Отведение мочи из мочевого пузыря

Нисходящая чрезбрюшинная простатовезикулоцистэктомия

Рост количества заболевших опухолью мочевого пузыря (ОМП) и изменившийся социальный фон изменили и наши первичные представления о показаниях к цистэктомии. Этому способствовала и генетическая предрасположенность к развитию уротелиального рака, его способность к быстрому рецидивированию с изменениями в степени дифференциации и инвазии. Поэтому совершенствование техники цистэктомии и различных вариантов отведения мочи и везикопластики остается насущной проблемой сегодняшнего дня.

На первом месте среди имеющегося технического разнообразия стоит нисходящая чрез- внебрюшинная цистэктомия, впервые выполненная Барденгеером в 1887 г.

Эго один из наиболее популярных способов удаления мочевого пузыря, в котором сочетается возможность полного удаления органа вместе с регионарным коллектором. Операция позволяет произвести одномоментно любой из вариантов интестинальной везикопластики с использованием различных сегменты толстого или тонкого кишечника. Для удаления мочевого пузыря применяют различные доступы.

Простая цистэктомия имеет ограниченные показания (благоприятное расположение опухоли, низкая степень инвазии, стремление сохранить потенцию у молодых). Нижней границей удаления у женщин является наружное отверстие мочеиспускательного канала, но вопрос, как и когда удалять уретру, остается дискуссионным.

Уретра с прилегающей к ней частью влагалища подлежит удалению при расположении инфильтративной опухоли в основании мочевого пузыря. Если опухоль располагается за областью треугольника, достаточно удалить 2/3 уретры, так как возникновение заболевания в культе- редкое явление и оставшаяся культя легко поддается лечению или последующему удалению.

В случае прорастания серозы пузыря в области вершины (признак глубокой инвазии) одновременно с пузырем удаляется урахус, брюшина до пупка, околопузырная клетчатка и лимфоузлы.

При цистэктомии у мужчин необходимо удалить весь уроэпителий дистальнее семенного бугорка с простатой и семенными пузырьками. Что касается удаления уретры, то при определенных показаниях (поражении простатической уретры, многофокусный рак и др.) уретрэктомия необходима. Для выполнения этого этапа операции Wiliams (1975 г.) рекомендует симфизотомию, Б.П. Матвеев и соавторы (2001 г.) используют промежностный доступ.

Несмотря на то, что поражение дистальной части мочеточника встречается не более, чем в 10% случаев, мочеточники должны удаляться до уровня анастомоза (при втором этапе цистэктомии).

Радикальная цистэктомия родилась в конечном итоге из множества методик. В ее разработку внесли свой вклад Marshall-Whitmore; Leadbetter-Cooper; Brunschwig; Skinner, Liescowsky и др.

Используемая нами методика в известной мере является синтезом разных способов, так как обязательного стандарта здесь не бывает.

После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости рассекают брюшину от нижнего угла раны вниз над задней поверхностью пузыря, оставляя ее в фиксированных местах. Разрез продолжается до передней поверхности прямой кишки, напоминая лирообразный разрез при ее экстирпации. Брюшина приподнимается с образованием двух больших лоскутов, открывающих fossa iliaca. Это позволяет создать широкий обзор таза, откидывая лоскут назад и экстраперигонизируя операционное поле.

Удаление лимфоузлов начинается из бедренного канала ниже Lig. pouparty с одной из сторон. Подвздошная артерия и вена полностью оголяются и удаляется клетчатка вокруг сосудов. По окончании этого момента клетчатка и лимфоузлы смещаются медиально, открывая запирательную ямку с ее сосудами и нервами. Продвигаясь кверху, до уровня бифуркации, убирают подвздошные лимфоузлы и соединительную ткань между наружной и внутренней подвздошной артериями. Мочеточники выделяются и пересекаются на уровне бифуркации общей подвздошной артерии.

После выделения клетчатки освобождаются гипогастральные сосуды, обнажая a. umbilicalis и ее ветвь, a. vesicalis sup., которая лигируется.

Глубоко в тазу пересекается нижняя пузырная артерия. После удаления клетчатки с одной из сторон хорошо видны наружные подвздошные сосуды, бифуркация аорты, бедренный канал. Латеральнее их лежит запирательная ямка. Аналогичное удаление производят с противоположной стороны.

Удаление мочевого пузыря производят по типу нисходящей или ретроградной цистэктомии. При этом варианте операция начинается с обнажения и перевязки v. dorsalis penis, рассечения и перевязки lig. pubo-proicum и выделения семенных пузырьков.

Выделяется вершина простаты и разделяется уретра. Простата приподнимается кверху и отделяется от прямой кишки. Сосуды перевязываются на глаз. Обычно выделение производят между фасцией Денонвилье и пузырем – это создает лучшие условия для безопасности прямой кишки. Пузырь полностью освобождается от подлежащих тканей и выделяется пузырное основание. Удаляется препарат, состоящий из пузыря, простаты, клетчатки и лимфоузлов.

Радикальная цистэктомия

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 1

Уретрэктомия

При распространении опухоли на уретру нами в ряде случаев была выполнена уретрэктомия из промежностного доступа (рис. 135).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 2

Варианты отведения мочи после цистэктомии в толстый кишечник и на кожу

В настоящее время широко используются три основных варианта отведения мочи после цистэктомии:

1) отведение мочи в толстый кишечник на протяжении,

2) отведение мочи на кожу (двусторонняя уретерокутанеостомия; образование единой стомы),

3) отведение мочи в изолированный сегмент тонкой или толстой кишки.

В урологическом отделении РНИОИ с 1968 г. выполнено 92 операции по отведению мочи в кишечник на протяжении, а также в его сегменты (Поляничко М.Ф., 1970; с соавт., 1999).

Рассматривая в историческом аспекте наиболее популярные и используемые в настоящее время методы отведения мочи в кишечник, нужно отметить, что некоторые хирурги по-прежнему отдают им предпочтение (Митряев Ю.И., 1996; Нечипоренко Н.А., 1982). В разработку этих операций внесли свой вклад выдающиеся отечественные хирурги М.С. Субботин (1900) С.И. Спасокукоцкий (1903), П.И. Тихов (1907), С.Р. Миротворцев (1909), В.А. Оппель (1910), А.В. Мартынов (1923), Г.А. Рихтер (1949) и др. Вероятно, что в основе методов Coffey, Nesbit, Cordonnier и др. могут лежать идеи наших ученых, о чем в свое время писал И.В. Дунашов в своей книге «О приоритете отечественных хирургов и урологов в разработке методов лечения опухолей мочевого пузыря и предстательной железы». Однако несомненно, что американские урологи внедрили в хирургическую практику ряд новых способов, и в этом их заслуга.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 3

В основе транссигмоидального уретеросигмоанастомоза лежит способ Mathisena с соавт. (1953), который предложил формировать антирефлюксную манжетку из самой кишки, мобилизовав ее внутренний участок. Далее Goodwin с соавт. решили просто вскрывать просвет кишки и имплантировать мочеточники с дренажами.Современная техника – обезболивание, антибиотики – позволяет сделать такую операцию максимально безопасной.

Предтечей этих методов трансплантации мочеточников в толстый кишечник можно назвать способ Мауо. После фиксации сигмовидной кишки зажимами в зоне предполагаемого уретеросигмоанастомоза на кишке были сделаны ряд насечек по tenia libera S-romanum (фиг. а), куда был проведен под контролем глаза мочеточник и пересажен в кишку. После этого отверстия в серозе были ушиты (рис. 136). Этот способ был направлен на то, чтобы четко проследить ось пересаживаемого мочеточника и исключить его перекрут. Однако широкого применения он не получил. Ему на смену пришел способ Coffey, так как он оказался менее сложным.

Операция Coffey-I.

Приводим текст операции, изложенный в оригинальных работах Coffey и монографиях Lowsley-Kirwin; Flocks a. Gulp; Wallace и др.

Лапаротомия продольным или поперечным доступом с целью определения распро-страненности процесса и наличия сопутствующей патологии. Осматриваются с обеих сторон мочеточники, и после рассечения над ними париетальной брюшины выделяются и берутся на держалки. Сигмовидная кишка подтягивается и фиксируется к париетальной брюшине узловыми швами.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 4

Как правило, трансплантация начинается слева. После того как кишка надежно зафиксирована, мочеточник пересекается, а центральная часть рассекается продольно с образованием «рыбьего рта» (рис. 137-138). По tenia libera делается разрез стенки кишки до слизистой. Серозно-мышечный слой кишечной стенки аккуратно смещается в сторону с образованием кармана для мочеточника. Мочеточник предварительно прошит, П-образно за верхний край укладывается в образованный карман без натяжения. Слизистая кишки рассекается в нижнем углу, и мочеточник инвагинируется двумя нитями в просвет кишки на глубину 4-5 см. Убедившись, что мочеточник находится на месте нити, нити завязываются.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 5

Затем над мочеточником ушивается серозно-мышечный слой кишки и место пересадки пери- тонизируется брюшиной.

Мы несколько изменили методики мобилизации мочеточника, выделяя его с широким лоскутом брюшины. Этот участок брюшины служит направителем, сохраняющим ось мочеточника.

После инвагинации мочеточника в просвет кишки мы сшиваем брюшину мочеточника с краем серозно-кишечного «кармана», устраняя таким образом один из главных недостатков способа Кофи – ущемление мочеточника в серозно-мышечном канале.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 6

Отведение мочи в кишечник производилось как до, так и после цистэктомии, а также с паллиативной целью используя разные способы, в том числе усовершенствованный нами вариант уретеросигмоанастомоза (Поляничко М.Ф., 1970 г. С. 202).

Одним из существенных недостатков прямой пересадки мочеточников по способу Coffey- Мауо является отек пересаженной культи с развитием стеноза, гидронефротической трансформации почки. Рис. 144 красноречиво иллюстрирует эту ситуацию и те осложнения, которые возникают в замкнутом кругу осложнений, приводящих почку к гибели на фоне развития реабсорбтивного ацидоза. В стремлении устранить эти осложнения группа хирургов: Nesbit, Cordonnier, Leadbetter – разработала новые способы.

Уретеросигмоанастомоз по Nesbit- Cordonnier

Операция Nesbit (Nesbit R. Ureterosigmoid anastomosis by direct elliptical connection: a prelimi- nar report //S. Urol. 1949. V. 61. № 4. P. 728-734).

По мнению Nesbit’a, идея операции достаточно проста, а выполнение ее безопасно с точки зрения развития возможных осложнений при пересадке расширенных мочеточников (рис. 145-148).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 7

Причинами стеноза мочеточникового соустья являются следующие факторы:

1. Концентрический фиброз уретральной культи, выстоящей в просвет кишки.

2. Фиброз в тоннеле от инфекции, образовавшийся при пересадке – по «Coffey» (Fibrosis from infection in so called tunneled area).

3. Сужения в канале, образованном сшиванием серозно-мышечного слоя кишки над мочеточником,

Вкратце операция состоит из простого модифицированного латерального анастомоза между мочеточником и кишкой.

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 8

Предоперационная подготовка длится 1 неделю:

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 9

Безшлаковая диета, клизмы из мыльной пены до чистой воды (включая ночь перед операцией). Магнезия – 15 мл каждое следующее утро. Сульфенталидан 1 гр. х 4 р. в день, поливитамины в капсулах. Интратрахеальный эфирный наркоз позволяет безопасно применять при операции положение Трендеугенбурга. Мочеточник рассекается продольно на 1,5 см. Аналогичный разрез делается на кишке. Эллиптический анастомоз позволяет сформировать стому с диаметром в поперечнике, превышающем в 3/4 раза диаметр неповрежденного мочеточника. После сращения слизистой мочеточника со слизистой кишки сужение не возникает.

Первым трансплантируется правый мочеточник. После лигирования дистальной части мочеточника над пузырем он пересекается, а петля сигмовидной кишки захватывается зажимами Бэбкока, выбирается место для анастомоза, рассекается кишка на протяжении 1,5 см, подслизистые сосуды не лигируются. Анастомоз мочеточника с кишкой накладывается непрерывным швом, который проходит все слои, выворачивая слизистую.

Анастомоз начинают с дистального края нижней губы, переходя наверх. Стежки необходимо делать так, чтобы не допускать «сборивания». Дополнительные швы за счет хромированной нити. Анастомоз прикрывается брюшиной. Таким же образом анастомозируется и левый мочеточник. Операционная рана закрывается без дренажа. Мягкий катетер в ректум для отвода мочи и кала.

Операция Cordonnier (uereterosigmoidanastomosis, Surg. Gyn. A Obst. 1949. V. 88. P. 441-446 (рис. 149).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 10

Объем литературы по пересадке мочеточников свидетельствует об отсутствии удовлетворительного метода. В 1936 г. Hinman и Weyrauch прекрасно суммировали все методы и сформировали основные принципы, положенные в их основу.

Основные принципы трансплантации:

1. Приближение кишки к мочеточнику, а не мочеточника к кишке.

2. Трансплантировать – слизистая к слизистой.

3. Исключить подслизистый тоннель.

Мочеточник, как правило, остается на своем месте и освобождается не более, чем на 1,5 см на стороне анастомоза. Оставшаяся часть мочеточника остается в своем ложе. Основы этого метода были заложены в 1826 г. Chaput, который произвел серию анастомозов на собаках.

Hinman, Weyrauch считают, что наложение этого анастомоза трудно. Кроме того, послеоперационный отек влияет на отток мочи из почки и есть опасность перитонита.

Опыт указывает на отсутствие этих осложнений. Cordonnier считает, что наложить круговой анастомоз легко, утечки мочи нет; он приводит пример выделения 1000 мл мочи впервые 24 ч. с последующим увеличением диуреза до 2000 мл.

Просачивания мочи не было ни у одного из больных в серии операций, выполненных Cordonnier’oM.

Уретеросигмоанастомоз по Goodwin с соавт.

В этот способ мы привнесли методику мобилизации мочеточников с брюшиной. В остальном он мало отличается от классической операции, описанной автором (рис. 153).

Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 11

Сигмо-ректапьный резервуар (Mainz Pouch)

Операция, предложенная и разработанная Fich и Hohenteller в 1991 г., с каждым годом приобретает новых сторонников благодаря высокой эффективности и малой травматичности. Операция состоит из ряда этапов (рис. 154).

Уретерокутанеостомия (создание единой стомы)

Это оперативное вмешательство, как правило, носит вынужденный характер и может быть выполнено в экстренном порядке при полном «блоке» мочеточников опухолью или другим повреждающим агентом. После цистэктомии при достаточной длине мочеточников можно выполнить «единую уретерокутанеостому». В разработку этой операции мы внесли ряд усовершенствований, которые позволяют, как и при операции Бриккера, сохранять завидную работоспособность (рис. 161). Всего выполнено 12 таких операций.

Уретероперитонеокутанеостомия

В стремлении усовершенствовать уретерокутанеостому и предотвратить ее от рубцевания в кожной ране нами предложен способ уретероперитонеокутанеостомии.

Его значение заключается в возможности, окутав мочеточник брюшиной, вывести его чрезбрюшинно в наиболее удобном для пациента месте.

Уретероилеокутанеостомия

Немаловажное значение в повседневной практике имеет смена дренажей при уретерокутанеостомии. Для устранения имеющихся недостатков нами при уретеростомии in situ сформирован вокруг дренажной трубки мышечно-брюшинный канал с использованием мышц и дупликатуры париетальной брюшины. Применение этого способа улучшает качество жизни и уменьшает количество осложнений при смене дренажа.

При плохом заживлении и наличии дефекта в ране, изменив угол натяжения мочеточника, можно полностью изолировать мочевой пузырь от поступления мочи и добиться скорейшего выздоровления.

Резюме

Цистэктомия по-прежнему занимает лидирующее положение среди радикальных оперативных вмешательств, предложенных для хирургического лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря. Однако показания к ней постоянно меняются, что обусловлено не только тяжестью операции, но и стремлением сохранить пораженный орган, используя консервативные хирургические методы.

В последние годы разработан ряд оригинальных операций, позволяющих реконструировать мочевой пузырь местными тканями в клинических условиях, приближенных к цистэктомии (М.Ф. Поляничко, 1986; Л.А. Кудрявцев с соавт., 1988).

Кроме того, уязвимым местом цистэктомии является отсутствие четких критериев, которые бы позволили гарантировать пациентам, перенесшим цистэктомию, относительно нормальную жизнь на длительное время. Цистэктомия, по сути дела, является «последней линией обороны» (Williams, 1975), и исход ее во многом остается сомнительным. Значительная роль в этом статусе нестабильности принадлежит методу отведения мочи.

Выбор того или другого метода отведения зависит, как правило, от конкретной клинической ситуации, где основную роль играет состояние уродинамики и опыта хирургов.

Касаясь непосредственно вопросов уретероколостомии, нужно сказать, что хотя «газовый рефлюкс» и восходящий пиелонефрит в сочетании с электролитным дисбалансом являются обязательными спутниками трансплантации мочеточников в толстый кишечник, тем не менее эта операция имеет своих сторонников, количество которых в последнее время значительно выросло благодаря разработке новых более совершенных способов энтеросигмоанастомоза, таких, как метод Goodwin-Belt-Sorrentino (Mainz-Pauch). Возможность произвести анастомоз непосредственно в просвете кишки, повысив при этом его надежность, в сочетании с дренированием мочевых путей, несомненно, повышает безопасность операции. Однако этот метод оправдан при относительно нормальном состоянии мочеточников, когда их сократительная способность позволяет в какой-то степени противостоять кишечно-мочеточниковому рефлюксу.

Сегодня методы реконструкции мочевого пузыря пополнились новыми способами, среди которых – создание ортотопического мочевого пузыря, когда используют открытый сегмент подвздошной кишки. Это – несомненный прогрессивный шаг в онкоурологии. Однако большая длительность операции, ближайшие и отдаленные осложнения (камнеобразование, метаболические нарушения) затрудняют ее широкое применение в клинике. Надо полагать, что уретероколоанастомоз длительное время будет сохранять свое значение у пожилых пациентов, которым показана цистэктомия. Различные варианты отведения мочи на кожу, создание единой стомы, уретеро-уретероанастомоза, по нашим наблюдениям, равноценны операции Брикера и являются весомым компонентом двухэтапной цистэктомии при нарушениях уродинамики верхних мочевых путей.

Источник