Опорожнение мочевого пузыря после операции
Современные научные достижения хирургии, травматологии и анестезиологии позволяют значительно расширить объем оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста. Однако сама операционная травма, кровопотеря, анестезиологическое пособие и особенности послеоперационного периода, в первую очередь связанные с длительной иммобилизацией после таких операций, чреваты возникновением ряда осложнений, одним из которых является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ). Послеоперационную острую задержку мочеиспускания (ПЗМ) можно охарактеризовать как внезапно возникшую невозможность самостоятельного мочеиспускания при наличии позывов к нему и наполненном мочевом пузыре в течение 6-10 ч после операции [16].
Данное осложнение встречается, по данным ряда авторов, от 2 до 60% после хирургических вмешательств [13-15, 17, 18, 20]. На развитие ОЗМ оказывают влияние многие факторы, препятствующие нормальному оттоку мочи, такие как: механическая обструкция (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы – ДГПЖ); динамическая обструкция (вследствие повышенного мышечного тонуса), нарушение иннервации стенки мочевого пузыря (возможно и как результат лекарственной терапии) и др. [12]. Нередко ОЗМ возникает после оперативных вмешательств, причем не только у больных, страдающих ДГПЖ. Механизм ПЗМ связывают со снижением внутрипузырного давления на 20-40% в горизонтальном положении; с выключением из акта мочеиспускания мышц передней брюшной стенки; с рефлекторным воздействием перенесенной операции на сократительную способность мочевого пузыря; с отрицательным влиянием общей, эпидуральной, спинно-мозговой анестезии и лекарственных препаратов (миорелаксантов, наркотических анальгетиков). Особенно часто ОЗМ наблюдается после проктологических операций. Причинами этого являются денервация мочевого пузыря во время мобилизации прямой кишки, нарушение нормального анатомического расположения мочевого пузыря с его смещением кзади, кровоизлияния в стенку мочевого пузыря. В. И. Кныш и соавторы провели исследование частоты и причин развития атонии мочевого пузыря после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. По мнению авторов, причиной атонии мочевого пузыря после подобных операций служит его прогрессирующая дисфункция в результате нарушения парасимпатической иннервации и развития посттравматического перицистита. Частота возникновения послеоперационной ОЗМ у подобных пациентов зависит от объема оперативного вмешательства и является достоверно более высокой после наиболее травматичной операции – брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [7].
По данным W. E. Varger [19], после операций по поводу рака прямой кишки ишурия возникает в 13-32% наблюдений. З. С. Вайнберг [3, 11] наблюдал ОЗМ у 44,5% больных после операций по поводу геморроя, полипов и трещин прямой кишки.
Больные с повреждениями опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест по численности среди поступивших в стационар в экстренном порядке. Длительная иммобилизация у таких больных ведет к венозному застою в органах малого таза и отеку предстательной железы. С учетом того, что оперативные вмешательства на нижних конечностях производятся преимущественно под эпидуральной или спинальной анестезией, риск развития ОЗМ в раннем послеоперационном периоде крайне высок, что обусловлено блокадой афферентных и эфферентных парасимпатических сигналов, проходящих по корешкам спинного мозга и приводящих к динамической обструкции нижних мочевых путей. Также возникают нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, выражающиеся в повышении артериального давления, нарушениях ритма сердца, ограничении экскурсий диафрагмы и снижении глубины дыхания. Переполнение мочевого пузыря способствует нарушению функции поджелудочной железы и печени, развитию пареза кишечника [4].
Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ПЗМ, считается катетеризация мочевого пузыря – быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря. Интермиттирующая катетеризация позволяет ликвидировать ПЗМ без выполнения оперативного вмешательства у 23% больных с ДГПЖ. Эффективность катетеризации ниже у больных старше 75 лет, при емкости мочевого пузыря свыше 1000 мл и при внутрипузырном давлении менее 35 см вод. ст. [12].
Однако даже однократная катетеризация мочевого пузыря, а тем более длительное дренирование катетером приводит к инфицированию мочевыводящих путей, проявляющемуся от ассимптоматической бактериурии до уросепсиса с высокой степенью летальности [5]. При ишурии нарушается опорожнение не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, что грозит развитием острого гнойно-воспалительного процесса. Часто ишурии сопутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс (17%), и это повышает опасность возникновения острого пиелонефрита. Снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и диурез [10]. В результате у пациентов с острой задержкой мочеиспускания может возникнуть почечная недостаточность [1, 2, 6, 8].
Одним из основных подходов в профилактике послеоперационной задержки мочеиспускания у данной категории пациентов является назначение α-адреноблокаторов, которые блокируют действие катехоламинов на α1-адренорецепторы нижних отделов мочевыводящих путей, приводят к расслаблению гладких мышц шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, стромальной части простаты, тем самым улучшая максимальную скорость потока мочи и уменьшая остаточный объем мочи. Кроме того, α1-адреноблокаторы воздействуют и на детрузор, улучшая кровоток в его стенке и снижая явления гипоксии [9].
Профилактический прием α1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационный период приводит к снижению частоты развития ПЗМ, ускорению восстановления адекватного мочеиспускания и предупреждению инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы. Кроме того, под воздействием боли и стресса, которые пациент испытывает при операции, повышается стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к инфравезикальной обструкции. Последней способствует подавление рефлекса мочеиспускания после спинномозговой анестезии. Антагонисты α1-адренорецепторов могут предотвратить развитие инфравезикальной обструкции, связанной с повышением активности симпатической нервной системы, и, таким образом, уменьшить риск развития острой задержки мочеиспускания. Препарат теразозин (Сетегис) является производным хиназолина, селективным и конкурентным антагонистом α1-адренорецепторов, отвечающих за сокращение гладкой мускулатуры предстательной железы, ее капсулы, проксимального отдела уретры и основания мочевого пузыря. Данный эффект приводит к уменьшению симптомов инфравезикальной обструкции. Кроме того, отличительной особенностью теразозина является его гипотензивный эффект в дозе 5 мг, вследствие снижения периферического сопротивления за счет блокады α1-адренорецепторов.
В урологической клинике РУДН на базе ГКБ № 29 г. Москвы в течение 2004-2006 гг. проведено исследование по оценке эффективности применения α1-адреноблокатора теразозина (Сетегиса) в дозировке 5 мг в качестве средства профилактики нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата и у больных с патологией прямой и толстой кишки и сопутствующей ДГПЖ.
Открытое сравнительное исследование проведено на 86 пациентах, поступивших в травматологическое отделение больницы по поводу травм опорно-двигательного аппарата и 66 пациентах колопроктологического отделения с соответствующей патологией и сопутствующей ДГПЖ, которым планировалось оперативное лечение. Из группы исследования исключены пациенты, которым производились операции на мочевом пузыре, простате, уретре, принимавшие α1-адреноблокаторы в анамнезе, а также пациенты с инфекцией мочевыводящих путей.
По возрасту распределение пациентов было следующим: в основной группе количество пациентов от 50 до 59 лет составило 22 человека (27%), от 60 до 69 лет – 36 (44%), от 70 до 79 лет – 24 человека (29%). В контрольной группе распределение по возрасту было следующим – от 50 до 59 лет – 24 больных (34%), от 60 до 69 лет – 27 человек (39%) и от 70 до 79 лет 19 (27%) человек.
Диагноз ДГПЖ устанавливался на основании жалоб, пальцевого ректального исследования, шкалы IPSS, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи, ТРУЗИ с определением объема предстательной железы и данных урофлоуметрии. По результатам ТРУЗИ распределение пациентов по объему предстательной железы в основной и контрольной группах было следующим (табл. 1).
У 61 пациента основной (74 %) и 51 пациента (73%) контрольной группы имела место гипертоническая болезнь с уровнем артериального давления от 140/90 до 180/100 мм рт. ст., получавших до поступления в стационар гипотензивную терапию.
Оперативному лечению, проводившемуся под спинальной или эпидуральной анестезией, были подвергнуты все 152 пациента.
Пациенты с травматологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 47 пациентов, из которых 22 (47 %) имели перелом шейки бедра (из них у 15 (32%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 7 (15%) – эндопротезирование шейки бедренной кости), у 14 (30%) – перелом костей голени с последующим проведением остеосинтеза костей голени, у 11 (23%) – перелом бедра (с проведением остеосинтеза бедренной кости). Всем пациентам проводилось скелетное вытяжение или иммобилизация в предоперационном периоде. Все пациенты этой группы в течение 5 сут перед и 10 сут после операции принимали препарат теразозин (Сетегис) в дозе 5 мг однократно на ночь.
Контрольную группу составили 39 пациентов: у 13 (33%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 6 (15%) – эндопротезирование шейки бедренной кости, у 11 (28%) – остеосинтез лодыжки, у 9 (24%) – остеосинтез бедренной кости.
Результаты обследования пациентов показали, что в группе больных, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции препарат Сетегис в дозе 5 мг не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. У одного пациента, страдающего ДГПЖ, развилась задержка мочеиспускания, которая разрешилась однократной катетеризацией мочевого пузыря. В то же время из 39 пациентов контрольной группы, не получавших препарат Сетегис в пред- и послеоперационном периодах, у 6 (15%) пациентов ранний послеоперационный период осложнился ОЗМ, что потребовало дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение 5 сут на фоне приема Сетегиса и антибактериальной терапии, после чего у них восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Двум пациентам (5%) произведена троакарная цистостомия в связи с отсутствием самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера. Результаты исследования показали, что при контрольном измерении объема остаточной мочи у больных основной группы отмечалось его достоверное снижение после окончания приема Сетегиса, по сравнению с контрольной (табл. 2).
Результаты оценки состояния больного с ДГПЖ по международной шкале симптомов (IPSS) до начала исследования показали, что средний балл у обследуемых пациентов составил 22,1. Через 2 нед приема препарата теразозин (Сетегис) у пациентов основной группы он снизился до 16,3, тогда как в контрольной группе составлял 21,6.
Пациенты с колопроктологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 35 пациентов, контрольную группу – 31 пациент (табл. 3). Возраст пациентов в среднем составил 65 лет.
Результаты обследования 79 пациентов с колопроктологическими заболеваниями и сопутствующей ДГПЖ представлены в табл. 4.
Оперативному лечению были подвергнуты все 66 пациентов. 21 пациенту (32%) была произведена геморроидэктомия, 16 (24%) – иссечение трещины и дозированная задняя сфинктеротомия, 4 (6%) – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с сигмостомией, 6 (9%) – брюшно-анальная резекция прямой кишки, 5 (8%) – электрорезекция опухоли прямой кишки, 8 (12%) – передняя резекция сигмовидной кишки, 6 (9%) – резекция сигмы и анастомоз. Операции по поводу геморроя и анальных трещин осуществлялись под внутривенной анестезией, операции на прямой и сигмовидной кишке – под комбинированным обезболиванием – эпидуральной и внутривенной анестезией.
Результаты обследования пациентов показали, что в группе, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции Сетегис в дозе 5 мг, не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. В то же время из 31 пациента контрольной группы, не получавших препарат в пред- и послеоперационном периодах и перенесших операции на прямой и сигмовидной кишке, у 4 (13%) в раннем послеоперационном периоде отмечалась острая задержка мочеиспускания, которая потребовала катетеризации мочевого пузыря в течение 4 сут. При этом 1 пациенту, в связи с невосстановившимся самостоятельным мочеиспусканием, была произведена троакарная цистостомия.
Назначение препарата Сетегис привело к снижению суммарной оценки IPSS на 29% к уменьшению количества остаточной мочи на 41% и к увеличению максимальной скорости потока мочи на 57%.
При анализе динамики артериального давления у всех исследуемых пациентов нами отмечено, что у пациентов основной группы страдающих гипертонией, на фоне приема препарата Сетегис в дозе 5 мг отмечалось минимальное, статистически значимое снижение систалического/диастолического давления, в среднем на 5,4/3,3 мм рт. рт., тогда как у пациентов контрольной группы, страдающих гипертонией, достоверного снижения артериального давления отмечено не было. Частота сердечных сокращений не менялась в обеих группах.
Заключение
Назначение препарата Сетегис 5 мг пациентам с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки в течение 5 сут перед и 10 сут после операции в дозировке 5 мг однократно является не только эффективным и обоснованным, так как на фоне приема препарата достоверно уменьшаются динамические и ирритативные симпотомы заболевания предстательной железы, но и экономически целесообразным.
Профилактический прием α1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде больными с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки предотвращает развитие нарушений мочеиспускания вплоть до развития острой задержки мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде, в связи с чем не требуется катетеризация мочевого пузыря и, как следствие, предотвращается инфицирование мочевых путей, а следовательно, сокращаются сроки пребывания в стационаре.
Кроме того, препарат теразозин (Сетегис) является препаратом выбора среди α1-адреноблокаторов при лечении больных ДГПЖ с сопутствующей гипертонической болезнью, так как обладает небольшим гипотензивным эффектом у этой категории пациентов.
Учитывая полученные нами результаты при обследовании пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата и паталогиями прямой и толстой кишки в пред- и послеоперационном периоде, можно предположить, что аналогичный эффект будет получен у больных, страдающих ДГПЖ, в пред- и послеоперационном периоде с другой хирургической паталогией.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
В. П. Авдошин, доктор медицинских наук, профессор
М. И. Андрюхин, кандидат медицинских наук, доцент
С. А. Пульбере
РУДН, Москва
Источник
В хирургическом лечении недержания мочи при напряжении (НМпН) у женщин в настоящее время предпочтение отдается петлевой уретропексии синтетической лентой по методике, известной как операция TVT, и ее модификациям. Простота выполнения вмешательства, возможность восстановления нормальной функции мочевого пузыря и самостоятельного мочеиспускания уже на следующий день после операции позволяют рассматривать операцию TVT как «золотой стандарт» в хирургическом лечении НМпН.
Однако уже в первые дни после операции у ряда пациенток наблюдаются расстройства функции мочевого пузыря, коррекция которых требует специальных приемов. Речь идет о случаях затрудненного мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочеиспускания (ОЗМ), о сохраняющемся НМпН, гиперактивности мочевого пузыря с императивным недержанием мочи или без него и об атонии мочевого пузыря с ОЗМ [1-3].
Развитие перечисленных расстройств функции мочевого пузыря, за исключением его атонии, вызвано избыточным или недостаточным натяжением подуретральной ленты или расположением ее не под уретрой, а под шейкой мочевого пузыря [4-8]. Коррекция таких осложнений после операций, выполненных по классической технологии TVT, весьма затруднительна, поскольку особенности вмешательства исключают возможность изменения натяжения подуретральной ленты.
В специальной литературе частота, методы коррекции и профилактика нарушений функции мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде после петлевой уретропексии по методу TVT освещаются недостаточно.
Цель исследования – анализ собственных наблюдений расстройств функции мочеиспускания и разработка способов их коррекции у пациенток с НМпН средней и тяжелой степени в раннем послеоперационном периоде после операции петлевой уретропексии синтетической лентой по принципу TVT.
Проведен анализ особенностей течения раннего послеоперационного периода у 124 женщин с НМпН средней и тяжелой степени после хирургического вмешательства петлевой уретропексии синтетической лентой по принципу операции TVT.
В ходе предоперационного обследования у всех 124 женщин было диагностировано опущение матки и (или) стенок влагалища II-III стадии по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). НМпН подтверждено у всех женщин данными дневника мочеиспусканий и положительной кашлевой пробой. Причем у 37 женщин НМпН было единственным расстройством мочеиспускания, а у 87 НМпН сочеталось с гиперактивностью мочевого пузыря с императивным недержанием мочи или без него. С учетом невыраженности клинических проявлений опущения внутренних половых органов у ряда женщин или настоятельного желания пациенток избавиться только от НМпН у остальных, пациенткам было выполнено вмешательство, направленное только на восстановление функции мочеиспускания.
В отличие от классической методики операции TVT, мы применяем собственную технику установки подуретральной ленты, сохраняя принцип TVT [9]. Основные этапы операции были следующими.
1. Спинномозговая анестезия.
2. В качестве синтетического материала для выполнения петлевой уретропексии использовалась хирургическая сетка ЭСФИЛ «бело-синий» (вариант легкий или стандартный). Лента длиной 25-30 см и шириной 12-15 мм вырезалась во время операции из сетки размером 25×25 или 30×30 см.
3. Для позадилонного проведения ленты применялись 2 прямых перфоратора с надетыми на них трубками. Системы перфоратор-трубка вводились в разрезы на передней брюшной стенке над лонными костями и проводились позадилонно справа и слева от уретры в разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища.
4. Обратным ходом перфораторов концы ленты протягивались по трубкам-проводникам «снизу вверх» и выводились в надлобковой области. Середина ленты устанавливалась под средним отделом уретры. Трубки-проводники удалялись. Установленная таким образом лента имела форму буквы «U».
5. Выведенные концы ленты на кожу в надлобковой области не срезались, а фиксировались друг к другу без натяжения и оставлялись под повязкой (см. рисунок).
Выведенные на кожу надлобковой области концы ленты фиксированы друг к другу нитью без натяжения.
На следующий день после операции проводилась оценка степени натяжения ленты по результатам кашлевой пробы и самостоятельного опорожнения мочевого пузыря.
В положении на урологическом кресле мочевой пузырь заполнялся стерильным раствором фурацилина (1:5000) в объеме 250 мл и при возникновении позыва к мочеиспусканию проводилась кашлевая проба.
Кашлевая проба выявляла 2 состояния: 1) при кашле фурацилин из уретры выделяется; 2) при кашле фурацилин из уретры не выделяется. В зависимости от результатов кашлевой пробы, проведенной на следующий день после операции, мы выработали следующую тактику ведения пациенток.
Состояние 1. Выделение из уретры раствора фурацилина при кашле свидетельствует о недостаточной степени натяжения подуретральной ленты. Выведенные на кожу концы ленты позволяют подтянуть ее до степени полного удержания фурацилина в мочевом пузыре при кашле.
В новом положении концы ленты опять фиксируются друг к другу, пациентка идет в туалет и самостоятельно пытается опорожнить мочевой пузырь. Если это не удается, то степень натяжения ленты должна быть уменьшена путем введения в уретру бужа и смещения ее книзу с целью уменьшения степени давления на уретру.
В случае, если пациентке удалось самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, она опять возвращается в перевязочную и определяется объем оставшегося в мочевом пузыре раствора. Остаточный объем раствора в мочевом пузыре менее 50 мл позволяет считать опорожнение мочевого пузыря адекватным, и пациентка на следующий день выписывается домой после отсечения концов ленты, выведенных на кожу.
Если остаточный объем раствора в мочевом пузыре после самостоятельного опорожнения пузыря составляет более 50 мл, то концы ленты не срезаются, и пациентке предлагается мочиться самой при возникновении позыва на мочеиспускание. На следующий день повторяется осмотр на кресле с определением остаточной мочи. При объеме остаточной мочи более 50 мл проводится бужирование уретры 2-3 раза в день, до объема остаточной мочи менее 50 мл.
Состояние 2. Если при кашле фурацилин из уретры не выделяется, то пациентка идет в туалет и пытается самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Затем пациентка возвращается в перевязочную для определения объема фурацилина, оставшегося в мочевом пузыре.
При измерении объема фурацилина, остающегося в мочевом пузыре после самостоятельного его опорожнения, может быть выявлено следующее:
1) в мочевом пузыре остается не более 50 мл раствора – эта ситуация подтверждает хороший функциональный результат операции, концы ленты срезаются, и на следующий день пациентка выписывается домой;
2) в мочевом пузыре после его опорожнения остается 60-100 мл фурацилина. Концы ленты срезаются, и в течение 2-3 сут в стационаре проводится контроль объема остаточной мочи в мочевом пузыре. Если объем остаточной мочи через 2-3 дня после операции не превышает 100 мл, то пациентка может быть выписана домой с рекомендацией контрольного осмотра через 1 нед;
3) в мочевом пузыре после самостоятельного опорожнения остается более 100 мл раствора. Концы ленты срезаются, и 2-3 раза в день проводится бужирование уретры бужами 20-22 Ch с ежедневным контролем объема остаточной мочи. При достижении объема остаточной мочи 50 мл пациентка выписывается домой;
4) пациентка при сохраненном позыве к мочеиспусканию не смогла самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Это требует уменьшения натяжения подуретральной ленты, бужирования уретры и периодической катетеризации мочевого пузыря;
5) пациентка не ощущает позыв к мочеиспусканию при объеме мочи 500 мл и более – это состояние расценивается как атония мочевого пузыря. Причину развития атонии мочевого пузыря мы склонны объяснять спинномозговой анестезией и продолжающейся блокадой нервных стволов. В таких случаях пациенткам проводится систематическая катетеризация мочевого пузыря, и назначается стимулирующая мочевой пузырь медикаментозная терапия.
Среди 124 оперированных женщин у 85 (68,5±4,1%) на следующий день после операции отмечены полное удержание мочи и отсутствие остаточного количества раствора в мочевом пузыре после его самостоятельного опорожнения. У 39 (31,4±4,1%) женщин на следующий день после операции были выявлены различные виды расстройств наполнения и опорожнения мочевого пузыря, потребовавшие специальных корригирующих процедур (см. таблицу).
Результаты пробного заполнения и самостоятельного опорожнения мочевого пузыря на следующий день после операции
Кашлевая проба, проведенная на следующий день после операции, оказалась отрицательной у 109 женщин и у 15 (12,1±2,9%) пациенток проба оказалась положительной (выделение фурацилина из уретры при кашле).
Это состояние у 15 женщин было квалифицировано как сохраняющееся НМпН в силу недостаточного натяжения подуретральной ленты. Оба конца выведенной на брюшную стенку ленты осторожно подтягивались кверху до момента прекращения выделения фурацилина из уретры при кашле. У 9 женщин уже первое увеличение натяжения подуретральной ленты позволило восстановить удержание мочи и сохранить адекватное мочеиспускание.
У 6 женщин адекватная степень натяжения ленты была достигнута на 3-й день после операции – удержание мочи и адекватное мочеиспускание были восстановлены.
Среди 109 женщин, удерживавших фурацилин в мочевом пузыре при кашле, 89 (71,8±4,0%) сразу самостоятельно и адекватно опорожнили мочевой пузырь, а у 20 женщин (16,1±3,3%) при пробном опорожнении мочевого пузыря отмечены различной степени выраженности нарушения опорожнения.
Так, у 10 (8,0±2,4%) женщин самостоятельное опорожнение мочевого пузыря проходило при натуживании, тонкой струей в течение 50-60 с. Объем раствора, остававшегося в мочевом пузыре, составлял 120-160 мл. Ситуация была расценена как обструктивное мочеиспускание в силу избыточного натяжения подуретральной ленты. У всех 10 пациенток концы ленты, выведенные на брюшную стенку, были срезаны, и 2 раза в день проводилось бужирование уретры бужами № 20-22 Ch. У 7 женщин в течение 3-6 дней удалось добиться адекватного самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, а 3 женщины были выписаны из клиники с объемом остаточной мочи 80-100 мл. В сроки до 2 мес после операции объем остаточной мочи у них уменьшился до 40-50 мл.
На следующий день после операции 7 (5,6±2,0%) женщин не смогли самостоятельно опорожнить мочевой пузырь. Ситуация расценена как избыточная компрессия уретры лентой с развитием ОЗМ. У 4 из этих женщин ослабление натяжения ленты и бужирование уретры в течение 5-10 дней позволили восстановить адекватное мочеиспускание. Бужирование уретры, попытки ослабить натяжение ленты и периодические катетеризации мочевого пузыря в течение 14-17 дней у 3 женщин не вызвали эффекта восстановления самостоятельного мочеиспускания. Эта ситуация заставила прибегнуть к ликвидации хирургическим путем компрессии уретры синтетической петлей.
Суть хирургического разрешения ОЗМ вследствие избыточной компрессии уретры лентой сводилась к иссечению подуретрального ее сегмента с одномоментной повторной имплантацией ленты по принципу TVT. Результат операций во всех случаях оказался хорошим.
Развитие атонии мочевого пузыря после операции по принципу TVT, проявившейся отсутствием позыва к мочеиспусканию при объеме введенной в пузырь жидкости 600-650 мл и полной задержкой мочеиспускания, наблюдали у 3 (2,4±1,4%) женщин. С помощью систематической катетеризации и введения прозерина атонию мочевого пузыря удалось разрешить в течение 10-14 сут после операции. Причиной этого осложнения считаем спинномозговую анестезию.
И, наконец, у 4 (3,2±1,6%) женщин при введении в мочевой пузырь 70-80 мл фурацилина возник выраженный императивный позыв к мочеиспусканию. Такая гиперактивность мочевого пузыря позволила предположить интраоперационное повреждение мочевого пузыря. При контрольной цистоскопии повреждение мочевого пузыря не подтверждено. При УЗИ мочевого пузыря у 2 из этих пациенток диагностирована паравезикальная гематома, и у 2 женщин патологических изменений в полости малого таза не выявлено. Пациенткам были назначены α-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты и антибиотики. В течение 10-14 сут частота мочеиспусканий днем у этих 4 пациенток составляла 8-10 раз и ночью 3-4 раза. К 20-м суткам после операции явления гиперактивности постепенно уменьшились, и пациентки были выписаны домой с частотой мочеиспусканий ночью 2 раза и днем 6-7 раз.
Таким образом, приведенная методика ведения послеоперационного периода у женщин, оперированных по поводу НМпН по принципу TVT, позволяет своевременно выявить и провести коррекцию расстройств функции мочевого пузыря.
1. У 31,4±4,1% женщин, оперированных по поводу НМпН средней и тяжелой степени методом петлевой уретропексии по принципу TVT, на следующий день после операции диагностируются расстройства функции мочевого пузыря различной степени выраженности.
2. На следующий день после уретропексии по принципу TVT в 12,1±2,9% случаев выявляется недостаточное натяжение подуретральной ленты с сохранением НМпН, в 13,7±3,0% случаев – избыточная компрессия уретры лентой с обструктивным мочеиспусканием или острой задержкой мочеиспускания и в 2,4±1,4% случаев – послеоперационная атония мочевого пузыря.
3. Выведенные на кожу в надлобковой области концы подуретральной ленты в случае сохраняющегося НМпН или обструктивного мочеиспускания позволяют в раннем послеоперационном периоде провести коррекцию степени давления ленты на уретру и восстановить адекватное мочеиспускание.
Источник