Операция коэна на мочевом пузыре

До последних лет единственным оперативным методом лечения ПМР являлись антирефлюксные операции для восстановления нарушенного антирефлюксного механизма. С внедрением в практическое здравоохранение тефлона, других синтетических препаратов, а также различных коллагенообразующих белковых препаратов определенное место заняла эндоскопическая коррекция — введение в парауретеральную клетчатку в области устья мочеточника этих веществ. Пагубное влияние ПМР на функцию почки привело к разработке антирефлюксных операций еще в первые годы XIX в. В настоящее время насчитывается более 90 различных оперативных методов. Их число с каждым годом увеличивается, что свидетельствует о стремлении создать оптимальный вид оперативной коррекции.

Основой большинства операций является удлинение интрамурального и подслизистого отделов мочеточника:
а) удлинение подслизистого отдела с перемещением устья или без перемещения;
б) восстановление антирефлюксного механизма путем погружения экстравезикального отдела в толщу стенки мочевого пузыря со вскрытием слизистой оболочки мочевого пузыря или без ее повреждения;
в) удлинение подслизистого тоннеля с перемещением устья мочеточника в дистальном направлении;
г) создание уретероцистоанастомоза с образованием «соска», играющего роль антирефлюксного механизма.

Для выполнения оперативного вмешательства чаще используют разрез по Пфанненштилю или клюшкообразный разрез. Последний используют в случае необходимости мобилизации тазового и интрамурального отделов мочеточника. В редких случаях (при рецидиве ПМР, тяжелых осложнениях первичной операции: мочевых затеках, урогематоме и т. д.) прибегают к срединной лапаротомии. Мочевой пузырь вскрывают продольно. Клинический анализ полученных результатов обусловил поиск более эффективных оперативных методов, однако ряд из этих операций применяют и по настоящее время.

Наибольшее распространение получили операции создания пассивного антирефлюксного клапана путем удлинения внутрипузырного подслизистого канала мочеточника в мочевом пузыре. Наибольшую популярность получил метод Политано-Ладбеттера. Устье и часть мочеточника выделяют из области подслизистого канала и интрамурального отдела до впадении мочеточника в наружную стенку мочевого пузыря. В зависимости от возраста ребенка длина мобилизованной части составляет 3-5 см. На 1-3 см выше ранее расположенного устья вскрывают слизистую оболочку. Специальным инструментом создают дефект в толще мышечной стенки мочевого пузыря, захватывают за предварительно наложенные на стенку мобилизованного мочеточника держалки и мочеточник выводят внутрь мочевого пузыря. Создают подслизистый тоннель длиной не менее 3 см, через него проводят мочеточник, где формируется новое устье в месте расположения старого устья. Дефект мышечного слоя и слизистой оболочки ушивают.

Предложены модификации этой операции, что обусловлено рядом отрицательных факторов. Во-первых, данная операция выполняется полностью интравезикально и при проведении вслепую мобилизованного мочеточника из околопузырной клетчатки в мочевой пузырь возможно его введение в полость мочевого пузыря под острым углом, что вызывает в дальнейшем значительные уродинамические нарушения; во-вторых, не исключено, что проведение мобилизованного мочеточника возможно через поврежденную брюшину, иногда с захватом петли кишки, маточной артерии у девочек и т. д. Во избежание этих осложнений рекомендуют выполнять операцию из интра- и экстравезикальиого доступов и по показаниям выполнить при выраженной дилатации и извитости тазового отдела мочеточника как его мобилизацию, так и клиновидную резекцию по длине для ликвидации дилатации. Предложено также не проводить мобилизованный мочеточник в область ранее располагающегося устья, а формировать его медиальнее этой области на 0,5-0,7 см, предварительно выполнив иссечение 1,5-2 мм терминального отдела мочеточника. Необходимость иссечения обусловлена обнаруженными значительными морфоструктурными изменениями в этом отделе мочеточника. Последние являются следствием длительно существующего воспалительного процесса в мочевом пузыре, а подчас и пороками развития устья.

В последние 30 лет большое распространение получила операция Коэна, которая подкупает своей относительной простотой. Вокруг устья (предварительно в него введен катетер) вырезают участок слизистой оболочки до 1-1,5 см в диаметре. Потягивая за катетер, фиксированный к стенке мочеточника, мобилизуют его интрамуральный отдел. Параллельно межмочеточниковой связке тупым путем в поперечном направлении создают подслизистый канал, длина которого должна быть не менее 3 см. Через него проводят мобилизованный мочеточник и создают новое устье. Область старого устья ушивают. Возможно выполнение антирефлюксной операции с двух сторон. Большим преимуществом операции является сохранение оболочки Вальдейера, которая играет важную антирефлюксную роль.

Операция Коэна показана только у пациентов с нерезко выраженной дилатацией мочеточника, так как при выраженном расширении терминального отдела мочеточника при интравезикальном доступе моделирование последнего на должную длину невозможно. Операция не показана и при коротком интрамуральном отделе и дисплазии стенки мочеточника.

Экстравезикальный доступ используют при выполнении операций R. Lich и W. Gregoira. При первой из них на боковой поверхности мочевого пузыря производят разрез серозного и мышечного слоев без вскрытия слизистой оболочки мочевого пузыря. Длина разреза соответствует длине мобилизованного дистального отдела мочеточника. Мочеточник помещают в образованный мышечный тоннель и прикрывают мышечными стенками канала наложением на них нескольких узловатых кетгутовых швов.

Экстравезикальный доступ со вскрытием слизистой мочевого пузыря используют и для выполнения антирефлюксной операции по Паку. Мобилизованный мочеточник отсекают в месте его впадения в мочевой пузырь. Рану ушивают. Вскрывают мышечную стенку, специальным инструментом вслепую создают субму козный канал в 4-5 раз длиннее мобилизованного дистального отдела мочеточника. В последующем вскрывают слизистую оболочку мочевого пузыря. Интубированный мочеточник проводят через созданный субмукозный канал и стенки мочеточника сшивают со вскрытой слизистой оболочкой пузыря. У девочек стент выводят через уретру, у мальчиков — через переднюю стенку мочевого пузыря. Положительным моментом данной операции является отсутствие травмы передней стенки мочевого пузыря, отрицательным — создание нового устья мочеточника по сути вслепую без учета необходимости его расположения в области треугольника Льето. По существу нарушается основной принцип всех антирефлюксных операций — новое устье должно находиться в тех же анатомических условиях, что и старое, это и обеспечивает сохранение антирефлюксного механизма.

Те же недостатки свойственны и операции Bradic J. et М. Passini: латеральнее середины верхушки мобилизованного мочевого пузыря в направлении лонного сочленения производят разрез серозного и мышечного слоя. В верхнем углу разреза вскрывают слизистую оболочку пузыря, и ранее мобилизованный и отсеченный от пузыря мочеточник интубируют (катетер заранее вводят в пузырь через уретру) и укладывают в мышечный канал. Между стенками мочеточника и слизистой пузыря накладывают анастомоз — формируется новое устье. Стенки мышечного канала ушивают над мочеточником узловыми кетгутовыми швами.

До последних лет в медицинской литературе по-прежнему продолжается рекламирование новых антирефлюксных операций. Туннель формируется двумя рядами швов. На катетере, введенном в мочеточник и уложенном на лоскут, сначала сшивают внутренние края лоскута, а затем вторым рядом швов эти края покрывают слизисто-подслизистым слоем мочевого пузыря. Наибольшие трудности возникают при создании антирефлюксного механизма при выраженной дилатации мочеточника, обусловленной ПМР. В этих условиях следует отдавать предпочтение смешанному доступу — экстравезикальному в сочетании с интравезикальным (в практической медицине он называется клюшкообразным). Благодаря такому доступу удается произвести достаточную мобилизацию дилатированного дистального отдела мочеточника, его моделирование одним из методов (по Хандеру или Калинкински), создать подслизистый тоннель необходимой длины и сформировать новое устье в области треугольника Льето. При двустороннем ПМР лечебную тактику определяют с учетом степени потери функции почек с обеих сторон, генеза данного патологического состояния, эффективности ранее проводимой консервативной терапии.

При потере более 30% функции почек, что свидетельствует в большинстве случаев в пользу врожденного генеза ПМР, показана антирефлюксная операция одномоментно на обоих устьях. Большинство урологов отдают предпочтение операции Коэна. При противопоказаниях к ней (дисплазия интрамурального отдела мочеточника) выполняют операцию Ледбеттера-Политано. Ранее рекомендованная операция Жили-Верне при двустороннем ПМР дает до 35% рецидивов. При потере менее 30% функции одной из почек решающую роль играют результаты цистоскопического исследования. Без порока развития устья определенную роль в выборе лечебной тактики играет эффективность проводимого ранее комплексного консервативного лечения. При эффективности показаны односторонняя антирефлюксная операция и продолжение консервативной тактики с обязательным наблюдением за пациентом и проведением через б месяцев радионуклидного исследования функции почки. При положительной динамике продолжают консервативную тактику, при отрицательной выполняют оперативное вмешательство на противоположном устье (эндоскопическое или открытое).При констатации порока развития контралатерального устья показано одномоментно выполняемое оперативное вмешательство.

Вид оперативной коррекции ПMP контралатерального устья зависит от цистоскопической картины: при воспалительном генезе — введение коллоидных веществ в парауретеральную клетчатку, при врожденном генезе — антирефлюксная операция. При ПМР в удвоенную почку с сохранением функции обеих ее сегментов показана органосохраняющая тактика.

До настоящего времени вызывает споры тактика при диагностировании пузырно-мочеточникового рефлюкса у новорожденных и грудных детей. Одни клиницисты являются сторонниками активного оперативного вмешательства с позиции сбережения функции почки на самых ранних этапах формирования детского организма и его мочевой системы, другие предлагают подходить к лечению дифференцированно, с учетом клинических проявлений патологического состояния, его генеза и степени потери функции почки. У большинства детей младшего возраста резко выраженная клиническая картина острого пиелонефрита обусловлена врожденным ПМР. Чаще это касается мальчиков. У девочек 1-3 лет причиной рефлюкса чаще бывает воспалительный процесс в нижних мочевых путях. На цистограмме у мальчиков чаще определяются ПМР IV-V степени (по интернациональной классификации), у девочек – I—III степени. Во всех наблюдениях необходимо определение функции почки (радионуклидные исследования). В соответствии с общим состоянием ребенка этой возрастной группы при диагностировании ПМР производят дренирование мочевого пузыря (его катетеризация) и выполняют противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. В зависимости от эффективности, выраженности ПМР, его генеза и степени потери функции почки дальнейшая лечебная тактика заключается в следующем.

При выраженных нарушениях функции почки, диагностировании врожденного ПМР и крайней тяжести ребенка (несмотря на лечение) показана чрескожная пункционная нефростомия. По улучшении общего состояния пациента, отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний через 4-6 месяцев после наложения нефростомы выполняется антирефлюксная операция. При положительных результатах медикаментозной терапии лечебная тактика зависит от генеза ПМР: при пороке развития антирефлюксная операция показана через 3-4 месяцев, после начала консервативного лечения при воспалительном генезе ПМР продолжение консервативного лечения с обязательным контролем общего состояния ребенка и функции почки. При постепенной ликвидации или уменьшении выраженности рефлюкса без снижения функции почки и обострений пиелонефрита показано дальнейшее проведение консервативной тактики. При сохранении ПМР, постоянных обострениях пиелонефрита — антирефлюксная операция. При ПМР I—III степени (особенно у девочек) воспалительного генеза проводится консервативная тактика. Только в отдельных наблюдениях при эффективном консервативном лечении прибегают к введению коллагеновых веществ или оперативной коррекции. Такой дифференцированный подход обеспечивает большой процент положительных результатов лечения ПМР у детей этого возраста.

Среди общих вопросов, касающихся выполнения антирефлюксных операций, до настоящего времени дебатируется вопрос о сроках дренирования вновь созданного устья мочеточника и мочевого пузыря. Одни авторы рекомендуют ограничиваться 2-3 сутками, что способствует ускорению лечения послеоперационного цистита; другие, а их большинство, удлиняют эти сроки до 7-9 суток с целью профилактики обструкции неоанастомоза и фиксации мочеточника в ране.

До выписки из стационара назначают комплексную терапию, направленную на ликвидацию воспалительного процесса в почке и мочевом пузыре, усиление перистальтической активности чашечно-лоханочной системы и мочеточника и деятельности мочевого пузыря.

В литературе представлен большой разброс данных о степени эффективности оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Он колеблется от 68 до 94%. К сожалению, не выделяются отдельно данные, касающиеся различных степеней рефлюкса, а представляются общие сведения без учета возникших послсопсрационных осложнений. Наилучшие результаты получены при антирефлюксных операциях по Политано-Ледбеттеру и по Коэну. В длительные катамнестические сроки установлено, что рост и развитие почек с ростом детского организма в первую очередь зависят от степени потери функции почки на дооперационном этапе, выраженности и генеза ПМР. Наилучшие результаты получены при потере менее 30% функции почки.

Итак, оперативная коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса должна производиться по четким показаниям. Среди большого числа методов иаилучшие результаты дают операции Ледбеттера-Политано и Коена, при выполнении которых сохраняются анатомические взаимоотношения, необходимые для восстановления функции запирательного механизма. Определенное место в лечении ПМР в последние годы стали занимать эндоскопические методы.

Статьи из раздела Урология на эту тему:

Консервативное лечение
Методика газовой цистографии. Техника выполнения цистограммы
Пузырно – мочеточниковый рефлюкс
Техника введения коллагеновых веществ
Эндоскопическое лечение ПМР