Ортотопическое отведение мочевого пузыря

Хирургия рассматривается как базовый метод терапии данного заболевания. Этот способ задействуют в больнице Асаф-ха-Рофэ для решения следующих задач:

1. Вылечить рак путем полного удаления опухоли.
2. Устранить из организма как можно больше опухолевого процесса, прежде чем прибегать к другим видам лечения.
3. Ослабить болевые ощущения и признаки распространенного заболевания.

Хирурги в больнице Асаф успешно применяют лапароскопический и роботизированный подходы при терапии рака мочевого пузыря и передовые технологии реконструкции. Лечение в Асаф-ха-Рофэ выполняют высококвалифицированные и опытные врачи.

Выбор типа операции обусловлен:

• резектабельностью злокачественного образования – локализацией, отсутствием или наличием мультифокальности;
• наличием карциномы insitu одновременно с местно-распространенным раком;
• общим состоянием здоровья.

Риски и побочные эффекты обусловлены хирургической процедурой.

Хирургическое вмешательство при раке мочевого пузыря – один из основных способов терапии.

На ранних стадиях развития заболевания, когда опухолью поражена только верхняя слизистая оболочка, возможно использование частичной резекции – удаления части мочевого пузыря со злокачественным новообразованием.

Ввиду того, что рак часто выявляют на более поздних этапах, когда им уже поражены прилегающие мышцы и органы, чаще прибегают к радикальной циктэктомии – полному удалению мочевого пузыря. Далее во время операции выполняют реконструктивную хирургию с целью организации системы мочеотделения.

Виды операций при раке мочевого пузыря

Операции при раке мочевого пузыря проводятся традиционным полостным способом – через надрез в брюшной полости. Однако в Израиле более востребованы малоинвазивные методы хирургического вмешательства, такие как лапароскопия. В этом случае все манипуляции выполняются с помощью эндоскопа – прибора с оптической системой – и хирургическими инструментами через несколько небольших разрезов.

Более того, помимо мануальных техник в клиниках Израиля распространено использование роботизированных систем. Например, робот-ассистированная хирургическая система DaVinci дает возможность врачу видеть многократно увеличенное операционное поле в 3D и с помощью джойстиков оперировать четырьмя «руками» – инструментами робота-хирурга. Таким образом, обеспечивается большая точность действий, минимизируются повреждения соседних тканей и риск постоперационных осложнений, ускоряется заживление и восстановление.

На II и III стадии рака мочевого пузыря помимо радикальной цистэтомии может потребоваться удаление близлежащих тканей, лимфоузлов и органов. Такое радикальное вмешательство часто ведет к необратимым последствиям для сексуальной жизни и репродуктивной системы. Так, у мужчин удаляют простату и верхнюю часть мочеиспускательного канала. А у женщин полностью удаляют матку вместе с яичниками и фаллопиевыми трубами, верхнюю часть влагалища и шейку матки. С целью минимизировать масштаб хирургического вмешательства перед операцией пациенты проходят курс химио- и лучевой терапии, которые влияют на уменьшение размеров опухоли.

Трансуретральная резекция с фульгурацией (ТУР)

Это цистоскопическая резекция, наиболее часто используемая для лечения поверхностных опухолей. Иногда к ней обращаются, когда есть минимальное вторжение в стенку мочевого пузыря или для удаления большей части новообразования, прежде чем задействуется другое лечение. ТУР с фульгурацией выполняют с применением местной, спинальной и общей анестезии.

Хирург вставляет цистоскоп через уретру в мочевой пузырь. Удаляет опухоль с помощью специального инструмента, введенного через цистоскоп. Часть здоровой ткани вокруг новообразования также резецируется. Врач берет образец стенки пузыря для тестирования, чтобы выяснить, не вторгся ли рак в мышцы органа.

Основание опухоли обрабатывают с помощью высокоэнергетического электричества (фульгурации) или лазера, чтобы уничтожить все оставшиеся патологические клетки.

Сегментная (частичная) цистэктомия

Это операция при раке мочевого пузыря, в процессе которой удаляется опухоль с частью пузыря вокруг нее. Она выполняется под общим наркозом. Сегментнаяцистэктомия может быть вариантом только для некоторых пациентов. К ней обращаются, если:

1. Опухоль с низкой степенью злокачественности вторглась только в одну область в стенке мочевого пузыря.
2. Небольшое одиночное новообразование находится в таком месте, где его можно легко удалить с четкими хирургическими краями. В других частях органа отсутствует карцинома insitu.
3. Опухоль возникает в дивертикуле, аномальном выпячивании стенки, мочевого пузыря.
4. Больной находится в недостаточно хорошей форме, чтобы перенести более обширную операцию при раке мочевого пузыря.

Функционирование органа сохраняется, пациент будет способен мочиться обычным путем. Но размер его уменьшится, придется чаще посещать туалет.

Радикальная цистэктомия

Это операция при раке мочевого пузыря предполагает его полное удаление и резекцию окружающей жировой ткани и прилегающих лимфоузлов. Выполняется под общим наркозом. Кроме того, у мужчин также удаляется простата, семенные пузырьки, часть уретры – радикальная цистопростатэктомия. У женщин – матка, шейка матки, фаллопиевы трубы, яичники, передняя стенка влагалища и уретра – передняя экзентарация малого таза.

Радикальнаяцистэктомия выполняется в следующих случаях:

Рак прорастает в мышечный слой стенки мочевого пузыря Частые рецидивы поверхностных опухолей, несмотря на трансуретральную резекцию и внутрипузырную терапию. Злокачественное образование вторглось в мышечный слой органа, и не может быть удалено с помощью частичной цистэктомии, так как вовлечена основная часть пузыря, или имеется несколько патологических очагов.

Когда удален мочевой пузырь, подключается реконструктивная хирургия, чтобы создать новый орган для удержания и отведения мочи.

Также возможно проведение операций при раке мочевого пузыря посредством лапароскопического подхода (минимально инвазивного), а также с помощью роботизированной техники – робота да Винчи.

Реконструктивные операции при раке мочевого пузыря

Реконструктивная хирургия в данном случае ставит своей целью организацию альтернативной системы мочеотделения после радикального удаления мочевого пузыря.

Наложение уростомы подразумевает создание в брюшной полости отверстия, к которому снаружи крепится пластиковый резервуар (мочеприемник). В этом случае в качестве мочеотделительного канала используется часть подвздошной кишки. Кишечная пластика наоборот формирует мочеприемник внутри брюшной полости, используя сегмент толстого кишечника.

Аналогично создается и искусственный мочевой пузырь, и моча выводится через уретру. Во всех описанных системах требуется ручное опорожнение резервуаров-мочеприемников с помощью катетеров. Искусственный орган может быть опорожнен особыми сокращениями мышц живота. Естественное опорожнение сохраняется только в случае выведения мочеточников в прямую кишку, где происходит объединенный сбор и выделение мочи и каловых масс.

Уростомия

В случае проведения данной операции человек не сможет контролировать мочеиспускание. Моча будет собираться в небольшую сумку, которая крепится снаружи тела.

Илеальный кондуит (подвздошный трубопровод)

Хирург удаляет часть тонкой или толстой кишки и создает из нее канал для выведения мочи из тела. К нему прикрепляются мочеточники, через которые моча стекает из почек в этот канал. Кондуит подводит мочу к отверстию под названием уростома, созданному искусственно в брюшной стенке. Моча собирается в мешочек, который носят снаружи тела.

Данный тип восстановления мочевого пузыря чаще всего применяется у людей пожилого возраста, с плохим состоянием здоровья, а также, если есть высокая вероятность местного рецидива.

Континентное отведение мочи

Для хранения мочи создается внутренний резервуар или мешок с помощью части кишечника, подключая его к брюшной стенке или мочеиспускательному каналу. Моча скапливается внутри. Это более сложная операция, чем уростомия, и 1 из 5 человек требуется впоследствии хирургическое вмешательство, чтобы устранить осложнения, связанные с данным типом реконструкции.

Резервуар со стомой

Для создания «сумки» применяется сегмент тонкой кишки, которая соединяется с уростомой в брюшной стенке. Мочу выводят из организма с помощью катетеризации, которая осуществляется 4-6 раз в день. Важно соблюдать чистоту и осторожность, чтобы не занести инфекцию.

Ортотопический мочевой пузырь

Операция выполняется специально обученными хирургами. Она не подходит для каждого и может рассматриваться как вариант, если низка вероятность рецидива рака, злокачественный процесс не затрагивает уретру, нет заболеваний кишечника (болезни Крона, к примеру).

Для его создания используют часть тонкого или толстого кишечника или сегменты обоих. К резервуару крепятся мочеточники, а он подключается к уретре. Существует несколько способов конструирования ортотопического мочевого пузыря. Мочеиспускание осуществляется естественным образом, через уретру.

Для опорожнения мочевого пузыря человек задерживает дыхание, расслабляет мышцы в области малого таза и увеличивает давление на брюшную полость. Врачи называют такой прием маневром Вальсальвы. Важно помнить, что необходимо посещать туалет, поскольку отсутствуют нервы, которые сигнализируют организму о наполненности мочевого пузыря.

После этой операции нет необходимости в мочеприемнике или катетеризации. Иногда впоследствии требуется еще одна операции для устранения осложнений.

После данной реконструкции у некоторых людей наблюдается подтекание мочи из нового мочевого пузыря, особенно в ночное время. Бывает, что сложно обучиться опорожнять его естественным путем, поэтому приходится регулярно ставить катетер.

Иногда наблюдается рецидив рака в мочеиспускательном канале. Если это происходит, проводится операция по удаление уретры и созданию уростомы.

Уро-ректальный кондуит

Если нет возможности реконструкции мочевого пузыря, поскольку рак находится рядом или внутри уретры, хирург может создать уро-ректальный кондуит. Операцию проводит специально обученный специалист. Хирург создает в прямой кишке резервуар, подсоединяет мочеточники к нему. В мешок собирается моча. Для опорожнения необходимо использовать мышцы анального сфинктера.

Потенциальныериски и осложнения после операции при раке мочевого пузыря

Нежелательные последствия обусловлены типом и локализацией хирургии, общей физической формой и состоянием здоровья больного, воздействием других методов терапии (к примеру, подвергшиеся облучению ткани могут не заживать должным образом после операции).

1. Боль является следствием травмы тканей. Обезболивающие медикаменты используются для ее контроля. Может потребоваться какое-то время, чтобы уменьшилась боль, это зависит во многом от проведенной процедуры и болевого порога пациента.
2. Рвота и тошнота бывают последствиями общей анестезии. Для их устранения часто используются лекарства.
3. Кровоизлияние или кровотечение могут в редких случаях наблюдаются после хирургии. Наличие небольшого количества крови в дренаже – нормальное явление.
4. После операции при раке мочевого пузыря возможны проблемы с мочевыводящими путями. Некоторые препараты, используемые в анестезии и обезболивающих, могут привести к неспособности помочиться. Повторные ТУР способны стать причиной образования рубцов в мочевом пузыре и привести к недержанию. После частичнойцистэктомии из-за уменьшения размера органа наблюдается более частое мочеиспускание. После радикальной цистэктомии и реконструкции возможны побочные эффекты в виде недержания мочи, блокировки мочеточников, обратного оттока мочи в мочеточники (рефлюкс).
5. Хирургия в области таза иногда провоцирует раздражение кишечника, вызывая различные нарушения. Паралитическая кишечная непроходимость бывает следствием анестезии, когда содержимое органа не передвигается. Прием пищи и жидкости постепенно возобновляется после операции. Возможно сужение (стриктура) прямой кишки, ее лечат с помощью дилатации (расширения), а в случае серьезной ситуации – посредством хирургии.
6. При любом виде оперативного вмешательства возможна раневая инфекция. В области раны для слива избытка жидкости помещают дренаж. Инфекции мочевыводящих путей после операции при раке мочевого пузыря могут быть осложнением. Такие повторные инфекции развиваются при обструкции или рефлюксе мочеточников и могут спровоцировать хронический пиелонефрит. Для предотвращения и лечения их прибегают к антибактериальной терапии.
7. После операций при раке мочевого пузыря возможно появление камней в почках или реконструированном мочевом пузыре. Важно пить много жидкости. Если состояние не нормализуется, может быть необходима хирургия.
8. Стеноз или сужение стомы является поздним осложнением, которое бывает следствием илеального кондуита. Заболевание лечат с помощью дилатации (расширения) стомы.
9. Образование грыжи вокруг стомы может быть также поздним осложнением илеального кондуита. Для ее устранения потребуется операция.
10. После реконструктивной хирургии возможно нарушение обмена веществ, к примеру, дисбаланс электролитов – калия и натрия. В случае необходимости назначаются добавки, чтобы привести в норму их уровень.
11. Репродуктивные нарушения являются следствием радикальной цистэктомии, которая вносит изменения в работу репродуктивной системы – бесплодие у женщин и эректильная дисфункция у мужчин. Так как у женщин сокращается размер влагалища, изменяются ощущения во время секса, бывает, что половой акт больше не является возможным.