Обезболивающие при интерстициальном цистите

1. Болевой синдром при цистите

Прежде чем приступить к устранению болевого синдрома, необходимо удостовериться, что боль в нижних отделах живота вызвана именно воспалением слизистой оболочки (и других слоев при хроническом процессе) мочевого пузыря.

Важно отличать специфику болевого синдрома при остром и хроническом циститах (в период обострения), ведь подходы к лечению этих форм могут существенно отличаться.

Боли, возникающие при остром цистите, характеризуются следующими признаками:

1. 1Локализуются внизу живота, в надлобковой области.
2. 2Могут иррадиировать в правую или левую подвздошную область (по ходу мочеточников), однако в этом случае врач обязательно исключит мочекаменную болезнь.
3. 3Боли несколько уменьшаются в горячей ванне, после использования грелки. Однако, не нужно использовать эти приемы для лечения цистита, без сопутствующей антибактериальной терапии это может привести к развитию осложнений и хронизации процесса.
4. 4При остром цистите боли усиливаются после мочеиспускания, так как сокращение мочевого пузыря приводит к большему раздражению нервных окончаний.

При хроническом интерстициальном цистите боли несколько иные:

1. 1Боли внизу живота, в надлобковой области усиливаются при перерастяжении мочевого пузыря (то есть при наполненном пузыре), а также в конце акта мочеиспускания.
2. 2Боли имеют ноющий или жгучий характер и, как правило, низкую интенсивность (выражены в меньшей степени, чем при остром цистите), что часто приводит к отсутствию своевременной терапии.
3. 3Боли периодически повторяются и суммарно составляют более трех месяцев в течение одного года.
4. 4Болевой синдром при интерстициальном цистите имитирует неполное опорожнение мочевого пузыря.
5. 5У пациентов с хроническим циститом могут наблюдаться хронические тазовые боли, не связанные с актом мочеиспускания и дизурическими расстройствами.

Выраженность боли при хроническом воспалении не всегда коррелирует с изменениями в общем анализе мочи. Так, изменения мочевого осадка могут быть минимальными, а боли быть ярко выраженными. Это связано с дегенеративными изменениями в стенке мочевого пузыря при хроническом цистите.

Боль может отдавать в паховую область, в область прямой кишки или влагалище. После опустошения мочевого пузыря на некоторое время боль купируется, но затем возвращается вновь по мере накопления мочи. У пациентов с хроническим циститом в дальнейшем возможно развитие ложного недержания мочи.

2. Принципы обезболивания

Уменьшить выраженность болевого синдрома при цистите можно с помощью нескольких групп препаратов:

1. 1НПВС (обладают противовоспалительным и анальгетическим действием);
2. 2Спазмолитики (расслабляют гладкую мускулатуру мочевого пузыря);
3. 3Растительные уросептики (анальгетический эффект связан с умеренным противовоспалительным эффектом).

Необходимо помнить, что избавиться от болей при остром цистите без применения этиотропной терапии (антибиотики) невозможно. Все обезболивающие препараты относятся только к средствам симптоматического лечения.

Основные принципы приема обезболивающих при цистите можно сформулировать следующим образом:

1. 1Препараты с обезболивающим действием относятся к вспомогательной терапии и не могут заменить антибактериальные средства.
2. 2Анальгетики для лечения цистита должны быть назначены врачом; возможен лишь кратковременный самостоятельный прием (1-3 раза) в период ожидания консультации врача.
3. 3Препараты, облегчающие симптомы цистита, оптимально должны не только купировать боли, но и обладать спазмолитическим, противовоспалительным и антисептическим действием. Именно поэтому наиболее адекватно сочетание растительных уросептиков (Цистон, Канефрон Н, Монурель, урологические сборы) и спазмолитиков (дротаверин, папаверин).

3. НПВС

Основным механизмом действия НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) является блокирование выработки медиаторов (модуляторов) воспаления в тканях, что позволяет снять отек в очаге воспаления, уменьшить раздражение болевых рецепторов в слизистой и, при необходимости, снизить температуру тела.

НПВС – это группа достаточно серьезных препаратов с определенным набором побочным эффектов, поэтому их применение всегда должно быть обосновано.

Когда назначают НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) при цистите? К показаниям можно отнести:

1. 1Гипертермия выше 38,5 градусов у ребенка или взрослого позволяет назначить НПВС (преимущественно ибупрофен, парацетамол) для снижения температуры и уменьшения болей. Доза парацетамола и ибупрофена зависит от возраста пациента. Принимать НПВС более 2-3 дней без осмотра врача нельзя. Препараты позволят улучшить самочувствие пациента с циститом, дождаться консультации врача, однако от заболевания избавить не смогут и антибиотики не заменят.
2. 2Выраженные боли у пациента с циститом. Значительный дискомфорт, невозможность повседневной деятельности могут стать причиной назначения НПВС или комбинаций НПВС с другими действующими веществами.
3. 3НПВС назначают при хронических тазовых болях, сопровождающих хронический интерстициальный цистит.  При данном заболевании причиной тазовой боли часто служат как бактериальное воспаление, так и нарушение внутреннего защитного (гликозаминогликанового) слоя слизистой мочевого пузыря, приводящее к проникновению мочи в подслизистые структуры и раздражению болевых рецепторов. При хроническом цистите НПВС могут служить только симптоматическим средством, позволяющим облегчить боль до консультации специалиста и назначения этиотропного лечения.

Наиболее обоснованным является назначение следующих НПВС:

1. 1Ибупрофен (Нурофен, Ибуфен, Бруфен СР, Максиколд и др.);
2. 2Парацетамол (Панадол, Цефекон Д, Эффералган, Калпол и др.);
3. 3Нимесулид (Найз, Нимесил);
4. 4Кеторолак;
5. 5Кетопрофен (Кетонал);
6. 6Диклофенак;
7. 7Комбинации НПВС (Новиган).

4. Спазмолитики

Спазмолитики чаще назначаются при циститах, чем НПВС, так как их анальгетический эффект связан с устранением спазма гладкой мускулатуры мочевого пузыря и сосудорасширяющим действием. Они не влияют на состояние слизистых, а также содержат меньший перечень побочных эффектов и противопоказаний.

Из группы миотропных спазмолитиков чаще всего назначаются дротаверин и параверин.

Дротаверин (Но-шпа, Дроверин, НОШ-Бра и др.) является ингибитором фосфодиэстеразы 4. Именно поэтому эффективность дротаверина наиболее высока при спазмах мочевыводящих путей, кишечника, желчевыводящих путей. Препараты на основе дротаверина оказывают и легкое противовоспалительное действие. Дротаверин используется в виде внутримышечных инъекций, таблетированных форм.

Папаверин также является ингибитором фосфодиэстеразы, назначается в виде инъекций, ректальных свечей – оба способа применения достаточно эффективны.

Режимы дозирования и побочные эффекты этих препаратов представлены в таблице ниже.

Таблица 1 – Спазмолитики, применяемые для купирования болей при остром цистите

5. Растительные уросептики

Растительные уросептики (Канефрон, Цистон, урологические сборы и др.) являются обязательным компонентом патогенетической терапии циститов. Растительные уросептики наиболее полно отвечают задачам патогенетической терапии, так как обладают разнонаправленным действием:

1. 1Увеличивают объем выделяемой пациентом мочи, это позволяет “разбавить” мочу, снизить концентрацию в ней продуктов воспаления, бактериальных токсинов и отходов метаболизма уропатогенов.
2. 2Способствуют нормализации кислотности мочи. Как мы помним, кислотность мочи при инфекции мочевыводящих путей часто смещается в щелочную сторону (нейтральная и щелочная рН как следствие метаболизма бактерий).
3. 3Оказывают противовоспалительное и спазмолитическое действие.
4. 4Обладают определенной противомикробной активностью, которая хотя и значительно ниже, чем активность антибиотиков, но имеется. При совместном назначении антибактериальных средств и растительных уросептиков пациент отмечает быстрое купирование симптоматики, восстановление работоспособности и нормализацию повседневной активности.
5. 5Препятствуют повторному прикреплению патогенных микроорганизмов к поверхности слизистой.

6. Возможности немедикаментозного облегчения болей при остром цистите

Эффективность немедикаментозных анальгетических средств при цистите достаточно низкая, что не позволяет рекомендовать их как единственный способ купирования боли. Однако, сочетание немедикаментозного лечения с приемом обезболивающих препаратов гораздо быстрее приводит к купированию интенсивного болевого синдрома.

Среди вспомогательных средств можно использовать:

1. 1Локальное сухое тепло. Позволяет снять выраженную боль при цистите, уменьшить жжение и рези в нижних отделах живота, однако без сочетания с приемом антибиотиков может привести к распространению патогенных бактерий и развитию осложнений.
2. 2Обильное питье – приводит к небольшому форсированию диуреза и механическому вымыванию бактерий с пораженной слизистой.
3. 3Диету. Диета, богатая острыми продуктами, сладким, консервантами, жареным приводит к травмированию слизистой мочевых путей и снижению скорости репаративных процессов.
4. 4Ношение свободной одежды – тесная одежда и узкие брюки приводят к уменьшению кровотока в органах малого таза и снижению скорости процессов регенерации.
5. 5Временный отказ от половой жизни. Так или иначе, при половом контакте может происходить заброс патогенов из влагалища в полость уретры, что может усугублять течение цистита.

7. Хроническая цистогенная боль

Хроническая цистогенная боль, или боль при хроническом цистите, сегодня представляет собой тяжелую биопсихосоциальную проблему, так как снижает качество жизни многих женщин. Хроническая боль в области мочевого пузыря может быть как персистирующей (постоянной), так и рецидивирующей (возникающей через определенные промежутки времени).

Отличительной особенностью хронической боли в области мочевого пузыря является невозможность установить инфекционный агент – причину воспаления. Инфекция, явная патология мочевого пузыря при обследовании пациента не выявляется (согласно терминологии хронической цистогенной боли ICS от 2002 года).

Ранее для обозначения хронической боли в области мочевого пузыря использовался термин “болезненный мочевой пузырь”, однако в 2002 году европейским сообществом ESSIC данный термин был изменен.

Несмотря на кажущуюся типичность клинической картины установить диагноз интерстициального хронического цистита порой бывает достаточно сложно.

Основными звеньями патогенеза при хронической боли в области мочевого пузыря являются:

1. 1Попадание инфекции на слизистую мочевого пузыря.
2. 2Развитие воспаления.
3. 3Активация системы гуморального и клеточного иммунитета.
4. 4Повреждение внутреннего слоя гликозаминогликанов.
5. 5Развитие дисфункции эндотелия.
6. 6Отсутствие инфекции в пробах мочи при сохранении симптомов заболевания.

8. Группы препаратов для купирования хронической цистогенной боли

Полностью купировать болевой синдром при хроническом интерстициальном цистите с использованием стандартных схем терапии  достаточно трудно.

При дефиците защитного (гликозаминогликанового – ГАГ) слоя пузырной слизистой показано его восполнение с использованием внутрипузырных стабилизаторов гликозаминогликанов, что приводит к снижению болей у 80-90% пациенток с различными нозологическими формами хронического цистита.

Для приема внутрь можно использовать следующие препараты:

1. 1Анальгетики из группы НПВС. Так как боль является одним из основных симптомов хронического цистита, то пациенты чаще всего самостоятельно применяют НПВС. Однако препараты данной группы часто оказываются малоэффективными и приводят к возникновению большого числа побочных эффектов.
2. 2Спазмолитики. Эффективность спазмолитиков для купирования боли при хроническом интерстициальном цистите гораздо выше, чем у анальгетиков. Их преимуществами являются отсутствие влияния на поврежденную слизистую мочевого пузыря и низкая частота нежелательных реакций. Схемы приема и режимы дозирования не отличаются от схем, применяемых при остром цистите (см. таблицу 1).
3. 3Кортикостероиды (ГКС). Имеются исследования, подтверждающие эффективность приема низких доз преднизолона для купирования болей и воспалительного процесса в пузырной стенке, однако, ГКС должны быть назначены врачом. Лечение глюкокортикостероидами требует непрерывного наблюдения у лечащего врача.
4. 4Противоаллергические средства. Существует мнение, что в развитии болевого синдрома при хроническом цистите определенную роль играет гистамин, поэтому прием блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов может облегчить болевой синдром. Из препаратов этой группы можно использовать Супрастин, Лоратадин, Эриус и т.д.
5. 5Амитриптиллин, прегабалин. При тяжелом болевом синдроме, который не купируется традиционными методами лечения, оправдано назначение трициклических антидепрессантов и противоэпилептических средств. Данные препараты назначаются только лечащим врачом, а их выписка производится по рецепту на специальном номерном бланке.

8.1. Меры предосторожности при длительном приеме НПВС

Часто при хроническом цистите больные самостоятельно начинают регулярный прием анальгетиков. Как и любые другие группы фармакологических средств НПВС имеют побочные эффекты и противопоказания к применению.

Основными негативными эффектами при длительном приеме НПВС являются:

1. 1Обострение хронических заболеваний желудочно – кишечного тракта (обострение гастритов, колитов, дуоденитов и т.д.) и развитие НПВП-гастропатии.
2. 2При длительном приеме эти препараты могут приводить к НПВС-ассоциированному нефриту.
3. 3Токсическое воздействие на систему кроветворения: эти препараты могут тормозить образование клеток крови, что приводит к тромбоцитопениям и анемиям.
4. 4Неблагоприятное влияние на работу сердечно-сосудистой системы – усугубление гипертонической болезни, стенокардии, сердечной недостаточности, различные нарушения ритма.

Наличие большого перечня побочных эффектов обусловлено тем, что, блокируя выработку медиаторов воспаления, НПВС блокируют и выработку основных защитных факторов слизистых оболочек в организме в целом. Не имеет значения, как Вы принимаете НПВС: внутрь, внутримышечно или ректально – действие этих лекарств системное.

Сегодня на фармакологическом рынке разработана группа селективных НПВС с избирательным механизмом действия:

1. 1К высокоселективным НПВС можно отнести Целекоксиб (Коксиб, Дилакса), Эторикоксиб (Аркоксиа), Рофекоксиб (Виокс) и др. коксибы.
2. 2К НПВС с умеренной селективностью относятся Этодолак (Эльдерин, Нобедолак), Мелоксикам (Мовалис), Нимесулид (Найз, Нимесил).

9. Рекомендации по ведению больных с некупируемой цистогенной болью

Больные, страдающие хроническим циститом, устойчивым к стандартной лекарственной терапии, должны подвергаться комплексному обследованию с проведением цистоскопии, биопсии мочевого пузыря, гистологическим изучением полученных препаратов.

При обнаружении дефицита внутреннего защитного слоя ГАГ, независимо от нозологической формы цистита, возраста пациента, а также наличия или отсутствия инфицирования мочевых путей, показано применение аналогов ГАГ внутрипузырно (например, препаратов гиалуроновой кислоты).

Пациенткам в постменопаузе показана местная гормональная заместительная терапия эстриолом, что позволяет снизить выраженность болевого синдрома у более половины таких пациенток.

Как уже было сказано выше, в основе болевого синдрома при хроническом интерстициальном цистите лежит нарушение структуры и функции внутреннего гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря, а значит внутрипузырное введение аналогов ГАГ может существенно снизить боли (метод эффективен у 90% больных).

В настоящее время возможно применение следующих аналогов ГАГ:

1. 1Пентозанполисульфат натрия.
2. 2Гиалуроновая кислота.
3. 3Хондроитинсульфат.

Облегчить боль при хроническом интерстициальном цистите можно также путем внутрипузырного введения анестетиков и диметилсульфоксида. Так, при внутрипузырном введении лидокаина более 80% пациентов отмечали улучшение, примерно у половины из них эффект сохранялся в течение 2 недель.

Диметилсульфоксид – водорастворимый препарат, способный проникать через мембраны клеток, стимулируя их регенерацию. Его применение приводит к снижению боли, снятию воспаления и образованию новых нитей коллагеновых волокон. Улучшение возникает примерно у 90-93% больных хроническим циститом.

10. Немедикаментозное лечение болей при хроническом цистите

Чтобы облегчить боли при хроническом интерстициальном цистите, можно использовать также немедикаментозные методы:

1. 1Тренировки мочевого пузыря. Пациентам постепенно рекомендуется увеличивать временные интервалы между мочеиспусканиями, постепенно доводя это время, как минимум, до 90 минут. Данный метод позволяет несколько снизить интенсивность болевого синдрома и снижает количество императивных позывов к мочеиспусканию.
2. 2Диета. На сегодняшний день отсутствует достаточное количество научных данных, подтверждающих или опровергающих влияние диеты на течение болевого синдрома при интерстициальном цистите. Однако, коррекция питания является одним из самых распространенных методов самолечения, а также назначается примерно ⅓ пациентов при посещении врача. Обычно рекомендуется исключение жирных, острых и кислотных продуктов питания, однако конкретный продукт, который вызывает обострение цистита пациент должен определить индивидуально.
3. 3Применение физических упражнений. При наблюдении за пациентками с хроническим циститом, которым были предложены общеукрепляющие упражнения в сочетании с тренировкой мышц тазового дна, субъективное снижение болевого было отмечено более, чем у половины больных.

При использовании немедикаментозных средств облегчения боли необходимо помнить о том, что эффект от их применения наступает не сразу.