Отдел спинного мозга и мочевой пузырь
Уважаемые читатели, данная публикация является продолжением темы «Мой позвоночник – мое здоровье!».
Сегодня мы рассмотрим роль спинного мозга и позвоночника в управлении органами мочевыделительной системы. Регуляция функций мочевыделительной системы зависит от состояния позвонков различных отделов позвоночника и сегментов спинного мозга: почки (S4, S5, D10, D11); мочевой пузырь (L1-L2, S2-S4). При спинномозговых проблемах функции мочевыделительной системы зависят от уровня и степени травмы спинного мозга.
В мочевыделительную систему входят почки, мочеточники и мочеиспускательный канал – уретра.
Почки – главный орган мочевыделительной системы человека. Почка состоит из двух структурных слоев – коркового и мозгового. Основной функциональной единицей почек является нефрон, который состоит из двух элементов – клубочка и канальца. Клубочек – это фильтрующий элемент из сплетения тонких капилляров, снабжаемых кровью из почечных артерий. В почечных капиллярах создается высокое давление, необходимое для того, чтобы жидкость и растворенные в ней вещества фильтровались через микропористые мембраны капиллярной стенки. В результате фильтрации образуется так называемая первичная моча, объем которой составляет около 150 (!) л в сутки. Первичная моча скапливается в эпителиальных трубках – мочевых почечных канальцах. Каждая из этих трубок начинается в корковом веществе слепым мешочком, который окружает в форме капсулы сосудистый клубочек из капилляров. Канальцы соединяются между собой и образуют сложные извитые ходы, постепенно выпрямляясь в мозговом слое почки. В почечных канальцах накапливается первичная моча, там же она подвергается обратному всасыванию – реабсорбции. Из образовавшейся первичной мочи происходит всасывание в сосудистое русло воды, глюкозы и части солей. В результате образуется вторичная моча, которая по своему объему и составу резко отличается от первичной. В ней значительно меньше воды и высокая концентрация мочевины, нет глюкозы, аминокислот и некоторых видов солей (в норме). Прямые канальцы соединяются между собой группами и впадают в сосочковые ходы или собирательные канальцы, по которым моча, насыщенная продуктами жизнедеятельности, попадает в чашечно-лоханочную систему – часть почки, которая накапливает и выводит мочу. Это система напоминает собой емкость неправильной формы. Почечные лоханки продолжаются книзу мочеточниками, по которым моча стекает в мочевой пузырь. Мочевой пузырь удерживает мочу кольцевой мышцей – сфинктером. Расслабление сфинктера и сокращение мышечной стенки мочевого пузыря приводит к перемещению мочи в уретру.
Ткань почки обладает хорошо развитой сосудистой сетью. Кровь к почкам доставляется артерией, которая делится на большое количество мелких сосудов – артериол, приносящих кровь с токсичными продуктами жизнедеятельности непосредственно к клубочку. Внутри клубочка артериола распадается на множество клубочковых капилляров. Капилляры на выходе из клубочка сливаются в «выносящую» артериолу, по которой «очищенная» кровь возвращается в общий кровоток.
Вся имеющаяся в организме кровь проходит через почки. Этот процесс занимает 4-5 минут!
1. Основная функция почек – удаление из внутренних сред организма токсичных (конечных и промежуточных) продуктов обмена. Особое значение для полноценной жизнедеятельности организма имеет удаление продуктов азотистого метаболизма – мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др. Накопление этих веществ, при нарушении выделительной функции почек, неизбежно приводит к отравлению организма – уремии.
2. Следующая, не менее важная функция почек – регуляция кислотно-щелочного равновесия и водного-солевого баланса. В организме человека, на 80% состоящего из жидкой среды, должен сохраняться стабильный баланс между солями и водой, кислыми и щелочными веществами.
Кислотно-щелочное равновесие (КЩР) – биохимическая константа организма! Самый важный показатель здоровья! КЩР регулирует ВСЁ: дыхание, кровообращение, иммунитет, синтез гормонов, пищеварение, выделительные процессы…
Мочевыделительная система является главной в сохранении КЩР. Именно почкам отведена основная роль в выведении излишков кислот.
Важнейшим условием сохранения оптимальных показателей КЩР является присутствие в организме достаточного количества щелочных металлов – натрия, калия, лития и магния, способных вступать с кислотами в химические реакции с образованием нейтральных солей, которые почки выводят из организма с мочой.
С помощью почек в межклеточном и внутриклеточном пространстве сохраняется и обновляется необходимый объем жидкости, поддерживается стабильное осмотическое давление крови, которое напрямую зависит от постоянства циркулирующих в ней минералов (солей). Для стабилизации артериального давления почки синтезируют особые химические вещества – ренин и простагландин. В почках вырабатывается эритропоэтин – гормон, определяющий количество (и необходимость обновления) эритроцитов крови.
Все эти сложнейшие физиологические и биохимические процессы контролирует спинной мозг, а точнее выходящие из спинного мозга нижнегрудные и верхнепоясничные нервные волокна, к которым присоединяются периферические ветви блуждающего нерва и нервы чревного сплетения, волокна которых проникают в ткани почки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры.
В «осевшем», сократившемся позвоночнике (остеохондроз, грыжи спинномозговых дисков, травмы), расстояние между позвонками становится меньше, чем это необходимо, и нервные сплетения, выходящие через отверстия позвоночных дуг, сдавливаются. Для клинической картины ущемления характерна боль, которая возникает как в самом позвоночнике (с локализацией в грудном и поясничном отделе), так и в органе, который иннервируется защемленными нервами. В случае с мочевыделительной системой боли локализуются в проекции почек и мочевого пузыря.
При значительном, длительном сдавливании спинномозговых нервов и собственно спинного мозга (грыжи диска) в патологический процесс могут вовлекаться функции мочеобразования и мочевыделения, а также рефлекторные центры мочеиспускания (недержание мочи).
Проблемы с позвоночником могут возникнуть у человека в любом возрасте. Причин для этого более чем достаточно. Самыми распространенными факторами считаются:
• травмы – повреждения сегментов позвоночника и «мягких» тканей (мышц, связок, межпозвоночных дисков), приводящие к компрессионному смещению позвонков;
• избыточные физические нагрузки (к которым приравнивается избыточный вес);
• инфекции;
• переохлаждения (в процессе воздействия низких температур мышечные волокна начинают неправильно сокращаться, нарушая всю работу определенной группы мышц, которые тесно связаны с позвоночным столбом);
• наиболее частой причиной является развитие дегенеративных процессов в позвоночнике, связанных с нарушением обмена веществ вследствие дефицита кальция, кремния, фосфора, марганца и белка – основного структурного компонента мышц, связочного аппарата и межпозвонковых дисков.
В современных продуктах содержание этих нутриентов катастрофически низкое!
«Рацион питания в современных условиях удовлетворяет потребность организма: в белках лишь на 60%; в минералах на 15 – 20%.» (Из материалов государственной медицинской академии г. Санкт-Петербурга.)
Организму необходим дополнительный источник минеральных веществ и белков.
Особое внимание следует обратить на биологически активные добавки, богатые натуральными минеральными веществами, такими как кальций, кремний, фосфор, магний и марганец. Эти минеральные вещества необходимы для формирования костей позвонков, хрящей межпозвоночных дисков и тканей связочного аппарата.
Кальций является главным компонентом костей скелета, который на 90% состоит из этого элемента прочности. Если человек не употребляет достаточного количества натурального органического кальция, повреждаются не только кости, но и мышцы и внутренние органы.
Кремний. Если кальций является элементом прочности костной ткани, то кремний – это элемент упругости, пластичности, способности к растяжению и возвращению тканей к исходному состоянию. Применительно к позвоночнику кремний определяет упругость хрящей и собственно костной ткани, способность к обратимой деформации без появления дефектов в виде уплощения межпозвоночных дисков – основной причины сдавливания спинномозговых корешков.
Фосфор. Чтобы формировалась здоровая костная система и не было проблем с обменом веществ, организму необходимо определенное соотношение фосфора, кальция, кремния и витаминов А и D.
Магний помогает кальцию и витамину D в образовании костной системы. Он также важен для предупреждения размягчения костей.
Марганец разносит кислород из крови к клеткам. Он необходим для межпозвонковых дисков и хрящей, которые не имеют прямого кровоснабжения (см. издание «Системные микроэлементозы», 2017).
Белки и аминокислоты являются основными структурными компонентами мышц и связочного аппарата, входят в состав и костной ткани и межпозвонковых дисков.
Многочисленные исследования и публикации доказывают возможность регулирования взаимодействия позвоночника, спинного мозга и мочевыделительной системы путём сбалансированного по основным показателям рациона питания. Ежедневный рацион питания должен включать специализированные продукты питания, модификаторы суточного рациона, обогащенные продукты, способные нормализовать основные факторы риска: интоксикацию, системный микроэлементоз, белковый, жировой и углеводный баланс. Признанными иммуномодуляторами являются цеолитсодержащие продукты: «Оптисорб», «Литовит-М», «Литоспорт», «Литовит-Ч», «Литовит-О» (см. издание «Литовит. Актуальность и незаменимость», 2016; серию статей «Мой позвоночник – мое здоровье»). Специализированным продуктом серии «Литовит» является «Литовит-У» с мареной красильной, которая препятствует развитию воспалительных процессов в почках и мочевыводящих путях, обладает спазмолитическим и умеренным мочегонным действием. Совместное использование растительного компонента и минерала – цеолита с ионообменными свойствами оказывает взаимоусиливающее действие. Цеолит, являясь прекрасным энтеросорбентом, способен эффективно устранять этиологический фактор возникновения мочекаменной болезни – нарушение минерального обмена, а также способен взять на себя часть работы почек по детоксикации, снизить нагрузку на почки у пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы, тем самым положительно влиять на качество жизни больных.
Продуктом сбалансированного питания по содержанию суточной норме белков, жиров, углеводов, а также фосфолипидов и является модификатор суточного рациона «НовоПротеин», который позволяет обеспечивать полноценный обмен не только в хрящевой и костной ткани, мышечном и связочном аппарате позвоночника, но и во всех гибких структурах мочевыводящих путей.
Рекомендуемая схема оздоровления позвоночника (профилактическая):
«Оптисорб»
15 дней по 2 пакетика – 2 раза в день (утром и вечером, до, либо после еды)
5 дней перерыв, 15 дней по 2,5 г – 2 раза в день.
Запивать растворимым напитком «Литовит Брусника» в указанной дозировке (1 чайная ложка гранулята на 100-150 мл фильтрованной воды комнатной температуры).
«НовоПротеин»: 30 г (2 столовых ложки) сухого продукта размешать с 200 мл тёплой воды. Употреблять готовый коктейль 1 раз в день вместе с приемом пищи или вместо приёма завтрака или ужина.
Рекомендуемую схему оздоровления при остеохондрозах см. в статье «Спинной мозг и позвоночник. Пояснично-крестцовый отдел»
Рекомендуемая схема оздоровления при остеохондрозах в сочетании с патологией почек:
ЭТАП 1.
В период ремиссии остеохондроза – «Литовит-О» по 3 таблетки (утром и вечером, до, либо после еды);
В период обострения остеохондроза – «Литовит-Ч» (утром и вечером, до, либо после еды): 15 дней по 2 таб. утром и 3 таб. вечером, 5 дней перерыв,
15 дней по 5 таб. – 2 раза в день.
Запивать растворимым напитком «Литовит Брусника» в указанной дозировке (1 чайная ложка гранулята на 100-150 мл фильтрованной воды комнатной температуры).
«НовоПротеин»: 30 г (2 столовых ложки) сухого продукта размешать с 200 мл тёплой воды. Употреблять готовый коктейль 2 раза в день вместе с приемом пищи или вместо приема завтрака или ужина.
ЭТАП 2.
«Литовит-У» (утром и вечером, до, либо после еды):
15 дней по 2 таб. – 2 раза в день, 5 дней перерыв,
15 дней по 3 таб. г утром и 1 г вечером.
Запивать растворимым напитком «Литовит Брусника» в указанной дозировке (1 чайная ложка гранулята на 100-150 мл фильтрованной воды комнатной температуры).
Рекомендуемую схему оздоровления при травмах позвоночника, см. в статье «Мой позвоночник – мое здоровье».
Автор статьи – Никитин А.Н. научный консультант НПФ «НОВЬ», врач – фитотерапевт.
Источник
Статья посвящена проблеме нейрогенных расстройств мочеиспускания при травме позвоночника и спинного мозга
Путь пациента с осложненной травмой позвоночника, т. е. сопровождающейся повреждением спинного мозга, начинается с нейрохирургического оперативного вмешательства и продолжается многоэтапной реабилитацией, направленной на коррекцию сопутствующих осложнений и восстановление утраченных функций организма [1]. Для таких больных есть специфический термин – «спинальные».
Одним из тяжелейших последствий травмы спинного мозга является расстройство произвольного мочеиспускания, обусловленное нарушением проводимости спинномозговых путей. По данным М.Р. Касаткина, подобное осложнение встречается в 92,1% случаев закрытых повреждений спинного мозга [2]. Патогенез изменений функции нижних мочевых путей при травме спинного мозга, проявляющийся в утрате рефлекторной деятельности, сложен и многообразен [3].
Механизм нормального мочеиспускания и характер его расстройства у спинальных пациентов напрямую связаны с особенностями физиологии этой области. Периферическую иннервацию нижних мочевых путей осуществляют тазовый нерв, представляющий парасимпатическую нервную систему, гипогастральный нерв, реализующий симпатическую регуляцию, и пудендальный соматический нерв. Афферентную информацию несут волокна всех трех нервов – вегетативных от детрузора (гладкой мышцы мочевого пузыря) и уретры и полового нерва от тканей промежности. Первичным анализатором для парасимпатического тазового нерва являются нейроны сакрального центра мочеиспускания, расположенного на уровне S2‒S4 сегментов спинного мозга. Здесь же, в анатомическом соседстве, находится ядро Онуфа, представляющее собой скопление нервных клеток, аксоны которых образуют пудендальный нерв [4]. Симпатическая афферентная иннервация, опосредованная гипогастральным нервом, являющимся частью подчревного и поясничного сплетения, осуществляется через пограничный симпатический ствол и вставочные интернейроны боковых рогов спинного мозга на уровне его Th10‒L2 сегментов. Эти же нервы несут и эфферентные сигналы к иннервируемым органам. Регулирующие структуры спинного мозга связаны с вышерасположенными центрами иннервации проекционно, а также с помощью нейрогуморальных и рефлекторных механизмов [5]. Однако следует отметить, что концепции регуляции функции нижних мочевых путей в норме и патологии являются в большей степени эмпирическими, и единого понимания этого вопроса на сегодняшний день нет.
Клиническая картина
Врачу-неврологу, курирующему пациента с осложненной травмой позвоночника, необходимо оценить уровень и степень повреждения спинного мозга и учесть посттравматические сроки. Клиническая картина в острый и ранний периоды после получения травмы обусловлена спинальным шоком, что проявляется арефлексией и задержкой мочи. По мере восстановления можно наблюдать активизацию рефлекторной деятельности и формирование «в сухом остатке» нейрогенного расстройства мочеиспускания. При повреждении спинного мозга на уровне сакрального центра мочеиспускания и периферических нервных волокон развивается атония или гипотония детрузора, при этом за счет интактности симпатических структур иннервации внутренний уретральный сфинктер сохраняет сократительную способность. Таким образом, нарушается взаимосвязь симпатических и парасимпатических влияний [6]. Клинически наблюдается нейрогенная задержка мочеиспускания с элементами парадоксальной ишурии (выделения мочи по каплям на фоне переполненного мочевого пузыря). При локализации травмы выше сакрального центра и ядра Онуфа повреждаются проводниковые нервные волокна, осуществляющие взаимосвязь регулирующих структур, однако сами центры иннервации могут быть интактны. В этом случае и детрузор, и внутренний сфинктер уретры способны к циклическому сокращению и расслаблению, но рассогласованность в работе приводит не к нормальному акту мочеиспускания, а к детрузорно-сфинктерной диссинергии. Поражение на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, вовлекающее симпатические регулирующие структуры, вызывает нарушение сократительной способности внутреннего сфинктера уретры и недержание мочи. Травма спинного мозга на уровне шейного и верхнегрудного отделов позвоночника ведет к прерыванию взаимосвязи спинальных и стволовых, а также кортикальных структур регуляции. В ситуации, когда центры иннервации спинного мозга и нервные проводники между ними сохраняют свою анатомическую целостность, клинически может сформироваться автономный процесс мочеиспускания, а также гиперактивность мочевого пузыря. В этом случае накопление и выделение мочи происходят рефлекторно, в т. ч. с участием аксон-рефлексов, без контроля центров, отвечающих за произвольную составляющую физиологического процесса [7].
Описанные клинические нарушения достаточно вариабельны и зависят от характера и тяжести повреждения, а также сроков, прошедших с момента травмы, поэтому можно наблюдать переход одной формы нейрогенного расстройства мочеиспускания в другую.
Невролог, понимая обусловленность клинической картины уровнем поражения спинного мозга, определяет тактику ведения спинального пациента и дальнейший прогноз. Осуществление адекватной коррекции урологических осложнений лежит, несомненно, в междисциплинарной плоскости. В связи с этим нейроурологическая практика, а вернее, четкое и скоординированное взаимодействие невролога и уролога способно обеспечить квалифицированную и своевременную помощь. И если врач-невролог сосредоточен на повреждении спинного мозга и нарушении иннервации, то уролог контролирует непосредственное функциональное состояние нижних мочевых путей и коррекцию сопутствующих воспалительных и нефротических осложнений. Отсюда вытекает необходимость тесной взаимосвязи специалистов для полноценной коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания.
В представлении уролога, оказывающего специализированную помощь пациентам с неврологическими расстройствами, процесс мочеиспускания выглядит несколько сложнее, чем простой циклический акт, состоящий из чередования фаз накопления и выведения мочи, обеспеченный двумя основными функциями мочевого пузыря: резервуарной и эвакуаторной. Функционально этот процесс определяется синергией детрузора с гладкомышечным сфинктером уретры и мышцами тазового дна, включающими наружный уретральный сфинктер.
Физиологически мочевой пузырь, природой созданный резервуар для сбора мочи, обладает способностью к полному опорожнению в подходящее время и в удобном для совершения акта мочеиспускания месте согласно социально-поведенческим нормам. Эта крайне важная способность реализуется в результате сложной регуляции с участием центральной и периферической нервных систем. Фундаментально акт мочеиспускания – это спинальный рефлекс, обеспечиваемый работой центров головного мозга, реализация и подавление этого рефлекса находятся под волевым контролем. Возможность произвольного управления делает функцию нижних мочевых путей уникальной по сравнению, например, с сердечно-сосудистой системой, и в то же время более уязвимой при неврологических заболеваниях [8]. Таким образом, основными функциями нижних мочевых путей являются накопление мочи в мочевом пузыре, длящееся относительно продолжительное время, и мочеиспускание, занимающее в норме несколько секунд. Реципрокные отношения – расслабление/напряжение детрузора, закрытие уретрального сфинктера и сокращение/расслабление детрузора, открытие уретрального сфинктера – обеспечивают скоординированность процессов накопления и удаления мочи и находятся под нейромедиаторным контролем [9].
Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей является следствием патологии центральной нервной системы или периферических нервных окончаний ‒ отделов нервной системы, выполняющих контроль над актом мочеиспускания. В этом состоит главное отличие рассматриваемого нарушения от нарушений нижних мочевых путей ненейрогенной этиологии, развивающихся вследствие поражения непосредственно мочеполовой системы.
В урологическом сообществе длительное время основной опорой для определения формы нейрогенного расстройства мочеиспускания являлась классификация, предложенная профессором Г. Мадерсбахером в 1980 г. и рекомендуемая Европейской ассоциацией урологов (рис. 1) [10]. В ней автор выделяет 8 основных форм нейрогенных расстройств мочеиспускания в зависимости от состояния детрузора и внутреннего сфинктера уретры. Подразумевается, что указанные структуры могут быть в гипертонусе, гипотонусе и в нормальном состоянии. Однако сложность в постановке диагноза и категоричность в выборе одной из 8 форм нарушений мочеиспускания сегодня заставляют говорить о пересмотре форм расстройств мочеиспускания. С клинической точки зрения все возможные виды нарушений мочеиспускания рассмотреть в рамках одной из существующих классификаций невозможно. В определении поражения у пациента наиболее часто специалисты основываются на преобладающем нарушении эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря, различных видах детрузорно-сфинктерной диссинергии и уродинамических показателях максимального детрузорного давления в точке утечки. При этом важность знания о максимальном детрузорном давлении и максимальном давлении в точке утечки делает необходимым проведение специализированного уродинамического исследования практически каждому пациенту с нарушениями мочеиспускания на фоне неврологического заболевания.
Лечение
Основными задачами урологической помощи на всех этапах нейрореабилитации являются:
1) сохранение и обеспечение функции верхних мочевыводящих путей;
2) независимость регуляции функции нижних мочевыводящих путей;
3) улучшение качества жизни.
С практической точки зрения важны борьба с вторичными осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания, а также их профилактика. К таким осложнениям относятся манифестация инфекции мочевыводящих путей (исключая бессимптомную бактериурию), уролитиаз, микроцистис, гидронефротическая трансформация и почечная недостаточность, стриктура уретры и т. д. [11].
Наименьшего риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей следует ожидать при сохранении резервуарной функции мочевого пузыря с низким внутрипузырным давлением, например при гипотонии детрузора, его достаточной функциональной емкости и нормальном состоянии поперечно-полосатого сфинктера уретры или его гипотонии. В этом случае к хорошим результатам коррекции, в т. ч. улучшению качества жизни спинального пациента, приводит адекватное дренирование нижних мочевых путей, при этом следует руководствоваться международными стандартами и отечественными клиническими рекомендациями. При нарушении функции опорожнения мочевого пузыря вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга методом выбора является асептическая периодическая катетеризация. Она подразумевает использование одноразового стерильного лубрицированного катетера. Процедура выполняется самостоятельно или с посторонней помощью каждые 4‒6 ч [12].
Иные методы дренирования мочевого пузыря, такие как приемы Креде или Вальсальвы, длительное использование постоянного мочевого катетера, должны быть строго обоснованы, т. к. несут значительные риски развития вторичных нейрогенных осложнений работы мочевого пузыря, достигающих 34% [13].
Периодическая катетеризация 4‒6 раз в сутки при условии отсутствия выраженных нарушений со стороны верхних мочевыводящих путей, шокового состояния, гнойно-инфекционных процессов в уретре и мочевом пузыре может быть назначена любым специалистом, курирующим пациента. Вопрос о том, когда переводить пациента на периодическую катетеризацию для постоянного уретрального дренажа, находится в стадии обсуждения сообщества специалистов по нейроурологии [14]. Формальных ограничений и четких рекомендаций по срокам нет, однако считается, что при отсутствии противопоказаний и достаточной укомплектованности отделения средним и младшим медицинским персоналом следует избавлять пациента от постоянных дренажей как можно раньше.
Гиперактивный мочевой пузырь, встречающийся на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии и без нее, является другой формой нейрогенного расстройства мочеиспускания вследствие травмы позвоночника и спинного мозга. Если такой тип нарушения клинически проявляется недержанием мочи, то он не несет значительного риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей. К проблемам нейрогенного гиперактивного мочевого пузыря следует отнести снижение качества жизни.
Детрузорно-сфинктерная диссинергия характеризуется тем, что в момент напряжения мочевого пузыря для его опорожнения происходят различные по силе и продолжительности сокращения внутреннего и наружного сфинктеров уретры, обеспечивающих функцию удержания. В норме сокращения детрузора синхронны с расслаблением этих сфинктеров, что способствует свободному выведению мочи по уретре. Нарушение функции опорожнения в сочетании с высоким внутрипузырным давлением ‒ наиболее опасная форма нейрогенной дисфункции мочеиспускания из-за развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также возможности структурных повреждений самого мочевого пузыря. В этом случае перед урологом стоят две основные задачи: 1) подавление высокого внутрипузырного давления, 2) обеспечение оттока мочи по уретре.
Для подавления детрузорной гиперактивности в качестве первой линии терапии применяются антихолинергические средства, в дополнение к которым можно назначать препараты из группы бета-3-адреномиметиков [15]. Вторая линия лечения включает инъекционное введение в стенку мочевого пузыря 200 ЕД ботулинического нейропептида. Надо понимать, что терапия направлена на создание низкого внутрипузырного давления в мочевом пузыре, необходимого для нормальной работы верхних мочевых путей. Одним из результатов купирования гиперактивности, особенно при сохранении нормального или повышенного тонуса поперечно-полосатого сфинктера уретры, будет увеличение количества остаточной мочи или отсутствие мочевыделения. Поэтому крайне важно объяснить пациенту необходимость проведения указанной терапии с назначением периодической катетеризации мочевого пузыря.
При своевременной коррекции нарушений мочеиспускания у спинальных пациентов, применении рекомендованного метода отведения мочи, компенсации избыточного внутрипузырного давления вследствие гиперактивности детрузора или детрузорно-сфинктерной диссинергии удается избежать многих вторичных осложнений.
В комплексной программе реабилитационного лечения пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга используются методики немедикаментозной коррекции, показавшие различный терапевтический потенциал в ходе исследований. В частности, применение электростимуляции мочевого пузыря с помощью имплантируемых электродов в работе А.В. Лившица и соавт. показало, что создать управляемый акт мочеиспускания невозможно, т. к. возбуждение детрузора распространяется на внутренний сфинктер уретры, моделируя детрузорно-сфинктерную диссинергию [16]. Несмотря на то что исследователи представили некоторые положительные результаты, методика не нашла клинического применения в связи с высокой инвазивностью и риском вторичных осложнений.
Применение электростимуляции переменным пульсирующим током по лонно-сакральной методике и электрофореза с прозерином на передней брюшной стенке в проекции мочевого пузыря в настоящий момент представляется несостоятельным вследствие особенностей физиологии нижних мочевых путей и неучастия мышц живота в акте мочеиспускания.
Перспективно использование современных методик: сакральной инвазивной электронейростимуляции с помощью имплантируемых электродов и ритмической периферической магнитной стимуляции в области сакрального центра мочеиспускания и крестцовых корешков [17, 18]. В настоящее время механизм действия магнитной стимуляции на физиологию нижних мочевых путей остается неясным. Многоступенчатость и сложность нервной регуляции процесса удержания мочи и акта мочеиспускания предполагают возможность вовлечения различных структур в ответ на внешнее воздействие. Клинические и уродинамические эффекты магнитной стимуляции, вероятно, связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, при этом наблюдается эффект нейромодуляции, когда происходит изменение активности (торможение или возбуждение) структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем [19, 20].
Нейрогенное нарушение мочеиспускания, обусловленное травмой позвоночника и спинного мозга, клинически чрезвычайно гетерогенно вследствие вариабельности уровня и степени тяжести поражения [21, 22]. Этот аспект диктует необходимость индивидуального диагностического подхода, выбора адекватного метода коррекции работы нижних мочевых путей. Реабилитационный путь спинального пациента в настоящее время невозможно представить без тесного сотрудничества невролога и уролога. Совместный современный подход специалистов к проблеме урологических осложнений травмы спинного мозга обеспечивает пациенту верное понимание собственного состояния и адекватную прогностическую оценку, а также возможность социальной адаптации и повышения качества жизни [23, 24].
Источник