Операции на мочевом пузыре при травмах
Травма мочевого пузыря – это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.
Общие сведения
В структуре общего травматизма механические повреждения мочевого пузыря составляют от 0,4 до 15% (в России – от 1 до 7%). В последние годы отмечается более частое травмирование органа, что связано с усилением интенсивности транспортного сообщения, износом автопарка, увеличением количества тяжелых техногенных катастроф и локальных военных конфликтов.
Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших – мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% – крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.
Травма мочевого пузыря
Причины
У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:
- Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
- Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций – трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
- Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
- Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
- Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, – аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.
Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений – частичных или полных разрывов – зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.
Патогенез
Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).
Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи. Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа. Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.
При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.
Классификация
Критериями систематизации травматических повреждений являются степень тяжести, возможное сообщение с окружающей средой, расположение разрыва по отношению к брюшине, сочетание с травмами других органов. Такой подход позволяет спрогнозировать течение патологического процесса и вероятные осложнения, выбрать оптимальную тактику ведения пациента. В зависимости от тяжести повреждения мочепузырной стенки травмы могут быть глухими (ушиб, поверхностное ранение наружной оболочки, надрыв слизистой) или сквозными (полный разрыв, отрыв шейки). В свою очередь, сквозные повреждения разделяют на три группы:
- Интраперитонеальные разрывы. Наблюдаются более чем у 60% пострадавших. Обычно обусловлены прямыми ударами в переполненный мочевой пузырь. Из-за истечения мочи в брюшную полость быстро осложняются перитонитом.
- Экстраперитонеальные разрывы. Возникают в 28% случаев. Чаще провоцируются избыточным натяжением поддерживающего связочного аппарата. Травмированный мочевой пузырь не сообщается с брюшной полостью, моча истекает в малый таз.
- Комбинированные разрывы. Наблюдаются у 10% пострадавших. Множественное повреждение стенки органа обычно сочетается с переломами тазовых костей. Сообщение между мочевым пузырем, брюшной и тазовой полостями обуславливает особую тяжесть патологии.
До 90% травм мирного времени являются закрытыми, благодаря сохранению целостности кожи поврежденный мочевой пузырь не сообщается с внешней средой. В военный период, при насильственных действиях с использованием холодного и огнестрельного оружия возрастает частота открытых травм, при которых нарушается целостность кожи, возникает сообщение между оболочками или полостью органа и окружающей средой. По наблюдениям специалистов в сферах травматологии и клинической урологии, сочетанные повреждения превалируют над изолированными. У 40-42% пациентов выявляются переломы костей таза, у 4-10% – разрывы кишечника, у 8-10% – травмы других внутренних органов.
Симптомы
Важная клиническая особенность данного повреждения – частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.
Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки – боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже – в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.
Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.
Осложнения
Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.
При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% – уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.
Диагностика
С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:
- Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
- УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
- Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
- Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
- Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.
Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.
Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии – эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям – проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.
Лечение травмы мочевого пузыря
Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.
На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.
Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.
Прогноз и профилактика
Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.
Источник
Главная → Онколог в Ростове-на-Дону → Мочеточник и мочевой пузырь – лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции
Хирургические и лучевые повреждения
Мочеточник и мочевой пузырь – лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции
Мочеточники и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операцииХирургические повреждения нижних мочевых путей чаще всего возникают при сложных оперативных вмешательствах на органах малого таза, когда в воспалительный или неопластический процесс вовлечены смежные органы – мочевой пузырь или мочеточники. Такие повреждения могут произойти при родах, при внезапно возникшем кровотечении или вследствие повреждения крупных сосудов, когда приходится их грубо прошивать или оставлять на них зажимы с целью гемостаза.
Неудивительно, что в этих случаях, когда речь идет о спасении жизни больного, возможны нарушения целостности мочеточника или мочевого пузыря. Однако нередко такие осложнения бывают при обычных стандартных операциях, протекающих без каких-либо технических трудностей. Внезапное появление мочи из влагалища, промежности или прямой кишки (после аденомэктомии или простатэктомии) обескураживает больного и врача, который зачастую не может объяснить, где и на каком этапе возникло повреждение. Чаще всего эти повреждения встречаются при операции Вертгейма, экстирпации прямой кишки, после простатэктомии. Среди этой ятрогенной патологии’ есть немало случаев, когда оператор внезапно замечает случайно пересеченный мочеточник или дефект в мочевом пузыре, и тут возникает закономерный вопрос – что делать?
Естественно, нужно устранить дефект, сшить мочеточник, восстановить поврежденный орган, что не всегда просто из-за глубины операционной раны, кровотечения или общего тяжелого состояния больного. Мы располагаем значительным опытом консервативного и оперативного лечения пузырно-влагалищно-прямокишечных свищей как хирургического, так и лучевого происхождения (315 больных с различными фазами лучевого поражения).
За период с 1968 по 1999 гг. нами пролечено и прооперировано 131 больной с хирургическими и тяжелыми лучевыми повреждениями. Из них хирургические повреждения были у 80 больных, которым выполнено 92 операции, и лучевые повреждения у 51, которым произведено 68 оперативных вмешательств. Всего – 160 операций.
Кроме этого, мы выполнили ряд операций, где удаление части или всего мочевого пузыря не планировалось заранее: при опухолях сигмовидной кишки, прораставшей в мочевой пузырь, или при опухоли яичника, враставшей в мочеточник и др.
Такие операции мы начинали, как правило, с выделения части мочевого пузыря, подлежащей удалению. Обычно удалялся весь третий сегмент. Ущивая оставшуюся часть, можно сохранить часть мочевого пузыря в расчете на его дальнейшее растяжение до нормальной емкости. В тех случаях, где остается только основание, целесообразно использовать разработанные нами методы аутопластики брюшиной, мышцами, брыжейкой и окружающими тканями. В случае, если опухоль в малом тазу прорастает в мочеточник, необходимо выделить его и взять на держалку выше препятствия, пересечь и интубировать центральную часть, а затем продолжить операцию до полного удаления патологического очага вместе с частью мочеточника и мочевого пузыря. В дальнейшем, когда станут видны размеры дефекта, можно преступить к реконструктивной операции.
В предыдущих двух монографиях мы писали о тех операциях, которые были сделаны ранее; некоторые из них представляют интерес и сегодня. Это в первую очередь ятрогенные травмы мочеточников, мочевого пузыря, к которым присоединяются все новые и новые случаи.
Среди названных операций выделяется случай экстирпации мочевого пузыря, который был ошибочно принят за кисту яичника. Больная поступила в урологическое отделение РНИ- ОИ с надлобковым дренажем и полным отсутствием емкости. При урографии – микроцист с двусторонними уретероэктазиями. После предоперационной подготовки 12.12.1992 г.больной была произведена толстокишечная везикопластика. Сегмент сигмовидной кишки был анастомозирован конец в конец с оставшейся «тригональной воронкой». Дистальный конец кишки выведен в надлобковую рану. Спустя год стома была ушита. В 1994 г. (с 17.10 по 15.11) больная была вновь госпитализирована и ей произведена пластика вентральной грыжи. По ее словам, мочится с интервалом до 3 ч., одномоментно выделяет около 300 мл мочи. В 1998 г. сообщила о своем относительно нормальном самочувствии (рис. 183).
Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции
Среди представленных в таблицах наблюдений львиную долю составляют разнообразные свищи: пузырно-влагалищные, мочеточниковлагалищные и свищи после экстирпации прямой кишки (мочеточниково-промежностные).
Особые трудности возникли при лечении лучевых повреждений, особенно пузырно-влагалищных и пузырно-влагалищно-прямокишечных свищей. Это наиболее неблагоприятная группа больных. При отсутствии дефекта в кишке лучше всего выполнить уретеросигмоанастомоз. Многолетние наблюдения за такими больными демонстрируют эффективность принятых решений.
Так, у больной В. (1963 г. рождения) после гамматерапии (46 Гр) в сочетании с внутриполостным облучением (17,2 Гр) по поводу рака шейки матки возник лучевой инкрустирующий цистит, а затем пузырно-влагалищный свищ. От момента начала лечения (01.1991 г.) до образования свища (04.1992 г.) прошло больше года. 01.02.1993 г. произведен транссигмоидальный уретеросигмоанастомоз. Мочеточники были пересажены с «парусом направителем». Операция протекала тяжело из-за глубины операционного поля. Выписана на 15 день. В 2001 г. вновь приехала на обследование. Предположение о наличии рецидива отпало. Это были параметральные рубцы (следствие лучевой терапии). Мочится через 1,5 – 2 ч., удерживает ночью.
При пузырно-влагалищно-прямокишечных свищах мы выполняли операцию Моклера с одновременным ушиванием дефекта в кишке и кольпоклейзом, чтобы остатками влагалища закрыть дефект в передней стенке прямой кишки. Повторные пластические операции заключались в стремлении остановить подтекание мочи из промежности, хотя больные мочились, используя прямокишечный пузырь. Лечение таких повреждений трудная и неблагодарная задача, требующая много усилий со стороны больных и врача.
Двусторонние повреждения мочеточников в сочетании с травмой мочевого пузыря
Особого внимания заслуживают не только отдельные повреждения мочевого пузыря или мочеточников: их сочетание также представляет интерес не только в тактическом плане, но и в особенностях самого хирургического вмешательства.
Больной К. (38 лет) после безуспешных попыток родить 21.04.84 г. было произведено кесарево сечение, осложнившееся маточным кровотечением. Спустя несколько часов произведена экстирпация матки. Операция протекала на фоне развившегося синдрома несвертывания крови. На следующее утро констатировано отсутствие мочи и нарастание азотемии. Цистоскопия оказалась невозможной из-за гематурии. На урограмме полное отсутствие функции обеих почек. На этом фоне решено отвести мочу уретеростомией in situ. Сравнительно небольшая операция продолжалась длительное время, так как все забрюшинное пространство было заполнено кровью. Наконец, мочеточник был найден, интубирован и сделан фиксированный перегиб.
Больная стала медленно поправляться. В связи с продолжающимся блоком левой почки решено было сделать лапаротомию, так как длительное ожидание могло погубить левую почку. 17.05.84 г. произведена лапаротомия, левосторонний уретероцистоанастомоз. Операция Боарисправа.
Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции 2
При мобилизации правого мочеточника он оказался омертвевшим ниже подвздошных сосудов. С трудом из-за парацистита выделен участок мочевого пузыря и выполнена операция Боари с интубационным дренажем. Однако на 13-й день у больной появилось выделение мочи из влагалища. При осмотре обнаружен высокий пузырно-влагалищный свищ. После неудачных попыток ушить свищ трансвагинально произведена лапаротомия (четвертая с начала заболевания). Мочевой пузырь раскрыт сагиттально и раздельно ушит мочевой пузырь и культя влагалища. В дальнейшем была оперирована по поводу камня левого мочеточника. Сейчас, спустя 18 лет, практически здорова (рис. 184).
Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции 3
Не менее интересен другой случай двустороннего повреждения мочеточников после экстирпации прямой кишки. Больная поступила в отделение 11.05.88 г. с двумя дренажами: слева уретерокутанеостома, справа уретеростомия in situ. Эти операции сделаны спустя четыре дня после экстирпации. Восстановление мочеточника слева осложнялось наличием колостомы. Расстояние от стомы до мочевого пузыря – 15 – 20 см. После обследования закрыта уретерокутанеостома справа, и 29.05.88 г. из разреза Пирогова-Федорова сделана операция Боари слева. Выделение мочеточника протекало с большими сложностями, он был в одном месте надсечен, затем был мобилизован достаточной длины участок мочевого пузыря и после «примерки» произведена операция Боари. 21.06.88 г. больная была выписана с самостоятельным мочеиспус-канием. На контрольной урограмме функция обеих почек удовлетворительная. На рисунке, иллюстрирующем операцию Боари, показана пересадка мочеточника под манжетку слизистой мочевого пузыря. Это помогает более надежно фиксировать мочеточник и способствует лучшему заживлению анастомоза (рис. 185).
Резюме
Травматические повреждения мочевого пузыря – неотъемлемая часть хирургии органов малого таза. Они встречаются у всех хирургов, больших и малых, и варьируют от 5 до 10 – 12%. Все зависит от того, когда был травмирован мочеточник (мочевой пузырь) – при экстренной операции в непривычных условиях или когда операция производилась в плановом порядке. Эти ситуации надо изучать. Нередко возникают случаи, когда мочеточник был вовлечен в опухоль и хирург вынужден его резецировать. Но чаще всего (и наши наблюдения это подтверждают) происходят такие повреждения в осложненных ситуациях, когда, пытаясь остановить кровотечение, захватывают или мочеточники, или мочевой пузырь, а иногда и то, и другое.
Мы считаем, что:
1. Все больные с патологией органов малого таза и толстого кишечника перед операцией должны быть обязательно обследованы для уточнения состояния мочевых путей.
2. При пересечении мочеточника его нужно сшить на интубационном дренаже, опустив его в мочевой пузырь или образовав временную уретерокутанеостому.
3. Уретероцистоанастомоз или операция Боари необходимы при невозможности устранения травмы in situ.
4. При пузырно-влагалищных свищах можно использовать как трансабдоминальный, так и влагалищный доступ.
5. Сагиттальное рассечение стенки пузыря позволит ушить сложные свищи без пересадки мочеточника.
Источник