Операция на свищ уретра мочевого пузыря
Вторник, Февраль 25, 2020
Содержание:
- Какие свищи бывают
- Причины образования фистул
- Какие симптомы свища
- Осложнения и последствия
- Лабораторные и инструментальные методы диагностики
- Как лечат свищи
- Хирургическое и медикаментозное лечение
- Народная медицина в лечении фистул
- Особенности восстановительного периода
- Как избежать свищевых ходов
- Какие прогнозы при фистулах
Мочеполовые свищи – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся образованием аномального канала между уретрой и влагалищем. Как результат: постоянная течь мочи (бесконтрольная), сильные болевые симптомы, резкие перепады температуры, слабость и пр.
Какие свищи бывают
Мочеполовые фистулы разделяются на группы:
- трофические, онкологические, травматические – по причине происхождения;
- гинекологические или акушерские – у женщин;
- по месторасположению: сложного, комбинированного, уретрального, мочеточникового, пузырного типов.
Причины образования фистул
В 97 % образование аномальных каналов в мочеполовой системе связаны с травмами во время родов, хирургических вмешательств. Согласно статистике, 85 % фистул возникают после гинекологических операций, 11 % – после родов, 4 % – после облучения.
Появлению новообразований вследствие акушерских операций способствуют вторичная слабость родовой деятельности, анатомически и функционально узкий таз. В таких случаях роды без акушерского вмешательства длятся от 2 до 8 суток и более. Нередко они происходят при раннем отхождении вод и наполненном мочевом пузыре, что в значительной мере способствует образованию свищей.
В патогенезе дефектов, которые развиваются во время затяжных родов, основную роль играют трофические нарушения, длительная ишемия стенки уретры, которая обусловлена сжатием мягких тканей между головкой плода и лобковыми костями.
Свищи с одинаковой частотой выявляются при первых и повторных родах. При повторных родах риск образования дефектов повышается при наличии воспалительной или рубцовой деформации тканей полового канала и клетчатки, окружающей мочевые органы.
Возникают не сразу после родов, а через 1-3 недели или позже. Это зависит от степени ишемии и размеров поврежденного участка мочевого пузыря, и скорости секвестрации некротизированной ткани.
Какие симптомы свища
Одним из основных симптомов наличия фистулы уретры у мужчин является выделение мочи (непроизвольное), характер и особенности которого зависят от величины, формы, его локализации. Количество выделяемой мочи зависит от величины образования. При небольших размерах аномальных каналов естественное мочеиспускание может быть сохранено в большей степени, но одновременно наблюдается непроизвольное выделение мочи. При значительных дефектах вся моча вытекает наружу. Если свищ имеет извилистую или воронкообразную форму, или форму клапана, больные в определенном положении (горизонтальном или вертикальном) могут частично удерживать мочу.
У больных с большими дефектами всегда бывают тяжелые воспалительные изменения мочевого пузыря, влагалища, наружных половых органов. Вследствие хронического раздражения инфицированной мочой у многих женщин наблюдается мацерация и даже гнойное воспаление внутренних поверхностей бедер.
Часто наблюдаются следующие симптомы: повышение температуры, резкие боли в области поясницы и внизу живота, влагалищный зуд у женщин, воспаление половых органов у мужчин и пр.
Осложнения и последствия
Возможные осложнения:
- нагноение послеоперационной раны;
- острый пиелонефрит;
- острое нарушение функционирования почек (обструктивная недостаточность);
- острое кровотечение;
- пневмония
- тромбоэмболия;
- нарушение коронарного кровообращения и т. д.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Определить количество, расположение, форму, размер и характер свища позволяет только влагалищное исследование. Чаще всего обнаруживаются единичные образования, но могут быть и множественные. Во время влагалищного исследования выявляют такие патологические изменения, как гранулирующие и инкрустированные поверхности, язвы, остатки ниток, воронкообразные дефекты, рубцовые разрастания.
При бимануальном влагалищном исследовании определяют подвижность, ригидность, болезненность стенок влагалища и мочевого пузыря. Если во влагалище нет воспалительного процесса и его ткани не склерозированные, распознать мочеполовые свищи несложно.
К простым и распространенным методам диагностики принадлежит введение в уретру окрашенных растворов с последующим наблюдением за их поступлением через свищ во влагалище. Для отслеживания используют влагалищное зеркало и подъемник, а в мочевой пузырь вводят окрашенную жидкость. При наличии свища жидкость будет поступать во влагалище.
С целью выявления точечных образований, уретру заполняют жидкостью, окрашенной метиленовым синим, а во влагалище вкладывают тампон, который при наличии свища окрашивается.
Определенную информацию дают и эндоскопические методы исследования. При достаточном наполнении мочевого пузыря во время цистоскопии удается определить размеры свища, его расположение, отношение к отверстиям мочеточников, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, а также оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, выполнить хромоцистоскопию.
О функциональной способности почек и верхних мочевых путей можно судить по данным лабораторных и рентгенологических методов исследования. В комплекс клинического обследования входят: определение биохимических показателей крови, микробиологическое исследование флоры влагалища и (по возможности) мочи из мочевого пузыря.
Как лечат свищи
В редких случаях небольшие фистулы (около 3 мм в диаметре) закрываются самостоятельно. Эффективность консервативного лечения достигает 2,5 %. Поэтому основным методом лечения больных является оперативный.
Хирургическое и медикаментозное лечение
Для закрытия мочеполовых свищей (фистулопластики) используют три основных метода – через мочевой пузырь, брюшину или влагалище. Иногда применяют различные комбинации этих методов.
Независимо от того, какой выбран метод закрытия фистулы, прежде всего нужно ликвидировать источники воспаления в мочеполовой системе. Для этого проводят противовоспалительную терапию с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам. Перед лечением нужно:
- выявить микроорганизмы в моче и определить их чувствительность к антибиотикам;
- устранить инкрустации;
- ликвидировать воспалительный процесс во влагалище и наружных половых органах;
- отслоить некротические массы в области свища.
Этот процесс длиться в течение 4-6 месяцев. К тому времени исчезают местные воспалительные изменения в тканях, и возможно проведение пластики. В зависимости от конкретной ситуации рекомендуемые сроки могут быть изменены.
При фистулах, обусловленных влиянием облучения и химических веществ, операцию надо проводить не ранее, чем через 1 год. Свищи мочеполовой системы, образующиеся при опухолях, оперативной коррекции не подлежат.
Основными этапами закрытия мочеполовых фистул является иссечение рубцовой ткани, которая окружает края отверстия, и расщепление краев свища (до полного отделения стенки влагалища от стенки мочевого пузыря).
Для обеспечения первичного заживления нужно сопоставление краев без натяжения, чтобы поверхности, которые прилегают, состояли из анатомически однородных тканей, а линии швов на стенке мочевого пузыря и влагалища не совпадали.
Народная медицина в лечении фистул
В интернете можно встретить множество разнообразных народных средств для лечения фистул: от спринцевания ромашкой до тампонов с настойкой зверобоя. Вот только, как отмечают все урологи и гинекологи, подобными методами можно нарушить микрофлору влагалища, спровоцировать возникновение язв, воспалительные процессы, но не вылечить свищ. Фистулу можно убрать только с помощью проведения операции, все остальные методы для устранения воспаления, болевых ощущений важно обсуждать с лечащим врачом. Самолечение может только усугубить ситуацию и привести вплоть до раковых новообразований.
Особенности восстановительного периода
При установлении диагноза «Пузырно-вагинальный свищ» больному с согласия выполняется оперативное вмешательство – фистулопластика, при наличии конкрементов оперативное вмешательство дополняется цистолитотомией. При достижении ожидаемых результатов (восстановление адекватной уродинамики нижних и верхних мочевыводящих путей) больным проводятся реабилитационные мероприятия. В случае неудовлетворительных результатов лечения проводится лечение осложнений, которые возникли, или санация мочеполовых органов и, при необходимости, повторное оперативное лечение. Контрольное обследование проводится через 3 месяца после операции, через год и ежегодно в дальнейшем.
| Реабилитационные мероприятия | Рекомендации |
| Гигиена | Тщательно следить за гигиеной влагалища, используя средства, которые не нарушают его микрофлору |
| Диета | Рацион должен быть сбалансированным, без продуктов, которые могут спровоцировать возникновение вздутия и запоров |
| Лекарственные | Применение специальных тампонов и мазевых повязок для быстрого заживления и снятия болевых и воспалительных симптомов в послеоперационный период |
Как избежать свищевых ходов
Вопрос, как избежать появления аномальных каналов в мочеполовой системе актуален для многих мужчин и женщин, которые беспокоятся о своем здоровье. Избежать возникновения свищевых ходов можно:
- не допуская инфекционных заболеваний в послеродовой и послеоперационный период;
- при наличии травм – обратиться незамедлительно к врачу и пройти курс лечения;
- после хирургического вмешательства соблюдать все ограничения: диета (продукты питания, которые не будут провоцировать возникновение запоров и вздутия), отсутствие физических нагрузок и пр.
Какие прогнозы при фистулах
При своевременном определении проблемы (для этого женщинам рекомендуется регулярное посещение гинеколога, а в послеродовой период через месяц обязательно), а также при точном соблюдении рекомендаций врача фистулы можно на 100 % устранить без последствий для женского здоровья. Обратим внимание, что при повторных родах на месте рубцов могут вновь появиться образования, следите за своим здоровьем и помните, своевременное лечение – залог быстрого выздоровления.
Источник
Мочеполовой свищ – патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.
Мочеполовые свищи могут образовываться между следующими органами:
• уретра и влагалище (уретро-влагалищный свищ);
• мочевой пузырь и влагалище (пузырно-влагалищный свищ);
• мочеточник и влагалище (мочеточниково-влагалищный свищ);
• мочевой пузырь и матка (пузырно-маточный свищ);
• комбинированные мочеполовые свищи (мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи, пузырно-прямокишечно-влагалищные свищи и т.д.).
Основной причиной образования мочеполовых свищей является повреждение мочевых путей вследствие выполнения гинекологических операций. Чаще всего это различные варианты удаления матки (гистерэктомии).
В развивающихся странах ведущим фактором развития мочеполовых свищей является акушерская травма. Затяжные роды, узкий таз, неправильный выбор методов оперативного родоразрешения могут стать причиной формирования фистул.
Особое место занимают так называемые «постлучевые мочеполовые свищи», возникающие в результате лучевой терапии (облучения) злокачественных новообразований тазовых органов. Данная патология наблюдается в 1-5% случаев. Основными причинами их возникновения являются несоблюдение установленных норм лучевой нагрузки и интервалов между сеансами, индивидуальная чувствительность, изменения тканей на фоне опухолевого процесса и предшествующего хирургического лечения. Все это приводит к нарушению кровоснабжения тканей, последующему их постепенному отмиранию и возникновению свища.
В последнее время все чаще встречается еще одна причина развития мочеполовых свищей – широкое распространение различных синтетических материалов, использующихся для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.
Пузырно-влагалищный свищ
Среди мочеполовых свищей пузырно-влагалищный свищ наиболее распространен. Основной причиной его образования является повреждение мочевых путей после гистерэктомии. Риск формирования свищей после подобных операций составляет от 0,1 до 2%.
Оптимальными сроками выполнения пластики свища считаются 2-3 мес. с момента их формирования. Примерно такой же временной интервал следует соблюдать в случае повторного возникновения свища после предыдущей попытки хирургической коррекции. Следует учесть, что эти сроки являются рекомендуемыми и могут изменяться в большую или меньшую сторону.
Основными процедурами, позволяющими поставить диагноз пузырно-влагалищного свища, являются гинекологический и инструментальный осмотры мочевого пузыря (цистоскопия) с помощью специального оптического прибора – цистоскопа. Это исследование позволяет выявить патологическое отверстие, его размеры и положение относительно устьев мочеточников.
В случае ранней диагностики пузырно-влагалищного свища в мочевой пузырь вводится катетер на срок до 30 дней. При наличии поражения кожи (мочевого дерматита) вследствие постоянного выделения мочи из влагалища в предоперационном периоде должно проводиться специальное лечение кожных покровов. Также должно проводиться соответствующее лечение при наличии признаков воспаления тканей влагалища. Всем пациентам рекомендуется рациональный питьевой режим.
В настоящее время для оперативного лечения этого вида свищей чаще используется доступ через влагалище. Основными этапами фистулопластики являются разделение тканей мочевого пузыря и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. В случае невозможности сопоставить края раны после иссечения свища используются различные тканевые лоскуты, которые возмещают имеющийся дефицит тканей. Чаще всего используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы – так называемый лоскут Марциуса.
После завершения операции мочевой катетер не удаляется до 10 дней. В случае постлучевых свищей сроки нахождения катетера в мочевом пузыре могут увеличиваться до 3-х нед. В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырно-влагалищных свищей составляет более 95%.
Уретро-влагалищный свищ
Возникновение данного вида свищей обычно происходит в результате ранения мочеиспускательного канала при выполнении гинекологических или акушерских операций. Травма уретры возможна, например, при выполнении пластики передней стенки влагалища (передняя кольпорафия), удалении кисты влагалища, парауретральной кисты или дивертикула уретры.
Клинические проявления уретро-влагалищного свища зависят в первую очередь от его размера и расположения. При локализации свища в конечном отделе мочеиспускательного канала сохраняется удержание мочи, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. При нахождении фистулы в среднем отделе уретры или в непосредственной близости к мочевому пузырю имеет место постоянное выделение мочи из влагалища.
Диагностика уретро-влагалищных свищей основывается преимущественно на данных осмотра в гинекологическом кресле. Необходимо найти свищевое отверстие и определить его локализацию. В большинстве случаев диагностика не вызывает затруднений.
Оперативное лечение уретро-влагалищных свищей осуществляется исключительно влагалищным доступом. Основные этапы операции включают в себя разделение тканей мочеиспускательного канала и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. Операция почти всегда сопряжена с дефицитом тканей. Это обстоятельство может потребовать использование дополнительных лоскутов тканей, в частности упоминавшегося выше лоскута Марциуса.
Послеоперационный период для пациентов со свищами уретры заключается в постельном режиме и катетеризации мочевого пузыря на срок 10-14 дней.
Мочеточниково-влагалищный свищ
Чаще всего этот вид свища образуется после радикальных операций по поводу злокачественных поражений шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки по поводу миомы больших размеров, в т.ч. через влагалище. Травма мочеточника также может возникнуть вследствие ожога при лапароскопических вмешательствах. Поражается, как правило, одна сторона, но бывают и двусторонние поражения.
Одним из основных симптомов мочеточниково-влагалищных свищей является постоянное выделение мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием. Иногда, еще до выделения мочи из влагалища, заболевание может проявиться острым воспалительным процессом в почке за счет нарушения оттока мочи (обструктивным пиелонефритом) либо болевым симптомом на стороне поражения без признаков мочевой инфекции. В случае развития таких осложнений больные нуждаются в срочном восстановлении оттока мочи путем выполнения пункции почки (чрескожной пункционной нефростомии). После формирования свища мочеточника, как правило, боли исчезают, температура тела нормализуется. В большинстве случаев мочеточниково-влагалищные фистулы нарушают функцию почек.
Основная роль в диагностике этого заболевания принадлежит катетеризации мочеточников (введение тонких катетеров через мочевой пузырь в устья мочеточников). Невозможность проведения мочеточникового катетера указывает на наличие травмы мочеточника. В ряде случаев катетеризация с последующим установлением специальных дренажей (стентированием верхних мочевых путей J-J стентом) позволяет полностью восстановить проходимость мочеточника и избавить больную от операции. При диагностике можно также использовать введение в мочевой пузырь специального красителя (индигокармина): если целостность стенки мочевого пузыря не нарушена, поступление окрашенной мочи во влагалище не происходит. При выполнении ультразвукового исследования, экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а в ряде случаев – и наличие затека мочи (уриномы).
Для этого вида фистул оперативное лечение является основным. При мочеточниково-влагалищных свищах и отсутствии адекватного оттока мочи из почки на стороне поражения больных следует оперировать спустя 4-5 нед. после формирования свища, чтобы не допустить гибели почки. Самопроизвольное закрытие мочеточниково-влагалищных фистул чаще всего связано с потерей функции почки на стороне поражения. Выбор вида оперативного вмешательства зависит прежде всего от локализации и протяженности дефекта мочеточника.
При мочеточниково-влагалищных свищах проводится операция, заключающаяся в соединении мочевого пузыря и мочеточника. Вариант соединения будет зависеть от уровня повреждения мочеточника. Операция чаще всего выполняется через брюшную полость, реже – через забрюшинное пространство.
Основной методикой, направленной на восстановление оттока мочи по пораженному мочеточнику, является операция Боари. Суть ее заключается в формировании лоскута из мочевого пузыря и соединении с ним участка мочеточника, расположенного выше места поражения. Основные этапы операции: выделение мочеточника до зоны свища, формирование лоскута из стенки мочевого пузыря, соединение мочеточника и мочевого пузыря. В мочевой пузырь устанавливается катетер на срок 10-12 дней. Выполнение данной операции возможно и при двустороннем характере поражения, ее эффективность достаточно высока и достигает 90-95%.
При невозможности выполнения реконструктивно-пластической операции, а также при выраженных нарушениях функции почки может быть выполнено удаление почки (нефрэктомия), которое избавляет больных от выделения мочи из влагалища.
Пузырно-маточные свищи
Пузырно-маточные свищи – самый редко встречающийся вид мочеполовых свищей. Причиной возникновения этого вида свищей является травма мочевого пузыря при выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.
Основные симптомы, позволяющие заподозрить пузырно-маточный свищ: выделение мочи из влагалища; появление крови в моче во время менструации, так называемая циклическая меноурия (симптом Юссифа); отсутствие менструации (аменорея).
Выполнение инструментального осмотра мочевого пузыря (цистоскопия) позволяет дифференцировать эндометриоз мочевого пузыря от свища.
Доступ для закрытия этого вида фистул осуществляется сверху через мочевой пузырь или брюшную полость.
Несмотря на развитие современной медицины, проблема формирования мочевых свищей после операций остается актуальной. Это связано с рядом причин, таких как расширение показаний к операциям при различных онкологических процессах мочеполовых органов, появление новых методик лечения урогинекологических заболеваний, использование синтетических материалов в хирургической практике, а также недостаточная осведомленность специалистов о таком осложнении оперативного лечения заболеваний мочеполовых органов у женщин.
Свищ после операции – это тяжелое заболевание, которое приносит страдание за счет постоянного выделения мочи из влагалища и наличия неприятного запаха. Вследствие вышеописанных проблем у женщины возникает ощущение собственной неполноценности, пациентка вынуждена отказываться от половой жизни, ограничивать социальную активность, у нее появляются проблемы в семейной жизни и на работе.
Часто специалисты и не подозревают о наличии мочевых послеоперационных свищей у своих пациенток. Жалобы расцениваются как недержание мочи, излитие скопившейся лимфатической жидкости, раневого отделяемого. Даже после подтверждения диагноза нередко врачи просто не знают, куда направить этих пациенток, а иногда и избегают такой демонстрации собственной неудачи.
Самопроизвольное закрытие мочеполовых свищей встречается крайне редко, поэтому основным методом их лечения является хирургическое вмешательство. Время выполнения операции устанавливается индивидуально, с учетом состояния окружающих тканей, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной. Этот раздел хирургии имеет свои специфические особенности, связанные с выполнением большинства операций через влагалище. Однако в зависимости от клинической ситуации могут использоваться другие доступы: через мочевой пузырь, брюшную полость или комбинация различных доступов. Для выполнения операций влагалищным доступом необходимо наличие специальных инструментов, позволяющих выполнять разделение, иссечение, а затем и соединение тканей в условиях ограниченного пространства. Важно знать особенности ведения послеоперационного периода у данной категории больных. Все это возможно только в условиях специализированных стационаров и при наличии специалистов, имеющих опыт тазовой хирургии и выполняющих реконструктивно-пластические операции при различных видах мочевых свищей регулярно, а не от случая к случаю.
Источник