Обезбаливающие при мочекаменной болезни

Как мы все с вами знаем, основная (но далеко не единственная) функция почек – это образование мочи. Процесс этот достаточно сложный: через почки за сутки проходит весь объем крови множество раз с образованием первичной мочи (около 200 литров). После реабсорбции (всасывания полезных, нужных организму веществ) остается 1,5-2 литра уже окончательной, или вторичной, мочи – средний суточный диурез.

Моча, образовавшись в нефронах, оттекает по чашечкам в лоханку (своего рода небольшая полость), которая переходит в мочеточник – длинная полая трубка, доходящая до мочевого пузыря и служащая для транспорта мочи из почки в мочевой пузырь. В последнем моча накапливается, постепенно растягивая его стенки (почки то работают постоянно). И в определенный момент начинают возбуждаться рецепторы, которые сигнализируют головному мозгу, что пора бы сходить в туалет.

Вот так, если совсем коротко и «на пальцах», устроен этот процесс.

Но иногда, в силу тех или иных обстоятельств (например, некачественной воды), в почках образуются камни. И под действием тока мочи этот камень может расшевелиться и начать двигаться по мочевыводящим путям, закупоривая их. Тогда происходит полное или частичное нарушение отхождения мочи, которая скапливается в почке, распирая ее изнутри и вызывая мучительные боли.

Клиническая картина

Колика обычно развивается на фоне полного благополучия и начинается остро. Человек испытывает очень сильные, режущие боли в соответствующей поясничной области или в животе в проекции почки – в боковой области примерно на уровне пупка. Часто боли эти отдают вниз, по ходу мочеточника – в половые органы или внутреннюю часть бедра. Характерным и отличительным признаком болей при колике является то, что человек мечется и буквально лезет на стену, никак не получается занять удобное, наименее болезненное положение. В то же время, как правило, при острой хирургической патологии человек пытается занять наиболее спокойное и неподвижное положение.

В тоже время наблюдаются дизурические жалобы – «нарушение мочеиспускания». Это могут быть частые позывы в туалет, мочеиспускание небольшими порциями, с резями, изменение цвета мочи на более красный или бордовый.

Диагностика и лечение

Ведущими данными для постановки диагноза «Мочекаменная болезнь, почечная колика» являются жалобы, данные осмотра, общий анализ мочи и ультразвуковое исследование почек. В моче при этом должны присутствовать эритроциты, которые выделяются, когда камень «царапает» стенку мочеточника изнутри. При УЗИ определяется расширение чашечно-лоханочной системы – то самое распирание её изнутри. Есть еще такое исследование, как внутривенная урография. При этом внутривенно пациенту вводится жидкое рентгеноконтрастное вещество, которое с кровью фильтруется в мочу и в дальнейшем его видно на рентгенограмме. И по поведению контраста уже судят, есть где-то блок для оттока мочи или нет.

В лечении главенствующую роль носит снижение спазма мочевыводящих путей и купирование болевого синдрома – обычно для этого достаточно анальгетиков. Но и в дальнейшем пациенту предлагается то или иное более радикальное лечение – дробление камней или удаление их операционным путем.

Случай из практики

Как водится – в продолжении расскажу историю о том, как я однажды лечил одного нашего профессора.

Работал он у нас в больнице достаточно давно – лет пять как на пенсии. Был вполне себе неплохим окулистом, вёл больных в отделении и подрабатывал одновременно на кафедре глазных болезней, преподавая у студентов. Было их два доктора – он и еще один, моложе. Вели на двоих пациентов 10 и даже иногда делали операции. После ухода профессора тот врач поработал месяцев 6, да и тоже уехал. В Москву. На замену так никого не нашли, а глазные койки вовсе закрыли – как раз было очередное сокращение.

Для своих лет профессор выглядел очень браво. Уходя на пенсию в возрасте 70 лет, выглядел он едва ли на 60. Худенький, подтянутый, занимался спортом. В моей профессиональной деятельности он прошёл “по самому краю”, и я не думал, что мы с ним когда-то еще увидимся. Но однажды, ранней осенью прошлого года, он обратился в приёмный покой нашей больницы. Как раз в моё дежурство.

Как оказалось, за пять лет он практически не изменился – не стареет, что ли? На мой вопрос “что случилось?” он ответил, что после пробежки (ничего себе – в 75 лет) у него закололо в левом боку. Да так сильно, что он не мог её больше терпеть и приехал в больницу. “Может продуло?” – был его диагноз. Во время беседы я узнал, что после пробежки был ужин, который он запил большим количеством кваса (хотя от него сильно разило чесноком и водкой – но, видимо, в этом ему было стыдно мне признаться. Помните же, что говорил доктор Хаус – “все врут”).

При осмотре я предположил, что у пациента левосторонняя почечная колика – очень уж было похоже. Моё предположение было решительно отвергнуто -“камней никогда не было, меня продуло”. УЗИ я вызвать не мог по техническим причинам, поэтому сказал, что подождём анализы крови и мочи и оттуда будем отталкиваться.

Пока ждали анализы, завели историю болезни и подняли его в отделение. Примерно через 5-7 минут исследования и крови, и мочи были готовы. В первом никаких изменений от нормы не было. Ну а в моче были сплошь эритроциты, что полностью подтвердило мою догадку. Теперь его можно было спокойно обезболить. Дело в том, что боли в животе могут дать не только проблемы с почкой. Например, похожую клиническую картину имеет перекрут жировой подвески сигмовидной кишки, когда он под действием каких-то факторов перекручивается по своей оси и некротизируется от недостатка кровообращения (перекручивается и артерия, его питающая).

И обезболивание играет в этом случае плохую службу: болевой синдром снижается или убирается, а патология остаётся. Зачастую это приводит к затушёвыванию клинической картины и пролонгации операции. Именно поэтому я сначала дождался анализов, а потом только распорядился об обезболивании.

После внутривенной инфузии ему стало куда лучше и он даже стал улыбаться. В течение ночи ещё однажды был эпизод усиления болей, который также был купирован введением лекарства. А утром я его “передал в руки” уролога. Как потом выяснилось, профессор остался недоволен моим лечением, заявив, что я долго его не обезболивал (хотя по факту получилось минут 10 – пока анализы не сделали).

Мои доводы, что он вообще поставил себе неправильный диагноз, были отвергнуты фразой “ну ты же специалист, должен был сразу разобраться”. Вот такая судьба у врачей – вроде лечишь человека, стараешься, переживаешь, а мнение о тебе остаётся как о недоучке.

Подписывайтесь на мой канал в Telegram – там еще больше историй о жизни врача хирурга.

Источник

Что такое почечная колика и почему она наступает?
Как распознать почечную колику, каковы её симптомы и что делать при появлении симптомов?
Как лечится почечная колика? Что будут делать врачи?
Установка стента (стентирование) в мочеточник блокированной почки
Чрескожная (перкутанная) пункционная нефростомия
Эндоскопическая ретроградная уретеролитотрипсия (дробление камня) и литоэкстракция (удаление камня)

Что такое почечная колика и почему она наступает?

Внезапно начавшаяся, резкая и сильная боль в поясничной области (как правило, с одной стороны), которая возникает при мочекаменной болезни и смещении мочевого камня (реже слизи, гноя) из почки в мочеточник называется приступом почечной колики или просто почечная колика. С точки зрения гидродинамики – это резкое повышение давления внутри почечной лоханки на фоне наличия препятствия для оттока мочи по мочеточнику как за счет самого камня, так и спастического сокращения мышц стенки мочеточника вокруг камня. Резкое повышение давления внутри почечной лоханки приводит к отеку почки, размножению инфекции в моче и развитию острого воспаления ткани почки (острый пиелонефрит). Наиболее частое расположение камней в так называемых физиологических сужениях мочеточника: лоханочно-мочеточниковый сегмент, область пересечения с подвздошными сосудами в нижней 1/3 мочеточника и так называемый интрамуральный отдел или часть мочеточника внутри стенки мочевого пузыря. Находясь в этих местах камень наиболее вероятно вызывает частичное или полное нарушение оттока мочи из почки, а значит почечную колику.

Почечная колика в сочетании с острым пиелонефритом на фоне нарушения оттока мочи (обструктивный пиелонефрит) является угрожающим здоровью и жизни состоянием, результатом которого может быть не только утрата почки, но и возникновение серьёзной опасности для жизни за счёт развития серьёзного осложнения – бактериотоксического шока, смертность при котором составляет более 25 %. Таким образом, почечная колика – это НЕОТЛОЖНОЕ СОСТОЯНИЕ, требующее безотлагательной специализированной медицинской помощи. Главное при развитии почечной колики как можно скорее добраться до специалиста уролога, который в срочном порядке должен выяснить наличие нарушения оттока мочи из почки и, при необходимости восстановить его. Для этого необходимы и современные диагностические методы (ультразвуковое и рентгеновское исследование, в ряде случаев компьютерная томография), и условия для эндоурологических манипуляций (специальные помещения и оборудование).

Как распознать почечную колику, каковы её симптомы и что делать при появлении симптомов?

Клинически приступ почечной колики сопровождается сильными приступообразными болями в области почки или в поясничной области, по боковому фланку живота. Боли могут отдавать в область пупка, паховую область, мошонку у мужчин и половые губы у женщин. Достаточно часто встречаются при почечной колике нарушения мочеиспускания: учащенное, болезненное, мочеиспускание малыми порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ложные позывы на мочеиспускание. У многих пациентов наблюдается повышение температуры тела, что связано с развитием острой фазы пиелонефрита. Почечная колика может сопровождаться также тошнотой и рвотой.

Появление подобных симптомов означает в первую очередь немедленное обращение к врачу, а точнее вызов скорой помощи. До прибытия врачей можно приложить тепло к поясничной области на стороне колики, принять дозу обезболивающего (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен и др.). Врачи скорой помощи введут более сильные обезболивающие и другие препараты, способствующие прежде всего снятию боли. Но даже если боль начинает уменьшаться необходимо как можно быстрее пройти обследование у уролога. Как уже говорилось выше, важнейшей задачей такого обследования является выявление нарушения оттока мочи из почки на стороне колики и выявление её причины (наличие камня и его расположение в мочевых путях). Это можно установить с помощью ультразвукового, рентгеновского или компьютерно-томографического исследования. Если выраженное нарушение оттока мочи обнаружено, его надо немедленно устранить, чтобы сберечь почку, здоровье и жизнь.

Как лечится почечная колика? Что будут делать врачи?

Первая помощь при почечной колике направлена на снятие болей, профилактику развития гнойного пиелонефрита и бактериотоксического шока. С этой целью применяются обезболивающие и противовоспалительные средства, препараты расслабляющие гладкую мускулатуру мочеточника и, безусловно, антибиотики. Лекарства для наибольшей эффективности вводятся внутривенно. При сохранении болей и явлений острого воспаления, а также при установленном и значимом нарушении оттока мочи из почки (блокированная почка) пациентам показана экстренная декомпрессия (дренирование) полостной системы почки и мочеточника, которая может быть осуществлена несколькими малотравматичными методами.

Установка стента (стентирование) в мочеточник блокированной почки

Мочеточниковый стент – это специальная дренажная трубка, которая устанавливается мимо камня или препятствия в мочеточнике. Один конец этого дренажа фиксируется в лоханке в виде завитка, второй аналогичный конец располагается внутри мочевого пузыря.

На фоне стента отток мочи из почки осуществляется по внутреннему просвету дренажа и между дренажом и стенкой мочеточника мимо препятствия в мочеточнике (камня). Тем самым осуществляется деблокирование почки, восстановление оттока мочи из неё, прекращение болей и купирование воспалительного процесса. В идеале (а именно так мы работаем в клинике МЕДСИ Санкт-Петербург) операция стентирования почки проводится в условиях специально оборудованной операционной (рентген-эндоурологическая операционная). С помощью эндоскопических инструментов (уретроцистоскоп) под наркозом (как правило, у мужчин для обеспечения полного комфорта во время процедуры), под контролем рентгеновского аппарата (С-дуга) установка стента осуществляется через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь во время цистоскопии. Мочеточниковый стент при необходимости может находится в мочевых путях длительное время (от нескольких недель до месяцев). Стентирование почки позволяет в кратчайшие сроки полностью реабилитировать пациента: избавить от повторения болей (рецидива почечной колики), быстро купировать острый воспалительный синдром, снизить количество или вовсе отменить лекарственные препараты, в первую очередь обезболивающие. Пациент с установленным стентом может в ближайшее время (1-2 суток) приступать в повседневной обычной жизни и трудовой деятельности. На фоне установленного стента камень из мочевых путей может быть удалён в плановом порядке с помощью различных методов его разрушения (дистанционная или контактная литотрипсия).

Однако в ряде случаев установить мочеточниковый стен не удаётся, особенно часто когда камень полностью перекрывает просвет мочеточника и стент не удаётся провести выше камня, обойти его. В таких случаях восстановление оттока мочи из почки возможно только путём пункции или прокола самой почечной лоханки и установки в неё дренажной трубки (нефростома). Эта процедура называется чрескожная пункционная нефростомия.

Чрескожная (перкутанная) пункционная нефростомия

Сущность метода заключается в том, что специальный дренаж устанавливается в почечную лоханку через прокол кожи в поясничной области, что позволяет восстановить отток мочи из блокированной почки. Процедура, как и стентирование мочеточника, выполняется в условиях эндоурологической рентген-операционной, где есть необходимое оборудование как для эндоскопии (уретроцистоскоп), так и для ультразвукового (аппарат УЗИ со специальной программой) и рентгеновского контроля (С-дуга). В клинике МЕДСИ Санкт-Петербург такая операционная работает в круглосуточном режиме.

Манипуляция осуществляется под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Один конец дренажа устанавливается в лоханку блокированной почки, второй выводится наружу. Отток мочи осуществляется наружу в специальный резервуар (мочеприемник). Операция в большинстве случаев может проводиться под местной анестезией, однако в ряде случаев для обеспечения комфорта пациента под внутривенным наркозом. Эффективность чрезкожной пункционной нефростомии в лечении осложненной почечной колики аналогична эффективности стентирования мочеточника. Эта процедура используется в тех случаях, когда установить стент через естественные мочевые пути не представляется возможным.

Раннее использование малоинвазивных методов дренирования почки позволяет избежать развития гнойно-деструктивных процессов в блокированной почке (пиелонефрит, абсцесс почки, карбункул почки) и бактериотоксического шока, практически полностью исключить необходимость травматичных открытых оперативных вмешательств у пациентов с мочекаменной болезнью.

Чрескожная перкутанная нефростомия в МЕДСИ Санкт-Петербург – 19 656 рублей!

Эндоскопическая ретроградная уретеролитотрипсия (дробление камня) и литоэкстракция (удаление камня)

Этот метод позволяет эндоскопически с помощью специального инструмента (уретероскопа), введённого через естественные мочевые пути в мочеточник, удалить камень полностью или раздробить на мелкие фрагменты с одновременным их удалением, т. е. радикально устранить причину почечной колики. Суть процедуры состоит в том, что непосредственно к камню с помощью уретероскопа и введенного в него зонда подводится один из видов высокой энергии (механическая, ультразвуковая, электроогидравлическая, лазерная), которая способна разрушить камень на мелкие фрагменты, которые отходят самостоятельно или с помощью специальной петли-корзинки. Процедура также выполняется в условиях рентген-операционной, которая работает в клинике Медси Санкт-Петербург 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Она всегда выполняется под наркозом (общая анестезия), после нее часто в мочеточник на некоторое время устанавливается стент, как было описано выше.

Метод контактной литотрипсии с удалением осколков камня (литоэкстрация) применяется только в том случае, когда отсутствует острый воспалительный процесс в почке. Это возможно при раннем (в первые часы) обращении пациентов за специализированной урологической помощью. В этом случае пациента можно быстро взять в операционную и осуществить контактную литотрипсию. При наличии острого воспаления (пиелонефрит) и других противопоказаний эндоскопическая уретеролитотрипсия может быть осуществлена после купирования почечной колики и воспалительного процесса в плановом порядке.

Отделение урологии клиники МЕДСИ Санкт-Петербург предлагает жителям Санкт-Петербурга и гостям города, у которых к несчастью случилась почечная колика, неотложную помощь по самым современным стандартам. Мы поможем не только снять боль, но и купировать воспалительный процесс (пиелонефрит), восстановить отток мочи из почки и таким образом с гарантией сберечь здоровье (функцию почки) и жизнь пациента. В клинике МЕДСИ Санкт-Петербург имеется круглосуточная дежурная служба врачей-урологов, специалистов в области эндоурологии и мочекаменной болезни, готовых оказать помощь в любое время. Мы располагаем круглосуточно работающим операционным блоком, в том числе специализированной эндоурологической рентген-операционной. Дробление камней мочеточника в срочном или плановом порядке осуществляется с помощью швейцарской системы для литотрипсии Swiss Lithoclast Master, которая разрушает камень при необходимости с помощью двух видов высокоэнергетического воздействия – ультразвукового и механического. Не рискуйте самым дорогим, что у Вас есть – здоровьем! Обращайтесь сразу к профессионалам, способным оказать специализированную медицинскую помощь на высоком международном уровне.