Отверстие для мочеиспускания у мужчин

Патофизиология стриктур уретры – это повреждение эпителия мочеиспускательного канала по любой из специфических причин, вызывающих утечку мочи в губчатое тело или из-за прямой травмы губчатого тела. Любое из этих повреждений инициирует воспаление и фиброзные изменения губчатого тела. Эта форма фиброзной ткани вызывает сокращение, сдавливающее просвет уретры. 

Повреждения также вызывают метаплазию эпителия мочеиспускательного канала в многослойный плоский эпителий. Многослойный плоский эпителий больше подвержен изменениям давления и растяжению, вызывая разрывы слизистой оболочки, что приводит к дальнейшей утечке мочи во внешнее губчатое тело, затем к фиброзным изменениям, затем к стриктурам.

Осложнения стриктур уретры без лечения

Около 90% мужчин со стриктурой уретры имеют осложнения.

Осложнения стриктур при отсутствии лечения:

• толстостенный трабекулярный мочевой пузырь – частота 85%;
• острая задержка мочи – частота 60%;
• простатит – частота 50%;
• эпидидимоорхит – частота 25%);
• гидронефроз – 20% случаев);
• периуретальный абсцесс – 15% случаев;
• камни в мочевом пузыре или уретре – 10% случаев.

Осложнения при лечении стриктур уретры

Лечение стриктуры уретры также может привести к осложнениям. Основные прямые осложнения хирургии уретры: 

• кровотечение;
• инфекция мочевыводящих путей;
• недержание мочи;
• импотенция;
• рецидив стриктуры.

В связи с возможными осложнениями, урологи очень тщательно подходят к выбору варианта и метода лечения этой патологии.

Лечение стриктур уретры – варианты терапии, критерии выбора

Лечение стриктур уретры – варианты терапии, критерии выбора

Наблюдение предлагается пациентам со стриктурой уретры, если:

• отсутствуют симптомы/практически нет;
• скорость мочевого потока более 10-11 мл/с;
• остаточной мочи мало, менее 100 мл;
• нет ни инфекций МВП, ни их рецидивов;
• осложнения отсутствуют;
• состояние мочевого пузыря в норме.

Как правило, пациентов, отвечающих данным критерия очень немного, не более 3%.

Когда нет осложнений, целью лечения стриктуры будет только облегчение симптомов. Выбор тактики должен основываться на тяжести симптомов и предпочтениях пациента. 

• Если у пациента есть осложнения, такие как рецидивирующие инфекции или острая задержка мочи, необходимо вмешательство, которое уменьшит частоту осложнений. 
• Нормальная скорость потока мочи у здорового молодого мужчины превышает 15 мл/с. У пациентов со стриктурой и скоростью потока между 10-15 мл/с обычно симптомов нет. При условии, что нет увеличения толщины стенок мочевого пузыря или неполного опорожнения, необходимость в каком-либо вмешательстве отсутствует. 
• Скорость потока 5-10 мл/с обычно больше связана с обструктивными симптомами и осложнениями. Но опять же, это не всегда. Лечение должно предлагаться только для пациентов, которые имеют неприятные симптомы. В противном случае следует осуществлять активный мониторинг. 
• Если скорость потока ниже 5 мл/с, существует повышенный риск острой задержки мочи. Этой группе пациентов необходимо лечение, даже если симптомы не являются значимыми.

Скорость потока мочи

Когда у пациентов присутствуют острые осложнения, их нужно устранить в первую очередь, прежде чем предлагать лечение стриктуры. Пациентам с острой задержкой мочи необходима катетеризация мочевого пузыря. Любая существующая ИМП также вначале лечится антибиотиками. После купирования этих состояний, следует предпринять окончательное лечение стриктуры.

Лечение стриктуры уретры можно разделить на: 

• трансуретральное – дилатация, внутренняя уретротомия; 
• открытое хирургическое – резекция стриктуры и анастомоз, уретропластика и перинеальная уретростомия. 

Следует также отметить, что при любом из вариантов лечения, как правило, происходят рецидивы. Особенно при длительных стриктурах и ранее леченных.

Сочетание методов лечения стриктур уретры

В случае множественных стриктур уретры или очень длинных, часто осложненных стриктур уретры, чтобы предложить пациенту одномоментное решение, возможно, потребуется комбинация хирургических методов. Для этого может потребоваться комбинированный разрез кожи промежности и полового члена. Наиболее популярная комбинация, представлена свободной трансплантационной уретропластикой в бульбарной уретре в сочетании с кожным лоскутом полового члена в менее васкуляризованной остальной уретре.

В принципе возможна любая комбинация хирургических методов, но операция во избежание осложнений должна проводиться по всем правилам.

Осложнения лазерной уретротомии

Общий уровень осложнений составляет 12%. Осложнения лазерной уретротомии включают: 

• инфекции мочевыводящей системы – 11% случаев;
• задержка мочеиспускания – 9% случаев;
• гематурия – 5% случаев;
• дизурия – 5% случаев;
• экстравазация мочи – 3% случаев;
• недержание мочи – 2% случаев;
• мочеполовые свищи – 1.5% случаев.

Осложнения уретропластики

Осложнения при проведении уретропластики редки, но включают:

• эректильную и эякуляторную дисфункцию;
• искривление полового члена;
• раневые инфекции;
• инфекции МВП;
• развитие свищей;
• нейропраксию (проводимость нарушена, но целостность нерва сохранена);
• недержание мочи.

Учитывая диссекцию, необходимую при уретропластике, которая неизбежно повреждает кровоснабжение и иннервацию тела, неудивительно, что одним из основных осложнений является кратковременная эректильная дисфункция.

Влияние уретропластики на сексуальную функцию

Среди побочных эффектов операций на уретре особое внимание уделяется нарушению сексуальной функции, состоящей из сексуального влечения, эректильной и эякуляторной функции.

Осложнения уретротомии

В этой области проведено несколько исследований. Установлено, что эректильная функция снижается в течение трех месяцев после операции, но обычно возвращается к 6 месяцам. Через год после хирургической реконструкции многие исследования не показали существенной разницы в эректильной функции по сравнению с состоянием до операции. Однако, в одном исследовании, когда пациенты были дополнительно разделены по возрасту, результаты показали, что у мужчин среднего возраста (>50 лет) может быть более высокая частота эректильной дисфункции после операции, но она может восстановиться со временем. 

Что касается эякуляции, некоторые работы показали ее улучшение после уретропластики. Также данные свидетельствуют о том, что риск развития сексуальной дисфункции de novo очень низок, с частотой всего 1%. Факторы риска развития эректильной дисфункции после реконструкции – задние стенозы уретры и сквозной анастомоз.

Осложнения уретротомии

Основные осложнения после уретротомии включают:

• рецидив;
• гематому промежности;
• уретральное кровотечение;
• экстравазию ирригационной жидкости в окружающие спонгиозные ткани;
• при глубоких разрезах в позициях «10 часов» и «2 часа» также существует риск проникновения в пещеристое тело и образования свищей между губчатым телом и кавернозной оболочкой, что приводит к эректильной дисфункции.  

Анализ осложнений внутренней уретротомии с применением “холодного ножа” показал, что общая частота осложнений составляет 6,5%. Наиболее частыми осложнениями были эректильная дисфункция (5%), недержание мочи (4%), экстравазация (3%), ИМП (2%), гематурия (2%), эпидидимит (0,5%), задержка мочи (0,4%), и абсцесс мошонки (0,3%). 

Следует отметить, что эректильная дисфункция особенно часто встречается у пациентов с длинными и плотными стриктурами, требующими обширного разреза. В целом, осложнения, связанные с внутренней уретротомией, чаще возникают у мужчин с положительным посевом мочи, травмой уретры в анамнезе, множественными сегментами стриктуры и длинными (> 2 см) стриктурами.

Методы предотвращения или задержки рецидива стриктуры после внутренней уретротомии

• Повторное расширение уретры (аутокатетеризация). Повторная дилатация часто проводится в качестве адъювантной терапии после ОВУ для предотвращения или задержки рецидива стриктуры. Однако исследования ее эффективности показали ограниченную выгоду ее применения, описано, что повторяющиеся дилатации связаны с низким качеством жизни.
• Инъекции или инстилляции кортикостероидов. В некоторых исследованиях оценивалась эффективность введения препаратов в рубцовую ткань во время внутренней уретротомии для снижения частоты рецидивов. Эффективность постуретротомической инъекции или инстилляции кортикостероидов изучалась исследованиями. Использование инъекций триамцинолона, показали увеличение времени до рецидива и значительное уменьшение частоты рецидивов через 12 месяцев без какого-либо значительного увеличения частоты послеоперационных осложнений. Но четких выводов об истинной ценности кортикостероидов в этих условиях пока не сделано.
• Инъекция низкой дозой Митомицина С. Проведена оценка пользы инъекции Митомицина С в низких дозах (0,1 мг в 2 мл, 5%) в свежесрезанную стриктуру уретры. Результаты оказались благоприятные. Эффект заключается в антифибротических и антиколлагеновых свойствах данного лекарственного вещества. Другие работы также подтвердили преимущество добавления этих инъекций к стандартной ОВУ.

Тем не менее использование инъекций Митомицина после уретротомии не нашло широкого применения в клинической практике. Возможны побочные эффекты, правда, при более высоких концентрациях.

Ключевые моменты лечения стриктур уретры у мужчин

• Стриктуры уретры у мужчин встречаются часто и оказывают значительное влияние на качество жизни пациента и затраты на медицинскую помощь.
• Для диагностики стриктур необходимы такие исследования, как ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография и интраоперационное ультразвуковое исследование, кроме того, они нужны для определения наилучшего оперативного подхода и плана лечения.
• Уретральная дилатация и внутренняя оптическая уретротомия имеют сходные показатели успеха, с очень низкими долгосрочными показателями эффективности 20-30%.
• Повторная внутренняя оптическая уретротомия не проводится из-за отсутствия клинически значимого эффекта.
• В настоящее время преимущественным способом лечения стриктур уретры у мужчин является уретропластика.
• Реконструкция уретры выполняется с использованием различных методов (анастомотическая уретропластика, использование тканевых лоскутов и транстплантатов).
• Долгосрочные показатели успеха уретропластики высоки и обычно колеблются в пределах 85-90%.

После лечения стриктуры уретры любым методом (бужированием, лазером или операцией) обязательно назначается последующее наблюдение у уролога. Кратность посещений и объем исследований урологом определяется индивидуально.

Продолжение статьи

• Часть 1. Стриктура уретры. Характеристика патологии. Причины. 
• Часть 2. Симптомы и диагностика стриктуры уретры.
• Часть 3. Стриктуры уретры у мужчин: лечение и осложнения в результате оперативного вмешательства.
• Часть 4. Варианты лечения стриктур уретры у мужчин – дилатация, эндоскопическое и лазерное лечение, открытая уретропластика.
• Часть 5. Некоторые методы хирургического вмешательства при стриктурах уретры у мужчин.

Пациенты со стриктурой уретры в основном жалуются на обструктивные симптомы опорожнения, чаще всего встречающиеся в виде слабого мочевого потока. 

Однако важно понимать, что могут присутствовать все степени обструктивного опорожнения, начиная от совершенно нормального мочевого потока и заканчивая задержкой мочи. 

Симптомы при стриктурах уретры

В случае дискретной стриктуры уретры и/или медленно прогрессирующего начала симптомов, пациент действительно может сообщить о полном отсутствии симптомов обструктивного опорожнения, поскольку мышца детрузора может компенсировать обструкцию нижних мочевых путей гипертрофией. Другие симптомы обструктивного мочеиспускания включают: нерешительность, прерывистость мочеиспускания, напряжение, неполное опорожнение мочевого пузыря. 

Кроме того, развитие гиперактивного мочевого пузыря также часто сопровождается жалобами на срочность и частоту мочеиспускания.

Частота мочеиспускания

Другие жалобы, такие как гематурия или поллакиурия, также возможны, хотя они, вероятно, являются результатом осложнений, связанных со стриктурой, таких как мочевые камни, уретрит или инфекция простаты, эпидидимиса или яичка.

Наличие стриктуры уретры всегда следует заподозрить в случае повторяющихся инфекций предстательной железы, придатка яичка или яичка.

Диагностика и предоперационная оценка стриктур уретры у мужчин

Перед началом лечения необходима точная диагностика и предоперационная оценка стриктуры уретры:

1. Собирается анамнез и выясняются жалобы пациента.
2. Проводится физический осмотр (пальпируется не только половой член, но и мошонка, промежность.
3. Проводится пальцевое ректальное исследование (простаты, стенок кишки).
4. Назначается лабораторный анализ крови на креатинин (позволяет оценить функцию почек).
5. Назначаются методы обследования, позволяющие визуально оценить состояние уретры и мочевого пузыря (уретроскопия, ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография, УЗИ мочевого пузыря). 

Анализ крови на креатинин

В первую очередь во время консультации уролог должен выяснить жалобы пациента. У мужчин со стриктурой уретры наиболее распространены жалобы на нарушение опорожнение мочевого пузыря, включая симптомы нижних мочевых путей или острую задержку мочи.  

Однако 22,3% пациентов имеют различные жалобы. Они включают распыление мочевого потока, дизурию или отсутствие симптомов. У мужчин со склерозирующим лишаем обструктивные симптомы встречаются чаще. 

Сообщается также о сексуальной дисфункции, чаще всего у пациентов с неудачным восстановлением гипоспадии и склерозирующим лишаем. Для того, чтобы полностью охватить все имеющиеся симптомы опорожнения мочевого пузыря и другие жалобы мужчин со стриктурой уретры, необходима валидированная, точная методология диагностики.

Помимо оценки симптомов, сбор анамнеза должен быть сосредоточен на этиологии стриктуры, предыдущих вмешательствах, соответствующем анамнезе и сопутствующих заболеваниях.

Физический осмотр

Во время физического осмотра уролог должен пальпировать уретру, чтобы выявить фиброзную ткань. Кроме того, необходимо рассмотреть кожу на предмет изменений (например, склерозирующий лишай), наличие целлюлита, свищей или абсцессов. Обращают внимание также на наличие и качество крайней плоти, которая потенциально может быть использована при последующей реконструкции уретры, а также наличие рубцов от предыдущей операции. Эти хирургические рубцы могут выявить важную информацию о типе предшествующей реконструкции, которая иногда неизвестна пациенту.

В идеале обследование пациента включает также пальцевое ректальное исследование (доброкачественная гиперплазия предстательной железы; простатит) и оценку наружных половых органов, которая позволяет выявить наличие/последствия эпидидимита или орхита.

Пальцевое ректальное исследование

После осмотра обязательно дальнейшее обследование с помощью визуальных методов. Такие исследования необходимы и важны для оценки всей мужской уретры, поскольку только часть ее можно оценить с помощью физического обследования во время консультации.

Инструментальные исследования – урофлоуметрия

Максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) взрослого мужчины со здоровыми нижними мочевыми путями оценивается в >15 мл/с]. Помимо Qmax, также важно интерпретировать форму кривой потока, так как у пациентов со стриктурой уретры урофлоуметрия обычно может выявить кривую с плато-формой на уровне Qmax.

Следует подчеркнуть, что урофлоуметрические исследования с объемом < 150 мл могут привести к менее ценной интерпретации.

Уретроскопия

Уретроскопия – это быстрый и относительно простой способ диагностики стриктуры уретры. Это исследование проводится с помощью цистоскопа и дает информацию о расположении и оставшемся калибре суженной уретры (проходимость или непроходимость). 

Уретроскопия

Если стриктура слишком узка, чтобы позволить прохождение цистоскопа, никакая дополнительная информация о проксимальном отделе уретры не может быть получена с помощью этого диагностического метода. В этих случаях может быть полезно ввести уретероскоп меньшего калибра (4,5 или 6 Fr), который способен проходить через стриктурную область и который, таким образом, обеспечивает дополнительную информацию. 

Кроме того, уретроскопия также может не дать никакой информации об окружающем спонгиофиброзе. Учитывая эти недостатки, уретроскопия сама по себе часто считается недостаточной для тщательного диагностического исследования, и в большинстве случаев требуются дополнительные визуализирующие исследования.

Уретрография

Ретроградная уретрография, в которой контраст вводится через уретральный канал, способ визуализации всего мочеиспускательного канала (за исключением случаев с тотальной облитерацией уретры) до сфинктера и даже до мочевого пузыря, если у пациентов может достаточно расслабиться сфинктер, чтобы позволить прохождение контраста через простатическую часть уретры и шейку мочевого пузыря. Однако метод часто приводит к недостаточному растяжению уретры проксимальнее стриктуры, что может привести к неполной информации об ее степени и состоянии проксимальной уретры.

В этом случае для получения дополнительной информации проводится микционная цистоуретрография после наполнения мочевого пузыря контрастом. Контраст вводится либо через мочеиспускательный канал либо путем инстилляции через надлобковый катетер.

Комбинация ретроградной уретрографии и микционной цистоуретрографии обеспечивает полное изображение всей уретры и раскрывает ценную информацию о количестве стриктур, длине стриктуры, местоположении стриктуры и оставшемся калибре суженной уретры. Тем не менее, эти исследования требуют тщательной интерпретации, и необходимо иметь в виду несколько недостатков. Например, престенотическая дилатация может маскировать наличие стриктуры уретры или препятствовать наблюдаемой длине стриктуры, особенно в бульбарной уретре. 

В этих случаях дополнительное профильное изображение может быть очень полезным. Кроме того, оцененная длина стриктуры, особенно в области бульбарного узла, всегда должна быть тщательно интерпретирована, так как этот результат слабо коррелирует с измеренной во время операции длиной стриктуры. 

Это можно объяснить тем, что 3-мерная ситуация проецируется на 2-мерное изображение, а также тем, что наблюдаемая длина стриктуры существенно зависит от положения пациента и обеспечиваемой тракции полового члена во время исследования. Ретроградная уретрография и микционная цистоуретрография дополнительно ограничены тем фактом, что (подобно уретроскопии) ни одно из этих исследований не дает никакой информации об окружающем спонгиофиброзе.

УЗИ уретры

Ультразвуковое исследование – УЗИ мочевого пузыря и половых органов – в основном используется для оценки состояния мочевого пузыря и верхних мочевых путей. Оно может показать утолщение стенки мочевого пузыря. Остаточная моча после мочеиспускания также может быть видна на УЗИ мочевого пузыря, что помогает определить, насколько сильна закупорка мочеиспускательного канала.

Ультразвуковое исследование уретры очень полезно при диагностике стриктур уретры. Преимущество сонографии в том, что оно более точно измеряет длину стриктуры и выявляет информацию об окружающем ее спонгиофиброзе. 

Ультразвуковое исследование уретры фото

Во время этого исследования линейный зонд 7,5 МГц помещают сагиттально против интересующей области. Затем после инстилляции физиологического раствора через катетер Фолея на уровне меатуса осматривают уретру. Уретра представлена в виде гипоэхогенной полосы диаметром от 8 до 10 мм, а стриктуры уретры представлены в виде толстых, неправильных и гиперэхогенных зон внутри и вокруг изображенной уретры.

Сонографическое исследование уретры широко используется в клинической практике из-за своих преимуществ:

• точное определение длины стриктуры;
• определение наличия спонгиофиброза;
• четкое определение границ неповрежденной ткани губчатого тела от рубцовых изменений.

Но оно также не лишено недостатков. Ультразвуковое исследование уретры занимает больше времени, существует длительный период ретроградного введения физиологического раствора, который неудобен для пациента.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является очень полезным инструментом в случае опухолевого заболевания, связанного со стриктурой уретры. Это визуализирующее исследование позволяет точно продемонстрировать степень заболевания в окружающих тканях, например, в кавернозных телах, что имеет первостепенное значение для последующей хирургической процедуры. Дальнейшее использование МРТ в клинической практике весьма спорно. 

Тем не менее, многие специалисты рекомендуют МРТ в случае сложной травмы, приводящей к полностью облитерированной задней уретре. Совсем недавно описан новый протокол МРТ, который приводит к надежному измерению уретрального промежутка после травм, связанных с переломом таза. Этот новый метод МРТ может быть очень полезен для планирования и руководства последующей реконструкцией уретры в таких часто сложных случаях.

Дифференциальный диагноз стриктур уретры

Поскольку стриктуры уретры обычно присутствуют с прогрессирующими обструктивными симптомами, многие другие заболевания проявляются аналогичным образом. Вот некоторые из них:

• увеличение простаты, как доброкачественное, так и злокачественное, является само?