Обострение хронического цистита история болезни

Паспортные данные

1. ФИО —
2. Пол — мужской
3. Возраст — 22
4. Адрес — пгт. Петриковка.
5. Дата поступления — 27.11.2016 г.

Жалобы

Пациент предъявляет жалобы на появление резей и неприятных ощущений при мочеиспускании, учащение мочеиспускания, изменение цвета мочи и повышение температуры тела до 39˚С. Самостоятельное лечение не проводилось. Ранее данные симптомы не проявлялись.

Анамнез болезни (Anamnesis Morbi)

Симптомы появились 14 часов назад. Пациент связывает их появление с переохлаждением, которое имело место быть. Заболевание началось с повышения температуры тела, вслед за которым участились мочеиспускания. Цвет мочи стал красноватого оттенка. За час пациент посещает туалет около 10 раз. В больницу обратился самостоятельно. СМП не вызывалась.

Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)

• Хронические заболевания отрицает
• Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит В отрицает
• В 2009 году проводилось оперативное вмешательство, по поводу рваной раны передней брюшной стенки травматического характера. Наркоз протекал без особенностей
• Аллергические реакции отрицает
• Гемотранфузии не проводились
• Состояние пациента (Status Preasens)
• Состояние — удовлетворительное
• Сознание — ясное
• Положение — активное
• Температура тела — 37,9˚С.

Кожные покровы — без особенностей. Кожа розоватого цвета, сухая. Гнойничковых поражений не наблюдается, целостность сохранена, прочих поражений не отмечается.

Слизистые оболочки — без особенностей. На языке имеется небольшое количество налета. Запах изо рта без особенностей. Запах ацетона отсутствует.

Лимфатические узлы — шейные и затылочные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы.
Строение тела — гипертрофическое. Рост — 168. Вес — 75. Мышечный тонус нормальный. В правой подвздошной области наблюдается рубец после оперативного вмешательства неправильной формы, длиной 15-17 см.

Сердечно-сосудистая система — без патологии. ЧСС — 85. Артериальное давление — 125/80. Перкуторно границы сердца нормальные. Тоны сердца ясные. На ЭКГ изменений не выявлено.

Дыхательная система — без патологии. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Границы легких соответствуют норме.
Опорно-двигательная система без особенностей. Мышечный тонус нормальный, симметричен. Строение черепа правильное.

При пальпации передней брюшной стенки симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Живот мягкий и безболезненный. Новообразования и кисты не пальпируются. Отмечается небольшая болезненность над лобковым симфизом. Свободной жидкости и газов не наблюдается. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика на протяжении всего пищеварительного тракта.

Печень и селезенка не пальпируются.

Со стороны мочевыделительной системы имеются жалобы на учащенные болезненные мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненности в проекции мочеточников не выявлено. При пальпации мочевого пузыря отмечается резкая болезненность.
Со стороны эндокринной системы патологии не выявлено.
Психоневрологический статус — без патологии. Сознание сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив.

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза, жалоб, а также объективного осмотра, можно поставить диагноз острый цистит.

Обоснование

Диагноз поставлен на основании специфических жалоб, которые высказывает пациент: учащенные болезненные мочеиспускания.

План обследования

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Кровь на HBsAG, RW, ВИЧ/СПИД
5. Анализ мочи по Нечипоренко
6. Анализ мочи по Зимницкому
7. Бактериологический посев мочи
8. Копрограмма
9. УЗИ органов малого таза и почек.

План лечения

• Режим — постельный
• Диета — стол №5 (обильное питье и исключение острой, соленой, кислой пищи)
• Цефтриаксон 1000000 ЕД 2 раза в день внутримышечно
• Линекс по 2 капсулы 3 раза/день
• Фурагин по 3 таблетки 3 раза/день
• Димедрол по 3 мл 2 раза/день внутримышечно
• Данные обследований и анализов.

Общий анализ крови:

• Эритроциты — 3,8х1012/л
• Гемоглобин — 120 г/л
• Цветной показатель — 0,84
• Лейкоциты — 12,4х109/л
• Тромбоциты — 290х109/л
• СОЭ — 12 мм/час
• Гематокрит — 46%.

Общий анализ мочи:

• Моча мутная, имеет неприятный запах. Цвет красноватый
• рН — 8,1
• Удельный вес — 1,032
• Белок, кетоновые тела и билирубин — отсутствуют
• Гемоглобин — есть
• Эритроциты — 18 в поле зрения
• Лейкоциты — 22 в поле зрения
• Эпителиальные клетки — 31 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

• Показатели биохимии крови без особенностей, кроме:
• Остаточный азот – 27 ммоль/л
• Мочевина – 9,01 ммоль/л.

Посев мочи на стерильность:

При бактериологическом исследовании мочи, были получены колонии стафилококка, которые проявили чувствительность к Цефтриаксону, антибиотикам группы Пенициллинов и Гентамицину.

Дневники осмотров

27.11.2016, 17-00.

Пациент активный. Сознание сохранено. Кожные покровы без особенностей. Температура тела 37,9˚С. Болезненность мочеиспусканий сохранена. Показатели ОАК и ОАМ без изменений. План лечения не требует коррекции.

28.11.2016, 8-30.

В состоянии пациента существенных изменений не наблюдается. Температура тела снизилась до 37,2˚С. Аппетит нормальный, стул без особенностей. Взят повторный анализ мочи для посева на флору.

28.11.2016, 17-00.

Температура тела в пределах нормы. В ОАК уменьшается лейкоцитоз, а в ОАМ — количество эритроцитов и лейкоцитов, что является признаком эффективности лечения. Слева появился слабо-позитивный синдром Пастернацкого. Выписано направление на УЗИ почек на 29.11.2017.

29.11.2016, 9-30.

Температура тела в норме. На УЗИ поражения почек не выявлено. Состояние пациента удовлетворительное. Частота мочеиспусканий снизилась, а болезненные ощущения носят менее интенсивный характер. При сохранении тенденции к улучшению, с 30 числа отменить мочегонные средства.

29.11.2016, 17-00.

Состояние пациента улучшается. Он подвижный, температура тела в норме. Тенденция к улучшению сохранена.

30.11.2016, 8-30.

Состояние удовлетворительное. Взят повторный анализ мочи на флору. Жалоб не предъявляет. Переведен на общий диет.стол.

1.12.2016, 8-30.

В результате бактериологического посева мочи бактерий не выявлено. Дальнейшее проведение антибактериальной терапии не уместно, поэтому она была отменена. В 14-00 назначена выписка пациента.

Выписной эпикриз

Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении Петриковской ЦРБ с 26.11. по 1.12.2016 года.

• Диагноз — острый бактериальный катаральный цистит
• Проводилось лечение Цефтриаксоном, Фурагином, Линексом и Димедролом
• Наблюдение за пациентом развития осложнений не выявило
• При выписке состояние пациента удовлетворительное, жалобы отсутствуют.

Рекомендации

В течении двух недель избегать переохлаждений, исключить купание в бассейне и природных водоемах, увеличить количество употребляемой жидкости, исключить алкогольные напитки.
Если у пациента выявлен цистит, история болезни будет иметь характерные особенности в данных анамнеза и обследований.

Общий
анализ крови:

    Показатели 
ОАК соответствуют норме

    Общий
анализ мочи:

    По 
данным ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия.

Анализ 
мочи по Нечипоренко:

По данным анализ
мочи по Нечипоренко:  все показатели
в норме.

    Реакция
Вассермана: отрицательная

    Заключение 
УЗИ:

    Почки.
Слева единичные мелкие кистозные 
образования, одно из них 15 мм.

    XIII.
Окончательный диагноз
и его обоснование:
Хронический цистит.

    Диагноз
Хронический цистит выставлен на основании:

• жалоб: на
  интенсивные боли при мочеиспускании
  режущего характера, проходящие после
  мочеиспускания; ноющие боли в области
  мочевого пузыря, возникающие при позывах
  к мочеиспусканию; частое дневное мочеиспускание
  до 20 раз; частое ночное мочеиспускание
  до 6 раз.
• анамнестических
  данных: связь начала заболевания с переохлождением,
  с 2003 года поставлен впервые диагноз хронический
  цистит;
• данных объективного
  исследования: болезненность при пальпации
  мочевого пузыря;
• результатов
  лабораторных исследований: наличие белка
  в моче, лейкоцитурия, гематурия.

XIV.
Дифференциальный диагноз:

    XV.
Этиология и патогенез.

    Цистит 
относится к полиэтиологическому 
заболеванию, к которому предрасполагают 
многочисленные факторы. Возбудителями
цистита обычно являются кишечная палочка,
стафилококк, протей, стрептококк, вирусы,
грибы. Важную роль в развитии цистита
у женщин играют анатомо-топографические
особенности мочеполового тракта.

    У
данной пациентки микроорганизмы, скорее
всего, проникли в мочевой пузырь по восходящему
пути по мочеиспускательному каналу. Занос
инфекции в мочевой пузырь происходит
за счет турбулентного потока мочи во
время мочеиспускания. Хронический цистит
может стать причиной развития воспалительного
процесса в почках (за счет рефлюкса).

    Для
возникновения цистита, помимо патогенной
микрофлоры, необходимы дополнительные
предрасполагающие факторы. Наиболее
существенные из них: нарушение кровообращения
в стенке мочевого пузыря и малом 
тазу, нарушение опорожнения мочевого
пузыря, снижение сопротивляемости организма
инфекции.

    XVI.
Лечение

• Режим:
  общий
• Питание:
  стол ОВД. Исключит острые, раздражающие
  блюда, пряности. Рекомендована молочно
  – кислая диета, клюквенный морс, кисели.
• Медикаментозное
  лечение:
• Цефограм
  1,0 г 2 раза в день.
• Фурагин по
  0,1 г 3 раза в день.
• Номицин 400
  мг 2 раза в день.
• Фурадонин
  100 мг 3 раза в день.
• Уротол
• Фетолизин
• Спазмолин
  2,5 г 1 раз в день.
• Свечи Диклофенак
  на ночь.
• Инстилляции
  в мочевой пузырь:

0,25 %раствор серебра 
нитрата 40 мл чередуя с облепиховым
маслом через день.

    XVII.
Дневник наблюдения
за больным.

    2.12.10.
Состояние удовлетворительное. Сознание
ясное. Температура тела: утро-36,5◦С.
Дневной диурез – 8 раз, ночной – 4 раза
Больная предъявляет жалобы на слабую
боль в надлобковой области. При пальпации
данной области выявляется болезненность.
Больная отмечает, что боли при мочеиспускании
сохранились, но стали менее интенсивными.
Назначены: ОАК, биохимический анализ
крови, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко.
Лечение получает по схеме.

    3.12.10.
Состояние удовлетворительное. Температура
тела: утро-36,7◦С. Дневной диурез –
8 раз, ночной – 3 раза Больная жалуется
на слабую боль в надлобковой области.
При пальпации данной области выявляется
болезненность.

    6.12.10.
Состояние удовлетворительное. Сознание
ясное. Температура тела: утро-36,1◦С.
АД 130/90 мм.рт.ст. Дневной диурез – 6 раз,
ночной – 3 раза. Больная предъявляет жалобы
на слабую боль в надлобковой области.
При пальпации данной области выявляется
болезненность. Назначены: ОАК, биохимический
анализ крови, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко.

    XVIII.
Эпикриз

    Больная
Максимова Н. Ф., 1946 года рождения, поступил
29 ноября 2010 года в урологическое отделение
в плановом порядке с жалобами на боли
внизу живота, учащение и болезненность
при мочеиспускании. Был поставлен диагноз
хронический цистит. В процессе лечения
наблюдается положительная динамика:
нормализация частоты мочеиспускания,
уменьшение интенсивности болей. В настоящее
время состояние больной удовлетворительное.
Наблюдение за больной прекращено в связи
с окончанием курации.

    Прогноз
для жизни и трудоспособности
больного благоприятный.

    XIX.
Литература.

Урология. Лопаткин
Н.А. ГОЭТАР-Медиа, Москва, 2006 г.