Низкодифференцированный плоскоклеточный рак мочевого пузыря

Переходноклеточный рак – это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток переходного эпителия, локализующегося преимущественно в органах мочевыделительной системы. Другое название данного вида опухоли – уротелиальный рак.

Причины возникновения и факторы риска

• Наличие производственных вредностей, в частности контакт с ароматическими аминами и их производными. Переходноклеточный рак может возникнуть через 20 лет после контакта с химическими канцерогенами.
• Курение табака. Табачный дым в 2,5-7 раз увеличивает вероятность развития переходноклеточного рака.
• Хронический цистит, вызванный шистосомозом – эндемичным заболеванием, распространенным в северной Африке.
• Хронические бактериальные инфекции верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря.
• Мочекаменная болезнь.
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов, в частности анальгетиков.

Симптоматика

Как правило, самым первым симптомом переходноклеточного рака является гематурия – примесь крови в моче. Если ее мало, моча может не менять цвет или приобретать розовый оттенок. При выраженной гематурии моча будет красной, в ряде случаев со сгустками крови. При обильных кровотечениях может развиться тампонада мочевого пузыря с острой задержкой мочи.

Хронические кровотечения приводят к развитию анемии. Это сопровождается бледностью кожных покровов, слабостью, ухудшением качества ногтей и волос, снижением уровня гемоглобина в общем анализе крови.

По мере разрастания опухоли, больных начинают беспокоить явления дизурии: учащенное мочеиспускание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Вскоре возникает боль. Сначала она присутствует при наполненном мочевом пузыре и во время мочеиспускания, но затем становится постоянной и локализуется над лонной костью, в области поясницы или промежности.

При раке мочеточника может возникнуть задержка оттока мочи с развитием гидронефроза. Это может приводить к отекам, симптомам интоксикации, развитию артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Классификация

Переходноклеточный рак классифицируют по степени злокачественности. Здесь выделяют 4 группы:

• Высокодифференцированный переходноклеточный рак.
• Умереннодифференцированный переходноклеточный рак.
• Низкодифференцированный рак.
• Недифференцированный рак.

Соответственно увеличение злокачественности идет по нарастающей. Наиболее благоприятный прогноз – при опухолях высокой степени дифференцировки, и, соответственно, наиболее агрессивным течением отличаются недифференцированные формы переходноклеточного рака.

Диагностика

Для диагностики переходноклеточного рака применяют следующие методы:

• УЗИ мочевого пузыря и забрюшинного пространства. Информативность метода зависит от размера опухоли. Лучше всего выявляются новообразования размером более 5 см. Их обнаруживают в 82% случаев. При меньших размерах их удается выявить только у 38-40% больных.
• Уретроцистокопия – осмотр поверхности мочевого пузыря и частично мочеточников с применением специальных эндоскопических инструментов. С его помощью можно определить количество новообразований, их размер и локализацию, взять биопсию из измененных участков и составить карту мочевого пузыря. Увеличить диагностическую способность позволяет фотодинамическое исследование после окрашивания 5-аминолевуленовой кислотой. Этот метод позволяет обнаружить карициномы in situ, которые могут быть незаметны при обычном освещении. Также повысить точность диагностики переходноклеточного рака позволяют такие эндоскопические технологии как NBI (узкополосная визуализация с применением волн синего и зеленого спектров), лазерная конфокальная микроскопия, Raman спектроскопия и др.
• Еще одним методом обнаружения плоскоклеточного рака является цитологическое и/или молекулярно-генетическое исследование осадка мочи. Используется BTA Test и BTA TRAK Test, NMP 22, FISH, определение антигенов рака мочевого пузыря, теломеразы мочи и др.
• Для диагностики рака мочеточников применяют мультидетекторную компьютерную урографию, которая позволяет построить 3D модель мочеточников и определить места их сужения. При невозможности проведения данного исследования назначают МРТ.

Лечение

Радикальное излечение переходноклеточного рака может быть достигнуто только с помощью хирургического вмешательства, объем которого зависит от степени инвазии опухоли. Если это немышечноинвазивное новообразование, выполняют резекцию пораженного фрагмента органа, например, трансуретральную резекцию мочевого пузыря или мочеточника.

При мышечноинвазивной опухоли мочевого пузыря необходимо полное удаление пораженного органа с окружающими тканями: удаляют сам пузырь, околопузырную клетчатку, простату, матку с придатками, лимфатические узлы и, при необходимости, часть уретры. При поражении мочеточника удаляется почка, сам мочеточник и частично мочевой пузырь (зависит от локализации). При удалении мочевого пузыря производятся различные виды пластических операций по формированию ортотопического мочевого пузыря.

Если новообразование нерезектабельно, или проведено нерадикально, проводят паллиативные операции. Например, выводят на кожу уретерокутанеостому (мочеточники) или нефростому. В этом случае моча будет отводиться в специальный контейнер или мешок, крепящийся к стоме.

Химиотерапия

При переходноклеточном раке может применяться локальная или системная химиотерапия. Локальная предполагает инстилляции химиотерапевтических препаратов в мочевой пузырь и мочеточник. Ее обязательно проводят после органосохраняющих операций. В дальнейшем, по показаниям инстилляции могут повторяться. Системная химиотерапия показана после нерадикального лечения, а также при высоких рисках развития рецидивов и образования микрометастазов.

Иммунотерапия

В рамках иммунотерапии при переходноклеточном раке используются инстилляции вакцины БЦЖ. Изначально она разрабатывалась и применялась для профилактики туберкулеза. Но была показана ее эффективность и для стимуляции противоопухолевого иммунитета при терапии переходноклеточного рака.

Лучевая терапия

Лучевая терапия может применяться в рамках радикального лечения, адъювантной и неоадъювантной терапии.

Восстановление

Период восстановления после лечения рака мочевыводящих путей занимает несколько месяцев. В это время заживают послеоперационные раны, пациент учится ухаживать за стомой или опорожнять неоцистис (искусственный мочевой пузырь). Более подробные рекомендации даст лечащий доктор с учетом особенностей проведенного лечения.

Осложнения

При отсутствии лечения переходноклеточного рака развиваются следующие осложнения:

1. Сдавление опухолью стенки мочеточника, нарушение оттока мочи и гидронефроз. В тяжелых случаях развивается почечная недостаточность вплоть до уремии – отравления организма продуктами обмена белка, которые в норме должны выводиться с мочой.
2. Опухоли больших размеров склонны к распаду, что приводит к кровотечениям и присоединению инфекции. В результате развиваются циститы и пиелонефриты. Моча приобретает гнойных характер.
3. В ряде случаев опухоль прорастает в тазовые органы – матку, прямую кишку, влагалище. В результате образуются свищи, сопровождаемые характерной симптоматикой, например, выделением мочи из влагалища, хроническими вагинитами и др.

Прогноз

Прогноз при раке мочевыводящих путей зависит от инвазивности опухоли, степени ее дифференцировки и общего состояния на момент первичного лечения. В случае неинвазивных опухолей, излечения удается достичь в 80-85% случаев. При инвазивном раке этот процент колеблется в пределах 15-20. Химиотерапия хоть и не дает возможности устранить злокачественный процесс, но позволит его стабилизировать на какое-то время.

Профилактика

Профилактика рака мочевыводящих путей заключается в применении следующих мероприятий:

• Отказ от курения.
• Использование средств защиты при работе с профессиональными вредностями и бытовой химией.
• Своевременное лечение заболеваний мочевыделительной системы.
• Использование чистой питьевой воды.

Кроме того, для профилактики переходноклеточного рака стоит соблюдать принципы здорового питания, а также поддерживать физическую активность на должном уровне.

Источник

Распространенность Рака мочевого пузыря

РМП является самой часто встречаемой опухолью мочевыводящих путей. Среди злокачественных образований других органов РМП занимает 7-е место у мужчин и 17-е место у женщин. Таким образом у мужчин новообразования мочевого пузыря встречаются до 4-5 раз чаще, чем у женщин. Преимущественно болеют люди старше 55-65 лет. В России ежегодно заболевает от 11 до 15 тыс. человек. При этом ежегодная смертность от данного заболевания составляет не менее 7 – 8 тысяч человек. Для сравнения, в США заболеваемость – порядка 60 тысяч человек, а смертность – не более 13 тысяч. Столь выраженные отличия обусловлены как несовершенством ранней диагностики, так и недостаточной распространенностью современных и высокоэффективных методов лечения рака мочевого пузыря в нашей стране.

Рисунок 2. Распространенность Рака мочевого пузыря.

Причины Рака мочевого пузыря

Принято считать, что основной причиной возникновения рака мочевого пузыря является воздействие канцерогенных веществ, выделяемых с мочой на слизистую мочевого пузыря. Доказанными факторами риска возникновения злокачественной опухоли мочевого пузыря являются:

• Профессиональные вредности (длительная работа на резиновом, красильном, нефтяном, текстильном, каучуковом, алюминиевом производствах и др.) – повышает риск развития РМП до 30 раз.
• Курение – повышает риск до 10 раз.
• Прием некоторых лекарственных средств (фенацетинсодержащие анальгетики, циклофосфамид) – повышает риск в 2-6 раз.
• Воздействие радиации – повышает риск в 2-4 раза.
• Шистосоматоз (Северная Африка, Юго-Восточная Азия, Ближний Восток) – повышает риск в 4-6 раз.
• Хронический цистит, хронический застой мочи, камни мочевого пузыря – повышает риск до 2 раз.
• Употребление хлорированной воды – в 2 раза

Симптомы Рака мочевого пузыря

Специфических жалоб, характерных для рака мочевого пузыря, не существует. Начальные стадии РМП протекают в большинстве случаев и вовсе бессимптомно.

• Ведущий симптом – гематурия (появление крови в моче). Нередко гематурия имеет транзиторный характер – появляется на «ровном месте» и быстро исчезает. Пациент может не придать этому большого значения. Или ограничиться приемом назначенного в поликлинике «кровоостанавливающего» препарата. А между тем, опухоль мочевого пузыря продолжает развиваться. При профузном кровотечении, часто происходит тампонада мочевого пузыря и, как следствие, острой задержка мочи.
• Дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание с императивными позывами), ощущение распирания в проекции мочевого пузыря.
• Тупая боль над лоном, в области крестца, промежности (при распространении опухоли на мышечный слой).
• В запущенных формах больных часто беспокоят слабость, резкая потеря массы тела, быстрая утомляемость, анорексия.

Диагностика Рака мочевого пузыря

Диагностика РМП основывается на сборе жалоб пациента, анамнеза заболевания и осмотре пациента. Последнему уделяется особое значение. Необходимо обращать внимание следующие проявления РМП при осмотре пациента:

• Признаки хронической анемии (слабость, вялость, бледность кожных покровов
• Увеличение лимфоузлов при пальпации в зонах возможного лимфогенного метастазирования
• Определения новообразования при пальпация мочевого пузыря, его подвижности, наличие инфильтрации окружающих тканей.
• Увеличенный мочевой пузырь, за счет хронической или острой задержки мочи
• Положительный симптом поколачивания, пальпация увеличенной/ых почек (при развитии гидронефроза, как следствие задержки мочи)

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи с микроскопией осадка (для определения степени и места гематурии)

Цитологическое исследование осадка мочи (для обнаружения атипичных клеток)

Инструментальные методы диагностики

Большое значение в диагностике опухолей мочевого пузыря имеют лучевые методы:

• Экскреторная урография – устаревший метод, однако при необходимости позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить образования в верхних мочевыводящих путях и в мочевом пузыре. В настоящее время широко не используется ввиду низкой специфичности и чувствительности метода
• КТ легких, сканирование костей скелета (остесцинтиграфия) (при подозрении на метастатическое поражение).

Дифференциальная диагностика

Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: воспалительные заболевания мочевыводящих путей, нефрогенная метаплазия, аномалии развития мочевыделительного тракта, плоскоклеточная метаплазия уротелия, доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря, туберкулёз и сифилис мочеполовой системы, эндометриоз, хронический цистит, метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др.(крайне редко).

Классификация Рака мочевого пузыря

В зависимости от степени распространенности (запущенности) рак мочевого пузыря можно разделить на 3 вида:

• поверхностный
• инвазивный
• генерализованный

Предваряя рассмотрение клинических форм рака мочевого пузыря необходимо отметить, что стенка данного органа состоит из четырех слоев:

1. Эпителий (слизистая) – слой, который непосредственно контактирует с мочой и в котором «начинается» опухолевый рост;

2. Подслизистый соединительнотканный слой (lamina propria) – фиброзная пластинка, служащая «основанием» для эпителия и содержащая большое количество сосудов и нервных окончаний;

3. Мышечный слой (детрузор), функция которого заключается в изгнании мочи из мочевого пузыря;

4. Наружный слой стенки мочевого пузыря может быть представлен адвентицией (у забрюшинной части органа) или брюшиной (у внутрибрюшной части органа).

Лечение Рака мочевого пузыря

Поверхностный рак мочевого пузыря

Среди больных с впервые выявленным РМП у 70 процентов имеется поверхностная опухоль. У 30 процентов больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. При поверхностном раке опухоль находится в пределах эпителия мочевого пузыря (или распространяется не глубже lamina propria) и не поражает его мышечную оболочку. Данная форма заболевания имеет наилучший прогноз.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) – основной метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря.

Рисунок. Схема – ТУР Мочевого пузыря

При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Эта методика имеет диагностическое и лечебное значение – она позволяет забрать материал для гистологического исследования (подтверждение диагноза) и удалить новообразование в пределах здоровых тканей, что необходимо для правильного установления стадии заболевания и выбора дальнейшей тактики лечения. В 40-80 процентов случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6-12 месяцев развивается рецидив, а у 10-25 процентов больных – инвазивный рак. Снизить этот процент позволяет использование фотодинамической диагностики и внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (митомицин, доксорубицин и др.). В фазе разработки находятся многообещающие методики внутрипузырного лекарственного электрофореза.

Рисунок. ТУР Мочевого пузыря. Цистоскопическая картина.

Внутрипузырная БЦЖ терапия способствует снижению частоты рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР МП в 32-68 процентов случаев.

БЦЖ терапия противопоказана:

• в течение первых 2 недель после ТУР-биопсии
• у пациентов с макроскопической гематурией
• после травматичной катетеризации
• у пациентов с симптомами инфекции моцеполовых путей

Осложнения ТУР мочевого пузыря:

• кровотечения (интраоперационные и послеоперационные)
• перфорация стенки мочевого пузыря (зависит от опытности хирурга);

После выполнения ТУР абсолютно ОБЯЗАТЕЛЬНО выполнять повторные контрольные осмотры мочевого пузыря для исключения рецидива. При многократных рецидивах после ТУР и обнаружении низкодифференцированного («злого») рака нередко бывает целесообразно прибегнуть к радикальной операции – цистэктомии (удаление мочевого пузыря) с формированием нового мочевого пузыря из сегмента кишки. Такая операция особенно эффективна при ранних формах рака и обеспечивает высокие онкологические результаты. При адекватном лечении 5-ти летняя выживаемость пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря превышает 80 процентов.

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

Инвазивный рак мочевого пузыря характеризуется распространением опухолевого поражения на мышечную оболочку и за пределы органа – на околопузырную жировую клетчатку или соседние структуры (в запущенных случаях). В этой фазе развития опухоли мочевого пузыря значительно повышается вероятность метастазирования в лимфатические узлы. Основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией (удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры выполняют уретерэктомию)). Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность самостоятельного мочеиспускания. В ограниченном ряде случаев для лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком используется ТУР и открытая резекция мочевого пузыря. Для повышения эффективности оперативного лечения у части пациентов целесообразно назначение противоопухолевых химиопрепаратов. 5-летняя выживаемость больных с инвазивным раком мочевого пузыря составляет в среднем 50-55 процентов.

При появлении метастазов (отсевов опухоли в лимфатических узлах и органах) рак мочевого пузыря называют генерализованным (метастатическим). Наиболее часто заболевание метастазирует в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и кости. Практически единственным эффективным методом лечения генерализованного рака мочевого пузыря, способным продлить жизнь пациента, является мощная химиотерапия сразу несколькими препаратами (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин и др.). К сожалению, все эти препараты не безопасны. Летальность при их применении составляет 2-4 процентов. Часто приходится прибегать к оперативному лечению, цель которого – не позволить пациенту погибнуть от угрожающих жизни осложнений, сопровождающих опухолевый процесс (например, кровотечения). 5-ти летняя выживаемость у больных с запущенным раком мочевого пузыря не превышает 20 процентов.

Профилактика рака мочевого пузыря

• Устранение воздействия на организм канцерогенных веществ
• Отказ от курения
• Своевременное лечение мочеполовых инфекций
• Проведение УЗИ мочеполовой системы, общий анализ мочи
• Своевременное обследование и лечение у врача уролога при первых признаках нарушения функции мочевыводящей системы

Главное для Вас:

Не ленитесь ОДИН раз в год тратить ОДИН день (в хорошей клинике) и проходить КАЧЕСТВЕННОЕ диспансерное обследование, обязательно включающее в себя УЗИ наполненного мочевого пузыря и анализ мочи. Если вы вдруг заметите примесь крови в моче – обязательно обратитесь за консультацией к грамотному урологу, имеющему возможность и, главное, желание выяснить причину этого эпизода. Соблюдение вышесказанного с высокой степенью вероятности позволит вам избежать таких «новостей» как запущенный рак вашего мочевого пузыря.

Будьте здоровы!

Источник