному предлагают сделать глубокий вдох «животом» и расслабить брюшной пресс. В этот момент нижний полюс почки смещается вниз и в случае увеличения или опущения почки доходит до пальцев правой руки и проходит под ними. При этом исследующий слегка придавливает почку к задней брюшной стенке и скользит по ее поверхности. Если почка значительно увеличена, удается ощупать всю ее переднюю поверхность и оба полюса. Это дает представление о форме и величине почки, характере ее поверхности, болезненности, консистенции, подвижности. Во время пальпации можно также выявить симптом «баллотирования» почки. Если вся почка или ее часть прощупывается, то при этом легкий толчок правой руки спереди передается на ладонь левой руки сзади, и наоборот, толчок пальцами левой ладони сзади ощущается пальцами правой руки спереди.
Пальпация почек может проводиться также в положении лежа на боку.
Пальпация почек в положении стоя проводится по тем же правилам, что и в положении лежа. При этом исследующий сидит на стуле, а больной стоит к нему лицом, туловище его слегка наклонено вперед, мышцы брюшного пресса расслаблены. При пальпации в этом положении можно обнаружить нефроптоз. При I степени нефроптоза пальпируется нижний полюс почки; при II степени прощупывается вся почка. При III степени нефроптоза почка свободно смещается во всех направлениях, может заходить за позвоночник и значительно смещаться вниз. Иногда наблюдается болезненность при надавливании на поясницу в области проекции почек (реберно-позвоночная точка в углу между XII ребром и длинными мышцами спины). Во время бимануальной пальпации можно спутать почку с переполненным участком толстой кишки, увеличенной правой долей печени, желчным пузырем, увеличенной селезенкой, опухолью околопочечной клетчатки. При этом следует учесть, что для почки характерна бобовидная форма и гладкая поверхность. Кроме того, почке свойственна тенденция ускользать вверх и возвращаться в нормальное положение, а также способность баллотировать. После пальпации почек в моче обычно появляются белок и эритроциты. При перкуссии над почкой определяется тимпанический звук. Эти признаки имеют относительное значение, так как, например, при злокачественных опухолях почка теряет подвижность, поверхность ее становится неровной, а консистенция – плотной и т. д.
К физическим методам исследования мочевого пузыря относится также его пальпация. При значительном скоплении в нем мочи, особенно при тонкой брюшной стенке, мочевой пузырь прощупывается в надлобковой области в виде эластичного флюктуирующего образования. При резком переполнении мочевого пузыря его верхняя граница определяется почти у пупка. Иногда при пальпации удается выявить болезненность по ходу мочеточника в области его проекции на переднюю брюшную стенку. Верхняя мочеточниковая точка располагается у края прямой мышцы живота на уровне пупка, нижняя – на месте пересечения биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок.
Источник
№ | Действие | Отметка о выполнении |
1 | Коротко разъяснить ребенку/представителю ребенка ход предстоящего осмотра | □ Да □ Нет |
2 | Получить устное согласие ребенка/представителя ребенка на проведение осмотра | □ Да □ Нет |
3 | Проводить осмотр при достаточном освещении | □ Да □ Нет |
Осмотр | ||
4 | Осмотреть в последовательности сверху вниз: | |
• лицо | □ Да □ Нет | |
• живот | □ Да □ Нет | |
• поясничную область | □ Да □ Нет | |
• верхние конечности | □ Да □ Нет | |
• нижние конечности | □ Да □ Нет | |
5 | Проговорить заключение, указав: | |
• при осмотре лица: | ||
■ цвет кожного покрова | □ Да □ Нет | |
■ цвет слизистых оболочек | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) facies nephritica – рис. 9.1 | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) запаха аммиака от пациента | □ Да □ Нет | |
• при осмотре живота: | ||
■ форму | □ Да □ Нет | |
■ размеры: увеличение объема живота | □ Да □ Нет | |
■ симметричность | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) выбухания над лоном | □ Да □ Нет |
№ | Действие | Отметка о выполнении |
■ отсутствие (наличие) венозной сети в области живота | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) следов от давления одежды | □ Да □ Нет | |
• при осмотре поясничной области: | ||
■ цвет кожного покрова | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) припухлости, отеков | □ Да □ Нет | |
• при осмотре конечностей: | ||
■ цвет кожного покрова | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) отеков на голенях, тыле стопы, лодыжках; следы от давления одежды | □ Да □ Нет | |
■ отсутствие (наличие) сглаженности контуров суставов | □ Да □ Нет | |
Пальпация | ||
6 | Коротко разъяснить ребенку/представителю ребенка ход предстоящей пальпации | □ Да □ Нет |
7 | Получить устное согласие ребенка/представителя ребенка на проведение пальпации | □ Да □ Нет |
8 | Провести бимануальную пальпацию почек в положении лежа: | |
• предложить пациенту занять положение: | ||
■ лечь на спину без подушки | □ Да □ Нет | |
■ попросить слегка согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах | □ Да □ Нет | |
■ руки положить вдоль тела или на грудь | □ Да □ Нет | |
■ исследующему расположиться справа от пациента на стуле/ кровати | □ Да □ Нет | |
■ пальпировать с обеих сторон (рис. 9.2) | □ Да □ Нет | |
• Бимануальная пальпация правой почки (рис. 9.2, а): | ||
■ недоминантную руку положить на поясничную область, упираясь пальцами в угол, образованный ХII ребром и наружным краем длинной мышцы спины | □ Да □ Нет | |
■ доминантную руку – в правый фланк, кнаружи от прямых мышц живота на уровне реберной дуги | □ Да □ Нет | |
■ пальпировать непосредственно в правом подреберье, стараясь сомкнуть обе руки | □ Да □ Нет | |
• Бимануальная пальпация левой почки (рис. 9.2, б): | ||
■ недоминантную руку положить в правый фланк, кнаружи от прямых мышц живота на уровне реберной дуги | □ Да □ Нет |
№ | Действие | Отметка о выполнении |
■ пальцы расположить в точке пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинной мышцы спины слева | □ Да □ Нет | |
■ доминантную руку переместить к наружному краю левой прямой мышцы на уровне реберной дуги | □ Да □ Нет | |
■ пальпировать непосредственно в левом подреберье, стараясь сомкнуть обе руки | □ Да □ Нет | |
9 | Провести бимануальную пальпацию почек в положении стоя: | |
• предложить пациенту занять положение стоя (по возможности) | □ Да □ Нет | |
• предложить пациенту наклониться примерно под углом 45°, при котором происходит максимальное расслабление брюшной стенки (рис. 9.3) | □ Да □ Нет | |
• расположение рук исследователя и техника пальпации почек те же, что и при пальпации почек в положении ребенка лежа | □ Да □ Нет | |
10 | Проговорить заключение с указанием: | |
• отсутствия (наличия) пальпируемых почек | □ Да □ Нет | |
• при наличии пальпируемой(-ых) почки (почек): | ||
■ размер | □ Да □ Нет | |
■ подвижность | □ Да □ Нет | |
■ конфигурация | □ Да □ Нет | |
■ консистенция | □ Да □ Нет | |
11 | Провести глубокую пальпацию болевых точек мочеточников: | |
• в положении ребенка лежа или стоя | □ Да □ Нет | |
• с помощью одного пальца руки | □ Да □ Нет | |
• возможна пальпация одновременно в симметричных точках | □ Да □ Нет | |
• производить давление на точки на выдохе | □ Да □ Нет | |
Болевые мочеточниковые точки спереди: | ||
• верхние мочеточниковые точки: | ||
■ в положении стоя попросить ребенка слегка наклониться вперед | □ Да □ Нет | |
■ одновременно I и III пальцами доминантной руки произвести давление в месте пересечения наружных краев прямых мышц живота с линией, соединяющей реберные дуги (рис. 9.4, а) | □ Да □ Нет | |
• средние мочеточниковые точки: | ||
■ III пальцами обеих рук произвести давление в месте пересечения наружных краев прямых мышц живота с горизонтальной линией, проходящей через пупок (рис. 9.4, б) | □ Да □ Нет | |
№ | Действие | Отметка о выполнении |
• нижние мочеточниковые точки: | ||
■ III пальцами обеих рук произвести давление в месте пересечения внутренних краев прямых мышц живота с горизонтальной линией, проходящей над лоном, местах впадении мочеточников в мочевой пузырь (рис. 9.4, в) | □ Да □ Нет | |
Болевые мочеточниковые точки сзади: | ||
• реберно-поясничные: | ||
■ произвести давление I пальцами обеих рук в месте пересечения реберных дуг с длинными мышцами спины (рис. 9.4, г) | □ Да □ Нет | |
• реберно-позвоночные: | ||
■ произвести давление I пальцами обеих рук в месте пересечения XII реберной дуги с позвоночником (рис. 9.4, д) | □ Да □ Нет | |
12 | Проговорить заключение с указанием: | |
• отсутствие (наличие) болезненности конкретных пальпируемых точек | □ Да □ Нет | |
13 | Определить окружность живота на уровне пупка сантиметровой лентой | □ Да □ Нет |
14 | Проговорить заключение с указанием: | |
• окружность живота _____см | □ Да □ Нет | |
15 | Провести исследование и проговорить заключение по почечным отекам (см. раздел 11, отечный синдром) | □ Да □ Нет |
16 | Провести пальпацию мочевого пузыря: | |
• установить доминантную руку в надлобковой области | □ Да □ Нет | |
• рукой образовать кожную складку, направленную к пупку | □ Да □ Нет | |
• прием повторить, постепенно продвигаясь вниз, к лонному сочленению (рис. 9.5) | □ Да □ Нет | |
17 | Проговорить заключение с указанием: | |
• верхняя граница мочевого пузыря не пальпируется | □ Да □ Нет | |
• при ее определении – высота стояния мочевого пузыря над лоном см | □ Да □ Нет | |
Перкуссия | ||
18 | Провести перкуссию мочевого пузыря: | |
• перкутировать по средней линии живота сверху от уровня пупка вниз до лобка | □ Да □ Нет | |
• палец-плессиметр располагать горизонтально | □ Да □ Нет |
№ | Действие | Отметка о выполнении |
• при выявлении притупления перкуторного звука поставить метку со стороны верхнего края пальца | □ Да □ Нет | |
19 | Проговорить заключение с указанием: | |
• верхняя граница мочевого пузыря не определяется | □ Да □ Нет | |
• при определении верхней границы высота стояния мочевого пузыря над лоном _____см | □ Да □ Нет | |
20 | Оценить симптом Пастернацкого: | |
• в положении ребенка стоя, сидя или лежа | □ Да □ Нет | |
• поколачивание производить в месте проекции почек поясничной области справа и слева последовательно | □ Да □ Нет | |
• детям старшего возраста производить легкое поколачивание ребром ладони, расположенной горизонтально, со слегка согнутыми пальцами (непосредственная перкуссия) – рис. 9.6, а | □ Да □ Нет | |
• детям раннего возраста производить легкое поколачивание ребром ладони доминантной руки по тыльной поверхности недоминантной руки исследующего (опосредованная перкуссия) – рис. 9.6, б | □ Да □ Нет | |
• выполнить 2-3 удара | □ Да □ Нет | |
21 | Проговорить заключение с указанием: | |
• при отсутствии боли – симптом Пастернацкого отрицательный, при наличии боли – положительный | □ Да □ Нет |
Рис. 9.1. Facies nephritica
Рис. 9.2. Пальпация левой (а) и правой (б) почки в положении лежа
Рис. 9.3. Пальпация правой почки в положении стоя
Рис. 9.4. (Начало) Болевые точки спереди: верхние мочеточниковые точки (а); средние мочеточниковые точки (б)
Рис. 9.4. (Окончание) Болевые точки спереди: верхние мочеточниковые точки (а); средние мочеточниковые точки (б); нижние мочеточниковые точки (в); сзади: реберно-поясничные (г); реберно-позвоночные (д)
Рис. 9.5. Пальпация мочевого пузыря
Рис. 9.6. Перкуссия поясничной области – симптом Пастернацкого
Источник