Особенности течения мочекаменной болезни у пожилых

Введение

Повышение эффективности профилактики и лечения мочекаменной болезни (МКБ) является одной из актуальных проблем здравоохранения. Во многом это связано с высокой распространенностью заболевания. МКБ занимает 3-е место среди заболеваний урологического профиля после инфекций мочевыводящих путей и болезней предстательной железы [1]. В 2012 г. в РФ абсолютное число зарегистрированных пациентов с МКБ составило 787 555 человек, а показатель числа зарегистрированных больных на 100 000 всего населения был равен 550,5. По сравнению с 2002 г. прирост числа пациентов с МКБ составил 25,1 % [2].

В настоящее время в развитых странах отмечается тенденция к увеличению удельного веса населения пожилого и старческого возраста, что способствует повышению частоты МКБ. Так, в 1950 г. пожилые люди (лица в возрасте 60 лет и старше) составляли 8 % мирового населения, в 2000 г. — уже 10 %, а в 2050 г., по прогнозам ООН, их доля достигнет 21 % [1, 3]. В начале 2010-х гг., по данным Росстата, почти каждый восьмой россиянин, то есть 12,9 % жителей страны, находился в возрасте 65 лет и старше. При этом доля населения старшей возрастной группы увеличивается. Данные Росстата свидетельствуют об устойчивом росте численности пожилого населения (население в возрасте старше трудоспособного) в Российской Федерации в 2006–2015 гг., опережающем рост всего населения страны: если общая численность жителей России за этот период увеличилась на 2 %, то пожилого населения — на 20 % (табл. 1).

Таблица 1. Показатели численности населения в возрасте старше трудоспособного

Значительные успехи, достигнутые в лечении МКБ у пациентов старшей возрастной группы, не способствуют снижению показателя заболеваемости, что может быть связано с частым рецидивированием заболевания вследствие воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов на фоне ассоциированных патологических процессов [4]. По мнению большинства исследователей, МКБ является полиэтиологичным заболеванием, причины возникновения которого могут быть как экзогенными, так и эндогенными [4–7]. К экзогенным причинам относят климатические факторы, биогеохимические особенности почвы, воды, факторы питания, экологическую среду, социальные и другие причины. Среди эндогенных факторов выделяют генетические (наследственные), врожденные (полученные во внутриутробной жизни плода) и приобретенные в процессе жизни человека [8]. Большое значение уделяется генетическим факторам, которые способствуют развитию полигенно наследуемых мембранопатий, врожденных и приобретенных энзимопатий, тубулопатий и метаболических нефропатий, а также некоторых форм нарушений обмена литогенных веществ [3, 11, 12]. К эндогенным этиологическим факторам относят также нарушения уродинамики мочевых путей, расстройства микроциркуляции в почках, наличие в них инфекции, изменения состава мочи, усиленное выделение литогенных веществ, нарушение баланса между ингибиторами и промоторами кристаллообразования, стойкие сдвиги показателя рН мочи [9, 11, 12].

В настоящее время отечественными и зарубежными авторами доказана роль множественных метаболических расстройств, являющихся причиной возникновения МКБ, в том числе нарушения метаболизма кальция, фосфора, магния, мочевой кислоты и пуринового обмена [4, 7, 10, 13]. Существует множество научных публикаций, посвященных изучению мочевой инфекции как этиологического фактора уролитиаза. Это свидетельствует о весьма сложных механизмах камнеобразования при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы. Роль различных микроорганизмов в камнеобразовании, по мнению исследователей, неоднозначна [14–16]. Ряд микроорганизмов служат сугубо «местной» причиной вторичного камнеобразования. К ним относится уреазообразующая микрофлора — группа Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Другая группа бактерий (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Escherichia, Klebsiella), не выделяющих уреазу, способна потенцировать камнеобразование вследствие развития самого воспалительного процесса, увеличения содержания мукопротеидов, уростаза, нарушения лимфооттока из почек и нарушения транспорта камнеобразуюших веществ в канальцевой системе почек [14, 15, 17].

Патогенез уролитиаза сложный и во многом определяется специфичностью этиологических факторов, длительностью, сменяемостью и интенсивностью их воздействия, типом камнеобразования, продолжительностью патологического процесса, наличием вторичных осложнений. Существующие многочисленные теории камнеобразования, по мнению некоторых авторов, способны объяснить лишь отдельные звенья в большой цепи факторов, которые приводят к развитию МКБ. Трудности формулировки единой теории обусловлены прежде всего полиэтиологической природой уролитиаза, а также обилием факторов каузального генеза, способствующих развитию физико-химических нарушений коллоидно-кристаллоидного равновесия мочи. Среди всего многообразия теорий генеза камнеобразования основными считаются три: преципитации и кристаллизации, ингибиторная и матричная [5, 9, 18]. Мнение большинства исследователей сводится к тому, что существует общая схема камнеобразования, согласно которой мочевые конкременты образуются в результате ряда последовательных этапов: нуклеации с формированием центра кристаллизации в перенасыщенной мочевой среде, роста кристаллов, агрегации и прикрепления их к поверхности эпителиальных клеток [5, 18]. Одним из возможных механизмов зарождения конкрементов в почках является концепция о роли системы местного фибринолиза в возникновении конкрементов [11]. Так, в исследовании Е.Т. Голощапова (2000) показатель фибринолитической активности мочи расценивался как основной предрасполагающий фактор к образованию фибриновой матрицы с последующей инкрустацией солями и возникновением конкремента [12].

Работы последних лет свидетельствуют о том, что кальцийсодержащие конкременты могут иметь и инфекционное происхождение. N. Ciftcioglu et al. (1999) обнаружили нанобактерии в 97,2 % случаев кальцийсодержащих мочевых камней. Нанобактерии, будучи атипичными грам(–)внутриклеточными микроорганизмами, способны продуцировать карбонатапатит в составе клеточной стенки и служить центром кристаллизации [16].

В качестве основного механизма возрастных изменений почек выделяют снижение функциональных возможностей почечной ткани — кровотока, процессов ультрафильтрации, реабсорбции, канальцевого транспорта веществ, осмотического концентрирования и разведения мочи [6]. Среди факторов, предрасполагающих к образованию почечных конкрементов у больных пожилого и старческого возраста, можно выделить следующие [4, 8, 19]:

• нарушения оттока мочи вследствие инфравезикальной обструкции (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак предстательной железы, стриктура уретры и др.);
• сопутствующие заболевания: сахарный диабет, подагра (25 % больных подагрой имеют уратные мочевые камни);
• возрастные сосудистые изменения в почках;
• воспалительные заболевания почек и мочевых путей.

Многие авторы отмечают, что с возрастом увеличивается риск развития метаболических нарушений, уровень паратгормона, снижается содержание в плазме крови 1,25-гидроксивитамина D. Выраженный дефицит витамина D способствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма у данной группы пациентов. У трети больных старшего возраста наблюдается гипоцитратурия вследствие развития физиологического метаболического ацидоза, обусловленного возрастным снижением функции почек [13, 19].

Основными отличительными особенностями образования почечных камней у больных пожилого и старческого возраста являются [3]:

1. преимущественное расположение в почечных чашечках;
2. относительно небольшие размеры;
3. возможная фиксация камня в почке;
4. наличие препятствия для самостоятельного отхождения (узкая шейка чашечки, внутрипочечные кисты и др.).

Некоторые авторы считают, что состав камней также зависит от возраста пациентов. У гериатрических больных преобладают камни из оксалата кальция (84 % — у пожилых, 74 % — у молодых пациентов) [20, 21].

Клинические проявления МКБ у пожилых пациентов практически не отличаются от таковых среди больных более молодого возраста. Но зачастую первые симптомы (боль, принимающая характер почечной колики, постболевая тотальная макрогематурия, поллакиурия и отхождение конкрементов) у пациентов старшего возраста возникают позднее. Кроме того, в связи с уродинамическими изменениями, обусловленными наличием инфравезикальной обструкции, процесс камневыделения у больных пожилого возраста может быть нарушен, а также сопровождаться развитием калькулезного пиелонефрита. Отсутствие самостоятельного отхождения камней через 1–2 года после их возникновения способствует росту в почках и/или мочеточниках конкрементов, которые не могут отойти самостоятельно. У пациентов пожилого возраста данный процесс часто приводит к формированию коралловидного конкремента [22, 23].

Тщательно собранный анамнез заболевания и жизни больного позволяет в 80 % случаев выбрать правильное направление обследования пациента. Клинический анализ крови и мочи позволяет судить о признаках начавшегося воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). В моче чаще всего выявляют микро- или макрогематурию, кристаллоурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли) [24].

У пациентов старшей возрастной группы преимущество отдается диагностическим методикам неинвазивного характера — обзорной рентгенографии, УЗИ, бесконтрастным компьютерной и магнитно-резонансной томографии [25].

Принципы лечения гериатрических пациентов отличаются тем, что к моменту обращения к врачу они уже могли лечиться по поводу данного заболевания, у них имеются сопутствующие патологические состояния, способные оказывать влияние на такие факторы, как выбор анестезиологического пособия, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение, а главное — прогноз как самого заболевания, так и возможных осложнений [26–28]. Основными факторами, определяющими выбор методов лечения, являются длительность самого заболевания, степень снижения функциональных резервов организма в целом и почечных функций в частности, быстрота развития острого пиелонефрита, часто принимающего злокачественное течение с формированием деструктивных форм, наличие сопутствующих заболеваний, в том числе онкологических. Немаловажную роль в выборе тактики лечения, по мнению некоторых авторов, играет и такой демографический критерий, как период предстоящей жизни [26].

Лечение пациентов старшей возрастной группы, по мнению большинства авторов, должно быть ограничено консервативной терапией и дистанционными методами лечения [29–34]. На современном этапе с внедрением литотрипторов нового поколения, усовершенствованием эндоскопической техники и достижениями анестезиологии расширены показания для использования дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) у больных с такими сопутствующими заболеваниями, как кисты и опухоли почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения в системе гемокоагуляции, избыточная масса тела, наличие кардиостимулятора и небольших аневризм брюшной аорты и почечной артерии. Кроме того, в большинстве случаев возрастным пациентам кроме эвакуации фрагментов камня проводят и эндоскопическое устранение инфравезикальной обструкции — трансуретральную резекцию предстательной железы [23, 35].

Показания к оперативным вмешательствам у пациентов старше 60 лет должны определяться строго индивидуально, с учетом размеров конкрементов, их расположения и формы, степени нарушения уродинамики как верхних, так и нижних мочевых путей; длительности и активности сопутствующего пиелонефрита; функционального состояния почечной паренхимы; сопутствующих заболеваний и тяжести их протекания (ишемическая болезнь сердца (ИБС)), гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов, сахарный диабет и др.) [26, 36, 38]. При определении показаний к ДУВЛ камней размером 1,5–2,0 см учитываются объем камня и его расположение в чашечно-лоханочной системе, так как это определяет возможность образования «каменной дорожки» после вмешательства, что особенно важно при рецидивном характере нефролитиаза с учетом как возрастных изменений моторики верхних и нижних мочевых путей, так и послеоперационных рубцовых изменений [21, 38]. Поскольку одним из наиболее частых осложнений ДУВЛ в старшей возрастной группе становится образование подкапсульных гематом, необходима тщательная подготовка в предоперационном периоде: лечение сопутствующих заболеваний (пиелонефрита, ИБС), коррекция показателей артериального давления, компенсация сахарного диабета и др. [35].

Для предотвращения развития нарушения сердечного ритма во время проведения дистанционной литотрипсии рекомендуется всем больным проводить синхронизацию импульсов дробления с сердечным ритмом, а не только при наличии анамнестических указаний на различные нарушения сердечного ритма [8, 28].

Таким образом, пациенты старшей возрастной группы в клинической практике требуют особого внимания как при выборе тактики лечения, так и в процессе дальнейшего наблюдения вследствие снижения функциональных резервов почечной паренхимы и наличия сопутствующих заболеваний. Такие больные нуждаются в консервативном противорецидивном лечении и метафилактике с учетом эндогенных и экзогенных факторов риска заболевания.

Выводы

1. Выявлена тенденция увеличения удельного веса пожилых и старческих групп населения во всех странах мира, в том числе и в Российской Федерации.
2. Распространенность МКБ среди лиц пожилого и старческого возраста достаточно высока, что связано с частым рецидивированием заболевания вследствие воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов риска на фоне ассоциированных патологических процессов.
3. Мочекаменная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста связана с более выраженными обменными расстройствами, снижением функциональных возможностей почечной ткани и наличием сопутствующей патологии.
4. У пациентов старшей возрастной группы преимущество отдается неинвазивным методам диагностики, а лечебные мероприятия по возможности ограничиваются консервативной терапией и дистанционной литотрипсией.