Операции на почечной лоханке и мочеточнике при мочекаменной болезни

Уролитиаз или мочекаменная болезнь – это заболевание, в результате которого образуются конкременты или песок в мочевыводящих путях: мочевом пузыре, мочеточнике, почках, чашечках и лоханке. В том случае, если при интенсивном лечении конкремент самопроизвольно или в результате консервативной терапии не отходит, потребуется хирургическое лечение мочекаменной болезни. Выбирая метод лечения, следует начинать с наименее травматической для организма методики.

Основные показания и противопоказания к проведению хирургического лечения

Необходимо знать, что конкремент, который имеет размер менее четырех миллиметров, способен к самостоятельному отхождению, а при размере более восьми — потребуется помощь врача, который должен выбрать активную хирургическую тактику лечения мочекаменной болезни.

уролитаз Строение почки и надпочечников

Наиболее важными показателями к проведению операции считаются:

Ярко выраженный болевой синдром
Трансформация гидронефротическая
Гематурия
Атаки пиелонефрита – наличие инфекции
Обнаружение крови в моче
Препятствие нормальному оттоку мочи.

В урологических центрах проводятся малоивазивные и современные оперативные вмешательства. Стоит отметить, что одним из наиболее оптимальных методов устранения неосложненных камней в почках является дистанционная ударно-волновая литотрипсия ДУВЛ, которая способна излечить более восьмидесяти процентов установленной патологии. Для максимального эффекта, в комплексе с ДУВЛ, в качестве монотерапии, применяют особый метод контактной перкутанной нефролитотрипсии. Основными показателями к применению данной операции являются – коралловидные, множественные и большие камни в почках.

Следует выделить ряд противопоказаний к хирургическому вмешательству:

Период беременности
Нельзя проводить лечение операционным путем при нарушении свертывающей системы крови
Наличие хронической, активной инфекции в мочевыводительных путях
При обструкции — закупорке нижнего конкремента, противопоказана дистанционная литотрипсия
Сердечно-легочная недостаточность
Мерцательная аритмия
Искусственный водитель ритма
Избыточный вес пациента – превышает 120 кг.

На фото операционная для лазерного дробления камней в почках

Основные методы хирургического лечения мочекаменной болезни

Ударно-волновая литотрипсия – это дробление мочевых конкрементов дистанционным способом с помощью специального аппарата, который посылает в определенную точку ударноволновые сфокусированные импульсы. Вследствие чего, под воздействием импульса, камень разрушается до минимальных частиц, способных самостоятельно выходить из мочевых путей вместе с мочой. Данная операция по удалению камня из почки может выполняться амбулаторно, в том случае, если у пациента не обнаружены различного рода осложнения и камушки в почках и мочеточниках не достигли большого размера. Важно отметить, что размер камня при проведении данного типа операции не должен превышать двух сантиметров в диаметре. В зависимости от развития заболевания и ее особенностей, сеансы литотрипсии бывают однократными и многократными. В некоторых случаях, хирурги в комплексном хирургическом лечении используют эндоскопический трансуретральный метод извлечения камнеобразований, где больному через уретру – мочевой пузырь/ мочеточник вводят специальное ультратонкое эндоскопическое устройство, которое достаточно легко управляется с помощью компьютера и современного оборудования с камерами.
Установка мочеточникового стента, который эндоскопически помещается в мочеточник, от почки до мочевого пузыря по всей длине и имеет вид маленькой трубки. Как правило, уролог осуществляет установку стента под местной или общей анестезией в эндоскопической операционной.
Контактная литотрипсия – уретроскопия, вследствие которой происходит дробление камнеобразований мочевыделительной системы за счет специального аппарата с импульсами, заранее введенного на непосредственную близость к камню в мочевые пути. На сегодняшний день литотриптоиды бывают нескольких видов – электрогидравлические, ультразвуковые, лазерные и пневмонические. Самые мелкие частицы удаляются с помощью маленьких щипцов, которые находятся под непрерывным контролем специальных микрокамер и рентгеновского оборудования.
Нефролитотомия чрескожная – это эндоскопическое чрезкожное дробление камней, осуществляющееся при помощи современного эндоскопического оборудования, которое вводится непосредственно больному через небольшой прокол на коже. Показанием к проведению данного метода операции при мочекаменной болезни является – наличие камнеобразований больших размеров игольчатой или коралловидной формы, а так же противопоказания к дистанционной литотрипсии. Стоит отметить, что чрезкожная нефролитотомия менее травматична, по сравнению с операцией метода открытого разреза.
Открытые операции назначаются в тех случаях, когда противопоказано проведение малоинвазивной методики. На много раньше, единственным способом удаления конкрементов из мочевых путей считалась открытая операция, которая не редко могла привести к необходимости удаления почки. К счастью, на сегодняшний день список показаний к проведению открытой операции при установлении мочекаменной болезни значительно сократился, при этом хирургические современные технологии и новейшие оперативные методики, в большинстве случаев, позволяют сохранить почку.

Как организм может защититься от камней самостоятельно? Смотрите на видео:

Открытая операция при мочекаменной болезни

Следует выделить основные показания к назначению открытой операции:

Наличие больших размеров конкрементов
Локализация в почке камня и присутствие гнойного пиелонефрита
Интенсивное развитие почечной недостаточности
Назначается в тех случаях, когда другие методы хирургического вмешательства недоступны или противопоказаны.

Открытая операция подразделяется на определенные виды:

Уретелитотомия – это метод, который проводится при наличии крупного камня в мочеточнике
Нефролитотомия – осуществляется через разрез почечной паренхомии, при наличии камней максимально крупного размера, которые невозможно устранить через разрез в лоханке
Пиелолитотомия – осуществляется на тот момент, когда конкремент расположен в области лоханки. В зависимости от анатомических особенностей пациента, используют заднюю, переднюю или нижнюю методику данной операции.

Вид открытого метода хирургического вмешательства при мочекаменной болезни напрямую зависит от локализации конкремента.

Рентгенэндоскопические операции по мочекаменной болезни

Как правило, данная операция осуществляется при помощи цистоскопа, где наиболее мелкие камни удаляются полностью, а крупные устраняются с два этапа – дробление камнеобразований за счет трансуретральной уретролитотрипсии и извлечение литоэкстрацией.

Противопоказания к применению данного метода лечения:

Аденома простаты – не дает возможность ввести эндоскоп
Различные инфекции мочевых путей
Определенные заболевания опорно-двигательной системы, при которых больного нельзя укладывать на операционный стол.

Преимущества метода дробления камне:

Следует заметить, что при проведении дробления камней специальными приборами дает минимальный риск развития опасных осложнений
В большинстве случаев отсутствуют различные повреждения тканей почек
После проведения процедуры дробления камней, как правило, пациент восстанавливается достаточно быстро и может перейти на амбулаторное лечение.

Курортное и санитарное лечение мочекаменной болезни

Врачи настоятельно рекомендуют проводить санитарное и курортное лечение больным, у которых установлен повышенный риск образования камней в почках, часто возникала почечная колика или несколько раз осуществлялись процедуры по удалению камней в мочевыводительных путях. В целях профилактики, рекомендовано регулярно употреблять слабоминерализованные воды из лечебных природных источников, где в течение дня следует выпивать три раза по пол стакана. Правильно подобранная минеральная вода способна повлиять на растворение небольших камушек в мочевыводительной системе.

Хирургическое вмешательство – это начальный этап в активном лечении пациента, который не исключает рецидирования мочекаменной болезни. Именно поэтому, для предотвращения возникновения рецидивов необходимо проводить длительное и комплексное лечение после удаления камней в почках, которое включает в себя: массаж, фитотерапию, специально подобранные физические упражнения, индивидуальную диету, прием назначенных врачем лекарственных препаратов, физиолечение, курортно-санитарное лечение и бальнеотерапию. Больной, после удаления конкрементов, должен регулярно наблюдаться у уролога на протяжении нескольких лет.

Источник

МКБ – основные методы лечения

В специализированных урологических клиниках мира пациенты, страдающие мочекаменной болезнью, получают комплексное лечение, направленное на растворение и выведение конкрементов, а также профилактику образования новых уролитов. Широко применяются малоинвазивные методики удаления камней, включая дистанционные и контактные эндоскопические. Поэтому лечение отличается высокой эффективностью, низким риском осложнений и коротким периодом нетрудоспособности.

Для лечения мочекаменной болезни применяется консервативная терапия и хирургические методы. План лечения разрабатывается на основании данных исследования с учетом возраста, пола и общего состояния здоровья пациентов. Основная цель – устранить камни из мочевыделительной системы и предупредить их повторное образование, так как даже безболевые и малосимптомные формы мочекаменной болезни поддерживают постоянный воспалительный процесс в почках и способствуют постепенному ухудшению их функции.

Консервативная терапия включает:

диетотерапию, которая подбирается в соответствии с составом камней и препятствует продолжению их роста;
уролитики – препараты, вызывающие растворение камней. Применяются у пациентов с мочекислыми конкрементами;
лечение сопутствующих заболеваний мочеполовой системы, вызывающих обструкцию мочевых путей и затрудняющих пассаж мочи, например, доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
терапию пиелонефрита, в большинстве случаев развивающегося при нефролитиазе. Ее основу составляют антибактериальные средства и фитопрепараты из противовоспалительных и мочегонных трав;
коррекцию нарушений метаболизма. В зависимости от состава конкрементов назначают препараты для снижения уровня мочевой или щавелевой кислоты, предотвращения кристаллизации солей кальция или магния.

Хирургические методы применяются, если:

камни не покидают мочевыделительную систему на фоне консервативного лечения;
конкременты имеют размер более 1 см и удаление их с помощью консервативных способов маловероятно;
систематически повторяются приступы почечной колики;
сохраняется активный воспалительный процесс в мочевыделительной системе;
усугубляется почечная недостаточность.

В зарубежных клиниках практически не применяются открытые операции, если МКБ не осложнилась абсцессом или другим гнойно-деструктивным процессом в почке. Как правило, используются малоинвазивные методы:

лапароскопическая пиелолитотомия. Камень извлекается под контролем видеоэндоскопической аппаратуры с помощью специальных инструментов через короткий разрез кожи и вскрытую лоханку почки;
чрескожная литотрипсия – малоинвазивный способ удаления коралловидных камней почки больших размеров. Через прокол кожи в области их проекции вводится эндоскопическая аппаратура, оснащенная источником ультразвука. Под его действием камень фрагментируется и удаляется;
экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Конкременты разрушаются дистанционно точно сфокусированными низкочастотными ультразвуковыми волнами, после чего их фрагменты покидают организм естественным путем;
эндоскопическая контактная литотрипсия. Разрушение камней проводится лазером или ультразвуком с помощью веденной через уретру эндоскопической аппаратуры. Операция выполняется без внешних и внутренних разрезов, часто заканчивается стентированием мочеточника для облегчения отхождения фрагментов раздробленных конкрементов.

Источник

В эпоху динамично развивающихся методов эндоскопической хирургии мочекаменная болезнь остается одним из заболеваний, которые чаще всего лечат в урологических отделениях. В статье представлены наиболее важные вопросы, касающиеся уретерореноскопической литотрипсии (URSL) и чрескожной нефролитотрипсии (PCNL), как наиболее часто используемых минимально инвазивных хирургических процедур.

Некоторые факты о мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь – это заболевание, известное на протяжении тысячелетий. Самая древняя находка – камень мочевого пузыря, найденный Эллиотом Смитом в мумии таза, хранящейся в древнеегипетской гробнице с 4800 г. до н.э. Самые ранние сохранившиеся описания мочекаменной болезни были найдены в Асуту в Месопотамии. Удаление камней из мочевого пузыря было одним из первых, чтобы подробно описал Сушруту в сборнике текстов, посвященных народной медицине, используемой в древней Индии.

За последнее десятилетие был достигнут большой прогресс в понимании этиологии, диагностики и, прежде всего, в лечении мочекаменной болезни. Разработка эндоскопических методик и аппаратов для дробления камней значительно сократила количество открытых операций, выполняемых при этой патологии.

В Европе страдает мочекаменной болезнью около 5-10% населения. Согласно отчетам в других регионах мира, этот процент может быть даже выше. Географических районов, где уролитиаз встречается редко, очень мало: к ним относятся Гренландия и побережье Японии.

Это заболевание чаще встречается у пациентов старше 30 лет. Мужчины страдают от уролитиаза в три раза чаще, чем женщины. Для людей, переживших приступ почечной колики, вероятность повторных колик составляет приблизительно 15% через 3 года и 30-50% в следующие 15 лет. Мочекаменная болезнь – многолетнее заболевание, и среднее время между последовательными приступами почечной колики составляет 9 лет.

Ежегодная распространенность мочекаменной болезни в промышленно развитых странах оценивается в 1500-2000 случаев. При этом около 25% пациентов нуждаются в активном удалении камней.

Диагностика при мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь часто протекает бессимптомно, и пациент узнает о наличии солевых отложений случайно на УЗИ брюшной полости. Боль возникает, уже тогда, когда отток мочи из почки блокируется отложением в почечной лоханке или мочеточнике.

УЗИ брюшной полости

Боль при коликах локализуется в поясничной области, иррадиирует в пах, яичко, половой член или медиальную поверхность бедра. Тошнота, рвота и вздутие живота – общие симптомы.. Они могут сопровождаться нарушениями и повышенной срочностью мочеиспускания. Пациент беспокоится, не может найти удобную позу. Физикальное обследование показывает болезненность почек при глубокой пальпации и постукивании в поясничной области (симптом Гольдфлама).

Диагностика мочекаменной болезни строится на тщательно собранном анамнезе и физикальном осмотре.

Должны быть выполнены регулярное общее обследование и посев мочи. У большинства пациентов присутствует микро- или макроскопическая гематурия. Анализ осадка мочи позволяет идентифицировать кристаллы и, таким образом, косвенно определить их химический состав. Тестирование должно проводиться дважды.

Для определения общей функции почек измеряются уровни мочевины и креатинина в крови. Значительно увеличенное количество лейкоцитов, сопровождаемое лихорадкой, говорит об острой инфекции.

Визуальные тесты подтверждают клинический диагноз мочекаменной болезни. Для правильного назначения лечения важно определение размера осадка, его местоположения и степени затруднения оттока мочи.

На обзорном снимке врач может увидеть около 90% камней, находящихся в мочевыводящих путях. Самую сильную тень на рентгенограмме дают камни оксалата кальция, более слабую – струвиты, еще более слабую – цистины. Отложения из мочевой кислоты не имеют тени. Урография позволяет точно определить местоположение осадка, а также дополнительно информирует о функции почек и степени затруднения оттока мочи.

При мочекаменной болезни нижнего мочеточника следует сделать снимок после мочеиспускания. Он покажет препятствие, закупоривающее отток из мочевого пузыря. При проблемах с почками, вызванных нарушением кровотока, нужно сделать снимок через 2-3 часа после введения контрастного вещества.

Уретеропиелография выполняется при нарушенной функции почек и гидронефрозе, подтвержденном УЗИ брюшной полости. Этот тест также проводится в мочеточнике для лучшей видимости камней на обзорном изображении.

УЗИ брюшной полости – широко доступный неинвазивным тест. Его нужно сделать до рентгена. Ультразвук, в зависимости от типа аппарата, позволяет визуализировать отложения диаметром несколько миллиметров. Кроме того, он позволяет оценить степень задержки мочи, состояние паренхимы и наличие не затененных камней. Благодаря безвредности его можно проводить пациентам с аллергией на контраст, детям и беременным женщинам.

Все чаще в диагностике заболеваний брюшной полости, в том числе мочекаменной болезни, используется спиральная компьютерная томография. Но это очень дорогой метод.

Лечение мочекаменной болезни

За последние два десятилетия был достигнут большой прогресс в методах удаления камней из мочевыводящих путей. Значительное количество отложений устраняется спонтанно, но в прошлом хирургическое удаление камней было очень распространенной урологической процедурой.

В настоящее время большинство камней могут быть удалены с использованием минимально инвазивных процедур. Несмотря на эти достижения, проблема рецидива мочекаменной болезни все еще актуальна, а процедур, направленных на остановку процесса образования, все еще недостаточно.

Размер, форма камня и его расположение являются предварительными факторами, которые влияют на решение активно удалять отложения. Перед любой операцией следует рассмотреть потенциал для самопроизвольного удаления. Самопроизвольное изгнание возможно у 80% пациентов с диаметром камня <4 мм. В случае отложений диаметром> 7 мм вероятность самопроизвольного удаления незначительна.

Клинические исследования показали, что бессимптомные камни в почках рано или поздно становятся клинической проблемой. Активное удаление отложений рекомендуется для камней диаметром> 7 мм. Дополнительными показаниями являются:

неэффективное обезболивающее лечение;
блокировка оттока мочи из почки в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей;
риск пиелонефрита или сепсиса;
блокировка оттока из единственной почки анатомически или функционально;
также двусторонняя блокировка оттока мочи из почек.

Открытие и использование ESWL (экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии) в лечении мочекаменной болезни произвело революцию в управлении этим заболеванием. Сочетание ESWL и эндоурологических методов практически полностью исключило необходимость хирургического лечения.

Хирургического вмешательства требуют около 50% пациентов с симптоматическим литиазом. Оставшийся камень выводится самопроизвольно.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия – ДЛТ

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в настоящее время является наиболее распространенным методом лечения мочекаменной болезни. Его эффективность оценивается в 50-95%, в зависимости от типа аппарата, размера и местоположения камней.

Ударно-волновая литотрипсия

В настоящее время используются устройства, генерирующие электромагнитные, электрогидравлические или пьезоэлектрические волны. Процедура проводится чаще всего амбулаторно, под короткой внутривенной анестезией или седацией.

Метод рекомендован пациентам с камнями с размером 1,5-2 см, расположенными в чашечках или почечной лоханке, а также с камнями в мочеточнике, расположенными над соединением с подвздошной артерией.

Противопоказаниями к ESWL являются: беременность, инфекция мочевыводящих путей, анатомическая обструкция потока мочи ниже осадка и нарушения свертываемости крови. Наиболее распространенные осложнения: почечная колика, связанная с многочисленными фрагментами измельченных отложений, скопившимися друг над другом, обычно в мочеточнике.

Уретерореноскопия – URSL

За последние два десятилетия лечение уретеролитиаза сильно изменилось. Уретерореноскопия – это метод, при котором отложения мочи удаляются из мочеточника с помощью уретерореноскопа. Использование жестких, полужестких и гибких уретерореноскопов, а также устройств для литотрипсии становится все более распространенным во всех урологических отделениях.

Основы эндоскопических процедур, применяемых в мочевыводящих путях, были разработаны много лет назад. Перед процедурой должна назначаться антибиотикопрофилактика. Операционная должна быть оснащена рентгеновским оборудованием.

Уретерореноскопия

Процедура обычно проводится под спинальной анестезией или внутривенной седацией. Пациент находится в положении литотомии. Направляющий провод вводится в выход мочеточника под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем. В случае затрудненного прохождения уретерореноскопа через интрамуральный отдел мочеточника рекомендуется использовать соответствующие расширители.

Отложения из мочеточника могут быть удалены целиком или в раздавленном состоянии, а фрагменты удалены с помощью щипцов или других инструментов. Эффективность лечения оценивается примерно в 60-95% и зависит от расположения камня, а также от используемого оборудования.

Наиболее распространенное осложнение УРСЛ – перфорация стенки мочеточника. Большинство поражений этого типа лечат катетером DJ, вставленным в верхние мочевые пути, на период около 2 недель. Сужение мочеточника происходит примерно у 1% пациентов. Наиболее серьезным осложнением является отрыв мочеточника, что всегда требует хирургического вмешательства.

Прогресс в создании уретерореноскопов, дополнительных принадлежностей, а также совершенствование техники URSL привели к значительному повышению эффективности процедуры и снижению риска осложнений.

Чрескожная нефролитотрипсия – PCNL

Чрескожная нефролитотрипсия – это метод, который позволяет удалить камни, расположенные в тазовой системе (UK-M) почки и верхних мочеточников, через почечный свищ, сделанный путем пункции. Показания к PCNL – неэффективность ESWL.

Чрескожная нефролитотрипсия

Противопоказания к ПКНЛ: анатомические дефекты почек, скелетной системы, препятствующие правильной пункции почек, туберкулез мочевыделительной системы, беременность, а также нарушения свертываемости крови.

Перед выполнением PCNL разрабатывается план доступа к камням. Учитывается их местонахождение, а также оценивается состояние почек и прилегающих органов. Для этой цели полезно УЗИ брюшной полости и урография.

Чрескожная пункция облегчает прикрепление зонда мочеточника для заполнения контрастом тазовой системы (UK-M). Уретральный катетер предотвращает перемещение отложений в мочеточник. Пункция должна выполняться под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем. Использование ультразвука позволяет идентифицировать соседние органы и тем самым снижает риск их повреждения. В случае значительных анатомических аномалий следует использовать изображение, полученное при компьютерной томографии.

Доступ чаще всего организуют через дорсальную (заднюю) чашу нижнего полюса почки. Кожа прокалывают в месте растяжения длинной оси чашки. Эта область имеет наименьшее количество кровеносных сосудов, что обеспечивает минимальное кровотечение. Канал расширяется металлическими расширителями.

Стандартный нефроскоп имеет набор оболочек диаметром до 24-30 F, инструменты, используемые в педиатрии с калибром до 22 F, дают меньше осложнений в виде кровотечения или травмы почки. Время обработки тем больше, чем больше камень. Поэтому наиболее предпочтительно измельчать отложения диаметром ≤20 мм.

Камни удаляются полностью или после дробления с помощью электрогидравлических, лазерных или пневматических устройств. Чтобы уменьшить количество осколков камней, оставшихся в почке после PCNL, рекомендуется постоянное удаление раздробленных отложений.

Наиболее распространенные осложнения включают повреждение структур, прилегающих к почке, кровотечение, которое значительно уменьшает видимость внутри почки, периренальную гематому и мочевыводящие пути в забрюшинном пространстве.

Кровотечение из венозных сосудов обычно исчезает после закрытия катетера при нефростомии в течение нескольких часов, тогда как повреждение артерий может потребовать их селективной эмболизации. Если в UK-M создается слишком высокое давление, может развиться сепсис, а также симптомы, связанные с проникновением чрезмерного количества промывочной жидкости (0,9% NaCl) в сосудистую систему и / или забрюшинное пространство. Риск этих осложнений может быть значительно уменьшен при использовании постоянного оттока жидкости через нефроскоп.

Лечение почечных камней

Пациенты с нефролитиазом – полным или частичным – также могут лечиться методом PCNL. При этом общепринятых правил использования простой или комбинированной процедуры не существует. В стратегии лечения литьевых камней должны учитываться все методы: ESWL, PCNL, а также хирургическое лечение, включая частичное удаление почек.

Если почечная функция нарушена или присутствует двусторонняя мочекаменная болезнь, следует выбрать процедуру, которая максимально спасет почечную паренхиму. PCNL можно использовать для более крупных камней, которые блокируют отток мочи из почки, большая часть которой находится внутри почечной лоханки. Иногда PCNL требует создания двух или более почечных свищей. Однако использование нескольких проколов повышает риск осложнений.

Резюме

PCNL и ESWL являются взаимодополняющими методами лечения почечных камней. Камни диаметром ≤ 2 см, расположенные внутри таза или верхней или средней чашки, которые не препятствуют оттоку мочи из почки, считаются идеальным показанием для ESWL.

«Очистка» чаш нижних полюсов от осколков камней после ESWL составляет 40-70%, а после PCNL достигает 97%. В клинической практике в качестве вспомогательного лечения часто необходимо повторить процедуру или использовать другой метод, например, ESWL.

Хирургическое лечение в центрах с соответствующим эндоскопическим оборудованием встречается крайне редко. Оно проводится в случае анатомических нарушений мочевыводящих путей и обширного поражения при мочекаменной болезни, особенно двусторонней. В последние годы применение лапароскопии в урологических процедурах рекомендуется все чаще, это также относится и к лечению мочекаменной болезни.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Поделиться ссылкой:

Источник