Нужна ли химиотерапия после удаления мочевого пузыря

Содержание

• Рак мочевого пузыря и его лечение
• Терапия перед проведением операции
• Терапия после проведения операции
• Типы химиотерапии
• Подготовительные мероприятия и проведение терапии
• Польза и вред химиотерапевтического лечения
• Курсы терапии посредством химиопрепаратов

При возникновении онкологических заболеваний мочевого пузыря одной из главных методик лечения становится химиотерапия. Применение специализированных химиопрепаратов позволяет воздействовать на пораженные клетки, что обеспечивает купирование симптомов онкологии при невозможности делать операцию, а также помогает в восстановлении после хирургического устранения опухолей. Данный метод считается достаточно вредным для организма, так как оказывает воздействие не только на патогенные компоненты, но также здоровые ткани, но без его применения достаточно сложно достичь полного разрушения раковых новообразований.

Методика предполагает введение в организм токсических препаратов, разрушающих мутировавшие опухолевые клетки, подавляющих их рост и развитие. Назначение противоонкологических медикаментов осуществляется в индивидуальном порядке, врач подбирает подходящие вещества в соответствии с состоянием здоровья больного, стадией развития онкологии и другими аспектами.

При назначении операции при онкологии мочевого пузыря дальнейшая терапия практически всегда предусматривает применение химии. Она реализуется в качестве монолечения, а также в сочетании с радиационными процедурами.

Терапия перед проведением операции

В медицинском сегменте предоперационная химиотерапия называется неадъювантной. Она предназначена для сокращения размеров опухоли мочевого пузыря, мочеточника, позволяет снизить распространение и развитие метастаз, повышает шансы успешной операции, а также способствует сокращению проводимых мероприятий при хирургическом устранении раковых образований.

Терапия после проведения операции

Химиотерапия, реализуемая после проведения хирургических операций, называется адъювантной. Мероприятия позволяют уничтожить мутировавшие клетки, которые остались после удаления опухоли, нейтрализовать патогены в кровотоке, лимфе. Она обеспечивает предотвращение рисков возникновения рецидива онкологии мочевого пузыря.

Максимальный терапевтический эффект достигается при осуществлении предоперационной, послеоперационной терапии, проводимой посредством химиопрепаратов, а также облучения. Применение такого метода также может дополняться другими процедурами, выполняться отдельно от операции, когда метастазы распространяются, прорастают в другие органы. Такие опухоли не удастся устранить хирургическими способами, поэтому пациенты в течение определенного времени принимают химические препараты перорально, внутривенно. Зачастую такая терапия назначается в течение нескольких месяцев с учетом небольших перерывов в курсах.

При медикаментозном лечении после наступления улучшений пациент продолжает принимать химиопрепараты, так как патогенные клетки продолжают находиться в кровотоке, лимфотоке. Важнейшим аспектом химиотерапии становится длительность лечения, что регулируется лечащим врачом в соответствии с диагностикой состояния здоровья человека.

Типы химиотерапии

В медицинском сегменте химиотерапия условно подразделяется на несколько критериев, определяющихся в ходе диагностических мероприятий. По ее результатам врач назначает комплекс методов, которые позволят осуществлять терапию. Количество противоонкологических медикаментов определяется врачом. Посредством оных достигается разрушение новообразований, стабилизация состояния пациента. При использовании одного или нескольких лекарственных препаратов докторами назначается моно- или полихимиотерапия.

Химиотерапия, проводимая при онкологии мочевого пузыря, подразделяется на разновидности:

• Системная. Применяется при образовании крупных раковых опухолей, которые распространяются на другие органы, лимфоузлы, находящиеся в области поражения. При назначении системной химиотерапии назначается пероральное, внутривенное, внутримышечное введение химиопрепаратов, что позволяет активным веществам быстро попадать в кровоток, достигая пораженных участков органов, уничтожать патогенные мутирующие клетки.

• Внутриартериальная. Используются препараты цитостатического типа, вводимые в артерию, расположенную вблизи с пораженным участком. Мероприятия выполняются посредством установки катетера, через который в организм доставляются высокие дозировки химиопрепаратов, купирующих развитие онкоклеток. Такой метод пока проходит клинические испытания, поэтому проводится не во всех клиниках.

• Локальная. Используется при возникновении множественных злокачественных новообразований, при рецидивах онкологии мочевого пузыря. Медикаменты вводятся непосредственно в мочевой пузырь, после чего выводятся при мочеиспускании. Такой метод позволяет воздействовать на мочевик, проводится раз в 7 дней в течение нескольких недель.

• Эндолимфатическая. Химиопрепараты вводятся в лимфоток, зачастую применяется при терапии онкологии мочевого пузыря. Мероприятия осуществляются посредством специализированного электрического устройства (дозатора).

Классификация типов химиотерапии также осуществляется по цветам в соответствии с типом применяемого химиопрепарата. Наиболее сильными являются красные, также бывают синие, желтые, белые, предусматривающие незначительное терапевтическое воздействие, назначаемые на ранних стадиях онкологии мочевого пузыря.

Подготовительные мероприятия и проведение терапии

Возникновение онкологических заболеваний свидетельствует о сильном истощении иммунной системы, при этом физическое состояние органов предусматривает нахождение на одной из стадий распада. Поскольку химиопрепараты представляют собой биологические, синтетические яды, их воздействие на организм также дополнительно изнашивает его. Поэтому перед началом терапевтических мероприятий пациентам требуется специализированная подготовка. На этот период нужно максимально уменьшить физическую активность, нагрузки, что предусматривает необходимость оформления отпуска, больничного.

Помимо отдыха требуется также выполнить ряд мероприятий в соответствии с рекомендациями лечащего врача:

• пройти курс лечения недугов, которые сопутствуют онкологическому состоянию организма.

• очистить организм от токсинов, которые скапливаются вследствие распада онкоклеток.

• обеспечить защиту печени, мочевыделительной системы, ЖКТ посредством специализированных медикаментов, рекомендованных доктором.

• пообщаться с психологом, людьми, которые прошли химиотерапию для нормализации психологического состояния, моральной подготовки к проведению химиотерапии.

Первоначально процедуры по химиотерапевтическому лечению осуществляются в стационаре под наблюдением лечащего онколога. Это необходимо для определения того, подходит ли медикамент пациенту, проведения замены препарата. Затем терапия осуществляется амбулаторно. Пероральные медикаменты можно принимать в домашних условиях, для введения внутривенных и внутримышечных лекарств, осмотров, диагностических мероприятий пациент посещает клинику. При необходимости длительного лечения посредством введения химиопрепаратов в вену пациента устанавливается катетер, который позволяет предотвратить травмирование.

Польза и вред химиотерапевтического лечения

Такой метод лечения онкологических заболеваний мочевого пузыря предусматривает множество преимуществ, но часто может предполагать негативные последствия для организма, так как применяются достаточно сильные химические препараты. Однако в медицинской практике химия является оптимальным и сравнительно оперативным методом по устранению опухолей, а также предотвращению их развития, рецидивов онкологии.

Преимущества химиотерапии при лечении рака мочевого пузыря:

• мутировавшие онкоклетки зачастую полностью разрушаются посредством воздействия химиопрепаратов.

• обеспечивается эффективный контроль развития онкологии, так как медикаменты замедляют рост и развитие патогенных клеток, позволяют своевременно устранять злокачественные новообразования, останавливать распространение метастазов по организму пациента.

• способствует снижению симптоматики при лечении онкологии, так как медикаменты уменьшают размер опухоли, что обеспечивает отсутствие давления новообразований на мышечную ткань, нервные окончания, органы.

• метод предусматривает комплексное применение с другими типами терапии, а также самостоятельное использование для устранения онкологических заболеваний.

Такие преимущества говорят о том, что химиотерапия при лечении онкологических заболеваний мочевого пузыря предусматривает высокую эффективность, а также достижение терапевтического воздействия, уничтожение опухолей, нейтрализацию развития онкоклеток. Однако химиотерапевтические мероприятия достаточно опасны для здоровых тканей, клеток, особенно при их делении. Они замедляют процессы клеточного митоза, истощают организм пациента. Поэтому наравне с выздоровлением существует риск того, что процедуры ускорят наращивание количества метастазов. Наиболее сильное воздействие химиотерапия оказывает на пищеварительную, репродуктивную системы, костный мозг, ответственный за деление красных кровяных элементов. Поэтому при необходимости проведения терапии посредством химиопрепаратов онкологи тщательно прорабатывают методики, подбирают наиболее подходящие препараты, а также предоставляют обязательные рекомендации к поддержке организма перед, во время и после проведения химиотерапии.

Курсы терапии посредством химиопрепаратов

После проведения диагностических мероприятий, а также постановки диагноза онкологии мочевого пузыря доктор подбирает для пациента терапевтический курс, химиопрепараты. Терапия предусматривает соблюдение определенного режима применения специализированных средств, которые позволят улучшить состояние здоровья человека, а также устранить раковое новообразование, метастазы. Зачастую при раковых заболеваниях мочевого пузыря пациентам назначают Цисплатин, 5-фторурацил, VM-26, Адриамицин,Фторафур, Дийодбензотэф, Циклофосфан, Митомицин С, Метотрексат, Блеомицин. Дозировка препаратов подбирается индивидуально в зависимости от параметров онкологического образования, состояния здоровья пациента. Схемы терапии обозначаются первыми буквами химиопрепаратов на латыни.

Наиболее эффективное воздействие на уничтожение злокачественных новообразований мочевого пузыря оказывает схема, называемая MVAC.

Она предусматривает применение четырех химиотерапевтических препаратов:

• Метотрексат;

• Винбластин;

• Доксорубицин;

• Цисплатин.

Однако схема предусматривает некоторые исключения. В случае наличия у пациента заболеваний сердца применять Доксорубицин нельзя, при почечных болезнях исключается прием Цисплатина. Зачастую лечение посредством химиотерапии дополняется радиационной терапией. Такой комплекс позволяет наиболее эффективно воздействовать на онкоклетки, замедлять метастазы, устранять оные. Терапевтические курсы, применяемые при лечении посредством химии, подбираются в зависимости от расположения и развития новообразования. Обычно онкологами назначается от 3 до 6 курсов с периодическими перерывами в 2-4 недели.

Источник

Рак мочевого пузыря входит в десятку наиболее распространенных в мире онкологических заболеваний, да и по частоте возникновения рецидивов – в 70-75% случаев – злокачественные новообразования этой локализации превосходят почти все прочие разновидности. Каждый год в России от этой болезни умирают более 8 тысяч онкоурологических пациентов. Vademecum разбирался, почему рак мочевого пузыря, уверенно диагностировать который клиницисты давно научились, по-прежнему остается фатальным для пациентов и дорогим для системы здравоохранения заболеванием.

По данным European Association of Urology, в мире насчитывается 2,7 млн человек, страдающих раком мочевого пузыря. Ежегодно онкологи и урологи впервые диагностируют около 430 тысяч новых случаев этого заболевания, каждый год рак мочевого пузыря уносит 165 тысяч жизней. В России в 2016 году было зарегистрировано 15 924 новых случая болезни (подробнее – в инфографике «Сфера внимания»), в общей сложности на учете по итогам прошлого года состояли 104 401 человек. «В структуре всех злокачественных новообразований рак мочевого пузыря занимает девятое место, он встречается чаще меланомы и рака печени, – замечает замдиректора по науке Национального медицинского исследовательского радиологического центра Борис Алексеев. – Но эта очень мучительная патология оказалась, если можно так выразиться, «на обочине» онкологии».

Низкую осведомленность о самом факте существования рака мочевого пузыря иллюстрирует резюме соцопроса, проведенного в январе 2017 года The European Cancer Patient Coalition в партнерстве с фармкомпанией Roche. В исследовании приняли участие 9 629 респондентов из шести стран. Результаты оказались плачевными: каждый десятый опрошенный в принципе не знал о существовании этого онкозаболевания, 62% респондентов не имели представления о признаках или симптомах заболевания. При этом 10% опрошенных сталкивались с наличием крови в моче; 20%, по их признанию, ощущали в течение трех или более месяцев абдоминальные боли; еще 25% на протяжении трех или более месяцев испытывали учащенные позывы к мочеиспусканию; 33% опрошенных в течение того же временного отрезка беспокоили боли в нижней части спины. Таким образом, у 88% участников опроса были зафиксированы симптомы, характерные в том числе и для рака мочевого пузыря. Но более половины респондентов (52%)при этом не обратились к врачу, поскольку «решили посмотреть, пройдут ли эти проявления сами по себе». В мае 2017‑го Roche опросила 466 российских онкологов и урологов, также подтвердивших низкую осведомленность граждан об этом заболевании: около 34% россиян с установленным диагнозом «рак мочевого пузыря» впервые обратились к врачу по прошествии более чем полугода с момента появления первых симптомов.

Нажмите, чтобы увеличить

КАНЦЕРОГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ

Онкозаболевания этой локализации в три раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, рост заболеваемости в популяции начинается в среднем с 50 лет, но именно эта аудитория, по оценкам клиницистов, уделяет своему здоровью преступно незначительное внимание. «Основной симптом – наличие крови в моче, и, к счастью, он бывает и в самом начале – когда опухоль может быть поверхностной, излечиваемой. Любая примесь крови в моче – абсолютное показание к тщательному обследованию, проведению цистоскопии, если исключаются другие причины гематурии, например, мочекаменная болезнь, – объясняет Борис Алексеев. – Но мужчины не всегда настороженно относятся к этому симптому – могут мочиться кровью месяц, три и не ходить к урологу. Существенную роль играют психологические причины – люди просто стесняются обратиться к врачу».

Гематурия может быть симптомом цистита или аденомы простаты, но дифференцировать диагноз урологи способны очень быстро. «Уровень подготовки врачей первого звена определяет, насколько быстро будет поставлен диагноз. Часто путают рак мочевого пузыря с циститом – частые позывы к мочеиспусканию, рези. Но для профильных специалистов это не составляет труда, – считает заведующий урологическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Всеволод Матвеев. – Самый быстрый, неинвазивный и относительно дешевый метод – УЗИ, после необходимо сделать цитологическое исследование мочи. Самый надежный метод, если он выполняется опытным урологом, – цистоскопия, но, поскольку процедура не очень приятная и инвазивная, начинают, как правило, с УЗИ». Впрочем, к услугам врачей – и возможности КТ, МРТ, последняя, по сути, позволяет поставить диагноз до гистологии и биопсии. «Самый точный метод – эндоскопический, плюс взятие биопсии с мышечным слоем, что дает правильную стадию заболевания, – подтверждает заведующий урологическим отделением ГКБ им. Д.Д. Плетнева, завкафедрой урологии и андрологии ИППОФМБЦ им. Бурназяна ФМБА Алексей Мартов. – С помощью эндоскопического же вмешательства, через уретру, лечатся и все поверхностные формы рака мочевого пузыря, кроме наивысшей степени злокачественности».

У этой коварной во многих смыслах болезни есть характерная особенность: онкологи и урологи, с которыми беседовал Vademecum, говоря о раке мочевого пузыря, замечают, что речь, по сути, идет о двух различных заболеваниях – поверхностном и инвазивном. Разница – в тактике лечения.

При поверхностных опухолях стандартом считается резекция опухоли и в дальнейшем, как правило, внутрипузырная химио- или иммунотерапия. «При поверхностном раке, когда поражается слизистая и максимум подслизистая, основной метод лечения – трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря и введение каких‑либо лекарств непосредственно в мочевой пузырь», – поясняет главный уролог Минздрава РФ, руководитель Клиники урологии МГМСУ Дмитрий Пушкарь. Впрочем, по поводу основного метода лечения – резекции – идут дискуссии. «Я сторонник того, чтобы людям молодым, не отягощенным сопутствующей выраженной патологией, проводить открытые резекции, на Западе называемые парциальными цистэктомиями. Поскольку это уменьшает количество рецидивов, что доказано мировой статистикой, – говорит заведующий урологическим отделением МГОБ №62 Валерий Широкорад. – Почему? Потому что, когда мы делаем трансуретральную резекцию, мы дробно срезаем опухоль, получая в итоге «фарш», изучив который, морфологи должны сказать, есть или нет прорастание в мышечный слой. Даже при трансуретральных резекциях en block при средних и крупных размерах опухоли удалить ее через уретру без дробления невозможно. Но у меня всегда возникает вопрос: а можно ли в таком случае адекватно оценить наличие этого мышечного слоя и глубину инвазии опухоли в него? При открытых же резекциях мы удаляем все единым комплексом, на всю толщину стенки, и морфолог сам вырезает себе материал».

И тут есть нюансы, разделяющие клиницистов на два противоборствующих лагеря. После трансуретральной резекции больные находятся в отделении куда меньше, да и само вмешательство – эндоскопическое, несравнимое с открытым по степени травматичности. При открытой резекции пациенту на протяжении 8-10 дней приходится ходить с катетером, пока срастается место разреза мочевого пузыря. «Да, трансуретральные резекции, безусловно, нужны, особенно при рецидивных опухолях. Но и на Западе все чаще говорят, что при первичной опухоли правильнее делать открытые резекции и отходить от принятых ранее стандартов», – добавляет Широкорад.

Другая особенность болезни – анатомическая. Поскольку слизистая мочевого пузыря практически не имеет сосудов, всасываемость препаратов настолько низкая, что их дозировки, по определению самих врачей, «бешеные». «Если для внутривенных введений доза Митомицина‑С не превышает 12 мг, то для внутрипузырного введения мы используем дозу 40-50 мг. То же самое для вакцины БЦЖ: при реакции Манту вводится 2 мг полуживой вакцины, а в мочевой пузырь – шесть введений 150 мг, а затем – восемь введений 120 мг», – описывает медикаментозные схемы Валерий Широкорад. К счастью, химиотерапия рака мочевого пузыря – тот случай, когда препараты относительно недороги.

Но и здесь не обходится без проблем, если не финансовых, то административных. Туберкулезная вакцина применяется в терапии рака мочевого пузыря с конца 70‑х годов, но документального разрешения от санитарно‑эпидемиологической службы на ее использование фактически нет. «В Европе разрешено сливать в унитаз и смывать полуживую вакцину туберкулеза – там доказанным фактом считается, что канализационные системы, водоканалы и очистные сооружения совершенно спокойно с этим справляются. В России это официально не разрешено, но во многих центрах делается. Когда используется такая вакцина, в медучреждении должны применяться специальные емкости для противотуберкулезной обработки, куда больные должны мочиться, все эти склянки нужно обрабатывать и так далее, – поясняет на условиях анонимности интригу один из интервьюируемых Vademecum онкологов. – Лет семь назад немецкая компания Medac [производитель препарата для внутрипузырной БЦЖ‑терапии. – Vademecum] пыталась продавить этот вопрос в России, но с нашим тогда главным санитарным врачом господином Онищенко у них ничего не получилось».

Еще одна характерная черта рака мочевого пузыря – «привычка возвращаться»: до 70-75% больных сталкиваются с болезнью повторно. «Наверное, ни одна злокачественная опухоль в мире не имеет такого количества местных рецидивов, – рассказывает Валерий Широкорад из МГОБ №62. – Опухоль располагается на какой‑то стенке мочевого пузыря, когда человек мочится, пузырь сокращается – и все стенки «обнимают» эту опухоль. И так происходит пять – семь раз в день. То есть опухоль контактирует практически со всей слизистой и дает отсевы на любую другую стенку».

ТРУДОВЫЕ РЕЗЕРВУАРЫ

Если смотреть онкологическую статистику, то данные по злокачественным новообразованиям мочевого пузыря в сравнении с другими локализациями, на первый взгляд, выглядят очень даже неплохо. На больных с опухолевым процессом I‑II стадий пришлось 74% от общего числа впервые установленных в 2016 году диагнозов. Доля пациентов с заболеванием I стадии достигла почти 47%. Но у остальных пациентов, говорят онкоурологи, будут инвазивные раки, распространившиеся в мышечный слой и требующие иного – комбинированного, сочетающего внутривенную терапию с хирургией, – лечения. «Когда рак представлен инвазивной опухолью, речь идет не о трансуретральной резекции, а, к сожалению, об удалении мочевого пузыря. Пациент будет жить с выведенными в кожу мочеточниками или с искусственным мочевым пузырем. Эта ситуация более сложная, но и эти пациенты тоже имеют достойное качество жизни», – считает Дмитрий Пушкарь. После органоуносящего вмешательства таким больным формируют искусственные резервуары, сделанные из части тонкого кишечника, а затем системы отведения мочи – адаптация организма ко всем этим изменениям весьма продолжительна и мучительна. Кроме этого, у большинства пациентов после выполненной кишечной пластики начинаются проблемы с водно‑электролитным балансом. «Я уже не говорю об объеме и тяжести операции, о сложностях послеоперационного периода, но у пациентов начинается повышение шлаков в крови и пиелонефриты. Кишка же как вырабатывала свой сок, так и вырабатывает, а сок – это раздражитель, он все равно забрасывается в мочеточники, в лоханку, – объясняет Валерий Широкорад. – Основная причина смерти больных в течение первого года после удаления мочевого пузыря и формирования кишечных резервуаров – это не прогрессирование рака, а нарушения и воспалительные осложнения со стороны верхних мочевыводящих путей – мочеточников, лоханки, почек». По оценкам онкологов, на адаптацию пациента уходит от шести до 12 месяцев. В течение этого периода больным необходимы реабилитационные мероприятия – от инфузионной терапии и обучения использованию вновь сформированного мочевого резервуара до тщательных регулярных обследований, цель которых – удостовериться, что заболевание не прогрессировало и пациент не нуждается в химиотерапии. Очень долгое время пациенты с распространенным раком мочевого пузыря были лишены возможности получать комбинированную терапию. «Лет 30 в области лечения этой патологии фактически был застой – не было новых методов. Пятилетняя выживаемость при распространенном раке мочевого пузыря не превышала 6% случаев, – рассказывает Борис Алексеев. – Химиотерапия традиционно проводится на основе препаратов платины, а они очень токсичны в отношении почек. И половину больных – 48,4% – мы фактически ничем не могли лечить из‑за того, что у них почечная недостаточность, электролитные нарушения. Поэтому появление иммунотерапевтических препаратов стало определенным окном возможностей для этой группы больных». С тезисом о перспективе для пациентов, у которых невозможно проведение химиотерапии или переставших на нее отвечать, соглашается и Всеволод Матвеев из НМИЦ онкологии: «Это не универсальное лечение. Мы не знаем, сколько нужно проводить иммунотерапию и когда ее прекращать, подобных вопросов очень много, но очевидно, что это лечение – прорыв». Беда в том, что в России препараты для иммунотерапии рака мочевого пузыря пока не зарегистрированы, впрочем, и в США иммунотерапия для лечения этого онкозаболевания была одобрена FDA лишь в 2016 году.

Другая проблема, связанная с комбинированным лечением онкобольных, – междисциплинарная, состоящая в нарушении так называемой онкологической преемственности. Пациенты с онкоурологическими патологиями лечатся как в общих урологических отделениях, так и в онкоурологических. И такая схема частью профсообщества оценивается резко негативно. «Онкологических больных сейчас оперируют практически все, не имея при этом в штате ни химиотерапевтов, ни лучевых терапевтов. Но мочевой пузырь – одна из тех локализаций, при которых практически всегда, рано или поздно, мы применяем комбинированное лечение. Когда больных оперируют в урологических стационарах, им делают трансуретральные резекции и «пинают» -а теперь идите к онкологам по месту жительства, -описывает традиционную для страны практику Валерий Широкорад. – Но у поликлиник нет возможности делать какие‑то функциональные исследования, измерять давление в резервуаре, смотреть МРТ, КТ, цистоскопии, тем более прокапывать. Поэтому если вы прооперировали, то, пожалуйста, ведите этого больного до конца, выполняйте обследования с определенной регулярностью – проводите диспансерное наблюдение и адекватную реабилитацию». Еще один пример приводит Борис Алексеев: «Больных могут долго лечить эндоскопическими методами, невзирая на то, что им необходима радикальная цистэктомия. Это разные подходы – урологов и онкологов. Урологам важнее сохранить больному мочевой пузырь, и иногда они запускают пациентов, онкоурологи же подходят к делу более агрессивно, поэтому результаты лечения в специализированных онкоцентрах существенно лучше». Но контраргументы – как программные, таки лежащие исключительно в практической плоскости, – находятся и у второй стороны. «Споров здесь быть не может. Неважно, куда попадает пациент – большинство урологических отделений сегодня занимаются онкологией», – настаивает Дмитрий Пушкарь. Единственное, что тревожит в этом смысле урологов, так это нехватка в их клиниках онкологических коек. В возглавляемом Алексеем Мартовым урологическом отделении ГКБ им. Д.Д. Плетнева ежегодно проводится порядка 2 500 операций, около 25% из них – по онкопрофилю. «И слава богу, что сейчас больные могут попадать в общие урологические отделения, потому что если бы они не были распределены таким образом по больницам – все бы задохнулись, – убежден Мартов. – Должен быть системный подход, кто возражает? Онкозаболевания действительно требуют лучевой и химиотерапии. Но если госпитализация связана с экстренной ситуацией или «случайной находкой», то возможность для пациента получать адекватное лечение в урологических отделениях, имеющих высокие эндоскопические технологии и соответствующую компетенцию врачей, будет только в плюс. Мы применяем все это на потоке, а после операции оформляем больного в онкодиспансер, как и положено. Конечно, мы должны, кроме прочего, иметь сертификат онкологов». В пользу «урологической» схемы маршрутизации больных раком мочевого пузыря говорит тот факт, что онкоурологические подразделения (несмотря на то, что на онкоурологию приходится 15-20%всех злокачественных новообразований) организованы далеко не во всех диспансерах или крупных профильных больницах. «В Новосибирске, городе‑миллионнике, онкоурологии нет вообще. В Нижнем Новгороде только в прошлом году стали планировать открытие такого отделения на базе онкодиспансера, да и то – после войны и скандалов», – утверждает один из собеседников Vademecum.

УПАЛ-СЖАЛСЯ

Мерящиеся компетенциями урологи и онкологи мгновенно забывают о распрях, как только речь заходит о тарифах на терапию пациента с раком мочевого пузыря. Это заболевание, уступая по распространенности опухолям других локализаций, находится в группе лидеров по затратам на профильную помощь. «Это одно из самых дорогих заболеваний как в диагностике, так и в лечении, – говорит Алексей Мартов. – В первый год пациент должен быть обследован с помощью эндоскопии четыре раза: по меньшей мере это амбулаторный прием, а правильнее – стационар и наркоз. Во второй год – тоже не менее четырех раз. И если не будет рецидива, то затем раз в полгода на протяжении трех лет, затем – пожизненно раз в год. Все это – эндоскопические осмотры, что дорого, а у мужчин требует еще и наркоза, плюс химиотерапия и иммунотерапия». По оценкам клиницистов, открытая операция при неосложненном течении заболевания обходится как минимум в 350 тысяч рублей, к этой сумме нужно прибавить затраты на проведение исследований, количество которых переваливает за два десятка. Если говорить о лапароскопических операциях, то к цене прибавляются затраты на закупку используемых расходников и амортизацию оборудования. Действующие тарифы, даже на высокотехнологичную медпомощь вне базовой программы ОМС, и близко не покрывают расходы на операции – ни по профилю «Онкология», ни по профилю «Урология» (подробнее – в таблице «Ложные позывы»).«У онкологов, если метод идет с низкоинтенсивным лазерным облучением, которое у нас тоже есть, это еще как‑то оплачивается, а в обычных урологических отделениях за все эти продвинутые способы диагностики как за ВМП не платят, хотя это реально высокие технологии, – сокрушается Алексей Мартов. – У нас вообще перверсия с тарифами ВМП. Банальнейшая операция по установке петли при недержании мочи у женщин, которую у меня проводит ординатор второго года, включена в перечень, а тяжелейшее вмешательство по удалению коралловидных камней, когда нельзя сделать эндоскопическую операцию, а нужно делать открытую, – не входит. А чтобы сделать такую операцию, хирургу нужно учиться 20 лет».

Но тарифы – болезнь административно‑финансовая и, в общем‑то, излечимая. Тогда как рак мочевого пузыря остается единственным в мире онкоурологическим заболеванием, которое медицине пока не удается победить. Несмотря на всевозможные сложности, выявленный на ранней стадии рак мочевого пузыря имеет благоприятный прогноз: по данным американского National Cancer Institute, 96% пациентов после грамотной терапии живут дольше пяти лет. «Вопрос – что нужно сделать, чтобы диагностировать опухоль на ранних стадиях, – рассуждает главный уролог Минздрава Дмитрий Пушкарь. – Пойдет ли речь где-либо в мире о скрининге рака мочевого пузыря – например, специальном анализе мочи, ДНК‑анализе?» Однако пока пилотные проекты не запущены ни в одной стране, и даже самые авторитетные специалисты пока лишь осторожно обсуждают возможность такого начинания.

Источник