Оперативное лечение мочекаменная болезнь
andrology.su » Мочекаменная болезнь – методы лечения » Оперативные методы лечения мочекаменной болезни
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Виды операций
Андрология – хирургическая андрология и урология – Аndrology.su
Оперативные методы лечения мочекаменной болезни применяются в тех случаях, когда заболевание сопровождается различными осложнениями ввиду постоянного хронического нарушения оттока мочи из почки. Это:
- Гидронефроз,
- Хронические воспалительные заболевания почек (пиелонефрит),
- Выраженный болевой синдром, который не купируется консервативными методами лечения.
Среди оперативных методов, которые применяются для лечения мочекаменной болезни:
- Традиционные открытые оперативные вмешательства: нефролитотомия, пиелолитотомия, уретеролитотомия, цистолитотомия.
- Малоивазивные оперативные вмешательства: перкутанная нефролитотомия и нефролитотрипсия.
- Эндоскопические методы лечения: цистоскопия, уретеоропиелоскопия.
- Стентирование.
В настоящее время в хирургии, в том числе и урологии, имеется тенденция использования малоинвазивные методы лечения. Они имеет преимущество перед традиционными оперативными вмешательствами в том плане, что они сопровождаются меньшим числом осложнений, меньшей кровопотерей во время операции, меньшим стрессом во время операции и более коротким периодом восстановления после операции. Недостатком этих вмешательств является то, что они трудоемки, длятся несколько дольше, чем обычные операции, требуют особой аппаратуры и навыков хирурга, а также имеют свои противопоказания.
Среди традиционных оперативных вмешательств при мочекаменной болезни применяются:
- Нефролитотомия – операция, во время которой из чашечек или лоханки почки удаляется камень. Для этого в поясничной области проводится длинный разрез.
- Уретеролитотомия, пиелолитотомия – оперативные вмешательства, целью которых служит удаление камня из просвета мочеточника и лоханки, соответственно.
- Цистолитотомия – операция, во время которой из мочевого пузыря удаляется камень.
Все эти операции проводятся под общей анестезией. Подробности о них смотрите в соответствующем разделе.
Миниинвазивные операции
Особенностью этих операций является то, что для их выполнения требуется небольшой разрез 1 – 2 см. Соответственно, для проведения таких операций требуется особая аппаратура (лапароскопическая аппаратура).
К малоинвазивным операциям относятся:
- Перкутанная нефролитотомия,
- Перкутанная нефролитостомия.
Техника операции заключается в следующем. В области поясницы хирург делает маленький разрез. Через него он вводит трубку – троакар, а через этот троакар – специальный зонд. Этот зонд проводится через почку в лоханку, откуда с помощью специальных инструментов врач удаляет камень. При нефролитотрипсии этот камень предварительно дробится на более мелкие части, а после этого они удаляются. Эта операция проводится либо под общей анестезией, либо под регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезией. После операции в почке оставляется специальная трубка – дренаж, по которой в послеоперационном периоде оттекает моча до того, пока не восстановится нормальная функция почки.
Такая операция показана в тех случаях, когда другие методы выведения камня, например, дистанционная литотрипсия, неэффективны, а также в тех случаях, когда к ней нет противопоказаний.
Осложнения: кровотечения, перфорация почки (обычно она заживает без каких-либо вмешательств), травма соседних органов (толстой кишки, мочевого пузыря), повреждения почки, которые нарушают нормальную функцию почки.
Что следует знать о перкутанной нефролитотомии
Операция технически трудная и длится несколько дольше обычной открытой операции. Иногда может потребоваться подтолкнуть камень обратно в сторону почки при помощи уретероскопа. Эта операция при удалении больших камней в почках проводится чаще, чем дистанционная литотрипсия.
Эндоскопические методы лечения
Эндоскопические технологии провели буквально переворот в хирургии. И действительно, они не требуют для своего проведения никаких разрезов, так как все инструменты при этом вводятся через естественные отверстия.
При мочекаменной болезни применяются следующие эндоскопические операции:
- Цистоскопия – для этой процедуры цистоскоп вводится через уретру в мочевой пузырь. Для удаления камня применяется специальный цистоскоп, через который в полость пузыря можно вводить инструменты. Обычно это литотриптор – аппарат, с помощью которого камень дробится на более мелкие фрагменты, которые далее легко вывести с помощью цистоскопа.
- Уретероскопия – при этой процедуре эндоскоп вводится в один из мочеточников. Для удаления камня в этом случае используются различные конструкции, наподобие корзиночки, которые захватывают камень и подталкивают его к мочевому пузырю.
- Уретеропиелоскопия – при этой процедуре камень извлекается из области лоханки.
Эти операции обычно проводятся под общей анестезией или регионарной (эпидуральной или спинальной) анестезией.
Стентирование
Стентирование – это процедура, при которой в полый трубчатый орган вводится конструкция, которая служит каркасом для данного органа и поддерживает его просвет открытым. Стенты нашли широкое применение в сердечно-сосудистой хирургии, ЛОР, а также в урологии. Стенты применяются в основном в тех случаях, когда нужно срочно восстановить отток мочи из почки. Это особенно важно в том случае, когда нужно спасти почку от необратимых изменений.
Мочеточниковые стенты бывают различной длины и ширины, но большинство из них имеют форму, которая называется «двойной J» или «двойной поросячий хвостик» из-за характерного завитка на конце. Эти стенты позволяют восстановить отток мочи в обход камня или сужения мочеточника. По мере того, как камень удален или инфекция в почке устранена, стент может быть удален.
ЦЕНТР АНДРОЛОГИИ и УРОЛОГИИ в МОСКВЕ
КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МИКРОХИРУРГИИ – Москва
КЛИНИКА АНДРОЛОГИИ и УРОЛОГИИ проф. ГЁПЕЛЯ – Германия
УРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЦБ № 6 ОАО РЖД – МОСКВА
КЛИНИКА ИХИЛОВ – ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
- Мочекаменная болезнь – растворение камней
- Консервативное лечение мочекаменной болезни
- Оперативные методы лечения мочекаменной болезни
Источник
МКБ – основные методы лечения
В специализированных урологических клиниках мира пациенты, страдающие мочекаменной болезнью, получают комплексное лечение, направленное на растворение и выведение конкрементов, а также профилактику образования новых уролитов. Широко применяются малоинвазивные методики удаления камней, включая дистанционные и контактные эндоскопические. Поэтому лечение отличается высокой эффективностью, низким риском осложнений и коротким периодом нетрудоспособности.
Для лечения мочекаменной болезни применяется консервативная терапия и хирургические методы. План лечения разрабатывается на основании данных исследования с учетом возраста, пола и общего состояния здоровья пациентов. Основная цель – устранить камни из мочевыделительной системы и предупредить их повторное образование, так как даже безболевые и малосимптомные формы мочекаменной болезни поддерживают постоянный воспалительный процесс в почках и способствуют постепенному ухудшению их функции.
Консервативная терапия включает:
- диетотерапию, которая подбирается в соответствии с составом камней и препятствует продолжению их роста;
- уролитики – препараты, вызывающие растворение камней. Применяются у пациентов с мочекислыми конкрементами;
- лечение сопутствующих заболеваний мочеполовой системы, вызывающих обструкцию мочевых путей и затрудняющих пассаж мочи, например, доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
- терапию пиелонефрита, в большинстве случаев развивающегося при нефролитиазе. Ее основу составляют антибактериальные средства и фитопрепараты из противовоспалительных и мочегонных трав;
- коррекцию нарушений метаболизма. В зависимости от состава конкрементов назначают препараты для снижения уровня мочевой или щавелевой кислоты, предотвращения кристаллизации солей кальция или магния.
Хирургические методы применяются, если:
- камни не покидают мочевыделительную систему на фоне консервативного лечения;
- конкременты имеют размер более 1 см и удаление их с помощью консервативных способов маловероятно;
- систематически повторяются приступы почечной колики;
- сохраняется активный воспалительный процесс в мочевыделительной системе;
- усугубляется почечная недостаточность.
В зарубежных клиниках практически не применяются открытые операции, если МКБ не осложнилась абсцессом или другим гнойно-деструктивным процессом в почке. Как правило, используются малоинвазивные методы:
- лапароскопическая пиелолитотомия. Камень извлекается под контролем видеоэндоскопической аппаратуры с помощью специальных инструментов через короткий разрез кожи и вскрытую лоханку почки;
- чрескожная литотрипсия – малоинвазивный способ удаления коралловидных камней почки больших размеров. Через прокол кожи в области их проекции вводится эндоскопическая аппаратура, оснащенная источником ультразвука. Под его действием камень фрагментируется и удаляется;
- экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Конкременты разрушаются дистанционно точно сфокусированными низкочастотными ультразвуковыми волнами, после чего их фрагменты покидают организм естественным путем;
- эндоскопическая контактная литотрипсия. Разрушение камней проводится лазером или ультразвуком с помощью веденной через уретру эндоскопической аппаратуры. Операция выполняется без внешних и внутренних разрезов, часто заканчивается стентированием мочеточника для облегчения отхождения фрагментов раздробленных конкрементов.
В специализированных урологических клиниках мира пациенты, страдающие мочекаменной болезнью, получают комплексное лечение, направленное на растворение и выведение конкрементов, а также профилактику образования новых уролитов. Широко применяются малоинвазивные методики удаления камней, включая дистанционные и контактные эндоскопические. Поэтому лечение отличается высокой эффективностью, низким риском осложнений и коротким периодом нетрудоспособности.
Источник
Введение
Мочекаменная болезнь – заболевание, характеризующееся образованием в органах мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь) камней. Причиной камнеобразования являются различные обменные нарушения, а также заболевания и аномалии почек и мочеточников.
Состав камней
Состав камней зависит от типа нарушения обмена. Самые частые типы камней – уратные, оксалатные и фосфатные. Определить тип камня возможно лишь с помощью лабораторного анализа, в некоторых случаях специалист может на основании ряда симптомов предположить тип камня. В любом случае универсальных лекарств не бывает, поэтому не следует без консультации уролога принимать различные «растворяющие камни» лекарства, навязываемые рекламой.
Камни мочеточника и почечная колика
Страшная боль в поясничной области с тошнотой, рвотой, ознобами может указывать на почечную колику. Такое состояние обусловлено нарушение оттока мочи из почки в связи с миграцией камня в мочеточник.
Происходит перерастяжение почечной капсулы, что влечет за собой ту самую страшную боль. Такое состояние показание к экстренной госпитализации в стационар!
При наличии камня мочеточника возможно несколько вариантов лечения.
- Если камень небольшого размера – менее 1 см, почечная колика снята, нет повышения температуры тела – возможно назначение специального лечения без операции с надеждой на самостоятельное отхождения камня. Пациент должен быть предупрежден о возможных осложнениях такой тактики.
- Выполнение оперативного лечения – эндоскопическая операция – введение эндоскопа через уретру, лазерное разрушение камня с удалением всех осколков (контактная литотрипсия) или выполнение дистанционной литотрипсии – процедура дробления камня с помощью большого количества сфокусированных на камне ударов. Какой метод применить определяет специалист в каждом случае в зависимости от размера, плотности камня и его локализации.
- В случае если камень вызвал осложнение – воспаление почки – первым этапом выполняется дренирование почки либо специальным стентом (внутренняя трубка соединяющая почку и мочевой пузырь), либо в тяжелых случаях воспаления выполняется прокол почки через поясницу с установкой в почку трубочки – нефростомы – по которой временно оттекает моча. Далее проводится антибактериальная, противовоспалительная терапия и не ранее чем через 2 недели выполняется эндоскопическое удаление камня.
Камни почек
В большинстве случаев наличие камней в почках является показанием к активным действиям. Каждый случай рассматривается индивидуально.
Общие принципы
- Камни до 1 см, не нарушающие отток мочи из почек (камни чашечек почек), а также не вызывающие боль можно наблюдать, периодически выполняя УЗИ, однако пациент должен знать что по статистике 50% таких камней в течении 5 лет вызовут почечную колику или другие осложнения
- Камни до 15 мм, низкой плотности могут быть успешно пролечены путем выполнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии
- Камни более 15 мм, камни высокой плотности (по данным компьютерной томографии) необходимо удалять эндоскопически – путем выполнения чрескожной методики удаления (чрескожная нефролитотомия или нефролитолапаксия) либо трансуретрально – через мочеточник
- Камни, сочетающиеся с аномалиями, например гидронефроз, не просто должны быть удалены, а также должна быть устранена аномалия почки, которая является причиной камнеобразования
Коралловидный камень
Коралловидный камень – это камень лоханки почки имеющий по меньшей мере один отрог в чашечку, либо камень полностью выполняющий лоханку почки. Неполный коралловидный камень заполняет лишь часть почки, полный коралловидный камень полностью заполняет почечные чашки и почечную лоханку.
Рисунок. Коралловидный камень правой почки.
Основным способом лечения коралловидных камней является чрескожное эндоскопическое удаление (чрескожная нефролитолапаксия или нефролитотрипсия чрескожная).
Методы оперативного лечения мочекаменной болезни.
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)
Или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) является неинвазивным методом лечения камней в почках и мочеточниках. Метод был разработан в начале 1980-х в ФРГ, и получил широкое использование с введением в клиническую практику первого литотриптера в 1983 году. В течение нескольких лет, ДУВЛ стала стандартным методом лечения небольших камней почек и мочеточников.
Литотриптер разрушает камень с помощью сфокусированных, высокой интенсивности акустических импульсов. Для наведения используется рентгеновское изображение или системы ультразвуковой визуализации.
Обычно лечение начинается на самом низком уровне мощности оборудования, с длинными промежутками между импульсами, для того, чтобы адаптировать ткани пациента и снизить вероятность возникновения гематом. Частота импульсов и мощности затем постепенно увеличивается, таким образом, чтобы раздробить камень более эффективно. Окончательный уровень мощности обычно зависит от болевого порога пациента или локализации камня (при камнях почек максимальные режимы дробления нередко приводят к возникновению почечных гематом и кровотечения).
Критерием эффективности является фрагментация камня на более мелкие куски, которые затем могут легко проходить через мочеточник и уретру. Процесс дробления занимает примерно час. Установка мочеточникового стента может быть использована по усмотрению уролога. Стент облегчает проход фрагментам камня, снимая отек и расширяя мочеточник.
Экстракорпоральная литотрипсия лучше всего работает с камнями от 4 мм до 1,5 см в диаметре, которые все еще находятся в почках. Она может быть использована для дробления камней, которые находятся в мочеточнике тоже, но с меньшим успехом.
ДУВЛ малоэффективна в отношении некоторых плотных камней – оксалат моногидрат, брушит, плотность которых превышает 900 HU.
ДУВЛ является наименее инвазивным методом лечения камней, но обеспечивает более медленное отхождение камней, чем другие, более инвазивные методы лечения, такие как уретероскопия с контактной лазерной литотрипсией или перкутанной (чрескожной) нефролитотомии. Прохождение осколков камней может занять несколько дней или недель и может вызвать умеренную боль. Нередко возникают показания для дренирования почки путем установки стента или чрескожной нефростомы. Собранные пациентом фрагменты конкрементов рекомендуется исследовать.
ДУВЛ не без риска. Ударные волны могут привести к повреждению капилляров, почечным паренхиматозным или подкапсулярным кровоизлияниям. Это может привести к долгосрочным последствиям, таким как почечная недостаточность, диабет и гипертония. Общий уровень осложнения ДУВЛ в диапазоне 5-20%.
Чрескожная нефролитотомия
Чрескожная нефролитотомии или ЧНЛ (также чрескожная пункционная нефролитолапаксия), процедура удаления средних и больших почечных камней, путем введения в почку специального инструмента – нефроскопа по ходу, созданному через кожу поясничной области пациента. ЧНЛ была впервые исполнена в Швеции в 1973 году как менее инвазивная альтернатива открытой операции на почках. Термин “чрескожная” означает, что процедура делается через прокол кожи (без разрезов).
Цель
Целью ЧНЛ является удаление почечных камней для уменьшения боли, кровотечения или обструкции мочевых путей, и / или инфекции мочевыводящих путей. Камни в почках варьируются в размерах от микроскопических кристаллов до огромных до нескольких см камней (огромные камни почки занимая все полости почки начинают напоминать кораллы – отсюда термин коралловидный камень).
Стандартная перкутанная нефролитотомия проводится под общим наркозом и занимает около 40мин – 4 часов. Хирург делает небольшой разрез, примерно 0,5 – 1,3 см в длину в поясничной области пациента. При перкутанной нефролитотомии, хирург вводит иглу через кожу пациента напрямую в почки, используя в качестве наведения рентгеноскопию и ультразвуковое наведение. Пункционный ход расширяется и в почку устанавливается нефроскоп – инструмент позволяющий производить оптическую визуализацию полостной системы почки. По нефроскопу доставляется ультразвуковой или лазерной зонд для дробления крупных камней почек. Кусочки камней удаляются инструментами, и по окончанию устанавливается нефростомическая трубка для дренирования почки в первые сутки после операции. В некоторых случаях устанавливается мочеточниковый стент.
Рисунок. Укладка пациента.
Рисунок. Создание доступа в полостную систему почки.
Рисунок. Нефроскопия.
Мини-перкутанная нефролитотомия.
Разновидность ЧНЛ называется мини-перкутанной нефролитотомией (миниЧНЛ), поскольку она осуществляется с помощью миниатюрных нефроскопов. МиниЧНЛ показала 99% эффективность при удалении камней небольшого размера между 1 и 2,5 см в размере. Метод не может быть использован для более крупных камней в почках, однако имеет преимущество в виде меньшего количества осложнений, а также более короткого времени восстановления пациента.
Послеоперационное ведение.
Стандартная ЧНЛ требует лечения в больнице в течение пяти-шести дней после операции. Уролог можете заказать дополнительные исследования для определения наличия остаточных камней. Они могут быть удалены при повторной нефроскопии через существующий нефростомический дренаж через 2-3 дня после первой операции. Нефростомическая трубка будет удалена и пациент выписан.
Результаты
ЧНЛ имеет высокий показатель успеха для удаления камней, более 98% для камней, которые остаются в почках и 88% для камней, которые попадают в мочеточник.
Уретерореноскопия. Контактная литотрипсия.
Уретероскопия это эндоскопический осмотр верхних мочевых путей, осуществляемый чаще всего при помощи специального эндоскопа (уретерореноскопа) через уретру, мочевой пузырь, а затем через устья мочеточников.
В настоящее время существуют жесткие и гибкие уретерореноскопы, со средним диаметром 7.5F. Столь тонкие инструменты позволяют проводить атравматические манипуляции на верхних мочевых путях и обычно не требуют дополнительного расширения устья мочеточников.
Показания
- Камни нижней трети мочеточника
- Камни средней и верхней трети мочеточника более 1 см
- Камни лоханки и чашечек почки менее 15 мм в диаметре
- Камни дивертикулов чашечек
Процедура начинается с введением в мочеточник страховой струны. Эта струна выпрямляет мочеточник, помогает проведению уретерореноскопа и позволяет в конце операции установить мочеточниковый стент.
Рисунок. Проведение струны безопасности по мочеточнику мимо камня.
Введенный в мочеточник эндоскоп позволяет визуализировать камень, под контролем зрения выполнить его дробления с помощью зонда лазерного литотриптора.
Рисунок. Фрагментация камня с помощью гольмиевого лазера.
Крупные фрагменты камня затем захватываются корзинкой или щипцами и удаляются.
Рисунок. Удаление фрагментов конкремента из мочеточника.
Для удаления камней из средней и нижней чашечек почки требуются гибкие уретероскопы, для установки которых требуются специальные кожухи (длинные полые трубки), установленные перед введением эндоскопа.
Операция завершается установкой мочеточникового стента (обычно на 7-14 дней) и уретрального катетера на 1 сутки. На 2 сутки после операции пациент выписывается домой.
Источник