Опухоли мочевого пузыря рецидив

Рецидив рака мочевого пузыря – это повторное появление опухоли после лечения. Рак мочевого пузыря характеризуется самой высокой частотой рецидива, по сравнению с другими видами опухолей.

Существуют следующие факторы риска рецидива рака мочевого пузыря:

• Женский пол;
• Большой размер опухоли;
• Множественные опухоли;
• Высокая степень рака (низкодифференцированная карцинома);
• Поздняя стадия рака CIS.

Большое значение имеет и период времени, в течение которого опухоль развилась повторно. Чем раньше развился рецидив, особенно первые 3-6 месяцев, тем более агрессивна опухоль и более высок риск прогрессии.

Рецидив неинвазивного рака мочевого пузыря

Хотя трансуретральная резекция опухоли является важной лечебно-диагностической процедурой, согласно данным Европейской ассоциации урологов у 45% пациентов развивается рецидив уже первые 12 месяцев после операции, если она проводилась без последующей химиотерапии или иммунотерапии.

Некоторые факторы, влияющие на повторное развитие неинвазивного рака мочевого пузыря:

• Клиническая и патологическая характеристика злокачественного процесса: количество и размер опухолей, стадия и степень рака. Наиболее высок риск рецидива при раке стадии Т1, CIS, или степени 3.
• Большую роль играет лечение. Например, если после трансуретральной резекции первые 24 часа проводится интравезикальная химиотерапия, это снижает риск рецидива более чем на 50%. Использование вакцины БЦЖ после удаления рака высокой степени снижает риск повторного развития на 32%.
• Новые технологии. Флуоресцентная цистоскопия находит все более широкое применение для детальной визуализации локализации и границ распространения опухоли. Особенно большое значение она имеет для обнаружения карциномы in situ (плоского рака). С помощью флуоресцентной цистоскопии удается на 30% чаще идентифицировать плоский рак, в результате чего пациенты получают более эффективное лечение, тем самым снижается риск повторного появления опухоли. Флуоресцентная цистоскопия значительно улучшает прогноз для пациента. Согласно данным Европейской ассоциации урологов после данной процедуры рецидив наблюдался у 12% пациентов в течение первых двух лет, и у 27% в течение 8 лет после лечения. В то время как после традиционной трансуретральной резекции эти показатели составили 30% и 65% соответственно.
• Генетические и молекулярные мутации. Ученые доказали, что мутации в некоторых генах и изменения на молекулярном уровне могут быть предикторами рецидива и неблагоприятного прогноза рака мочевого пузыря.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов для контроля рецидива и прогрессии ракового процесса все пациенты должны проходить повторное обследование (флуоресцентная цистоскопия) через три месяца после трансуретральной резекции опухоли. Далее график контрольных обследований составляется исходя из индивидуального риска рецидива у пациента.

У людей с низким риском повторного появления опухоли последующая цистоскопия проводится через 9 месяцев, далее один раз в год на протяжении 5 лет.

Через три месяца после лечения пациенты с высоким риском рецидива и прогрессии должны подвергаться повторной цистоскопии с обязательной биопсией. Если результат биопсии отрицательный, в дальнейшем им показана цистоскопия и цитологический анализ мочи каждые три месяца на протяжении двух лет, каждые четыре месяца на третьем году, и каждые 6 месяцев следующие два года.

На основании длительного изучения результатов лечения пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря Европейской ассоциацией урологов была разработана шкала оценки риска рецидива и прогрессирования опухоли.

Таблица 1. Шкала рецидива и прогрессирования опухоли

Таблица 2. Оценка риска рецидива и прогрессирования на основании шкалы.

Рецидив инвазивного рака мочевого пузыря

Золотой стандарт лечения инвазивного рака мочевого пузыря – радикальная цистэктомия в комплексе с химиотерапией или облучением.

Риск повторного появления опухоли в месте, где ранее располагался мочевой пузырь, снизилась с 40% до 6-13%. Однако у 50% людей наблюдаются отдаленные рецидивы (в лимфатических узлах и других органах и тканях).

Вероятность повторного развития инвазивного рака определяется не только стадией и степенью опухоли, но и состоянием лимфатических узлов во время цистэктомии. Высокая частота рецидивов и вероятность прогрессирования у пациентов с инвазивным раком требуют тщательного наблюдения после цистэктомии: каждые 3-6 месяцев в течение первого года, каждые 6 месяцев в течение второго года и далее ежегодно.

Лечение повторного рака мочевого пузыря зависит от многих факторов:

• Предшествующего лечения;
• Локализации опухоли;
• Стадии и степени рака и др.

Как правило, для лечения используются следующие опции:

• Комбинированная химиотерапия;
• Оперативное вмешательство;
• Паллиативное лечение;
• Новые методы терапии.

2 Не устаю восхищаться талантом и широтой человеческой души замечательного доктора Кешишева Николая Георгиевича. В 2014 году сделал мне уникальную операцию по удалению РМП, вместе с доктором Качмазовым Александром Александровичем подарили мне полноценную жизнь. На протяжении более двух лет продолжает наблюдать и консультировать. Спасибо Вам, доктор, буду Вам благодарен всю оставшуюся жизнь. Желаю Вам крепкого здоровья и успехов в Вашей очень нужной работе.

Хочу выразить огромную благодарность Кешишеву Николаю Георгиевичу за его высокий профессионализм и человеческое отношение. В июне была прооперирована – удаление опухоли почки методом лапароскопии. Была проведена сложная операция, почка сохранена, а значит, и качество жизни. Очень важны в такой ситуации понимание, внимание и тёплое участие, которые проявил Николай Георгиевич. Дай Бог здоровья Вам и Вашим близким! Спасибо!

Не устаю восхищаться талантом и широтой человеческой души замечательного доктора Кешишева Николая Георгиевича. В 2014 году сделал мне уникальную операцию по удалению РМП, вместе с доктором Качмазовым Александром Александровичем подарили мне полноценную жизнь. На протяжении более двух лет продолжает наблюдать и консультировать. Спасибо Вам, доктор, буду Вам благодарен всю оставшуюся жизнь. Желаю Вам крепкого здоровья и успехов в Вашей очень нужной работе.

Доброжелательный и позитивный. Обращался в январе за консультацией. Без лишних слов, очень организованный, ценит свое и чужое время. Результатом доволен.

Моему отцу врачи поставили страшный диагноз – рак предстательной железы третьей стадии. Вердикт вынесли врачи по месту нашего жительства. Оперировать никто не брался, максимум что предлагали – это гормонотерапию. Слава Богу, что знакомый врач вовремя подсказал нам обратиться в НИИ урологии имени Лопаткина и подсказал конкретно, к какому врачу идти – к Кешишеву Н.Г. Этот доктор взялся помочь моему отцу, прооперировали его по квоте. Операция прошла успешно. Со времени операции прошло уже 5 лет. Я благодарю Небеса, что помогли нам, и судьба привела к этому замечательному доктору и в этот институт урологии. Низкий поклон Николаю Георгиевичу за жизнь нашего любимого папы! То, что делает доктор для людей, невозможно оценить никакой оценкой. Но ее обязательно нужно оставить, и это только «отлично» за бесспорный профессионализм доктора и его человечное, доброе отношение к больным людям!

Николай Георгиевич – прекрасный специалист. Три года назад сделал мне лапароскопическую операцию по удалению раковой опухоли на почке. Почку сохранил, и я сейчас себя прекрасно чувствую. Спасибо, Николай Георгиевич!

Источник

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Леонов М.Г. 1 Алексеенко С.Н. 2 Тхагапсо А.А. 1 Шадринова М.Д. 3 Тесленко Л.Г. 3

1 ГБУЗ «Онкологический диспансер № 3»

2 ФБОУ «Кубанский государственный медицинский университет»

3 ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1»

В статье представлены результаты ретроспективного исследования 627 больных раком мочевого пузыря (РМП), изучены частота и сроки возникновения рецидивов заболевания после проведенного лечения. По результатам обследования 173 больных РМП после проведенного лечения с использованием цистоскопии и цитологического исследования промывных вод мочевого пузыря с помощью метода жидкостной цитологии. Показано, что эффективность метода жидкостной цитологии в диагностике местных рецидивов РМП превышает традиционное цитологическое исследование на 29,6 % и количество неудовлетворительных цитологических препаратов снижается на 24,6 %.

рак мочевого пузыря

рецидив заболевания

цитологическая диагностика

жидкостная цитология

1. Лопаткин Н.А., Камалов А.А., Кудрявцев Ю.В. и соавт. Флуоресцентная диагностика рака мочевого пузыря // Урология. – 2000. – № 4. – С. 3-6.

2. Матвеев Б.П., Фигурин К.М. Результаты оперативного лечения больных раком мочевого пузыря // Урология и нефрология. – 1997. – № 2. – С. 25-28.

3. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. – Харьков: Факт, 2002. – 303 с.

4. Поляничко М.Ф. Усовершенствование, диагностика и разработка восстановительных операций при хирургическом и комбинированном лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – Ростов-на-Дону, 1980. – 26 с.

5. Семыкин Ю.А. Аутопластика после расширенных резекций в хирургическом и комбинированном лечении глубокоинвазивного рака мочевого пузыря: дис. … канд. мед. наук. – Томск, 1991. – 214 с.

6. Badjuk M., Dvoracek J. Diagnosis and therapy of superficial tumors of urinary bladder // Cas. Lek. Cesk. – 2002. – Vol. 22. – P. 723-728.

7. El-Bolkainy M.N., Mokhtar N.M., Ghoneim M.A. et al. The impact of schistosomatosis on the pathology of bladder carcinoma // Cancer. – 1981. – № 18. – P. 2643-2648.

8. Konofaos P., Zietman A., Wishnow K. Bladder cancer. In: Cancer of medicine, ed. 5 Ed. by J.F. Holland et al. Lea&Febiger. – 2001. – P. 1544-1558.

9. Pieras E., Palou J., Salvador J. et al. Management and prognosis of transitional cellcarcinoma. Superficial recurrence in muscle invasive bladder cancer after bladderpreservation. // Eur. Urol. – 2003. – Vol. 44. – P. 222-225.

10. Sweeney P., Kursh E.D., Resnick M.I. Partial cystesctomy // Urol. Clin. North. Amer. – 1992. – Vol. 19. – P. 701-711.

Частота местных рецидивов РМП после проведенного лечения, по данных разных авторов, составляет 50-95 % [1]. Долгие годы стандартом оказания медицинской помощи больным с мышечно-инвазивным РМП была цистэктомия. Цистэктомия является травматичной операцией, а пожилой и старческий возраст больных, наличие выраженной сопутствующей патологии часто ограничивают возможности и объем оперативного вмешательства, также немаловажное значение имеет отказ части больных от этого вида хирургического лечения [4].

Учитывая тот факт, что в последние годы изменилось отношение к вопросам качества жизни, то в настоящее время большое значение уделяется органосохраняющему лечению при инфильтративных формах опухолей мочевого пузыря – трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря в сочетании с адъювантной химиолучевой терапией [2, 7, 8, 10].

Поверхностный РМП среди злокачественных новообразований мочевого пузыря встречается в 80 % случаев. Частота рецидивов заболевания при этой форме РМП колеблется от 56,0 % до 65,5 % при I стадии заболевания, от 31,5 % при Т2а до 70,1 % – при T2b стадии [2, 5].

Возникновение рецидивов РМП после проведенного лечения зависит от многих факторов, среди которых наиболее значимыми являются: стадия процесса, величина опухоли и мультицентричность ее роста [1, 3, 7, 9].

Основными методами диагностики местных рецидивов РМП после окончания лечения являются цистоскопия и цитологическое исследование промывных вод мочевого пузыря. Диагностическая точность традиционного цитологического исследования в диагностике РМП невелика и составляет не более 40-54 % [1].

Для РМП характерна высокая частота рецидивов и прогрессии опухоли, что предполагает длительное наблюдение за больным, включающее проведение лабораторных и инструментальных методов исследований. В связи с этим совершенствование существующих методов своевременной диагностики рецидивов РМП остается актуальной задачей, решение которой позволит улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных [3]

Цель исследования – изучение частоты и сроков рецидивирования РМП после проведенного лечения и оценка эффективности использования метода жидкостной цитологии в своевременной диагностике местных рецидивов этого заболевания.

Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное изучение данных 627 больных РМП I-IV стадий, проходивших лечение в ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» (г. Краснодар) в 2008-2010 гг.

Больные были разделены на две группы в зависимости от стадии первичной опухоли. В первую группу вошли 528 (84,2 %) пациентов, проходивших лечение по поводу поверхностного РМП (Tis-T1N0M0 стадии), подвергнутых органосохраняющему лечению. Во вторую группу – 99 (22,8 %) больных, лечившихся по поводу инвазивного РМП (II-IVстадий), которым была выполнена резекция мочевого пузыря или цистэктомия.

При проведении стадирования первичного опухолевого процесса использовалась Международная классификация злокачественных опухолей TNM 7-го пересмотра (2009), в рубрике С67 мочевой пузырь.

В каждой группе больных изучены частота и сроки возникновения рецидивов в течение трех лет.

С целью улучшения цитологической диагностики местных рецидивов РМП за период 2011-2013 гг. в ГБУЗ «Онкологический диспансер № 3» (г. Новороссийск) былои обследованы 173 больных РМП после проведенного лечения (комплексного или комбинированного) с использованием эндоскопического (фиброцистоскопия) и цитологического (жидкостная цитология и традиционное исследование) методов.

Всем обследуемым выполняли цистоскопию гибким фиброцистоскопом Karl Storz (Германия). Перед проведением цистоскопии выполняли общие клинические обследования, позволяющие определить противопоказания к проведению внутрипузырного инвазивного вмешательства и необходимые мероприятия по подготовке пациента к фиброцистоскопии. После окончания фиброцистоскопии получали спиртовой смыв мочевого пузыря по методу В.Т. Кузьмина (1963), делили его на две порции, одну из которых исследовали традиционным цитологическим методом, другую – методом жидкостной цитологии. При выполнении жидкостной цитологии полученный смыв центрифугировали на центрифуге «Эликон ЦЛМН-Р10-01» при скорости 1 500 об/мин в течение 10 мин. Из полученного клеточного осадка готовили традиционные цитологические препараты. При выполнении жидкостной цитологии к клеточному осадку в объеме 100-400 мкл добавляли 4 мл питательной среды 199 для получения клеточной суспензии. Клеточную суспензию цитофугировали в CytoFuge 2 ( Spin, США) при скорости 1 000 об/мин в течение 8 мин. Полученные монослойные препараты высушивали на воздухе. Фиксацию препарата проводили фиксатором Май-Грюнвальда, окраску – по методу Романовского-Гимзе автоматизированным методом на универсальном настольном роботе Shandon Varistain Gemini ES (Англия), обеспечивающем быстрое и одновременное окрашивание большого количества цитологических препаратов. Микроскопирование цитологических препаратов проводилось под иммерсионной системой с использованием видеомикроскопа МС 1000 (LCD), Австрия (окуляр 10х, объектив 100х, увеличение 1000). Видеомикроскоп МС (LCD) со встроенной электронной системой, жидкокристаллическим сенсорным дисплеем, позволяющим проводить просмотр изображения в реальном времени. Результаты микроскопирования фотографировались и сохранялись на CD Cart, что позволило составить фотоархив микропрепаратов.

Была проведена сравнительная оценка эффективности метода жидкостной цитологии и традиционного цитологического исследования путем сопоставления полученных результатов.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст 627 больных РМП колебался от 49 до 79 лет. Средний возраст составил 63,2 ± 1,8 года. По полу больные распределились следующим образом: мужчин – 559 (89,2 %), женщин – 68 (10,8 %) (соотношение 8:1).

У 528 больных поверхностным РМП была выполнена ТУР мочевого пузыря с последующей внутрипузырной химиотерапией (ВПХТ). При инвазивном РМП выполнены следующие виды лечения: 18 пациентам – резекция мочевого пузыря с последующей ВПХТ, 27 – резекция мочевого пузыря с последующей лучевой терапией, 42 – резекция мочевого пузыря с последующей химиолучевой терапией и 12 больным проведена цистэктомия.

У пяти пациентов из группы больных с проведенным лечением в объеме резекции мочевого пузыря с последующей лучевой терапией в лечении применяли препарат УРО-БЦЖ. Инстилляции проводили в течение шести недель.

В следующей группе больных с резекцией мочевого пузыря и последующей ВПХТ (четырем больным из 18) сразу после ТУР мочевого пузыря в мочевой пузырь вводили 50 мг доксорубицина или цисплатина, а через 3 недели проводили БЦЖ-терапию.

Большинство больных инвазивным РМП имели выраженную сопутствующую соматическую патологию, препятствующую проведению радикальной операции, а часть пациентов отказалась от цистпростатэктомии. Комплексное лечение в этих случаях включало проведение органосохраняющего хирургического вмешательства в объеме ТУР-опухоли мочевого пузыря, химиотерапии и/или дистанционной лучевой терапии.

Таблица 1

Частота рецидивов РМП (через 36 месяцев наблюдения) в зависимости от стадии первичной опухоли

Таблица 2

Сравнительная оценка эффективности цитологических методов

Через три года после окончания специального лечения было диагностировано 57 рецидивов (57,6 %) у 99 больных с инвазивным раком мочевого пузыря, относящихся ко второй группе исследования.

В группе больных с поверхностным раком мочевого пузыря рецидив заболевания после проведенного лечения диагностирован у 206 (39 %) (табл. 1).

При этом установлено, что у большинства больных, проходивших лечение по поводу поверхностного РМП, выявлены неинвазивные рецидивы. Среди больных после лечения изначально инвазивного РМП большинство рецидивов также имело инвазивный характер.

При изучении сроков возникновения рецидива у больных РМП после окончания лечения можно отметить, что в первой группе больных с поверхностным РМП наиболее часто рецидив заболевания возникал на первом году наблюдения – у 176 (85,4 %), на втором году – у 19 (9,2 %), на третьем – у 11 (5,4 %).

Во второй группе больных с инвазивным РМП также на первом году наблюдения частота рецидивов была наиболее высокой и составила 41 (72,0 %), на втором году – 11 (19,3 %), на третьем году – 5 (8,7 %).

В связи с вышеприведенным анализом, учитывая высокую частоту рецидивирования рака мочевого пузыря после проведенного лечения, был проведен поиск наиболее надежного и информативного метода своевременной диагностики рецидивов РМП с помощью метода жидкостной цитологии.

В результате проведенного исследования обнаружена существенная разница в диагностике местных рецидивов РМП после проведенного лечения среди сравниваемых методов (табл. 2).

Из 173 больных, находящихся на диспансерном наблюдении после проведенного лечения по поводу РМП, рецидив заболевания диагностирован в 54 (31,2 %) случаях, а при использовании метода жидкостной цитологии – в 70 (40,4 %). Диагностическая точность жидкостной цитологии на 29,6 % выше (р < 0,05), чем при обычном цитологическом методе.

В результате применения метода жидкостной цитологии снизилось количество неудовлетворительных микроскопических препаратов на 24,6 %.

Клинический случай использования метода жидкостной цитологии в диагностике местного рецидива РМП. Больной П., 62 лет, мужского пола. 04.06.13 г. выполнена операция ТУР опухоли мочевого пузыря. ПГИ № 2134-07 переходно-клеточный рак. В послеоперационном периоде получил семь курсов внутрипузырной химиотерапии (препарат доксорубицин 50 мг еженедельно). Больной находился под диспансерным наблюдением.

При контрольном обследовании 02.09.13 г. проведена фиброцистоскопия. При эндоскопическом исследовании обнаружен подозрительный участок в области послеоперационного рубца. Полученный спиртовый смывы мочевого пузыря был разделен на две порции. Цитологическое исследование первой порции было проведено традиционным методом. Опухолевых клеток обнаружено не было. Вторая порция смыва мочевого пузыря была исследована методом жидкостной цитологии с использованием питательной среды 199. При этом в смыве мочевого пузыря были обнаружены клетки переходно-клеточного рака (рисунок). По результатам выполненного обследования у больного диагностирован местный рецидив РМП.

Цитологический микропрепарат – переходно-клеточный РМП (микрофотография). Окраска по Романовском-Гимзе, х1000

Заключение

Таким образом, жидкостная цитология с использованием питательной среды 199, в отличие от традиционного цитологического исследования осадка мочи или смыва мочевого пузыря, значительно повышает чувствительность цитологического метода исследования за счет получения монослойных препаратов, которые характеризуются равномерным, монослойным распределением клеточного материала на небольшом участке предметного стекла, хорошей визуализацией деталей ядра и цитоплазмы, значительным снижением числа элементов воспаления, эритроцитов, слизи, бактерий, кристаллов мочевых солей, артефактов, сокращает время и повышает производительность исследования.

Использование метода жидкостной цитологии в онкологии, урологии, клинической лабораторной диагностике значительно повышает чувствительность метода цитологического исследования в диагностике местных рецидивов РМП.

Библиографическая ссылка

Леонов М.Г., Алексеенко С.Н., Тхагапсо А.А., Шадринова М.Д., Тесленко Л.Г. РЕЦИДИВЫ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ИХ ДИАГНОСТИКИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 9-3. – С. 393-396;

URL: https://applied-re.ru/ru/article/view?id=10258 (дата обращения: 01.06.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник