Операция брикера при раке мочевого пузыря

При тяжелых поражениях мочевого пузыря возникает необходимость удаления органа. Методов резекции существует несколько, но специалисты широко применяют метод Брикера. Хирургическое вмешательство имеет неоспоримые преимущества перед другими способами.

Что это такое

Операция Брикера – процедура, направленная на удаление пораженного патологическим процессом мочевого пузыря и замещение его с помощью части подвздошной кишки. Ее выводят через переднюю брюшную стенку. Это позволяет создать орган искусственным путем.

Сегодня существует несколько методов по созданию пути выведения жидкости. Их выбор зависит от возраста пациента, опыта специалиста, выполняющего операцию, состояния мочевыделительной системы. Также учитывается и предпочтение больного, стадия развития злокачественного новообразования. Большое значение имеет и проведенная незадолго до операции химиотерапия или радиотерапия.

В урологии широкое применение получил метод Брикера, при котором создается отверстие в брюшной стенке, выведение части подвздошной кишки. Именно через нее будет в дальнейшем осуществляться выведение урины.

К преимуществам цистпростатэктомии относят несложную технику выполнения операции, непродолжительный период реабилитации. После хирургического вмешательства не требуется долгий уход, отсутствует необходимость применять специальный катетер.

Но методика имеет и недостатки. В первую очередь, после процедуры остается видимый дефект в виде отверстия в брюшной стенке. Это доставляет больному моральный и физический дискомфорт.

Также пациенту требуется использовать специальный накопитель для сбора мочи. Если он некачественный или используется неправильно, то может протекать, что приводит к появлению неприятного запаха.

Кроме этого, при забросе мочи в почки, в них начинают формироваться камни, развивается воспалительный процесс, распространяется инфекция.

Показания

Операция Бриккера назначается при наличии определенных показаний. Процедура широко применяется при выявлении злокачественного новообразования, которое стремительно разрастается и поражает мочевой пузырь. Хирургическое вмешательство осуществляется при отсутствии эффективности или невозможности проведения иных методов терапии.

Процедура показана при наличии опухолей в других органах, которые распространяются на ткани мочевыделительной системы.

К показаниям проведения операции Брикера также относятся интенсивные кровотечения, наличие множественных папиллом и деформация полости пораженного органа. Процедура осуществляется при повторном формировании злокачественного образования.

В случаях когда опухоль поражает только часть органа, проводят резекцию только новообразования с частью мочевого пузыря.

Противопоказания

Прежде чем назначить хирургическое вмешательство, специалист проводит диагностику для выявления противопоказаний. Операция не может быть выполнена при нарушении работоспособности почек или непроходимость мочевого пузыря.

Процедура не может быть сделана при почечной недостаточности, протекающей в хронической форме, заболеваниях ЖКТ, острой печеночной недостаточности.

К противопоказаниям также относятся:

1. Психические нарушения.
2. Заболевания крови, при которых нарушена свертываемость.
3. Недержание, вызванное стрессом.
4. Травмирование сфинктера.
5. Нарушение деятельности мозга.
6. Ранее удаленный полностью или частично мочеиспускательный канал.
7. Проведенное лучевое облучение органов малого таза.
8. Недостаточность работы сфинктера.
9. Болезни нервной системы.

Также операция не рекомендована пациентам в возрасте от 70 лет, так как организм тяжело переносит подобные нагрузки. Кроме этого, риск развития недержания значительно выше, что обусловлено ослабленной мышечной тканью сфинктера.

Подготовка

Перед операцией пациенту следует правильно подготовиться к процедуре. От правильности проведения подготовительного этапа зависит результат и продолжительность периода реабилитации.

За месяц до хирургического вмешательства назначается сдача крови и мочи. Это необходимо для определения уровня свертываемости, группы крови и резус-фактора, выявления воспалительных процессов.

Также необходимо отказаться от сигарет, употребления спиртных напитков, крепкого чая и кофе. В случаях выявления инфекционного поражения показан прием антибактериальных препаратов за неделю до процедуры.

В период подготовки запрещено принимать средства, обладающие тромболитическим эффектом. За три дня до уретероилеоанастомоза рекомендовано отказаться от продуктов с большим содержанием клетчатки. За сутки до хирургического вмешательства разрешается только пить воду без газа.

Также требуется подготовка пищеварительного тракта, так как из части кишки будет формироваться стома. За три дня до процедуры назначаются очистительные клизмы, используются средства для угнетения работы кишечника.

Ход операции

Операция Брикета выполняется по определенной схеме. Поэтапное выполнение позволяет избежать ошибок.

В первую очередь специалист делает разрез мягких тканей в области брюшной полости, обеспечивая доступ к пораженному органу. Затем осуществляется удаление новообразования вместе с частью мочевого пузыря. При тяжелом поражении требуется резекция всего органа.

Для формирования оттока мочи используют часть тонкой кишки, длина которой составляет от 15 до 18 сантиметров. Кровеносные сосуды в используемом сегменте не удаляются. Один край кишки полностью ушивают.

Мочеточники смещают в брюшную полость и соединяют их с частью кишечника. После этого осуществляется фиксация катетеров и трубочек. Они обеспечивают отхождение мочи в период реабилитации, пока пациент не научится пользоваться стомой.

Свободный край кишки выводят в брюшную стенку, чаще всего с правой стороны. Это необходимо для оттока мочи. После этого хирург накладывает швы.

Последний этап оперативного вмешательства заключается в проверке работоспособности созданной системы и целостности швов. В месте, где располагается мочевой пузырь, делают дренаж. Рана зашивается только после этого. Также накладывают стерильную повязку.

При искусственно созданном оттоке моча после фильтрации в почках попадает в мочеточник, а затем в полость кишки. Через отверстие она выводится из организма.

После операции пациента отправляют в отделение интенсивной терапии, где он находится до стабилизации состояния.

Осложнения

Цистпростатэктомия по Брикеру относится к сложным оперативным вмешательствам. Осложнения и последствия, по статистическим данным, развиваются более чем у половины пациентов. Многие из них проявляются сразу после вмешательства, а некоторые возникают спустя время.

Ранние последствия

На первых этапах реабилитационного периода у пациентов могут наблюдаться такие осложнения, как анурия. Она выражается в отсутствии поступления мочи.

Она развивается практически у 7% больных. Причиной становится неправильное или некачественное наложение шва между кишкой и мочеточником, что приводит к пропусканию урины.

Может развиться кишечная непроходимость. Она является результатом нарушения подвижного содержимого и работоспособности органов пищеварительного тракта.

Кроме этого, в результате проницаемости швов каловые массы могут попадать в брюшную полость, что приводит к развитию гнойного процесса, инфицированию и сепсису.

Ранние последствия устраняются с помощью повторного хирургического вмешательства. При появлении симптомов необходимо обратиться к врачу.

Поздние осложнения

Они возникают спустя несколько недель или месяцев. В некоторых случаях могут не проявляться на протяжении 2-5 лет. Чаще всего отмечают сужение в месте соединения мочеточника с кишкой.

В результате нарушается процесс оттока мочи. При появлении подобного осложнения важно своевременно провести лечение, так как это станет причиной попадания урины в органы пищеварительной системы, инфицирования, воспаления.

Сужение наблюдается практически у 14% больных и возникает через 2 года после оперативного вмешательства.

Более чем у половины пациентов возникает тяжелое состояние, что связано с нарушением работы стомы. Зачастую отмечают раздражение и воспаление кожного покрова вокруг искусственно созданного отверстия.

Среди поздних последствий наблюдается инфицирование стомы. Причиной становится неправильный уход. У 30% больных спустя несколько лет после уретероилеокутанеостомии развивается грыжа, наблюдается сжимание или выпадение стомы.

Многие осложнения, особенно на поздних сроках после вмешательства, проявляются в результате неправильного ухода за искусственно созданным оттоком мочи. Именно поэтому важно соблюдать все рекомендации специалиста и правила гигиены.

Период реабилитации

После оперативного вмешательства пациент обычно находится в медицинском учреждении в течение 12 суток. Уже на следующий день, сразу после того как больного переведут в обычную палату, ему разрешается вставать с постели и ходить.

На протяжении нескольких суток выводится через дренажную трубку. При отсутствии иных включений ее удаляют.

Питание несколько дней внутривенное, так как кишечник не в состоянии работать в привычном режиме. Затем назначается диетическое питание. Еда должна быть протерта. Рекомендованы продукты, не перегружающие пищеварительный тракт. Постепенно в рацион вводят более твердую пищу.

Физические нагрузки в период реабилитации противопоказаны. Затем они увеличиваются постепенно. В течение 3 месяцев запрещено поднимать тяжести, заниматься тяжелой физической работой.

Врач также разъясняет пациенту правила ухода за стомой. После заживления швов поверхность обрабатывают мыльным раствором.

Гигиенические процедуры следует проводить ежедневно. Накопитель также меняют регулярно. Это позволит избежать появления неприятного запаха, развития воспаления и инфекционного поражения.

После операции у пациентов могут возникнуть психологические проблемы, связанные со стомой. Она заметна и доставляет моральный дискомфорт.

Операция по Бриккеру относится к сложным хирургическим вмешательствам. Процедура осуществляется только высококвалифицированным специалистом в соответствии с технологией.

Пациентам важно психологически настроиться перед операцией. От этого чаще всего зависит продолжительность периода реабилитации и состояние больного. Также следует соблюдать правила гигиены, что позволит снизить риск развития ранних и поздних осложнений.

Довольно часто в практике хирургов приходится проводить удаление мочевого пузыря по разным показаниям. Называется это цистэктомией. Чаще других показанием становится рак мочевого пузыря (РМП), далее идут опухоли малого таза с метастазами в пузырь, осложнения лучевой терапии (мочевые свищи, микроцистис), туберкулез и травмы мочевика, нейрогенные патологии. Обычно проблемы характерны для пожилого возраста.

При удалении органа всегда возникает проблема – куда будет идти и сливаться моча? Вот в таких случаях палочкой-выручалочкой становится операция Брикера. После удаления мочевого пузыря для большинства хирургов она становится следующим этапом вмешательства. Происходит это потому, что манипуляция не считается сложной, дает мало осложнений, надежна и участия пациента в адаптации к новому способу мочеиспускания не требуется.

Операция Брикера – что это?

Это пересадка обоих мочеточников в сегмент тонкой кишки, конец которой выводится и пришивается к коже передней стенки живота, а другой соединяется с мочеточниками. Метод был предложен в 1950 г. Брикером (Brieker) именно для отведения мочи после эктомии пузыря.

В чем суть метода операции Брикера? В целом это проведение хирургического вмешательства с удалением пузыря, когда все его функции принимает на себя изолированная петля подвздошной кишки. Ее один конец выводится и пришивается (имплантируется) к передней стенке живота.

Операция Брикера (уретероилеокутанеостомия) – такая хирургическая методика, при которой для выведения мочи создается новый отток, на передней стенке живота создают стому. Ее место определяют индивидуально. Операция Брикера, таким образом, выделяет мочеточники и изолирует дистальный фрагмент подвздошной кишки, далее восстанавливается ее непрерывность.

Чем определяется выбор метода?

Он обусловлен многими факторами:

• возраст пациента;
• квалификация хирурга;
• желание пациента;
• состояние внутренних органов после радикального удаления МП;
• предшествующей радио- или химиотерапией, прогнозом рака и др.

Самые популярные методы операции в этих случаях обычно: формирование искусственного пузыря для отведения мочи (по Штудеру) и создание уростомы для этой же цели (операция Брикера).

Плюсы метода

К преимуществам можно отнести:

• Не входит в разряд сложных вмешательств.
• Небольшая продолжительность операции по времени.
• Отсутствие осложнений и внештатных ситуаций для персонала.
• Нет необходимости в катетеризации после операции, чем значительно облегчается уход.

Недостатки

К недостаткам относятся:

• внешняя непривлекательность, связанная с косметическим и физическим дефектом;
• дискомфорт, в первую очередь эмоциональный.

Отзывы об операции Брикера говорят именно об этом психологическом аспекте. Но когда речь идет о дефекте и продлении жизни – выбор должен быть однозначный. Тем более, судя по тем же отзывам, человек привыкает и вскоре перестает замечать свои новые особенности, продолжает вести такой же образ жизни.

Еще одно неудобство — мочу нужно собирать в наружный накопитель, который может стать источником запаха или просто начать протекать. И, наконец, моча может в процессе выделения забрасываться обратно в почки, вызывая воспалительные процессы в лоханках (пиелонефрит).

Операция по Брикеру (уростома или илеальный кондуит) — искусственно сформированное отверстие на стенке живота. Как выбирают для него место? Уретероилеостому хирург выводит на поверхность в таком месте живота, где складок не возникает независимо от позы больного, будь то сидение на стуле или вертикальная поза. И она не должна располагаться рядом с пупком. Это предполагаемое место стомы обозначают маркером.

Обычно на практике в течение 2 дней до операции больному предлагают походить с частично наполненным мочеприемником, который пристегивают к предполагаемому месту стомы. Это проделывается для того, чтобы пациент к нему привык и чтобы убедиться врачу в правильности выбранного для стомы участка. Стандартным считается место между пупком и остью подвздошной кости.

Показания

Показания к операции Брикера следующие:

• отсутствие эффекта от других методов лечения при раке мочевого пузыря;
• метастазы в мочевой пузырь при других локализациях рака;
• кровотечения в пузыре;
• травмы малого таза и деформации мочевого пузыря;
• папилломы множественного характера на стенках мочевого пузыря;
• рецидивы рака.

Если новообразования мочевого пузыря не агрессивны и не увеличиваются в размерах, проводят не полное удаление органа, а только пораженной его части.

Противопоказания

Противопоказания к операции Брикера:

• непроходимость пузыря и нарушение при этом функционирования почек;
• почечная или печеночная недостаточность;
• болезни ЖКТ;
• травмы или удаление уретры;
• облучение тазовой области;
• нарушения свертываемости крови;
• психические заболевания;
• повреждения сфинктера пузыря или ануса;
• нейрогенное недержание мочи.

Относительные противопоказания:

1. В возрасте после 70 операция, в принципе, возможна, но нежелательна, потому что имеется слабость сфинктера.
2. У женщин проведение манипуляций осложняется тем, что им приходится удалять и уретру. Искусственный орган создавать при этом сложно. Если имеются незначительные метастазы, проводятся сначала другие виды лечения, чтобы операции избежать.

Подготовительный этап

Как и при всех хирургических вмешательствах, необходим стандартный набор анализов. Кроме того, за месяц до операции уже необходимо не потреблять чай, кофе, алкоголь, не курить. Предоперационная подготовка такая же, как к резекции тонкого кишечника.

Если имеется воспалительный процесс в результате инфекции, проводят курс антибактериального лечения. Исключается и прием антикоагулянтов. За 3 дня до операции исключают и продукты с клетчаткой.

Накануне операции Брикера разрешено только питье воды. Со стороны ЖКТ тоже идет подготовка — принимают настойку для угнетения работы кишечника и делают очистительные клизмы в течение 3 дней подряд.

Техника выполнения

При раке мочевого пузыря операция Брикера может проводиться или сразу с удалением пузыря или в качестве первого этапа. После лапаротомии делают резекцию петли подвздошной кишки длиной до 25 см (чаще от 12 до 18 см) на брыжейке. Этот сегмент от сосудов не отделяют. Для проходимости тонкой кишки в дальнейшем создается анастомоз конец в конец.

Мочеточники осторожно спускают в брюшную полость. Их пересекают в тазовых отделах. Затем соединяют мочеточники и кишечный сегмент. К мочеточникам присоединяют катетеры (полиэтиленовые дренажные трубочки) для оттока жидкости после операции. Их проксимальные концы погружают в сегмент на глубину 10-15 см. Свободный периферический конец сегмента справа выводят на переднюю стенку живота и подшивают к коже.

У пожилых петлю свободной кишки подтягивают к левому мочеточнику. Центральный конец зашивают наглухо.

На последнем этапе проверяют целостность швов. После зашивания на рану накладывают стерильную повязку. Неудобство только в постоянной необходимости присутствия мочеприемника.

Катетеры извлекают к концу 3 недель. Резиновый дренаж в кишечнике с выводом в приемник остается.

Постельный режим соблюдают не менее 12-14 дней. Может возникнуть вопрос: почему используется тонкая кишка, а не толстая?

Петли из тонкого кишечника (подвздошной) можно легко соединить с любым отделом верхних мочевых путей, а ее дистальный конец — вывести на кожу брюшной стенки в любом месте.

В дальнейшем при необходимости можно легко выполнить и реконструктивную операцию — подшить петлю подвздошной кишки вместе с мочеточником к сформированному резервуару мочи. Вот такие преимущества.

Реабилитационный период

После операции пациенты восстанавливаются быстро. Необходимости в катетере не возникает. Общая госпитализация – около 2 недель.

В послеоперационный период операции Брикера разрешается вставать на второй день, можно ходить. Если нет выделений в моче, катетер удаляют. Питание парентеральное в первые дни, пока кишечник не начнет работать. Далее питание в обычном режиме. Электролитный баланс корригируется тоже.

Осложнения

Послеоперационные осложнения могут быть ранние и поздние. Если кишечный анастомоз оказался несостоятельным (бывает редко), то это грозит перитонитом и острым пиелонефритом, поскольку отток мочи нарушается.

Среди других осложнений в этот период:

• подтекание мочи в зоне шва и ее проникновение в брюшную полость;
• нет выделения урины – 14 % случаев и обычно через 2 года;
• кишечник слишком долго не работал, и развилась кишечная непроходимость, но она чаще всего проходящая, динамическая.

Отдаленные осложнения возникают через несколько месяцев или лет:

• в области стомы идет раздражение кожи – 56 % случаев, ишемия, грыжа стомы и пролапс – 31 %;
• стеноз соединения кишечник-мочеточник;
• хронический пиелонефрит, гидроуретеронефроз, почечная гипертония и ХПН (хроническая почечная недостаточность).

Жизнь после операции

Отзывы об операции Брикера говорят о том, что пациентам довольно долгое время трудно смириться с наличием уростомы. Проблема чисто психологическая. Возникают мысли о своем уродстве. Это приводит к изменениям в характере – появляется неуверенность в себе и зажатость.

Также по отзывам, многих стома пугает, и они предпочитают выбор формирования искусственного МП. И это подтверждено тем, что после операции Штудера качество жизни пациента несравненно выше. Но другие данные такой разницы не выявляют. Проблема в том, что метод Штудера подходит не всем. Тогда выручает операция Брикера. Важен правильный уход после операции за раной.

Инвалидность

Группа инвалидности дается пациенту после операции обязательно. Для определения, какой именно, специальная комиссия ВКК оценивает выраженность функциональных нарушений в организме — качественно и количественно. В большинстве случаев дается 3-я группа бессрочно.