Опорожнение мочевого пузыря сидя

Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И., Плугин П.С., Максимова С.С., Шевченко С.Ю., Ярин Г.Ю., Алексеева А.В., Федоренко В.Н.

Равномерный устойчивый поток мочи с ламинарным течением, полное опорожнение мочевого пузыря являются профилактикой многих урологических заболеваний [1,2]. Так, турбулентный поток мочи способствует ее рефлюксу в выводные протоки предстательной железы, что вызывает хронический простатит и простатолитиаз; постоянное наличие остаточной мочи провоцирует развитие патогенной микрофлоры и формирование конкрементов [3,4]. Оценить параметры мочеиспускания (максимальную и среднюю скорость потока мочи, время мочеиспускания, объем выделенной мочи) можно при помощи урофлоуметрии (УФМ) — простейшей неинвазивной процедуры. Урофлоуметрические исследования широко применяются в урологии для диагностике самых различных заболеваний [4-8].

Традиционно мужчина мочится стоя, а женщина — сидя на корточках или на унитазе. Нам не удалось найти в литературе обоснования таких позиций. В последнее время в Европе и Азии в общественных туалетах все чаще появляются таблички, рекомендующие мужчинам опорожнять мочевой пузырь сидя (рис. 1,2). Возможно такое предписание продиктовано гигиеническими соображениями, чтобы предотвратить почти неизбежное разбрызгивание мочи, другие считают, что мочеиспускание сидя является более физиологичным .

Рис. 1. Плакат в мужском туалете в Германии (интернет-ресурс)

Рис. 2. Плакат на стене общественного туалета в Сеуле, Корея (собственное фото)

Целью исследования явилось сравнение основных параметров УФМ при различных позах при мочеиспускании.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено открытое многоцентровое рандомизированное ко-гортное исследование. В исследование были включены 72 пациента мужского пола и 9 женщин. У всех пациентов определяли максимальную скорость потока мочи — Qmax, среднюю скорость потока мочи — Qave, а также время мочеиспускания t.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Microsoft Ехсе1 2007 и Statists for Windows 6.0. Определяли среднюю арифметическую (х), отклонение от средней арифметической, среднеквадратическое отклонение (а) и среднюю ошибку относительной величины (m). Для решения вопроса о случайности расхождений наблюдаемых средних (относительных) величин производили расчет средней ошибки разности двух средних. Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (M±m). Посредством сравнения средних значений двух выборочных совокупностей (М1 и М2) вычисляли t-критерий Стьюдента и определяли уровень значимости р. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 72 обследованных мужчин четверо имели привычку мочиться сидя на унитазе всегда, за исключением общественных туалетов. Остальные 68 мочились сидя только при сочетанном отправлении естественных надобностей. Все 9 женщин мочились сидя на унитазе всегда, за исключением общественных туалетов.

Максимальная скорость потока мочи у мужчин при мочеиспускании стоя составила в среднем 18,1±6,2 мл/сек (от 6 до 53 мл/сек); средняя скорость — 10,2±2,7 мл/сек (разброс от 2,7 до 29,6 мл/сек). При мочеиспускании сидя в среднем у мужчин не найдено достоверно значимых отличий показателей УФМ (p>0,05), при тенденции к более низким показателям максимальной скорости потока мочи, и более высоким показателям Qave: Qmax в среднем при мочеиспускании сидя составила 17,3±3,5 мл/сек (5,4 — 48,0 мл/сек), а средняя скорость потока мочи -10,6±2,9 мл/сек (2,7 — 30,5 мл/сек). Время мочеиспускания стоя колебалось от 11 до 120 сек (в среднем – 30,5), сидя — от 10 до 109 сек (в среднем — 28,7). То есть по средним показателям существенной разницы при изменении положения тела не было, с тенденцией, однако, к более быстрому опорожнению мочевого пузыря сидя (рис. 3).

Рис. 3. Основные параметры УФМ у мужчин при изменении положения тела

Поскольку данные УФМ в когорте оказались весьма разнородны мы сочли необходимым выделить группы испытуемых, у которых скорость потока менялась в ту или иную сторону в зависимости от позы. Считали значимым увеличение скорости потока мочи на 1 и более мл/сек. При мочеиспускании сидя Qmax у 25 (34,7%) мужчин оказалась выше, чем при мочеиспускании стоя. У 9 (12,5%) мужчин максимальная скорость потока мочи не менялась при изменении положения тела. У половины испытуемых (38 человек — 52,8%) Qmax была более высокой при мочеиспускании стоя.

Средняя скорость потока мочи у 29 (40,3%)мужчин в положении сидя оказалась выше, чем при мочеиспускании стоя; уменьшилась -у 31 (43,0%) и осталась неизменной – у 12 (16,7%). Динамика основных параметров УФМ у мужчин представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Динамика основных параметров УФМ у мужчин при изменении положения тела

Для женщин мочеиспускание стоя не характерно. В положении стоя максимальная скорость потока мочи у женщин составила 30,2±4,2 мл/сек (10,0 — 53 мл/сек), средняя -13,2±1,8 мл/сек (колебания от 6 до 21 мл/сек). При мочеиспускании сидя Qmax в среднем оказалась 27,2±3,1 мл/сек (13,0 — 48,0 мл/сек), Qave в среднем составила 15,7± 1,2 мл/сек (от 9 до 27 мл/сек). Мочеиспускание стоя продолжалось в среднем 25,1 сек (9 — 41 сек), а сидя — 22,8 сек (9 — 53 сек). Различие показателей УФМ между группами статически не достоверно (p>0,05) (рис. 5). Динамика скорости потока мочи у женщин при различном положении тела показана на рисунке 6.

Рис. 5. Основные параметры УФМ у женщин при изменении положения тела

Рис. 6. Основные параметры УФМ у женщин при изменении положения тела

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование M. Kaynar и со-авт., проведенное на 50 здоровых добровольцах в возрасте 29,08 ± 3,8 лет, показало, что максимальные урофлоуметрические показатели могут быть получены только при сильном позыве; при небольшом наполнении мочевого пузыря скорость потока мочи оказалась достоверно ниже. УФМ проводили при первом позыве, втором и третьем, при нестерпимом желании помочиться. Соответственно Qmax в среднем была 17,4 ± 4,8 мл/сек, 24,1 ±6,0 мл/сек, и 29,6 ±6,5 мл/сек. Средняя Qave составила 9,9± 2,1мл/сек, 12,9 ±2,9 мл/сек, и 15,9 ± 4,0 мл/сек при первом, втором и третьем позывах; различия статистически достоверны [9].

Показано, что у пациентов, включавших аудиозапись звука журчащей воды, достоверно повышалась скорость потока мочи [10]. A. Unsal и соавт. сравнивали показатели УФМ у 44 пациентов с нарушением мочеиспускания, обусловленным доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и 44 здоровых добровольцев, при мочеиспускании сидя и стоя. У больных ДГПЖ Qmax в среднем при мочеиспускании стоя равнялась 10,2±0,49 мл/сек, при мочеиспускании сидя — 9,5±0,55 мл/сек. Qave соответственно была 4,7±0,25 мл/сек и 4,7±0,31 мл/сек. У здоровых мужчин в среднем Qmax при мочеиспускании стоя была 24,8±0,78 мл/сек; сидя — 25,3±0,78 мл/сек; средняя Qave 13,2±0,36 мл/сек и 13,5±0,33 мл/сек соответственно. Авторы не нашли статистически значимых различий в показателях УФМ [11]. В другом исследовании средняя Qmax у мужчин была стоя 15,3 ± 6,7 мл/сек, а сидя — 15,0 ± 7,0 мл/сек. Qave в среднем стоя составила 8,6 ± 4,0 мл/сек, и сидя — 8,25 ± 3,8 мл/сек [12]. Анализируя современную литературу, Y. de Jong соавт. пришли к выводу, что по совокупным данным репрезентативных исследований у мужчин с симптомами нижних мочевых путей в положении сидя Qmax возрастает (без статистической достоверности), а у здоровых мужчин остается неизменным как в положении стоя, так и при мочеиспускании сидя [13].

Другие исследователи, напротив, доказали, что у молодых мужчин (средний возраст 26,6 лет) показатели УФМ при мочеиспускании сидя значительно хуже: Qmax 19,8 ± 7,4 мл/сек против 23,8 ± 7,7 мл/сек стоя; Qave — 11,2 ± 4,5 мл/сек против 13,9 ± 4,5 мл/сек стоя [14].

C.A. Tam соавт. оценивали уро-флоуметрические показатели: максимальную среднюю скорость потока мочи, объем выделенной мочи и дополнительный показатель, рассчитываемый как разница между максимальной и средней скоростью потока мочи (Qmax-Qave). Авторы полагают, что Qmax выше у молодых здоровых мужчин, но при развивающемся рецидиве стриктуры уретры показатель Qmax-Qave более чувствителен в плане прогноза рецидива [15].

M.S. El-Bahnasawy соавт. не нашли различий в максимальной и средней скорости потока мочи во всей когорте пациентов (200 мужчин), но объем остаточной мочи был достоверно больше при мочеиспускании в положении стоя. У молодых мужчин Qmax была достоверно выше при мочеиспускании сидя (16,6 ± 8,94 мл/сек; стоя — 15,2 ± 7,5 мл/сек). У лиц старше 50 лет значимых различий в показателях УФМ не обнаружили, но объем остаточной мочи у них были существенно меньше при мочеиспускании сидя. [16].

M. Reihmann соавт. установили, что даже у здоровых мужчин практически не бывает идентичных показателей УФМ в течение суток, недели и месяца, причем различия достигали статистически значимого уровня. Еще больше различались показатели УФМ у лежачих больных: скорость потока мочи в положении лежа была вдвое ниже, чем при мочеиспускании стоя [17].

Поскольку в Иране принято опорожнять мочевой пузырь наклонившись (приседая), S.M. Aghamir и соавт. было проведено сравнение УФМ показателей у здоровых и больных с ДГПЖ в трех позициях: сидя, стоя и наклонившись. Авторы не нашли статистически значимых различий у здоровых мужчин, однако при ДГПЖ объем резидуальной мочи при мочеиспускании стоя был вдвое меньше, чем при других позициях. Скорость мочеиспускания также была несколько выше при мочеиспускании стоя (р=0,011) [18].

N. Uluocak и соавт. исследовали 10 мальчиков и 19 девочек с гиперактивным мочевым пузырем. Мальчики мочились стоя, сидя и на корточках, девочки — сидя и на корточках. У девочек Qmax сидя была выше, чем на корточках, и в любом положении выше, чем у мальчиков [19].

N.P. Gupta и соавт. сравнили у параметры мочеиспускания у женщин в положении сидя на унитазе и сидя на корточках. Qmax сидя в среднем равнялась 18,4 ± 3,2м мл/сек, на корточках — 24.8 ± 4.9 мл/сек, Qave соответственно 9,2 ± 1,9 мл/сек и 12,3 ± 3,3 мл/сек. Опорожнение мочевого пузыря было лучше при мочеиспускании на корточках: остаточной мочи сохранялось всего 21,6 ± 12,7 мл, в то время как при мочеиспускании сидя на унитазе — 51,8 ± 22,2 мл [20].

E. C. Choi и соавт. сравнивали УФМ показатели в положении стоя, сидя и при мочеиспускании наклонившись у 30 здоровых женщин в возрасте от 22 до 37 лет (в среднем 28±4). Измерения повторялись для большей точности до пяти раз. Наименьшая скорость потока мочи отмечена в положении стоя, однако это не влияло на объем остаточной мочи [21].

В исследовании K.N. Yang и соавт. 45 студенток мочились в трех позициях: сидя, на корточках и по-луприсев (присев над унитазом). Не найдено статистически значимых различий за исключением времени начала мочеиспускания, которое оказалось в положении «полуприсев». Правильная колоколообразная кривая потока мочи была получена в половине случаев мочеиспускания сидя, но только в 22,2% — на корточках, и в 17,8% — в положении «полу-присев». Большинство женщин 88,9% избегают мочиться сидя в общественных туалетах [22].

Таким образом, литературные данные о преимуществе того или иного положения тела при мочеиспускании противоречивы и диаметрально противоположны. Процесс мочеиспускания зависит от многих причин, поэтому показатели УФМ нестабильны; необходимы повторные измерения в позе, привычной пациенту, и при сильном позыве.

Наши результаты свидетельствуют, что в среднем в общей когорте параметры мочеиспускания при изменении положения тела достоверно не менялись ни у мужчин, ни и у женщин. Однако в каждой группе были пациенты, продемонстрировавшие достоверные различия в скорости потока мочи при изменении положения тела. Возможно, если бы зарубежные авторы проанализировали свои показатели по тому же принципу, что в нашем исследовании, они получили бы схожие данные.

ВЫВОДЫ

В среднем, в когорте параметры мочеиспускания при изменении положения тела достоверно не менялись ни у мужчин, ни и у женщин. Однако нами получены достоверные различия в числе пациентов с улучшением параметров УФМ в обеих группах.

Качество мочеиспускания зависит от множества причин, поэтому показатели УФМ нестабильны; необходимы повторные измерения в позе, привычной пациенту, и при сильном позыве. Данные литературы о преимуществе того или иного положения тела при мочеиспускании противоречивы. Учитывая, что максимальная и средняя скорость потока мочи у каждого третьего мужчины выше в положении сидя, следует проводить УФМ в разных позах для формирования обоснованных рекомендаций по опорожнению мочевого пузыря для конкретного пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Болезни мочевого пузыря [под ред. Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснова]. Новосибирск: Наука; 2012. 187 c.

2. Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И., Кондратьева Ю.С. Заболевания мочевого пузыря. Германия: Palmarium Academium Publishing; 2013.140 с.

3. Холтобин Д.П., Кульчавеня Е. В. Консервативное и оперативное лечение больных туберкулезом мочевого пузыря. Урология. 2013;(5):112-115.

4. Кульчавеня Е. В. Инфекции и секс: туберкулез и другие инфекции урогенитального тракта как причина сексуальных дисфункций. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 168 с.

5. Неймарк А.И., Клыжина Е.А., Неймарк Б.А. Влияние различных видов консервативного лечения на уродинамику и микроциркуляцию у женщин с гиперактивным мочевым пузырем. Урология 2006;(6): 65-69.

6. Кульчавеня Е. В., Брижатюк Е.В. Туберкулез мочевого пузыря: диагностика и лечение. Урология 2006;(3): 61-65.

7. Енгалычев Ф.Ш., Галкина Н.Г. Уродинамические методы исследования в оценке результатов органосохраняющего лечения рака мочевого пузыря. Онкоурология 2012;3:51-55.

8. Шатылко Т.В. Использование урофлоуметрии в диагностике и оценке эффективности лечения урологических заболеваний. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2012;2(2):137.

9. Kaynar M, Kucur M, Kily O, Akand M, Gul M, Goktas S. The effect of bladder sensation on uroflowmetry parameters in healthy young men. Neurourol Urodyn 2016;35(5):622-4. doi: 10.1002/nau.22762.

10. Kwon WA, Kim SH, Kim S, Joung JY, Chung J, Lee KH, et al. Changes in urination according to the sound of running water using a mobile phone application. PLoS One 2015;10(5):e0126798. doi: 10.1371/journal.pone.0126798. eCollection 2015.

11. Unsal A, Cimentepe E. Effect of voiding position on uroflowmetric parameters and post-void residual urine volume in patients with benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol 2004;38(3):240-2.

12. Yazici CM, Turker P, Dogan C. Effect of voiding position on uroflowmetric parameters in healthy and obstructed male patients. Urol J 2014;10(4):1106-13.
13. de Jong Y, Pinckaers JH, ten Brinck RM, Lycklama a Nijeholt AA, Dekkers OM. Urinating standing versus sitting: position is of influence in men with prostate enlargement. A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9(7):e101320. doi: 10.1371/journal.pone.0101320. eCollection 2014.

14. Choudhury S, Agarwal MM, Mandal AK, Mavuduru R, Mete UK, Kumar S, et al. Which voiding position is associated with lowest flow rates in healthy adult men? role of natural voiding position. Neurourol Urodyn 2010;29(3):413-7. doi: 10.1002/nau.20759.

15. Tam CA, Voelzke BB, Elliott SP, Myers JB, McClung CD, Vanni AJ, et al. Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons (TURNS). Critical Analysis of the Use of Uroflowmetry for Urethral Stricture Disease Surveillance. Urology 2016;91:197-202. doi: 10.1016/j.urology.2015.12.070.

16. El-Bahnasawy MS, Fadl FA. Uroflowmetric differences between standing and sitting positions for men used to void in the sitting position. Urology 2008;71(3):465-8. doi: 10.1016/j.urology.2007.11.011.

17. Riehmann M, Bayer WH, Drinka PJ, Schultz S, Krause P, Rhodes PR, et al. Position-related changes in voiding dynamics in men. Urology 1998;52(4):625-30.

18. Aghamir SM, Mohseni M, Arasteh S. The effect of voiding position on uroflowmetry findings of healthy men and patients with benign prostatic hyperplasia. Urol J. 2005;2(4):216-21.

19. Uluocak N, Oktar T, Acar O, Incesu O, Ziylan O, Erkorkmaz U. Positional changes in voiding dynamics of children with non-neurogenic bladder dysfunction. Urology 200872(3):530-4. doi: 10.1016/j.urology.2008.02.067.

20. Gupta NP, Kumar A, Kumar R. Does position affect uroflowmetry parameters in women? Urol Int 2008;80(1):37-40. doi: 10.1159/000111727.

21. Chou EC, Chang CH, Chen CC, Wu HC, Wu PL, Chen KL. Women urinate in the standing position do not increase post-void residual urine volumes. Neurourol Urodyn. 2010;29(7): 1299-300. doi: 10.1002/nau.20868.

22. Yang KN, Chen SC, Chen SY, Chang CH, Wu HC, Chou EC. Female voiding postures and their effects on micturition. Int Urogynecol J 2010;21(11):1371-6. doi: 10.1007/s00192-010-1204-3. Epub 2010 Jul 1.

Статья опубликована в журнале “Экспериментальная и клиническая урология”. Номер №3/2017 – стр. 104-108

Источник

Нарушение опорожнения мочевого пузыря в урологической практике – распространенное и во многих случаях недиагностированное состояние. Гиперактивный мочевой пузырь встречается и лечится чаще, а вот на другие симптомы, например, чувство неполного опорожнения или прерывистое мочеиспускание, многие пациенты не жалуются.

Если процесс не диагностировать и запустить, лечить его будет гораздо труднее. Поэтому как сами пациенты, так и врачи должны особенно внимательно следить за подобными нарушениями. Скрининг мочевого пузыря прост и безопасен: диагностика выполняется с помощью портативных ультразвуковых сканеров.

Лечение нарушений опорожнения мочевого пузыря варьирует от медикаментозной терапии для стимуляции сокращения детрузора до самокатетеризации. Некоторым пациентам с рефрактерным нарушением помогают инъекции ботулинического токсина, иглоукалывание, нейромодуляция крестцового нерва. Сейчас ведутся интересные исследования по трансплантации мышечных стволовых клеток и нейротрофической генной терапии.

Что понимают под нарушением опорожнения мочевого пузыря

Недержанию мочи уделяется много внимания, например, в последнее время мы много слышим о “гиперактивном” мочевом пузыре. А ведь у многих есть противоположная проблема – моча не выводится полностью. Такое состояние неполного опорожнения мочевого пузыря становится все более распространенным. Это связано с увеличением возраста населения и широким использованием холинолитиков для лечения гиперактивного мочевого пузыря.

Патофизиологических состояний мочевого пузыря и уретры, которые могут вызвать нарушение опорожнения мочевого пузыря, много. Задержка мочи и неполное опорожнение мочевого пузыря могут быть вызваны:

недостаточной сократительной способностью мочевого пузыря;
непроходимостью уретрального сфинктера или тем и другим;
обструкцией уретры – это задержка функции из-за нейрогенной диссинергии детрузора-сфинктера, также называемая синдромом стеснительного мочевого пузыря.

Нарушение опорожнения мочевого пузыря

Для нормальной работы мочевыделительной системы необходимы:

здоровая нервная система;
здоровые мочевыводящие пути (отсутствие инфекции, повреждений и т.д.);
нормальный мышечный тонус;
здоровое психосоматическое состояние.

Патологии любой из этих составляющих приводят к нарушению опорожнения мочевого пузыря. По исследованиям, невропатические процессы являются лидирующей причиной этого состояния.

Рефлексы мочеиспускания – как работает мочевой пузырь

Нормальное мочеиспускание полностью зависит от нервных путей в центральной нервной системе. Эти пути выполняют 3 основные функции:

усиление;
координацию;
синхронизацию.

Нервный контроль нижних мочевых путей должен быть способен усиливать слабую гладкомышечную активность. Это необходимо, чтобы обеспечить устойчивое повышение внутрипузырного давления, достаточного для опорожнения мочевого пузыря. Функция мочевого пузыря и уретрального сфинктера должна быть скоординирована, чтобы позволить сфинктеру открыться во время мочеиспускания, но оставаться закрытым во все остальное время.

Самоконтроль мочеиспускания представляет собой добровольный контроль опорожнения мочевого пузыря у нормального взрослого человека, и способность инициировать опорожнение в широком диапазоне объемов мочевого пузыря. В этом отношении мочевой пузырь является уникальным висцеральным органом, который проявляет преимущественно добровольную, а не непроизвольную (автономную) нервную регуляцию. Ряд важных рефлекторных механизмов способствуют накоплению и выведению мочи и модулируют добровольный контроль мочеиспускания.

Защитный рефлекс от стрессового недержания мочи

Существует важный рефлекс мочевого пузыря, который опосредуется симпатическими эфферентными путями к уретре. Это возбуждающий рефлекс, который сокращает гладкую мышцу уретры и, таким образом, называется охранительным рефлексом. Положительный рефлекс не активируется во время мочеиспускания, но активируется при повышении давления в мочевом пузыре, например, во время кашля или физических упражнений.

Второй охранительный рефлекс запускается активацией сакральных мотонейронов. Они, в свою очередь, активируют эфферентные нейроны наружного сфинктера уретры, которые посылают аксоны в пудендальные нервы и нервы, иннервирующие тазовое дно. Этот соматический охранительный рефлекс активируется афферентами мочевого пузыря и/или непосредственно стрессом, таким как чихание. Активация соматических уретральных и тазовых эфферентных путей сокращает наружный мочевой сфинктер и мышцы тазового дна, предотвращая таким образом стрессовое недержание мочи.

Мозг подавляет охранительные рефлексы во время мочеиспускания. И оно протекает нормально.

Причины неполного опорожнения мочевого пузыря

Задержка мочи, и неполное опорожнение могут быть вызваны рядом причин:

Механические. В некоторых случаях поток мочи блокируется, например, у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Это вызывает непроходимость.
Необструктивные. Другая форма нарушения опорожнения является необструктивной, то есть нет никаких проблем с мочеиспускательным каналом, но мышца мочевого пузыря менее способна адекватно сокращаться. Когда мочевой пузырь не может правильно сокращаться, часть или вся моча остается в мочевом пузыре. Если патологию не лечить, это состояние приведет к инфекции мочевыводящих путей и повреждению почек.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Непроходимость уретры

Непроходимость уретры бывает:

механическая;
функциональная непроходимость наружного сфинктера тазового дна – синдром стеснительного мочевого пузыря.

Механическая непроходимость часто возникает из-за доброкачественной гиперплазии мочевого пузыря и стриктуры уретры.

Механическая непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря и уретры, особенно у пожилых мужчин в результате гиперплазии простаты, может усугубить симптомы мочевыделения на фоне неврологического заболевания. Чтобы отличить симптомы, вызванные обструкцией предстательной железы, которая легко поддается лечению, от симптомов, вызванных неврологической дисфункцией мочевого пузыря, часто необходимо уродинамическое тестирование,

Симптомы обструкции включают:

затрудненное мочеиспускание;
медленную струю мочи;
ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря может возникать у женщин, но это нечастая причина дисфункции мочевого пузыря.

Функциональная непроходимость наружного сфинктера тазового дна, иногда называемая синдромом стеснительного/застенчивого мочевого пузыря, может вызывать такие же проблемы, как и механическая непроходимость, например, из-за увеличения предстательной железы. При парурезе человек не способен к мочеиспусканию в начале в общественных местах, а затем и в домашней обстановке. Причем появляются не только стыд, паника и страх при позывах в туалет, но и физический дискомфорт со спазмами и болями внизу живота, головокружением, тремором и сердцебиением, повышением АД. Это состояние считается ненормальным, регулируемым охранительным рефлексом.

При отсутствии лечения, патология прогрессирует. Например, в Питтсбургском университете наблюдался ряд пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, вызванной неспособностью расслабить внешний сфинктер в течение десятилетий. Прежде чем эти тяжелые пациенты попадают в список на трансплантаты, их обучают периодической самокатетеризации.

Сфинктерная дисфункция

Дисфункция сфинктера может возникать как во внутреннем сфинктере шейки мочевого пузыря, так и во внешнем сфинктере. При некоторых неврологических заболеваниях сфинктеры могут стать диссинергическими (то есть сокращаться одновременно с сокращением мочевого пузыря), что приводит к обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Обычно это происходит при рассеянном склерозе и поражении спинного мозга выше уровня конуса. Пациент может сообщить о нерешительности, прерывании потока мочи или неполном опорожнении мочевого пузыря.

Сфинктерная дисфункция

Дисфункция мочевого пузыря

Арефлексия детрузора определяется как аконтрактильность или отсутствие сократительной способности вследствие нарушения нервного контроля. При арефлексии детрузора мочевой пузырь не может сокращаться.

Арефлексия детрузора может развиться из различных состояний, при которых повреждаются неврологические пути, иннервирующие мочевой пузырь. Однако нельзя игнорировать вклад миогенных факторов.

Общие неврологические причины нарушения опорожнения мочевого пузыря

Любое повреждение спинного мозга, включая дегенеративное, развивающееся, сосудистое, инфекционное, травматическое и идиопатическое повреждение, может вызвать дисфункцию опорожнения мочевого пузыря. Повреждение конского хвоста (анатомическая структура спинного мозга) и периферических крестцовых нервов имеет разрушительные последствия для функции мочевого пузыря и уретрального сфинктера. Истинная частота дисфункции нижних мочевых путей в результате повреждения конского хвоста и тазового сплетения неизвестна, главным образом из-за отсутствия проспективных исследований предоперационной и послеоперационной нейроурологической оценки пациентов.

Тазовая хирургия. Сообщается, что частота пузырно-мочеточниковой дисфункции составляет:

от 20% до 68% после абдоминальной резекции промежности;
от 16% до 80% после радикальной гистерэктомии;
от 10% до 20% после проктоколэктомии;
от 20% до 25% после передней резекции.

Переломы таза и крестца. Травма таза может привести к травме конского хвоста и тазового сплетения. Частота неврологических травм после перелома таза оценивается в диапазоне от 0,75% до 11%.

Травма, наиболее тесно коррелирующая с неврологическим повреждением, – это поперечный перелом крестца. Примерно у 2/3 этих пациентов развивается нейрогенный мочевой пузырь. Поскольку большинство травм являются неполными, состояние большинства пациентов с нейроурологической травмой после переломов таза и крестца со временем улучшается.

Некоторые сообщения указывают на то, что частота дисфункции опорожнения мочевого пузыря у пациентов с пролапсом диска (смещение, одна из начальных стадий грыжи) приближается к 20%. Данные показали, что, как только у пациентов появляются признаки дисфункции мочевого пузыря после пролапса поясничного диска, восстановление детрузора при лечении происходит редко. Поэтому если появляется синдром конского хвоста из-за грыжи поясничного диска, это следует рассматривать как неотложную хирургическую помощь.

Перелом таза

Инфекционные неврологические процессы

Существует ряд инфекционных причин неполного опорожнения мочевого пузыря:

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД): неврологические осложнения, затрагивающие как центральную, так и периферическую нервную систему, встречаются у 40% больных СПИДом. Задержка мочи является наиболее распространенным симптомом.
Нейросифилис (tabes dorsalis). Нейросифилис уже давно признан причиной аномалий центральных и периферических нервов. Дисфункция опорожнения кишечника, связанная с нейросифилисом, была распространена в эпоху, предшествовавшую применению пенициллина.
Опоясывающий лишай и простой герпес. Опоясывающий лишай – это острая, болезненная мононевропатия, связанная с везикулярным высыпанием в области распространения пораженного нерва. Вирусная активность преимущественно локализуется в дорсальных корневых ганглиях черепных нервов. Однако поражение крестцового нерва может быть связано и может вызывать потерю контроля над мочевым пузырем и анальным сфинктером.
Болезнь Лайма: вызванная спирохетой Borrelia burgdorferi, болезнь Лайма связана с различными неврологическими последствиями. Урологические проявления болезни Лайма могут быть первичными или поздними проявлениями заболевания и затрагивают как людей любого пола, так и всех возрастов. Срочность мочеиспускания, никтурия и недержание мочи – наиболее распространенные урологические симптомы.

Снижение чувствительности

При неврологических заболеваниях периферических нервов или спинного мозга может произойти потеря чувствительности мочевого пузыря. В результате происходит неадекватный афферентный вход в супраспинальные центры, регулирующие функцию органа, чтобы инициировать сильное сокращение детрузора. Человек может не осознавать потерю чувствительности, и может наблюдаться постепенное увеличение остаточных объемов после мочеиспускания, до тех пор пока не разовьется практически полная задержка мочи.

Гипоконтрактильность

Потеря сократимости детрузора может быть связана с потерей иннервации или первичным мышечным заболеванием (редко). При потере чувствительности мозг не распознает, что мочевой пузырь полон, поэтому рефлекс детрузора не может активироваться, и мочевой пузырь не сокращается. При моторной денервации эфферентное сообщение к эндоргану ослабляется или теряется. Гипоконтрактильность в наиболее тяжелой форме приводит к арефлексии детрузора.

Пациенты с гипоконтрактильностью могут чувствовать, что мочевой пузырь не опорожняется полностью, или могут возникнуть затруднения при мочеиспускании.

Миогенная недостаточность

Дегенерация или повреждение гладкой мускулатуры мочевого пузыря также может вызвать гипорефлексию детрузора или арефлексию. Хроническое чрезмерное растяжение может привести к миогенной недостаточности детрузора, даже если неврологическое заболевание лечится или обращено вспять.

Защитит орган от постоянного миогенного повреждения управление мочевым пузырем во избежание растяжения, например, установление прерывистой катетеризации после травмы спинного мозга.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря, приводящее к новым нарушениям

Для лечения гиперактивного мочевого пузыря в настоящее время широко используются антихолинергические препараты. Потенциальным побочным эффектом всех антихолинергических средств является высокий остаточный объем мочи и нарушение опорожнения . Это может произойти вскоре после начала терапии и особенно беспокоит слабых пожилых людей и мужчин с сопутствующей гипертрофией предстательной железы.

Исключит потенциальные проблемы простой ультразвуковой контроль остаточной мочи, регулярно проводимый после начала антихолинергической терапии.

Сенсорная уропатия

Диабет приводит к сенсорной и вегетативной полиневропатии. При повреждении сенсорных и/или вегетативных нейронов, иннервирующих мочевой пузырь, может наблюдаться дисфункция мочевого пузыря, характеризующаяся:

нарушением ощущения наполненности мочевого пузыря;
увеличением емкости мочевого пузыря;
снижением сократительной способности мочевого пузыря;
увеличением остаточного объема мочи.

Распространенность диабетической цистопатии связана с длительностью диабета, а не с полом и возрастом пациента.

Также известно, что диабетическая цистопатия может возникать незаметно и на ранних стадиях развития диабета. В таких случаях дисфункция мочевого пузыря часто выявляется только после тщательного анкетирования и/или уродинамического тестирования. Таким образом, уродинамическое тестирование у пациентов с сахарным диабетом часто является ключом к ранней диагностике дисфункции мочевого пузыря.

Продолжение статьи

Часть 1. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: причины.
Часть 2. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: дифференциальная диагностика и лечение.

Поделиться ссылкой:

Источник