Операции при дивертикуле мочевого пузыря

Следует различать врожденные дивертикулы, которые выявляются у детей и не сопровождаются трабекулярностью стенки мочевого пузыря, и приобретенные, обусловленные инфравезикальной обструкцией. В первую очередь необходимо устранить причину обструкции, например произвести ТУР предстательной железы – эту процедуру можно выполнить одновременно с дивертикулэктомией.

На экскреторных урограммах можно выявить обструкцию мочеточника на стороне дивертикула или двусторонний гидронефроз. Размеры дивертикула можно определить с помощью микционной цистоуретрограммы в косой проекции и рентгенограммы после мочеиспускания. Уродинамическое исследование с видеозаписью позволяет оценить расстройство мочеиспускания, особенно при выраженной задержке мочи. При цистоуретрографии можно выявить стриктуру уретры и склероз шейки мочевого пузыря, а для исключения опухоли дивертикула показана цистоскопия; если не удается визуализировать всю стенку дивертикула, то производят полную дивертикулэктомию. Для устранения инфекции мочевых путей назначают антибиотики.

Возможно эндоскопическое рассечение шейки дивертикула с тщательной коагуляцией его слизистой оболочки. Дивертикулы чаще располагаются на задней стенке мочевого пузыря и прилегают к мочеточнику. Поэтому не всегда показано полное иссечение стенок дивертикула, воспаленных и сращенных со стенкой мочеточника, даже при наличии стента в мочеточнике. Наиболее приемлемая методика – экстравезикальная операция с демукозацией дивертикула. Другая альтернатива – удаление дивертикула после вворачивания его в полость мочевого пузыря. Наиболее опасный способ, сопряженный с риском повреждения мочеточника, – выделение всего дивертикула с его экстравезикальным удалением. Возможна комбинация транс- и экстравезикального способов. Не рекомендуется перевязывать шейку дивертикула с обработкой его слизистой оболочки фенолом и оставлением в его полости резиновой трубки.

Инструменты. Основной набор инструментов, 6-8 тонких зажимов Аллиса, длинные зажимы Бэбкока, диссекторы, длинные ножницы Метценбаума и Лахея, полукружные ножницы (iris scissors), пинцеты Поттса и Дебейки, набор зеркал, тонкие хлорвиниловые трубки (зонды для кормления младенцев), катетер Малеко.

Экстравезикальная демукозация дивертикула

Этот метод очень эффективен при дивертикулах с широкой шейкой.

Рис.1. Положение больного – на спине, таз несколько приподнят за счет разгибания операционного стола

А. Положение больного – на спине, таз несколько приподнят за счет разгибания операционного стола. Хирург располагается по левую сторону стола. По уретральному катетеру Фолея мочевой пузырь заполняют стерильной водой.

Разрез. Доступ осуществляют из нижнего срединного внебрюшинного разреза от пупка до лобкового симфиза или нижнего поперечного разреза.

Б. Тупым путем отводят брюшину кверху, а предпузырную клетчатку – в стороны. Устанавливают ранорасширитель.

Рис.2. Вскрывают полость мочевого пузыря между 2 швами-держалками

А и Б. Вскрывают полость мочевого пузыря между 2 швами-держалками на таком протяжении, чтобы можно было ввести в него указательный палец. Введенный (при необходимости с усилием) в дивертикул указательный палец левой руки сгибают таким образом, чтобы его конец можно было пропальпировать спереди от разреза, затем отсепаровывают брюшину и околопузырную клетчатку от стенки мочевого пузыря книзу от конца пальца.

Рис.3. Шейку дивертикула, приподнятую пальцем, рассекают электроножом

Шейку дивертикула, приподнятую пальцем, рассекают электроножом на протяжении примерно половины ее окружности.

Рис.4. Через этот разрез рассекают оставшуюся часть слизистой оболочки, выстилающей шейку дивертикула

Через этот разрез рассекают оставшуюся часть слизистой оболочки, выстилающей шейку дивертикула. Альтернативная методика (методика Бернеса). Рассекают стенку мочевого пузыря от места его вскрытия вниз до пересечения шейки дивертикула. Такой разрез обеспечивает большую свободу для иссечения слизистой оболочки дивертикула, которое описано в п. 6.

Рис.5. Края слизистой оболочки дивертикула захватывают тонкими зажимами Аллиса

Края слизистой оболочки дивертикула захватывают тонкими зажимами Аллиса. Ножницами Лахея осторожно отсекают слизистую оболочку от остальных слоев стенки по окружности у входа в дивертикул. Не следует сильно тянуть зажим, так как, хотя слизистая оболочка достаточно выражена и хорошо отслаивается, ее легко разорвать.

Рис.6. По мере отделения слизистой оболочки ножницами и препаровочным тупфером дно дивертикула становится более доступным

По мере отделения слизистой оболочки ножницами и препаровочным тупфером дно дивертикула становится более доступным, что облегчает демукозацию. Мочеточник располагается кнаружи от дивертикула вне опасности повреждения.

Рис.7. Дефект мочевого пузыря в зоне дивертикула сначала закрывают обвивным вворачивающим швом

Дефект мочевого пузыря в зоне дивертикула сначала закрывают обвивным вворачивающим швом на подслизистую основу кетгутовой нитью 3-0. Второй ряд узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0 накладывают на мышечный слой и адвентицию.

Рис.8. Через прокол в передней брюшной стенке и мочевом пузыре в последний вводят катетер Малеко 24F

Через прокол в передней брюшной стенке и мочевом пузыре в последний вводят катетер Малеко 24F, который подшивают к его стенке и коже. У женщин достаточно дренировать мочевой пузырь уретральным катетером Фолея. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. В полость дивертикула устанавливают резиновый дренаж и выводят его через рану, которую послойно ушивают. К дренажу прикалывают страховочную булавку.

Метод интравезикального вворачивания

Для выполнения этой операции дивертикул должен иметь достаточно широкую шейку.

Рис.9. Мочевой пузырь вскрывают между швами-держалками

Мочевой пузырь вскрывают между швами-держалками. Слизистую оболочку области дна дивертикула берут изогнутьм зажимом, введенным через шейку дивертикула, и вытягивают в полость мочевого пузыря.

Рис.10. В мочеточники вводят катетеры во избежание случайного захвата мочеточника вместе со стенкой дивертикула

В мочеточники вводят катетеры во избежание случайного захвата мочеточника вместе со стенкой дивертикула. На шейку дивертикула накладывают 2 шва-держалки, расположенных друг против друга, и дивертикул вместе с шейкой отсекают.

Рис.11. Подтягивая за швы-держалки, приступают к закрытию образовавшегося дефекта

Подтягивая за швы-держалки, приступают к закрытию образовавшегося дефекта. Мышечный слой ушивают хромированной кетгутовой нитью 2-0. На подслизистую основу накладывают непрерывный вворачивающий шов кетгутовой нитью 3-0.

Метод экстравезикального иссечения

Рис.12. Эта операция сопряжена с высоким риском повреждения соседних анатомических структур

Эта операция сопряжена с высоким риском повреждения соседних анатомических структур, особенно мочеточника.

Мочевой пузырь вскрывают, продолжая разрез до шейки дивертикула. Катетеризируют мочеточники, по крайней мере ближний к дивертикулу.

Рис.13. Полость дивертикула туго тампонирую

 А и Б. Полость дивертикула туго тампонируют. Дивертикул отсекают от шейки и выделяют. Следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить мочеточники. Если мочеточник расположен в пределах дивертикула, то этот участок стенки дивертикула не иссекают или мочеточник отсекают и реимплантируют в мочевой пузырь.

Рис.14. В мочевой пузырь устанавливают катетер Малеко 24F

В мочевой пузырь устанавливают катетер Малеко 24F, который  выводят через переднюю брюшную стенку. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют предпузырное пространство.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИВЕРТИКУЛЭКТОМИЯ (операция Парра-Джонса [Parra-Jones])

К лапароскопической дивертикулэктомии прибегают при дивертикуле с узкой шейкой. Накладывают пневмоперитонеум и устанавливают 4 порта: 10-миллиметровый ниже пупка, правый и левый парамедиальные 12-миллиметровые и надлобковый 5-миллиметровый. Выполняют цистоскопию и идентифицируют дивертикул. Отсепаровывают брюшину от мочевого пузыря и выявляют мочеточник. Выделяют дивертикул по направлению к основанию. Затем, последовательно прошивая шейку скобками, дивертикул отсекают. С помощью цистоскопии проверяют место швов со стороны мочевого пузыря. Стенки дивертикула захватывают зажимом для желчного пузыря и удаляют через 12-миллиметровый порт. Мочевой пузырь наполняют для проверки его герметичности.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Длительное подтекание мочи через линию швов свидетельствует об инфравезикальной обструкции и требует продленного дренирования мочевого пузыря. Абспесс может образоваться как в полости дивертикула после удаления его слизистой оболочки, так и в ложе удаленного дивертикула. Лечение предполагает дренирование абсцесса и применение антибиотиков.

Повреждение мочеточника при дивертикулэктомии или при ушивании стенки мочевого пузыря может привести к гидронефрозу или формированию мочеточникового свища. При возникновении боли в боку или длительном подтекании мочи из раны показаны экскреторная урография и нисходящая цистография. Если во время операции установлены мочеточниковые катетеры, их оставляют на 5 дней. После их удаления необходимо повышенное внимание к возможным признакам обструкции мочеточниково-пузырного сегмента. Через 3 мес после операции по поводу любого дивертикула, расположенного вблизи устья мочеточника, показана экскреторная урография. Если же приходится выполнять уретероцистонеостомию, то терминальный отдел мочеточника иссекают, а при наложении анастомоза прибегают к подтягиванию мочевого пузыря. Повреждение прямой кишки наблюдается редко.

Комментарий Г. Стейнберга (G. Steinberg)

Дивертикулэктомия показана при стойкой и длительной инфекции, образовании камней, обструкции мочеточника, опухоли дивертикула, задержке мочи. Прежде чем выполнить дивертикулэктомию, необходимо устранить возможную причину дивертикула – инфравезикальную обструкцию.

У большинства больных, которых мне приходилось оперировать, дивертикулы располагались на задней стенке мочевого пузыря и были размером более 3 см. Такие дивертикулы лучше удалять комбинированным интраэкстравезикальным методом. Технически можно удалить весь дивертикул, но, как правило, безопаснее и легче удалить его слизистую оболочку. При таком способе операции риск повреждения мочеточника минимальный. Важные приемы этой операции – временная установка мочеточниковых катетеров 5F и тампонирование полости дивертикула или заполнение ее рентгеноконтрастной губкой. При удалении опухоли дивертикула важно удалить дивертикул в пределах здоровых тканей.

Однако некоторые урологи считают цистэктомию лучшим методом лечения опухоли дивертикула мочевого пузыря. После разреза вокруг основания дивертикула следует войти в слой и острым и тупым путем выделить затампонированный дивертикул. После полного иссечения дивертикула я ушиваю дефект мочевого пузыря 2 рядами швов. Если устье мочеточника находится в пределах дивертикула или если мочеточник в процессе выделения дивертикула был скелетирован, то его следует резецировать и реимплантировать. Повреждение прямой кишки при дивертикулэктомии наблюдается редко.

Возможно эндоскопическое лечение дивертикулов мочевого пузыря, но оно сопряжено с опасностью перфорации мочевого пузыря или дивертикула.

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов