Операция на мочевом пузыре при онкологии

При постановке диагноза «рак мочевого пузыря» операции разнообразны, выбор того или иного метода зависит от стадии болезни, расположения и величины раковой опухоли. Каждый метод обладает своими достоинствами и недостатками. Определением необходимого метода занимаются специалисты-урологи и онкологии.

Когда требуется вмешательство?

Оперативное вмешательство при раке мочевого пузыря необходимо для продления жизни пациента в тех случаях, когда консервативное лечение не может гарантировать хорошего результата. Хирургическая процедура может быть назначена сразу после установления диагноза или после лечения другими методами, если они оказываются неэффективными.

У каждого пациента диагноз «рак мочевого пузыря» ставится на разных стадиях заболевания, выбор оперативного вмешательства определяется индивидуально. Сам диагноз уже является показанием для оперативного лечения.

Рак — заболевание крайне неблагоприятное, абсолютных противопоказаний к проведению операции нет. Польза от оперативного вмешательства намного превышает риск от его проведения. Даже возможные осложнения не так опасны, как сама опухоль.

Относительными противопоказаниями становятся острые воспалительные процессы в области мочевого пузыря и мочевыводящих путей, общие тяжелые состояния пациента, острые инфекционные заболевания. В таких случаях оперативное вмешательство откладывается на некоторое время. Пациент допускается до процесса после купирования этих состояний.

Операции могут быть эндоскопическими, с минимальным оперативным доступом, и классическими, с проведением нижней лапаротомии.

Трансуретральная электрокоагуляция

Это одна из первых известных операций, применяемых при раке мочевого пузыря. Показанием к ней является наличие злокачественной опухоли не более 10 мм в диаметре при хорошей ее доступности. Процедура сравнительно легкая, поэтому может являться вариантом выбора при лечении возрастных пациентов и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Существуют некоторые противопоказания к ней:

1. Рак, который прорастает в стенку пузыря, — инфильтративный.
2. Недоступная со стороны уретры опухоль мочевого пузыря.
3. Облитерация или резкие изгибы мочевыводящего канала.

Суть операции: может проводиться под местным обезболиванием, при необходимости — под внутривенным наркозом. С помощью цистоскопа осуществляется опорожнение и промывание мочевого растворами антисептиков. После этого электродом, вводимым в полость пузыря через цистоскоп, осуществляют прижигание раковой опухоли. За одну процедуру можно удалить не более 3 небольших опухолей. Если их больше, требуется проведение нескольких операций с интервалом в 7 дней.

В послеоперационном периоде проводится периодическое промывание полости пузыря. При развитии кровотечений назначаются гемостатические препараты.

Трансуретральная резекция

Наиболее распространенная из эндоскопических операций. Применяется при экзофитном росте опухоли, когда она имеет ножку. Переносится относительно легко. Последствия практически не обнаруживаются.

Суть операции состоит во введении в полость пузыря специальной петли, режущая часть которой нагревается от электрического тока. Эта петля обхватывает ножку опухоли и срезает ее. При этом за счет высокой температуры сразу же прижигаются повреждаемые сосуды. Это позволяет снизить риск кровотечений.

Однако при такой операции возможно повреждение стенки мочевого — ожог или перфорация. Противопоказания те же, что и для трансуретральной электрокоагуляции, — прорастание стенки мочевого пузыря и недоступное для эндоскопа расположение опухоли.

После операции назначаются постельный режим на несколько дней, периодическое промывание полости мочевого пузыря.

Криохирургия и открытая резекция пузыря

Противоположным методом из эндоскопических операций является замораживание опухоли жидким азотом. Его введение осуществляется также через эндоскоп. Такую процедуру можно проводить на начальных стадиях болезни и при экзофитном росте опухоли.

Не показана операция при инфильтративном росте опухоли, отсутствии у нее ножки.

Осложнения встречаются редко, в основном это повреждение стенки пузыря азотом.

Открытая резекция мочевого — операция, которая уже относится к классическим и является вариантом выбора, когда опухоль расположена в месте, недоступном для эндоскопического подхода. Применяется также на начальных стадиях болезни, позволяет в большей степени сохранить функционирование органа.

После лапаротомии производятся рассечение мочевого пузыря и удаление его части, пораженной опухолью. Затем пузырь ушивается, проводится остановка кровотечения. Закрывается операционная рана.

В послеоперационном периоде назначается постельный режим для зарастания швов. Периодически проводится осмотр операционной раны.

Применение цистэктомии

Эта операция может быть применена в запущенных случаях рака мочевого пузыря, при инфильтративном росте опухоли, когда она прорастает все слои стенки органа. При этом оказываются поражены и соседние органы, они тоже подвергаются резекции. У мужчин удаляются предстательная железа и семенные пузырьки. Женщинам удаляют матку, трубы и яичники.

Кроме того, необходимо создание нового резервуара для мочи. Его можно сформировать из части толстой кишки либо использовать искусственный мочеприемник, вынесенный за пределы полости таза, — наложение цистостомы.

После такой операции необходимо назначение гормональной заместительной терапии, так как удаляются половые железы.

Операции при опухоли мочевого пузыря разнообразны по своей сложности и травматичности.

Выбор методики зависит в основном от степени поражения органа и стадии болезни.

После операции рака мочевого пузыря необходимо соблюдать предписания хирургов, чтобы предупредить развитие осложнений и дополнительных патологий.

Оперативное лечение: виды операций при раке мочевого пузыря

На выбор метода, с помощью которого будет проводиться удаление рака мочевого пузыря, непосредственное влияние оказывают множество факторов. Основными из них являются возраст и общее состояние пациента, характер злокачественного новообразования, место локализации онкоопухоли.

В онкологической практике хирургическое лечение рака мочевого пузыря выполняется с помощью следующих общепринятых методик:

1. ТУР (трансуретральная резекция) мочевого пузыря. Это малоинвазивная операция по удалению опухоли моченакопительного органа. Её проводят с помощью эндоскопа, введённого через уретру в полость мочевика. Полученный в ходе малоинвазивных хирургических действий биоматериал в дальнейшем исследуется под микроскопом. Преимущества операции заключаются в её низкой травматичности, безболезненности и полном органосбережении.
2. Частичная цистэктомия. Данная операция возможна при поверхностном раке мочевого пузыря. Она предусматривает удаление только злокачественных очагов через лапароскопические проколы в брюшной полости. Здоровые ткани при этом не подвергаются хирургическому воздействию, что позволяет хирургу максимально сохранить моченакопительный орган.
3. Радикальная цистэктомия. При этой разновидности оперативного вмешательства производится полное удаление мочевого пузыря вместе с околопузырными лимфоузлами и репродуктивными органами (у мужчин простатой, а у женщин маткой, маточными трубами и яичниками). Данная операция может выполняться как открытым, полостным, так и закрытым, лапароскопическим способом.

Частичное удаление моченакопительного органа, по сравнению с радикальной методикой, более предпочтительно. Его преимущества заключаются в возможности полного сохранения естественных функций мочевого пузыря. Помимо этого такая операция при раке мочевого пузыря у мужчин позволяет сохранить потенцию, а у женщин репродуктивные органы. Это даёт онкобольным шанс после выздоровления оставаться способными к деторождению. Большинство хирургов предпочитают проводить именно частичную цистэктомию, так как она подходит не только на начальных этапах болезни, но и в паллиативных ситуациях, а так же для пациентов с высокими рисками.

Показания и противопоказания к проведению операции при раке мочевого пузыря

Цистэктомия при раке мочевого пузыря проводится наиболее часто. Она позволяет удалить все поражённые патологическим процессом ткани.

Основными показаниями к проведению данной разновидности оперативного вмешательства являются:

1. Множественные папилломы, локализующиеся на слизистой мочевого пузыря. Их удаление с помощью частичной цистэктомии предотвратит трансформацию временно доброкачественных наростов в злокачественную опухоль мочевого пузыря.
2. Прогрессирующее течение онкологического процесса. В этом случае новообразование становится чрезмерно агрессивным и не поддаётся консервативному лечению с помощью химии и облучения.
3. Рецидивирующий рак мочевого пузыря. Цистэктомия для онкобольного с онкоопухолью становится спасением при обострениях заболевания, если патологическое состояние возвращается спустя короткое время после проведения ТУР, химиотерапии и лучевой терапии. То есть начальное комплексное лечение не даёт положительных результатов.

Но, как и у любой другой операции, у цистэктомии имеется и ряд противопоказаний. Чаще всего они бывают относительными – недостаточность внутреннего сфинктера шейки мочевого пузыря, единичный, маленьких размеров, метастаз в регионарном лимфоузле или расположение материнских опухолевых структур в мочепузырном треугольнике. В этих случаях хирургическое воздействие крайне нежелательно, но допустимо, если другие терапевтические методики оказались безрезультатны. Полностью же удаление рака мочевого пузыря с помощью цистэктомии невозможно в тех случаях, когда у пациента выявляется отдалённое метастазирование, патологии крови (пониженная свёртываемость) или тяжёлая раковая интоксикация.

Подготовка к проведению оперативного вмешательства

Любая онкология лечится в первую очередь хирургическим путём, но прежде, чем будет проведена операция, необходим подготовительный этап. При выявлении онкоопухоли мочевого пузыря пациент на несколько дней (приблизительно неделю) ложится в отделение урологии, где ему проводится полная диагностика рака мочевого пузыря. После того, как с помощью специальных исследований будет выявлен характер злокачественного новообразования, его размеры, место локализации и степень метастазирования, онколог выбирает метод оперативного вмешательства и назначает его дату.

За 2 дня до операции пациент помещается в стационар и ему проводится предоперационная подготовка, которая заключается в следующем:

1. За день до хирургического вмешательства назначаются анализы крови и мочи, рентген лёгких.
2. Проводится осмотр терапевта и анестезиолога для выбора подходящего варианта обезболивания. В каждом конкретном случае он может быть разным – общий наркоз, внутривенная или спинальная анестезия.
3. В том случае, когда у онкобольного имеются хронические заболевания, его осматривают и узкие специалисты.
4. Вечером перед операцией посредством клизмы очищается толстый кишечник и с этого времени пациенту нельзя кушать до хирургического вмешательства. Употребление жидкости так же не рекомендуется.
5. Непосредственно сама операция при раке мочевого пузыря у женщин и мужчин проводится после стандартного подготовительного этапа. Он заключается в бритье паховой области и введении наркоза. После этого моченакопительный орган заполняется специальным раствором посредством введённого в уретру цистоскопа.

Важно! Любое оперативное вмешательство несёт риск развития у некоторых больных в постоперационном периоде различных осложнений, которые могут быть очень опасными, вплоть до летального исхода.  Поэтому специалисты рекомендуют относиться к предоперационной подготовке очень серьёзно и неукоснительно соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Ход операции

Удаление мочевого пузыря заключается в иссечении части моченакопительного органа. Эта манипуляция может выполняться двумя способами: трансуретрально (с помощью эндоскопической техники введённой в полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал) и открыто, посредством разрезания брюшной и мочепузырной стенок.

Ход полостной операции заключается в следующем:

• в надлобковой области выполняется продольный или дугообразный разрез;
• проводится послойное отслоение эпидермальных и мышечных тканей до мочевого пузыря;
• стенка моченакопительного органа отделяется от брюшины;
• пузырь выводится в открывшееся отверстие;
• стенка, на которой локализована онкология мочевого пузыря, освобождается от жировой клетчатки;
• проводится её резекция по здоровым тканям (отступление от края онкоопухоли составляет 1,5-2 см);
• образовавшееся отверстие зашивают кетгутом, оставив в нём дренажную трубку и уретральный катетер для отвода мочи, которые выводятся наружу через брюшную стенку.

Такая операция при раке мочевого пузыря по показаниям может проводиться с одновременной резекцией предстательной железы или женских репродуктивных органов.

Дополняющее лечение

Одной операции бывает недостаточно. Для того, чтобы гарантированно добиться выздоровления пациента необходим комплексный подход. Именно поэтому в составлении протокола лечения принимают участие несколько специалистов – хирург-онкоуролог, радиолог и химиотерапевт. Первичный консилиум этих специалистов помогает спасти жизнь человеку и сохранить её качество. В связи с тем, что метастазы при раке мочевого пузыря не всегда возможно удалить оперативным путём, необходимо дополняющее лечение.

В мировой онкологической практике общепризнанными считаются следующие методики:

1. Иммунотерапия. Этот метод лечения, сопровождающего оперативное вмешательство, чаще всего применяется в сочетании с хирургией на I и II стадии развития болезни. Суть его состоит в том, что с помощью биологически активных препаратов стимулируется на борьбу с раковой опухолью иммунная система человека. Иммунотерапия заключается во введении во время операции в полость моченакопительного органа интерферон Альфа-2B или препарата БЦЖ (ослабленной вакцины против туберкулёза). В постоперационный период биологически активные вещества вводятся в полость мочевика через мочеиспускательный канал.
2. Лучевая терапия при раке мочевого пузыря назначается как до операции с целью уменьшения размеров опухоли, так и после неё, во избежание развития рецидива болезни. Облучение может быть двух видов – дистанционное и контактное. Наиболее эффективным способом при онкоопухолях, локализующихся в мочевике, считается  телегамматерапия (воздействие с большого расстояния, приблизительно 50 см от поверхности кожи) радиоактивными изотопами.
3. Химиотерапия при раке мочевого пузыря. При раке мочевого пузыря применяется системное, при помощи таблеток и инъекций или внутрипузырное противоопухолевое лечение. Оно, как и лучевая терапия, может быть назначено до операции или после неё.
4. Фотодинамическая терапия. Она заключается в совместном применении для уничтожения аномальных клеток лазерного света и медикаментозных наркотических средств.

Важно! Даже если во время оперативного вмешательства были удалены все обнаруженные аномальные клетки, не исключается их нахождение в лимфо- и кровотоке. Именно поэтому проведение послеоперационных курсов дополняющего лечения считается очень важным. Это дополняющее лечение рака мочевого пузыря снижает риски развития рецидивов опасной болезни и продлевает жизнь онкобольного.

Надпузырное отведение мочи и замещение мочевого пузыря

При операции на мочевом пузыре всегда стоит проблема деривации мочи. В настоящее время, после проведения большого количества разработок, в клинической практике, предусматривающей удаление мочевого пузыря, используется 3 альтернативных подхода, которые делают отведение мочи более эффективным:

1. «Влажные» кутанеостомы. Они заключаются в наружном отведении урины на брюшную стенку через катетер. Такой способ используется при повреждении во время оперативного вмешательства мочеточника. В тех же случаях, когда хирургическое лечение рака мочевого пузыря было проведено без осложнений, этот метод считается наименее предпочтительным.
2. Деривация мочи в кишечник. Мочеточники выводятся в отделённый от пищеварительной системы отдел прямой или сигмовидной кишки.
3. Отведение урины через мочеиспускательный канал. При помощи гастроинтестинальных резервуаров (чаще всего для их создания используют часть кишечника) с ним соединяют мочеточники.

Золотым же стандартом считается субституция или замещение мочевого пузыря. Новый моченакопительный орган создаётся из отделов кишечника. Но эта операция имеет ряд минусов. Во-первых, для создания нового мочевика требуется более крупный участок кишечника, что приводит к тяжёлым нарушениям обмена веществ. Во-вторых, новый мочевой пузырь не обладает нужными этому органу чувствами, поэтому у человека отсутствует чувство его наполнения, что приводит к энурезу. Но, по общему счёту, этот метод считается наиболее предпочтительным, так как значительно повышает качество жизни пациентов.

Послеоперационный период: реабилитация пациентов

Стационарный режим при положительной динамике составляет несколько недель.  Они необходимы для заживления послеоперационной раны. Первоначально выведенные через брюшную полость катетеры, необходимые для асептического промывания мочевика, по мере рубцевания снимают и онкобольной переходит к естественному мочевыведению.

Дальнейшее лечение и восстановление пациента включает в себя несколько обязательных мероприятий:

• Психологическая реабилитация (сеансы психотерапии у опытного психолога). Они эффективно помогают справиться с послеоперационной депрессией.
• Медикаментозная терапия. Специально подобранная каждому пациенту группа лекарственных препаратов способствует быстрейшему заживлению швов и сокращает период восстановления организма.
• Народное лечение. Оно является вспомогательным, но в то же самое время ведущие онкологи отмечают, что принимая средства, приготовленные на основе фитосборов, человек легче переносит реабилитационный период, так как травяные отвары эффективно и безопасно устраняют негативную симптоматику.
• Питание. Диета в послеоперационный период играет очень важную роль. Лечащий врач перед выпиской обязательно даст каждому своему пациенту список разрешённых и запрещённых продуктов. Правильно составленный рацион, в котором минимум клетчатки, ускоряет выздоровление.

Важно! Огромное значение в послеоперационный период играет эмоциональная стабильность.  Она помогает быстрее справиться с проблемой, в то время как депрессивное состояние способствуют ухудшению состояния пациента. Немаловажно в период восстановления оставаться активным. Повысят мышечный тонус и дадут заряд бодрости ежедневные прогулки.

Последствия и осложнения хирургического лечения

Достаточно часто операционное лечение рака мочевого пузыря, которое проводилось по всем правилам, сопровождается осложнениями. Обычно в клинической практике отмечаются классические последствия, которые включают в себя вторичное инфицирование операционной раны и кровотечения.  Они, как отмечают статистические данные, возникают примерно у 60% прооперированных онкобольных.

Но большую опасность, после того, как проведено радикальное удаление рака мочевого пузыря, представляют следующие состояния:

• 2,5%-22,7% паралитическая непроходимость кишечника;
• 0,5%-9% расхождение швов и внутреннее кровотечение;
• 0,3%-8,7% формирование свищей;
• 0,7%-6% эмболия легких;
• 0,6%-5,3% тромбоз глубоких вен;
• 0,5%-3,5% лимфоцителе (скопление лимфатической жидкости в полости малого таза).

Рак мочевого пузыря у мужчин после операции практически всегда провоцирует потерю мужской силы. Это осложнение хотя и не опасно, но полностью нарушает качество жизни представителей сильного пола. Эректильная дисфункция, связанная с повреждением нервных окончаний, находящихся вокруг моченакопительного органа, может со временем восстанавливаться, но до этого пройдёт не менее года.  У женщин половые осложнения операционного лечения рака мочевого пузыря заключаются в удлинении влагалища, что становится серьёзной проблемой во время интимной близости. Это патологическое состояние делает невозможным достижение оргазма. Отмечаются и отдалённые последствия операции при раке мочевого пузыря. К ним относятся разрыв мочеточника и заполнение брюшной полости едкой жидкостью, пролапс (выпадение участка кишки), желудочно-кишечная дисфункция и почечная недостаточность.

Важно! Для того, чтобы снизить риски возникновения этих последствий, особое внимание следует обращать на предоперационную подготовку. Только тщательное детальное обследование онкобольного позволит выбрать наиболее правильный протокол лечения и избежать развития опасных осложнений.

Сколько живут пациенты после операции при раке мочевого пузыря?

После того, как проведена радикальная цистэктомия, исходя из статистических медицинских данных видно, что сроки жизни пациентов значительно увеличиваются. Радикальная операция при раке мочевого пузыря способна привести к продлению выживаемости половину пациентов, а если одновременно с ней было проведено облучение, эта цифра возрастает до 80%. Многолетние клинические сведения систематизируются и на их основании делаются прогнозы.

Судя по ним после того, как удалили опухоль мочевого пузыря, пятилетний критический рубеж после хирургического вмешательства достигают:

• II стадия – 70%-80%;
• III стадия – 40%-50%;
• IV стадия – 25%-30%.

Если был прооперирован поверхностный рак мочевого пузыря, практически у всех пациентов имеется возможность не только перешагнуть пятилетний рубеж, но и прийти к полному выздоровлен