Онкология простаты и мочевого пузыря
4 февраля провозглашен Всемирным днем борьбы с онкологическими заболеваниями. Рост частоты выявления злокачественных опухолей – глобальная проблема. Одна из ее сторон – все более широкое распространение рака предстательной железы среди мужчин моложе 50 лет. Рак простаты уже занимает 4 место в мире по частоте встречаемости, а средний возраст пациентов уролога-онколога продолжает снижаться.
Кто в группе риска?
Прежде всего, это мужчины старше 45 лет с генетической предрасположенностью к заболеванию. Подтверждено, что наследственные факторы играют ключевую роль в развитии клинически значимых форм рака простаты. Если у отца был диагностирован рак простаты, риск для сына увеличивается как минимум в 2 раза. Выявление заболевания у двух и более близких родственников (например, у отца и брата) повышает риск уже в 5 – 11 раз.
Случаи рака груди или яичников у матери и/или сестры – еще один повод внимательнее следить за своим здоровьем. Мутации в генах BRCA1/2 многократно повышают риск агрессивного, рано проявляющегося рака молочной железы и предстательной железы.
Для мужчин в возрасте 50 – 70 лет без неблагоприятного семейного анамнеза статистически значимое влияние на рост риска РПЖ оказывают артериальная гипертензия и окружность талии >102 см. Индекс массы тела (ИМТ) от 32,5 ухудшает прогноз результативности лечения на 30 %.
Может ли профилактика предотвратить заболевание?
Нет надёжных данных, подтверждающих, что диета с низким содержанием животных жиров может предотвратить или снизить интенсивность развития заболевания. Возможно, вы читали о пользе употребления продуктов, богатых селеном, или витамина E для профилактики рака. Исследование Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial не подтвердило эту гипотезу.
Добросовестные врачи говорят не о профилактике, а о раннем выявлении рака простаты. Ранняя диагностика позволит пройти курс лечения без ущерба для качества жизни и удалить опухоль, сохранив потенцию и функцию удержания мочи.
Первые признаки и симптомы рака простаты
Рак предстательной железы – заболевание, которое развивается медленно и крайне редко проявляет себя до поздних стадий. Простата обхватывает начальные отделы мочевыводящих путей. Предполагается, что, сдавливая их, новообразование может приводить к нарушениям мочеиспускания. При первых признаках дискомфорта или затрудненного мочеиспускания следует обратиться к врачу для дифференциальной диагностики причины нарушения.
I – II стадия рака предстательной железы
В клинических рекомендациях Минздрава РФ по лечению рака предстательной железы приведены типичные жалобы пациентов при сдавлении шейки мочевого пузыря и уретры:
- Слабая или прерывистая струя мочи;
- Ощущение, что мочевой пузырь опорожняется не полностью;
- Учащенное мочеиспускание;
- Частые позывы к мочеиспусканию без опорожнения мочевого пузыря.
Эти симптомы могут быть первыми признаками рака простаты или других заболеваний – уретрита, простатита, доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Важная роль в дифференциальной диагностике отводится инструментальным методам исследования – ТРУЗИ, биопсии под контролем ТРУЗИ, МРТ органов малого таза.
Обратившись к врачу при первых симптомах высок шанс выявить заболевание на I – II стадии (T1 – T2), когда возможно применение нервосберегающей хирургии. К сожалению, только 36,5 % диагнозов в России устанавливаются на стадиях, позволяющих выбирать наименее травматичную тактику лечения рака простаты.
III стадия рака предстательной железы
Если опухоль или несколько ее очагов сконцентрированы в периферических отделах предстательной железы, препятствий для оттока мочи может не быть. В таких случаях заболевание прогрессирует, не проявляя себя, и пациенты попадают на прием к урологу с серьезными симптомами, указывающими на то, что опухоль уже вышла за пределы капсулы предстательной железы.
Маркеры местного распространения опухоли:
- Кровь в моче и эякуляте;
- Эректильная дисфункция;
- Недержание мочи;
- Боли в промежности или в надлобковой области.
Доля диагнозов, поставленных на этой стадии до сих пор преобладает – 39 % от общего числа всех выявленных случаев РПЖ в России. В большинстве случаев на III стадии (T3) радикальное хирургическое лечение еще возможно, но не по нервосберегающей технологии.
IV стадия рака предстательной железы
Если опухоль метастазировала в лимфоузлы или дала метастазы в отдаленные органы, могут появиться симптомы лимфостаза (отёчность ног), боли в пояснице из-за поражения мочеточников, боли в костях, резкая потеря веса, анемия. Доля диагнозов, поставленных на IV стадии, когда радикальное хирургическое лечение опухоли уже невозможно, составляет 22 % и постепенно снижается.
Методы диагностики рака простаты
Распознать рак простаты до появления клинических симптомов помогают регулярные осмотры у уролога с выполнением пальцевого ректального исследования (ПРИ), контроль уровня простатспецифического антигена (ПСА) и ТРУЗИ / МРТ.
ПРИ
Бессимптомные новообразования в периферийной зоне предстательной железы могут быть обнаружены при пальцевом ректальном исследовании на приеме уролога, если их объем превышает 0,2 см3. Примерно в 18 % случаев заболевание обнаруживается в результате ПРИ (независимо от уровня ПСА) и подтверждается результатами биопсии.
ПСА
Повышенный уровень простатспецифического антигена, который вырабатывается эпителиальными клетками предстательной железы, более достоверный прогностический маркер опухоли, чем ПСА или ТРУЗИ. Средним нормальным уровнем ПСА для мужчин до 50 лет считается 2,5 нг/мл. Если скорректировать показатель с поправкой на возраст, то для мужчин старше 50 лет норма – 3,5 нг/мл, старше 60 лет – 4,5 нг/мл, старше 70 лет – до 6,5 нг/мл. Значение больше 4 нг/мл у мужчин старше 50 лет может рассматриваться как показание к биопсии.
Важно: уровень ПСА необходимо наблюдать в динамике. Одного анализа недостаточно, чтобы делать выводы о состоянии простаты. Маркер специфичен для органа, а не для опухоли. Повышение уровня ПСА возможно при простатите, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, как реакция на недавнее ПРИ и ТРУЗИ. По имеющимся данным, при повышенном уровне ПСА в интервале 4 – 10 нг/мл у 75 % пациентов диагностируют доброкачественную гиперплазию
ТРУЗИ и мультимодальная МРТ
Трансректальное ультразвуковое исследование представляет ценность в комплексе с ПРИ и определением уровня ПСА. Классическая картина опухоли – это гипоэхогенные (мало отражающие ультразвук) участки в периферийных областях долей простаты. Если данные ТРУЗИ подтверждаются ПРИ и динамикой роста ПСА, выполняется биопсия.
Поскольку мультимодальная МРТ обладает более высокой точностью при выявлении небольших бессимптомных новообразований объемом 0,2 – 0,5 см3, врач может рекомендовать этот метод как альтернативу ТРУЗИ и в дальнейшем использовать результат исследования для выполнения таргетной биопсии.
РЕШАЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА И ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ ОПУХОЛИ ИМЕЕТ БИОПСИЯ ПРОСТАТЫ.
Цель методов ранней диагностики рака простаты ПРИ, контроля ПСА и ТРУЗИ – определить, есть ли показания к биопсии. Если да, повышаются шансы выявить опухоль на стадии T2 и меньше, когда вероятность метастазирования в лимфоузлы не превышает 10 %.
Лечение рака простаты и шансы на выздоровление
При локализованных формах рака простаты (T1-2N0M0) высока вероятность стойкого излечения после радикальной простатэктомии (удаления простаты) и/или курса лучевой терапии. Хирургическое лечение рака простаты в Германии по технологии Да Винчи позволит полностью удалить опухоль, сохранив нервы и сосуды, питающие анатомические структуры. При выполнении робот-ассистированной операции вероятность сохранить потенцию и функцию удержания мочи превышает 90 %.
Если онкологический процесс уже распространившегося на окружающие простату органы, пациентам на стадии заболевания ≥T3a может быть предложена радикальная простатэктомия (РПЭ), совмещенная с лимфаденэктомией (удалением пораженных лимфатических узлов). В этом случае робот-ассистированная операция по технологии Да Винчи обеспечивает высокую точность хирургического вмешательства и хороший функциональный результат в отдаленной перспективе, сохранение потенции не является приоритетом.
На стадии Т3b – Т4 при выявлении метастазов в отдаленных органах радикальное удаление опухоли возможно далеко не всегда. Поэтому так важно обращаться к врачу при первых признаках рака простаты, когда хирургическое лечение еще возможно и, в идеале, может быть выполнено по нервосберегающей технологии.
Источник
Методы диагностики
Одним из наиболее распространенных методов диагностики рака простаты является исследование крови на уровень ПСА. Если уровень ПСА высок (норма 0 – 4 нг/мл), это говорит о том, что в ткани простаты происходят патологические процессы, которыми могут быть как рак, так и инфекция или ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы). Именно поэтому необходимо провести полноценное обследование для того, чтобы поставить окончательный диагноз. Основным преимуществом данного анализа является то, что мужчины с высоким риском развития рака простаты могут регулярно его проводить. Это означает, что рак будет диагностирован раньше, и будет больше шансов его вылечить. Однако стоит помнить, что ни в коем случае нельзя ставить диагноз рака простаты, опираясь только на уровень ПСА крови.
Следующим этапом является проведение пальцевого ректального исследования, в ходе которого врач получает информацию о размере, форме и консистенции простаты.
После проводится инструментальное исследование нижних мочевых путей с помощью таких методов, как: ультразвуковое исследование, МРТ органов малого таза с контратсированием, а также исследование состояния костей. Ни один из перечисленных методов не позволит окончательно поставить диагноз «рак простаты». Однако благодаря им, а также данным возраста и семейного анамнеза, врач определит, в какой группе риска возникновения рака предстательной железы вы находитесь. Если вы относитесь к группе высокого риска, то следующим этапом будет проведение биопсии простаты.
Именно биопсия простаты является единственным методом, который позволяет поставить окончательный диагноз. Во время биопсии простаты рутинно происходит забор 12 образцов ткани. Под местной анестезией и контролем УЗИ через прямую кишку в ткань простаты будут вводиться специальные иглы, посредством которых забираются необходимые образцы ткани из разных участков простаты. Необходимо отметить, что на сегодняшний день при необходимости могут быть выполнены особые формы биопсии простаты, такие как сатурационная биопсия простаты, при которой осуществляется забор большего числа биоптатов (число их может достигать 40-50 в зависимости от размеров предстательной железы), а также фьюжн – биопсия (fusion), при которой происходит совмещение данных магнитно-резонасного (МРТ) и ультразвукового (УЗИ) исследований. Это позволяет выполнить более точную прицельную пункцию из наиболее подозрительных участков в предстательной железы и повысить вероятность выявления злокачественного процесса.
Далее образцы ткани исследуются патоморфологом с целью выявления наличия в ней раковых клеток (аденокарциномы) простаты.
Анализируя образцы опухолевой ткани, патоморфолог определяет их степень злокачественности, что отражается в сумме баллов по так называемой шкале Глисона (Gleason score). Определение стадии патологического процесса необходимо для оценки индивидуального прогноза, исходя из которого будет подобран наиболее оптимальный метод лечения.
После проведения биопсии простаты вероятно появление незначительного количества крови в моче или сперме. Если вы отметили у себя повышение температуры, вам необходимо срочно обратиться к врачу. Несмотря на то, что биопсия простаты является надежным диагностическим методом, есть вероятность, что опухоль может быть пропущена, что требует дальнейшего контроля за уровнем ПСА и выполнения повторных биопсий простаты.
Лечение
Локализованный рак простаты
Если вам был поставлен диагноз «локализованный рак простаты», то могут быть предложены следующие варианты его лечения:
- консервативное лечение,
- радикальная простатэктомия,
- лучевая терапия,
- применение новых экспериментальных методик.
Каждый из перечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки.
В данном разделе мы ознакомим вас со всеми методами лечения рака простаты, которые вы можете обсудить с вашим лечащим врачом.
Что же такое локализованный рак простаты?
При локализованном раке простаты опухоль не распространяется за пределы предстательной железы. В зависимости от размера и локализации опухоли в ткани простаты, выделяют следующие стадии процесса: Т1 и Т2. Для стадии Т1 характерен очень маленький размер опухоли, которую не возможно ощутить при пальцевом ректальном исследовании или обнаружить на снимках. Подтвердить данную стадию можно только результатами биопсии. Опухоль Т2-стадии может быть обнаружена при пальцевом ректальном исследовании, однако она все еще не выходит за пределы капсулы простаты.
Методы лечения
Наиболее распространенными методами лечения локализованного рака простаты являются консервативное лечение, радикальная простатэктомия и лучевая терапия. Выбор метода лечения зависит от:
- Характеристик опухоли
- Наличия сопутствующих заболеваний
- Вашего возраста
- Ваших личных предпочтений
Консервативное лечение
При консервативном подходе врач определенное время наблюдает за опухолью и ее ростом и при необходимости рекомендует дальнейшее лечение. Важно отметить, что данная лечебная тактика возможна и оправдана при выявлении раковых клеток с низким потенциалом злокачественности! Есть два варианта консервативного лечения: активное наблюдение и выжидательная тактика.
Во время активного наблюдения пациент регулярно посещает своего лечащего врача, который контролирует рост опухоли. Во время каждого визита проводится ряд исследований, включая исследование крови на уровень ПСА. Активное наблюдение является переходным этапом к лечению локализованного рака простаты с низким уровнем злокачественности.
Выжидательный тактика основывается на ожидании появления симптомов, то есть переход к другим методам лечения осуществляется, как только у вас появились какие-либо симптомы рака простаты, перечисленные ранее. Ваш лечащий врач может посоветовать вам данную тактику, если никакие другие методы не подходят к вашей конкретной ситуации.
Обсудите с вашим лечащим врачом все преимущества и недостатки консервативного лечения и определите, подходит ли данный вариант лечения для вас.
Радикальная простатэктомия
Радикальная простатэктомия является хирургическим методом лечения локализованного рака предстательной железы. При радикальной простатэктомии происходит удаление всей простаты, а также семенных пузырьков. В зависимости от риска прогрессирования заболевания, который определяется при помощи специальных номограмм, операция может быть дополнена удалением лимфатической клетчатки малого таза (лимфаденэктомия) или напротив, может быть выполнена с сохранением сосудисто-нервных пучков (нервосберегающая простатэктомия), что снижает риск и длительность стрессового недержания мочи, а также повышает вероятность сохранения эректильной функции после операции.
Есть несколько методов проведения данной операции: открытый, лапароскопический, робот-ассистированный с использованием системы Da Vinci. Безусловно, использование современных малоинвазивных и высокотехнологичных методик позволяет ускорить и облегчить реабилитацию пациентов после операции. Данная операция выполняется под общим наркозом.
Обсудите с вашим лечащим врачом все преимущества и недостатки радикальной простаэктомии и определите, подходит ли данный вариант лечения для вас.
Лучевая терапия
Во время лучевой терапии происходит разрушение раковых клеток за счет их облучения. Методами лучевой терапии являются брахитерапия и дистанционная лучевая терапия. Особенностью брахитерапии является введение радиоактивных зерен непосредственно в участки измененной ткани, в результате чего снижается общая лучевая нагрузка на соседние органы и ткани, и происходит избирательное разрушение опухоли. В настоящее время доступна современная модификация брахитерапии – высокодозная брахитерапия, при которой зерна не оставляются в ткани простаты. Лучевая терапия зарекомендовала себя как высокоэффективный метод в лечении локализованного рака простаты.
Обсудите с вашим лечащим врачом все преимущества и недостатки лучевой терапии и определите, подходит ли данный вариант лечения для вас.
Новые методы лечения локализованного рака простаты
Помимо хирургического и консервативного методов лечения, а также лучевой терапии существуют новые методы лечения локализованного рака простаты, к которым относятся:
- Криоабляция
- HIFU-терапия ( воздействие высокоинтенсивными ультразвуковыми волнами )
- Фокальная терапия (необратимая электропорация – нанонож; лазерная абляция)
Криоабляция представляет собой новый малоинвазивный метод лечения рака простаты, который заключается в воздействии на опухолевую ткань экстремально низких температур, в результате чего происходит избирательное разрушение раковых клеток.
При HIFU-терапии используется энергия высокочастотных ультразвуковых волн для нагрева и разрушения опухолевой ткани.
Методы фокальной терапии используются для разрушения опухолей простаты небольших размеров. Происходит направленное разрушение опухолевых клеток, в результате чего не повреждаются окружающие ткани и органы, такие как: уретра, шейка мочевого пузыря и др.
Местно-распространенный рак простаты
Для местно-распространенного рака характерно прорастание опухоли в окружающие органы и ткани, такие как: семенные пузырьки, шейка мочевого пузыря или соседние лимфатические узлы. Выделяют следующие стадии данного процесса: Т3 и Т4, в зависимости от того как далеко произошло прорастание рака. При Т3-стадии происходит прорастание опухоли за пределы капсулы простаты с возможным распространением на семенные пузырьки. Для Т4-стадии характерно прорастание опухоли на соседние органы: шейка мочевого пузыря, прямая кишка и др.
Методы лечения
В качестве методов лечения врач может предложить вам следовать выжидательной тактике, проведение радикальной простатэктомии либо комбинации лучевой и гормональной терапии.
Выбор метода лечения зависит от:
- Характеристик опухоли
- Наличия сопутствующих заболеваний
- Вашего возраста
- Ваших личных предпочтений
Такие методы лечения, как радикальная простатэктомия и лучевая терапия, были описаны в предыдущих разделах.
Гормональная терапия местно-распространенного рака простаты
Главной задачей данного метода лечения является задержка дальнейшего роста опухоли. Рост опухолевых клеток зависит от уровня мужских половых гормонов, получивших название андрогены, которые, в основном, вырабатываются в яичках. Самым важным андрогеном является тестостерон. Гормональная терапия направлена на прекращение выработки андрогенов или на снижение их активности.
Данный процесс получил название андрогенной депривационной терапии (АДТ), или просто кастрация. Этот эффект можно получить как при помощи медикаментозного лечения, так и при помощи оперативного вмешательства. Операция, получившая название двусторонней орхиэктомии, заключается в удалении обоих яичек и проводится под местной анестезией. Медикаментозная терапия направлена на прекращение синтеза гормонов при помощи таких препаратов, как агонисты ЛГРГ (рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона) и антагонисты ЛГРГ. Данные препараты можно вводить инъекционно как подкожно, так и внутримышечно. Анти-андрогены- это препараты, которые блокируют действие андрогенов. Их принимают в таблетированной форме. Вне зависимости от формы выпуска того или иного препарата ( в виде инъекций или таблеток) они одинаково эффективны.
Кастрация имеет физические и эмоциональные последствия. Наиболее распространенными являются приливы, сниженная сексуальное влечение (либидо) и эректильная дисфункция.
Для местно-распространенного рака стандартным методом лечения является гормональная терапия в комбинации с лучевой, однако, в ряде случаев оправдано выполнение простатэктомии с последующей гормональной/лучевой терапией.
Метастатический рак простаты
Рак простаты может распространиться на другие органы или отдаленные лимфатические узлы. Это состояние получило название «метастатическая болезнь». Наиболее часто рак простаты метастазирует в кости, однако на более поздних стадиях метастазы можно обнаружить также в легких, печени, отдаленных лимфатических узлах и в головном мозге. Метастазы вызывают повышение уровня ПСА в крови.
Метастазы в позвоночнике могут сопровождаться такими симптомами, как: боль в спине, спонтанные переломы или компрессия спинномозговых корешков. Но стоит отметить, что данное состояние может протекать и бессимптомно. В редких случаях метастазы в легких могут вызывать постоянный кашель.
Метастазы можно обнаружить при помощи различных методов исследования. При помощи остеосцинтиграфии, рентгена выявляются метастазы в костях. КТ поможет получить более детальную информацию о костных метастазах, а также позволит выявить метастазы в печени, легких и головном мозге.
Лечение
Важно понимать, что метастатическая болезнь не может быть вылечена, но, несмотря на это, можно замедлить рост опухоли и распространение метастазов. Это поможет продлить жизнь и уменьшить симптоматику. Для этого ваш лечащий может предложить вам в качестве паллиативного метода лечения гормонотерапию.
Гормональная терапия может проводиться как самостоятельно, так и в комбинации с лучевой терапией. Оба варианта лечения были описаны в предыдущих разделах.
Эффект от гормонотерапии не может сохраняться постоянно, а постоянный прием препаратов приводит к развитию гормонрезистентного (устойчивого к гормональной терапии) рака простаты. Для предупреждения развития данного состояния необходимо делать паузы между курсами гормональной терапии. Это получило название прерывистой (интермиттирующей) гормональной терапии. Во время этой паузы в лечении вы должны будете посещать своего лечащего врача каждые 1-3 месяца, который будет следить за вашим уровнем ПСА в крови.
Так как наиболее частым местом метастазирования рака простаты является позвоночник, что проявляется сильными болями, ваш лечащий врач назначит вам болеутоляющие препараты, в некоторых случаях эти препараты могут быть сильнодействующими, такими, как морфин.
Когда количество и размеры метастазов в позвоночнике увеличиваются, это приводит к сдавливанию спинного мозга и его структур. Это довольно редкое осложнение, однако оно является достаточно серьезным, так как может привести к параличу нижних конечностей. Наиболее частыми проявлениями данного осложнения являются:
- Боль в определенной области позвоночника, которая отличается от обычной боли
- Появление новой боли в позвоночнике, которая усиливается и не исчезает после приема болеутоляющих средств
- Покалывание в спине, в ногах или руках
- Изменение боли в позвоночнике при изменении положения
- Онемение в ногах
- Тяжесть в ногах, которая приводит к потере равновесия
- Распространение болезненных ощущений на руки и ноги
- Слабость в ногах или руках
Если у вас появились какие-либо из перечисленных симптомов, необходимо срочно обратиться к врачу.
Кости, пораженные метастазами, наиболее подвержены переломам, поэтому ваш лечащий врач может назначить вам лекарственные средства, способствующие укреплению ваших костей. Наиболее распространенными препаратами являются бисфосфонаты и деносумаб. Бисфосфонаты способствуют увеличению вашей костной массы, а также способны снизить боль и предотвратить возникновение переломов. Так как прием бисфосфонатов может привести к повреждению челюсти, перед их назначением вам необходимо будет получить консультацию стоматолога. В отличие от бисфосфонатов, деносумаб обладает меньшим количеством побочных эффектов. В редких случаях приходится прибегнуть к хирургическому лечению переломов.
Для того, чтобы ваши кости были в хорошем состоянии, вам необходимо регулярно делать физические упражнения, поддерживать свой вес в норме, бросить курить, а также не злоупотреблять алкоголем.
Риск возникновения костных осложнений возрастает с возрастом. Для предупреждения возникновения данных осложнений, вызванных метастазами в костях, вам необходимо принимать такие пищевые добавки, как витамин Д или Са.
Источник