Операция на мочевом пузыре по берчу

Подвешивание уретры с использованием стенок влагалища (кольпосуспензия) производят чаще, чем цистоуретропексию. Это обусловлено несколькими причинами: при кольпосуспензии остеит лобковых костей не развивается; гребешковая связка прочнее, чем надкостница лобковых костей; операция не сопровождается денервацией уретры. Хотя первоначально влагалищная игольная суспензия считалась столь же эффективной, как и открытая колыюсуспензия (соответственно 85 и 92%), недавно проведенные исследования показали более высокую эффективность последней (72 и 91%).

Перед операцией выполняют цистографию в боковой проекции при натуживании и без него, чтобы подтвердить смещение дна мочевого пузыря вниз. Проводят тест Маршалла-Марчетти-Крантца, при котором выясняют, прекращается ли подтекание мочи при натуживании в вертикальном положении больной, если сместить уретру кпереди и кверху, надавливая на стенку влагалища в области свода. Выясняют, достаточно ли подвижны боковые своды влагалища для реконструктивной операции. Назначают антибиотики для подавления микрофлоры.

Инструменты. Для кольпосуспензии необходимы такие же инструменты, как для цистоуретропексии. Положение больной – как для камнесечения с отведенными в стороны ногами. Обрабатывают влагалище и кожу промежности антисептическим раствором, в мочевой пузырь вводят катетер 22-24F с баллоном емкостью 5 мл, конец катетера располагают в стерильной зоне.

Разрез. Производят нижний поперечный или нижний срединный разрез на передней брюшной стенке. Входят в предпузырное пространство, придерживаясь лобковой кости. Осторожно отводят жировую клетчатку и вены вверх и латерально (эта зона обильно васкуляризирована). Обнажают стенку влагалища по обеим сторонам от уретры. Не следует рассекать ткани над самой уретрой (ее легко определить благодаря уретральному катетеру).

Пальпируя баллон катетера, устанавливают расположение пузырно-уретрального сегмента. Чтобы лучше ориентироваться, в мочевой пузырь вводят немного стерильного раствора – тогда можно легко определить округлый нижний край мочевого пузыря. В этой зоне не следует рассекать ткани, необходимо сохранять волокна детрузора, вплетающиеся в стенку уретры.

А. Мобилизацию начинают латеральнее нижнего края провисающего мочевого пузыря, отделяя его по направлению кверху от передней стенки влагалища. Во влагалище вводят 2 пальца, чтобы определить, достаточно ли мобилизован мочевой пузырь для подтягивания его в нормальное положение. Мочевой пузырь и его шейка должны быть вьщелены. При повторных операциях плотные сращения между мочевым пузырем и задней поверхностью лобкового симфиза рассекают с большой осторожностью, но на достаточном протяжении, чтобы обеспечить подвижность мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента. Не следует разрывать мышечный слой мочевого пузыря и особенно уретры. Если невозможно обнажить нижние отделы мочевого пузыря, следует вскрыть его в зоне верхушки, ввести в него палец и продолжить мобилизацию.

Б. Отсепаровывают жировую ткань от боковых стенок малого таза, обнажая с каждой стороны гребешковую связку – соединительнотканный пучок, включающий надкостницу верхней ветви лобковой кости и расположенный по ходу гребешковой линии.

Синтетической рассасывающейся нитью 1-0 на круглой игле накладывают 1-й, самый дистальный, шов в бессосудистой зоне влагалища. Иглу проводят сбоку от уретры, максимально глубоко захватывая ткани, но не слизистую оболочку (это достигается под контролем пальца, введенного во влагалище). Шов должен располагаться на границе передней и боковой стенок влагалища посредине уретры.

Концы нити берут зажимом с надетыми на бранши резиновыми трубками. Второй шов накладывают таким же образом с другой стороны. Необходимо помнить, что эта область имеет обильное кровоснабжение, поэтому возможно сильное кровотечение, которое потребует наложения гемостатических матрацных или 8-образных швов; небольшое кровотечение обычно останавливается по окончании фиксации.

Третий и четвертый швы (ключевые) накладывают на уровне пузырно-уретрального сегмента, немного латеральнее его.

Обнажают гребешковую связку на лобковой кости. Оба конца каждой нити на изогнутой игле проводят сквозь толщу связки. Первые 2 шва накладывают в медиальной части связки, так что при завязывании они подтягивают влагалище вверх и не сдавливают уретру. Остальные швы накладывают в латеральной части связки.

А. Ассистент последовательно завязывает сначала нижние, затем верхние швы, в то время как хирург приподнимает влагалище введенными в него пальцами.

Б. Следует избегать натяжения тканей. Между влагалищем и гребешковыми связками может оставаться некоторое пространство, которое закрывается за счет внутрибрюшного давления. При этом достигаются прилегание тканей к лобковой кости и формирование сращений. В швы не следует захватывать переднюю стенку мочевого пузыря. В рану устанавливают 1 или 2 резиновых дренажа. Вместо катетера Фолея в мочевой пузырь проводят силиконовый катетер 16F, который оставляют на 5 дней; на это время назначают постельный режим. В дальнейшем при затрудненном мочеиспускании прибегают к периодической катетеризации мочевого пузыря.

ПЛАСТИКА ПРИ ЭНТЕРОЦЕЛЕ

А. Энтероцеле располагается между влагалищем и прямой кишкой. Б и В. Рассекают брюшину и подтягивают кверху переднюю стенку прямой кишки. Накладывают кисетный шов нерассасывающей-ся нитью 1-0 вокруг прямокишечно-маточного углубления, захватывая крестцово-маточные связки и переднюю стенку прямой кишки. Шов должен располагаться медиальнее места прохождения мочеточников.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Затрудненное мочеиспускание после открытой кольпосуспензии (операции Берча) возникает реже, чем при подвешивании с помощью фасциального лоскута или игольной кольпосуспензии. Однако инфра-везикальная обструкция может осложнить любую операцию, выполненную для коррекции недержания мочи. При задержке мочи просвет уретры увеличивают с помощью бужа Кольмана, при этом буж осторожно отводят от лобка, чтобы ослабить фиксацию уретры. Бужирование можно повторять через несколько дней в зависимости от результатов; допускается применение бужей размером до 36F. При неэффективности этой процедуры производят чрезвлагалищный уретролизис, отсекая уретру от лобковой кости и заново фиксируя мочевой пузырь снизу (операция Раца).

Пузырно-влагшищный свищ и обструкция мочеточников возникают в результате неправильного наложения швов. Подтягивание мочевого пузыря вверх может привести к ослаблению задней стенки влагалища и образованию энтероцеле. Если во время операции выявляется высокая вероятность возникновения энтероцеле, то на тазовую брюшину прямокишечно-маточного углубления накладывают кисетный шов, как описано выше.

Комментарий П. Абрамса (P. Abrams)

Моя концепция кольпосуспензии отличается от изложенной выше. Для выявления истинного недержания мочи при напряжении я прибегаю к уродинамическим исследованиям, оцениваю расположение дна мочевого пузыря с помощью видеоцистометрии, определяю профиль уретрального давления. Эти исследования позволяют оценить подвижность влагалища, выявить степень опущения его передней стенки и определить возможность кольпосуспензии.

Сместив жировую клетчатку, как описано выше, я ввожу палец во влагалище, определяю положение тазовой фасции, затем протыкаю ее, отводя концом пальца периуретральные вены. После мобилизации хорошо видна белесая фасция. С использованием такой техники риск повреждения мочевого пузыря становится минимальным. В сложных случаях мочевой пузырь можно наполнить слабым раствором метиле-нового синего – это помогает при мобилизации и позволяет выявить даже минимальные повреждения мочевого пузыря. После мобилизации влагалища я накладываю швы нерассасывающейся нитью 3-0 на стенку влагалища вдоль оси уретры, в противоположность швам, идущим перпендикулярно оси уретры. Кровотечение, которое при этом возникает, останавливаю тампонированием и продолжаю выделять стенку влагалища на противоположной стороне. После затягивания швов кровотечение почти всегда останавливается.

Следующий этап – определение оптимального уровня для подшивания влагалища к задней поверхности лобкового симфиза. Я считаю, что все преимущества кольпосуспензии проявляются лишь в том случае, если удается добиться тесного соприкосновения влагалища с задней поверхностью лобкового симфиза. Я считаю неприемлемыми избыточное натяжение тканей, жесткую фиксацию влагалища без определения оптимального уровня наложения швов. У большинства женщин среднего возраста на задней поверхности лобкового симфиза на 1,5-3 см от срединной линии обычно имеется достаточно тканей для фиксации. Если пригодность этих тканей для фиксации сомнительна, для большей прочности я подшиваю переднюю стенку влагалища к подвздошно-гребешковой связке.

Наложив швы между влагалищем и задней поверхностью лобкового симфиза с обеих сторон и убедившись в тесном соприкосновении тканей, я завязываю нити одну за другой. Необходимо приподнять влагалище с помощью диссектора или узкого ретрактора Дивера, чтобы завязывать нити без натяжения. Образовавшееся в результате пространство между задней частью лобковой дуги и подшитой передней стенкой влагалища должно пропускать лишь конец пальца.

При такой методике наложения швов риск нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде сводится к минимуму. При избыточной мобилизации влагалища и фиксации его к подвздошно-гребешковой связке возникает выраженная деформация шейки мочевого пузыря. Некоторые исследователи считают, что данная деформация и избыточное натяжение мочепузырного треугольника играют ведущую роль в развитии послеоперационной гиперрефлексии мочевого пузыря.

Мой принцип хирургического лечения недержания мочи при напряжении – предотвратить опущение.

Я дренирую мочевой пузырь цистостомическим катетером Фолея 16F, а позадилобковое пространство – силиконовой трубкой 20F.

В послеоперационном периоде, как только состояние больной позволит ей дойти до туалета, цистостомический дренаж пережимают. Его можно удалить, если количество остаточной мочи не превышает 100 мл, или 30% емкости мочевого пузыря. При затрудненном мочеиспускании больную можно отпустить домой с цистостомическим дренажем и рекомендовать периодическое пережатие дренажа до тех пор, пока мочеиспускание не улучшится. Можно также удалить дренаж, если обучить больную катетеризации мочевого пузыря, которая периодически необходима до улучшения самостоятельного мочеиспускания.

Затрудненное мочеиспускание – основное послеоперационное осложнение. При открытой кольпосуспензии это осложнение встречается реже, чем при подвешивании с помощью фасциального лоскута, но чаще, чем при влагалищной игольной суспензии по Стейми.

Химан Ф. “Оперативная урология: Атлас” (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому “ГЭОТАР-МЕД”. Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала
способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой
бумажных изданий подобных документов.