Операция на мочевом пузыре при недержании мочи сетка

Из чего сделан сетчатый имплант, применяемый во время операции, и что дает его использование.

Сейчас много говорят о слингах (сетчатых тейпах), применяемых в урологии, гинекологии и других направлениях медицины. Эти ленты, сделанные из тонкой, но очень прочной пластиковой сетки, широко применяются для лечения стрессового недержания у женщин, возникающем при кашле, смехе, чихании, физических нагрузках. Материал не является новинкой – он давно используется в хирургии и показал свою эффективность.

Что такое стрессовое недержание мочи? и почему при этой болезни помогают сетчатые слинги

При этом заболевании у пациентки из-за неустойчивого положения (гипермобильности) мочеиспускательного канала (уретры) при кашле, чихании, смехе, физической нагрузке начинает подтекать моча. Причина этого состояния – слабость мочеполовой диафрагмы – связки, удерживающей уретру на месте и дающей вытекать урине.

Стрессовое недержание мочи

Заболевшие женщины страдают от преследующего запаха мочи, раздражения уриной интимной области, неприятного ощущения влажности. Поэтому многие в достаточно молодом возрасте вынуждены ограничивать физическую активность, носить урологические прокладки и специальное белье.

Избавят от этой проблемы сетчатые ленты (тейпы), которые врач применяет для поддержки мочеиспускательного канала. Однако многие пациентки не до конца понимают, что это за материал. Им хотелось бы узнать из чего он делается, как работает и чем отличаются импланты, применяемые для различных операций.

Из чего сделаны сетчатые слинги, и где они применяются?

Все они изготовлены из хирургической сетки – тонкого, легкого, эластичного, но прочного материала, состоящего из нитей полимера пролена. Этот пластик применяется в самых сложных и ответственных областях медицины:

Из него делают тончайший шовный материал для операций на сердце и сосудах, в том числе для аортокоронарного шунтирования. Это показывает, насколько прочен, долговечен и надежен такой полимер.
Из нитей пролена, соединенных с помощью специального оборудования в сетку, делают слинги (тейпы) для лечения недержания мочи, надежно удерживающие мочеиспускательный канал и не дающие ему смещаться и опускаться. Сетчатые импланты, применяемые для лечения энуреза, бывают разных форм. Они могут напоминать стропу, тесьму, ленту, гамак.
Из пролена также делают импланты для лечения грыж. Эти сетки представляют собой лист намного большего размера, чем лента, используемая для устранения недержания. Материал служит прекрасной опорой для ослабленных тканей.
Сетчатые импланты применяются и при проведении операций по устранению опущения (пролапса) тазовых органов. Недуг, так же как и стрессовое недержание, в основном поражает женщин, приводя к выпадению мочевого пузыря, прямой кишки и матки. Причина болезни – ослабление мышц тазового дна, связок и тканей, удерживающих органы на месте. В этом случае также применяются прямоугольные пластиковые сетки.

Пролен, применяемый для изготовления имплантов, прекрасно воспринимается организмом, не вызывает отторжения и аллергии. Он полностью нейтрален и безопасен.

Сетчатый слинг

Как сетчатые импланты помогают при лечении стрессового недержания мочи

Урогинекологические сетки (иногда называемые трансвагинальными сетками) используются для лечения стрессового недержания мочи – состояния, приводящего к утечке жидкости из мочевого пузыря даже при небольших нагрузках. Это состояние очень часто встречается после родов и в период менопаузы – от заболевания страдают около 20% женщин.

Уретральные слинги, применяемые для лечения недержания мочи, помещаются под среднюю часть мочеиспускательного канала через небольшой разрез в тканях влагалища. Концы сетчатого импланта проводятся вверх и закрепляются в паху и лобковой области. Образуется своеобразный «гамак», поддерживающий уретру снизу.

Операция с использованием сетки имеет низкий уровень осложнений и высокий уровень успеха, превышающий 90%. В течение 3-4 недель после установки слинга вокруг него образуется рубцовая ткань. Комбинация сетки и рубцовой ткани укрепляет и поддерживает слабые ткани, удерживая на месте уретру и останавливая утечку мочи.

Многочисленные клинические испытания показали преимущества операций с использованием сетчатых имплантов. Эти вмешательства по сравнению с традиционными методами требуют меньше времени для выполнения, восстановления и гораздо реже вызывают осложнения.

Традиционные методы предусматривают закрепление мочевого пузыря и мочеиспускательного канала с помощью окружающих связок или мышц. Однако некоторым женщинам не хватает прочности естественной ткани, которая не может удержать на месте органы. Поэтому такой метод не всегда эффективен в долгосрочной перспективе. Традиционная операция долго длится и сопровождается продолжительным восстановительным периодом.
Лечение недержания мочи с помощью сетки длится всего 30 минут, не оставляет заметных следов на теле, а пациенты уходят домой в тот же день. Женщины быстро выздоравливают и забывают, что им сделали операцию. Практически все довольны результатами, и с ужасом вспоминают, как мучились от болезни. Рецидивы крайне редки, составляют менее 10%.

Внутренний слинг при операции стрессового недержания мочи

Наружный слинг при операции стрессового недержания мочи

Последние научные исследования, проведенные в США, показали, что сетчатые импланты, эффективны не только при стрессовом недержании мочи, но и при других его типах. Такая методика уменьшает утечку мочи и усиливает эффект применяемого лечения.

Операции с использованием сетчатых имплантов делаются уже более 25 лет и являются наиболее широко применяемым хирургическим методом лечения стрессового недержания мочи. Согласно международным исследованиям, такие методики предпочитают более 95% хирургов.

Операции устранения стрессового недержания мочи с помощью слинга из пролена делают в американских и других западных клиниках с 1996 года. Теперь они доступны и жительницам нашей страны, которые тоже могут избавиться от болезни без длительного восстановительного периода и риска осложнений.

Источник

Если Вам не хочется читать статью целиком – ниже приведенное видео простым и доступным языком преподносит реальную информацию о лечении недержания мочи, о возможностях разных методов и ограничениях. Особое внимание уделено тем факторам, которые в наибольшей степени определяют эффективность и безопасность лечения.

Задайте вопрос анонимно врачу, через форму обратной связи, мы постараемся Вам помочь.

ЗАДАТЬ ВОПРОС

Введение объемообразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала

Суть данной методики сводится к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек» (как при пробе Манту на коже предплечья). В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается, и создаются предпосылки для лучшего удержания мочи. Этот метод лечения стрессового недержания мочи, особенно у пожилых женщин, подкупает своей «простотой» – выполняется под местной анестезией, продолжительность операции – всего 5-10 минут. Операция обычно выполняется с помощью цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала. Существуют методики, при которых не нужен даже цистоскоп.

К сожалению, при немалой стоимости, эффективность данной операции значительно уступает хирургическому лечению.

Нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях. Однако существует ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно.

Передняя кольпорафия или передняя пластика влагалища

В настоящее время – самая распространенная операция, выполняемая в гинекологических стационарах по поводу стрессового недержания мочи у женщин (в чистом виде или в сочетании с цистоцеле-опущением мочевого пузыря). «Кольпоррафия» дословно означает «наложение швов на влагалище». При выполнении данной операции выполняется срединный разрез влагалища, осуществляется диссекция тканей в боковых направлениях. Затем выделенные ткани, окружающие уретру и мочевой пузырь собираются «в кучу» (стягиваются) по средней линии с помощью специальных рассасывающихся швов. В результате на некоторое время создается «поддержка» мочеиспускательного канала, позволяющая удерживать мочу.

Спустя год эффективность этой операции не более 50-60 процентов, а спустя 3 года – 25 процентов.

При этом данная манипуляция может сильно усложнять выполнение современных операций по устранению недержания мочи (после родов), так как после нее развивается выраженный фиброз (рубцевание) тканей. В современных условиях показания для передней кольпоррафии крайне узкие! Передняя кольпоррафия в качестве «антистрессовой» операции при недержании мочи вообще должна рассматриваться как архаизм. К сожалению, этот архаизм продолжает носить повсеместный характер.

Кольпосуспензия по Бёрчу

Заключается в подвешивании тканей, окружающих мочеиспускательный канал к прочным структурам передней брюшной стенки – паховым связкам (Купера). Операция выполняется абдоминальным доступом (через живот). Оперативный доступ: либо открытый, либо лапароскопический. В течение длительного времени данная операция считалась! «золотым стандартом» в лечении стрессового недержания мочи у женщин.

С появлением операций по установке синтетического среднеуретрального слинга, кольпосуспензия по Бёрчу утратила свои позиции.

Ее долгосрочная эффективность «в умелых руках» составляет до 70-80 процентов. Основными недостатками данной методики являются: необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких и сильнейшая зависимость результатов от квалификации хирурга.

Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (слинговая операция, TVT-О, TOT и др.)

Среднеуретральный слинг – это самый изученный и, вместе с тем, наиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Казалось бы, что ещё можно сказать о методике, которая за 20 лет, даже в эпоху «сеточных войн», стала золотым стандартом лечения СНМ, уверенно расположившись во всех клинических рекомендациях?

Предлагаем Вам задуматься о самой сути этой операции.

Она выполняется для восстановления удержания мочи при сохранении нормального мочеиспускания (!).

Установка среднеуретрального слинга – это классический пример функциональной хирургии. К сожалению, многие специалисты мыслят категориями «отрезал-пришил» и свято верят, что вполне достаточно самого факта «правильной» установки слинга для его корректной работы. Это не так. И практика красноречиво это демонстрирует. Нас не удивляет, когда мастер-часовщик после замены детали, просит еще несколько дней для настройки правильного хода механизма. Что уж говорить о пациентке – мы внедряем в уже отлаженную и годами существующую систему искусственную деталь. В идеале именно имплантат должен максимально подстроиться под особенности анатомии и физиологии реципиента, а не наоборот.

Еще несколько лет назад мы тоже искренне считали, что имплантация слинга – это очень простая и эффективная операция. На тот момент в клинике выполнялось не более 100 операций в год. Но многократное увеличение числа больных и более тщательное послеоперационное обследование показало, что не все так хорошо – у части пациентов натяжение протеза было недостаточным, у других – избыточным. В первом случае это проявлялось недостаточной эффективностью, а во втором (намного более неблагоприятном) – симптомами явной и скрытой инфравезикальной обструкции (наличие остаточной мочи, симптомы гиперактивности и др.). Решение этой проблемы напрашивалось само собой – возможность регулировки протеза после операции.

«Почему после операции, а не интраоперационно?» – спросит читатель. Дело в том, что до 20% пациенток теряют мочу только стоя. А мочатся пациентки сидя. В операционной же пациентка лежит в литотомической позиции под обезболиванием. А для адекватного «тест-драйва» установленного слинга женщина должна находиться в максимально естественном для своего привычного образа жизни состоянии: иметь возможность ходить, вставать со стула, кашлять и чихать в положении стоя, мочиться на унитазе и т.п. В нашей клинике выработан четкий алгоритм ведения пациенток до и после операции, включающий различные модификации кашлевой пробы, урофлоуметрию, определение остаточной мочи, анкеты, цистометрию и т.п.

Серьезным аргументом не в пользу стандартного (т.е. нерегулируемого слинга) являются и реальные результаты (без «фокусов», вроде, «улучшения», «хорошего ответа» и т.п.), опубликованные в последнее время (Maggiore L.R. et al., 2017). Если посмотреть правде в глаза, то цифры статистики довольно печальные: «честная» эффективность операции не превышает 70%, а частота обструктивного мочеиспускания составляет 5-20%… В группе осложненных больных (рецидивы, недостаточность сфинктера, гипомобильная уретра, смешанное недержание мочи) показатели еще более неубедительные… При этом важно отметить, что так называемая «гиперактивность de novo», нередко возникающая после слинговых операций, может также быть следствием субклинической обструкции уретры. Данное состояние коварно тем, что остаточной мочи у пациенток нет. То есть нет формального повода рассекать имплантат, но если рассечь – у большинства пациенток наступает очевидное улучшение!

Избежать подобной проблемы можно только внимательно анализируя изменение показателей урофлоуметрии до и на следующий день после операции и имея возможность ослабить натяжение петли. В конце 2015 г. в нашей клинике была разработана концепция регулируемого слинга. Она включает два основных положения:

А – Привычный эндопротез стал регулируемым. В центральной части хорошо зарекомендовавших себя имплантатов Урослинг (трансобтураторный слинг) и Урослинг 1 (позадилонный слинг) были установлены регулировочные нити, которые выводятся через влагалищный разрез. Эти нити применяются для ослабления натяжения петли. Концы же имплантатов не обрезаются после операции и служат для усиления натяжения. После выполнения регулировки и подтверждения эффективности операции регулировочные нити и концы протеза удаляются.

В – Регулировка стала понятной и абсолютно контролируемой. Был разработан алгоритм оценки эффективности операции и регулировки натяжения. Стресс тест проводится как в положении лежа, так и стоя. Всем больным выполняется урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи. В случае выявления недостаточного натяжения или обструктивной симптоматики под местной анестезией проводится регулировка. После каждой регулировки диагностика повторяется не менее двух раз.

В 2017 г. мы опубликовали первую статью о результатах лечения пациенток с первичным и осложненным СНМ с использованием регулируемой петли: Регулируемый трансобтураторный слинг как метод первой линии хирургического лечения стрессового недержания мочи

Актуальность проблемы подверждается интересом зарубежных и отечественных коллег. Наш опыт использования регулируемого слинга был представлен на конгрессе Американской ассоциации урологов в Бостоне (AUA 2017): The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI

О применении регулируемого слинга у осложенной группы больных было доложено на конгрессе Международного общества по удержанию в Флоренции (ICS 2017): Poster – The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI.

Читайте также: Кал в мочевом пузыре

В ноябре 2017 г. концепция регулируемого слинга была освещена на пленарной сессии конгресса Российского общества урологов в Москве (РОУ 2017).

Принята в печать статья по использованию регулируемого слинга для лечения СНМ в журнале Международной Урогинекологической Ассоциации (International Urogynecology Journal): Adjustable transobturator sling for the treatment of primary stress urinary incontinence.

Лечение в Клинике ВМТ ИМ. Н.И. Пирогова СПБГУ

Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения стрессового недержания мочи (СНМ), синдрома болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), его руководителем является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич.

Сегодня у нас нет сомнений, что возможность регулировки слинга – это тот краеугольный камень, которого не хватало для постройки понятной и эффективной системы выполнения слинговых операций.

Ежегодно в нашем Центре выполняется более 600 имплантаций регулируемого слинга, который стал стандартом лечения СНМ. Применение данного подхода позволило практически полностью исключить обструктивные осложнения и повысить реальную (!) эффективность операции до 90 % даже у осложненных пациентов.

Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.

СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ:

Большая часть пациенток получает помощь бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).

Возможно и лечение за наличный расчет. Цена зависит от объемов и сложности операции. В среднем: от 60 000 до 80 000 рублей (В цену включены: операция, анестезия, пребывание в стационар, сетчатый имплантат и др. расходы).

Список литературы

AskMayoExpert. Female urinary incontinence and voiding dys (adult). Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Re. 2016.
What is urinary incontinence? Urology Care Foundation. https://www.urologyhealth.org/urologic-conditions/urinary-incontinence. Accessed March 18, 2017.
McAninch JW, et al., eds. Urinary incontinence. In: Smith and Tanagho’s General Urology. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=508§ionid=41088107. Accessed March 18, 2017.
South-Paul JE, et al. Urinary incontinence. In: Current Diagnosis & Treatment in Family Medicine. 4th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2015. https://accessmedicine.mhmedical.com. Accessed March 18, 2017.
Lukacz ES. Evaluation of women with urinary incontinencehttps://www.upto.com/home. Accessed March 18, 2017.
Bladder control problems in women (urinary incontinence). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-rmation/urologic-diseases/bladder-control-problems-women. Accessed March 18, 2017.
AskMayoExpert. Male urinary incontinence. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Re. 2016.
Bladder control problems in men (urinary incontinence). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-rmation/urologic-diseases/bladder-control-problems-men. Accessed March 18, 2017.
Gameiro SF, et al. Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010098.pub4/full. Accessed March 18, 2017.
Jelovsek JE. Surgical management of stress urinary incontinence in women: Choosing a primary surgical procedure. https://www.upto.com/home. Accessed March 18, 2017.
Frawley J, et al. Complementary and conventional health-care utilization among young Australian women with urinary incontinence. Urology. 2017;99:92.
Mo Q, et al. Acupuncture for adults with overactive bladder: A systematic review protocol. BMJ Open. 2015;5:1.
Solberg M. A pilot study on the use of acupuncture or pelvic muscle training for mixed urinary incontinence. Acupuncture Medicine. 2016;34:7.
Vinchurkar AS, et al. Integrating yoga therapy in the management of urinary incontinence: A case report. Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine. 2015;20:154.
Brown AY. Allscripts EPSi. Mayo Clinic, Rochester, Minn. Jan. 24, 2017.
Ziegelmann MJ, et al. The impact of prior urethral sling on artificial urinary sphincter outcomes. Canadian Urological Association Journal. 2016;10:405.
Linder BJ, et al. Autologous transobturator urethral sling placement for female stress urinary incontinence: Short-term outcomes. Urology. 2016;93:55.
Lukacz ES. Treatment of urinary incontinence in women. https://www.upto.com/home. Accessed May 9, 2017.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins – Gynecology and the American Urogynecologic Society. ACOG Practice Bulletin No. 155: Urinary Incontinence in Women. Obstetrics & Gynecology. 2015;126:e66.

Источник