Неврология задержка мочеиспускания у
Задержка мочеиспускания – это патологическое состояние, характеризующееся нарушением или невозможностью нормального опорожнения мочевого пузыря. Симптомами являются боли в лобковой области и внизу живота, очень сильные настойчивые позывы к мочеиспусканию и обусловленное этим психомоторное возбуждение больного, заметное ослабление выделения мочи или ее отсутствие. Диагностика основывается на опросе пациента, результатах физикального осмотра, для выяснения причин состояния применяют ультразвуковые методы исследования. Лечение – катетеризация или цистостомия для обеспечения оттока мочи, устранение этиологических факторов ишурии.
Общие сведения
Задержка мочеиспускания или ишурия является достаточно распространенным состоянием, сопровождает значительное количество различных урологических патологий. Молодые мужчины и женщины страдают от него примерно одинаково, по мере увеличения возраста начинают превалировать пациенты мужского пола. Это обусловлено влиянием патологий предстательной железы, которые обычно определяются у пожилых людей и нередко проявляются расстройствами мочеиспускания. Примерно 85% всех случаев ишурии у мужчин старше 55 лет обусловлены именно проблемами с простатой. Задержка выведения мочи крайне редко возникает изолированно, чаще она является частью симптомокомплекса, вызванного урологическими, неврологическими или эндокринными патологиями.
Задержка мочеиспускания
Причины
Задержка мочи не является самостоятельным заболеванием, она всегда выступает следствием разнообразных патологий выделительной системы. Ее стоит различать с другим состоянием, также характеризующимся отсутствием выделения мочи – анурией. Последняя возникает из-за поражения почек, приводящего к полному отсутствию образования мочи. При задержке мочеиспускания жидкость образуется и накапливается внутри полости пузыря. Это различие обуславливают разную клиническую картину, сходную только в объеме диуреза. Основными причинами, препятствующими нормальному отхождению мочи, считаются:
- Механическая блокада уретры. Самая распространенная и разнообразная группа причин, вызывающих ишурию. Сюда относят стриктуры мочеиспускательного канала, его обтурацию камнем, опухолью, сгустками крови, тяжелые случаи фимоза. Вызвать блокаду уретры также могут неопластические и отечные процессы в близлежащих структурах – главным образом, предстательной железе (аденома, рак, острый простатит).
- Дисфункциональные расстройства. Мочеиспускание – это активный процесс, для нормального обеспечения которого необходима оптимальная сократительная способность пузыря. При определенных состояниях (дистрофические изменения в мышечном слое органа, нарушения иннервации при неврологических патологиях) процесс сокращения нарушается, что ведет к задержке жидкости.
- Стрессовые и психосоматические факторы. Некоторые формы эмоционального стресса могут приводить к ишурии за счет угнетения рефлексов, обеспечивающих процесс мочеиспускания. Особенно часто подобное явление отмечается у лиц с нарушениями психики или после сильных потрясений.
- Лекарственная ишурия. Особый тип патологического состояния, вызванный действием некоторых лекарственных средств (наркотических, снотворных средств, блокаторов холинорецепторов). Механизм развития задержки мочи при этом сложный, обусловленный комплексным воздействием на центральную и периферическую нервную систему и сократимость пузыря.
Патогенез
Патогенетические процессы при разных вариантах задержки мочеиспускания отличаются. Наиболее распространенной и изученной является механическая ишурия, обусловленная наличием препятствия в нижних отделах мочевыводящих путей. Таковыми могут выступать рубцовые сужения (стриктуры) уретры, тяжелые фимозы, мочекаменная болезнь с выходом конкремента, патологии предстательной железы. После некоторых манипуляций на мочевом пузыре (операций, взятия биопсии слизистой) или при кровотечении в моче формируются сгустки крови, которые также могут обтурировать просвет уретры и препятствовать оттоку мочи. Стриктуры, фимозы, патологии простаты обычно приводят к медленно прогрессирующей ишурии, тогда как при выходе конкремента или сгустка крови задержка наступает резко, иногда в момент мочеиспускания.
Более сложным патогенезом нарушения выделения мочи характеризуются дисфункциональные расстройства мочевыводящих путей. Препятствий оттоку жидкости не наблюдается, однако из-за нарушения сократимости опорожнение пузыря происходит слабо и не полностью. Нарушения иннервации могут затрагивать также сфинктеры уретры, в результате чего нарушается процесс их раскрытия, необходимого для мочеиспускания. Стрессовые, фармакологические варианты данной патологии похожи по своему патогенезу – они возникают рефлекторно по причине нарушений в центральной нервной системе. Происходит подавление естественных рефлексов, одним из проявлений которого является ишурия.
Классификация
Существует несколько клинических вариантов задержки мочеиспускания, различающихся между собой по внезапности развития и длительности течения.
- Острая задержка. Характеризуется внезапным резким началом, чаще всего обусловлена механическими причинами – обтурацией уретры камнем или сгустком крови, иногда возможен нейрогенный вариант состояния.
- Хроническая задержка. Обычно развивается постепенно на фоне стриктур мочеиспускательного канала, заболеваний простаты, дисфункций, опухолей пузыря, уретры.
- Парадоксальная ишурия. Редкий вариант нарушения, при котором на фоне заполнения мочевого пузыря и невозможности произвольного мочеиспускания наблюдается постоянное бесконтрольное выделение небольшого количества жидкости. Бывает механической, нейрогенной или лекарственной этиологии.
Существует менее распространенная и более сложная классификация задержек мочеиспускания, основанная на их взаимосвязи с другими заболеваниями выделительной, нервной, эндокринной или половой систем. Но, учитывая то обстоятельство, что ишурия почти всегда является симптомом какого-либо нарушения в организме, актуальность и обоснованность такой системы остается под вопросом.
Симптомы задержки мочеиспускания
Любому типу ишурии обычно предшествуют проявления основного заболевания – например, почечная колика, обусловленная выходом камня, боли в промежности, ассоциированные с простатитом, нарушения мочеиспускания из-за стриктур и пр.
Острая задержка
Острая задержка начинается резко, крайним вариантом является ситуация, когда в процессе мочеиспускания струя прерывается, дальнейший отток мочи становится невозможным. Так может проявляться ишурия при уролитиазе или обтурации уретры кровяным сгустком – инородное тело смещается вместе с током жидкости и перекрывает просвет канала. В дальнейшем возникает чувство тяжести внизу живота, сильные позывы к выделению мочи, боли в паховой области.
Хроническая задержка
Хроническая задержка мочеиспускания развивается, как правило, постепенно. Первоначально у пациентов может наблюдаться снижение объема мочи, ощущение неполного опорожнения пузыря и связанные с этим обстоятельством частые позывы.
При отсутствии прогрессирования причин, вызывающих хроническую ишурию, симптомы могут ослабевать, однако при проведении исследований обнаруживается сохранение остаточной мочи после каждого опорожнения, на этом фоне часто возникает воспаление слизистой оболочки пузыря (цистит), способное осложниться пиелонефритом. Полная разновидность хронической задержки мочи отличается от острой только сроком катетеризации больного. Почти при любой форме задержки первым ее отличием от анурии является возбужденное психоэмоциональное состояние больного, обусловленное невозможностью мочеиспускания.
Осложнения
Задержка мочеиспускания при длительном отсутствии квалифицированной помощи ведет к повышению давления жидкости в вышележащих отделах мочевыводящей системы. При острых формах это может вызвать явления гидронефроза и ОПН, при хронических – ХПН. Застой остаточной мочи облегчает инфицирование тканей, поэтому повышаются риски возникновения циститов и пиелонефритов.
Кроме того, при значительных объемах задерживающейся мочи в ней создаются условия для кристаллизации солей и образования камней мочевого пузыря. В результате этого процесса происходит трансформация хронической неполной задержки в острую и полную. Относительно редким вариантом осложнения является образование дивертикула мочевого пузыря – выпячивание его слизистой через дефекты других слоев, обусловленное высоким давлением в полости органа.
Диагностика
Обычно постановка диагноза «ишурия» не вызывает особых сложностей у врача-уролога, достаточно обычного опроса пациента, осмотра надлобковой и паховой областей. Дополнительные методы исследования (ультразвуковая диагностика, цистоскопия, контрастная рентгенография) требуются для определения тяжести и причин патологического состояния, выбора эффективной этиотропной терапии. У больных с хроническими вариантами ишурии вспомогательная диагностика используется в качестве мониторинга прогрессирования патологии и своевременного обнаружения осложнений задержки мочеиспускания. У подавляющего большинства пациентов применяют следующие диагностические методы:
- Опрос и осмотр. Практически всегда позволяют определить наличие острой задержки мочи – больные беспокойны, жалуются на сильное желание помочиться и боль внизу живота. При пальпации надлобковой области определяется плотный наполненный мочевой пузырь, у худощавых пациентов выпирание может быть заметно со стороны. Хронические неполные разновидности нарушения часто протекают бессимптомно, жалобы отсутствуют.
- Ультразвуковая диагностика. При острых состояниях УЗИ мочевого пузыря, простаты, уретры позволяет установить причину патологии. Камень определяется как гиперэхогенное образование в просвете мочеиспускательного канала или в области шейки пузыря, но сгустки крови большинством аппаратов для УЗИ не выявляются. Ультразвуковое исследование уретры, предстательной железы позволяет диагностировать стриктуры, аденомы, опухоли и воспалительные отеки.
- Неврологическое исследование. Консультация врача-невролога может потребоваться при наличии подозрений на нейрогенные или психосоматические причины ишурии.
- Эндоскопические и рентгеноконтрастные методики. Цистоскопия помогает определить причину задержки – выявить камень, кровяные сгустки и их источник, стриктуры.
Дифференциальную диагностику производят с анурией – состоянием, при котором нарушается выделение мочи почками. При анурии у больных отсутствуют или резко ослаблены позывы помочиться, наблюдаются проявления острой или хронической почечной недостаточности. Инструментальная диагностика подтверждает отсутствие или крайне малое количество мочи в полости пузыря.
КТ-урография. Острая задержка мочеиспускания, обусловленная увеличением предстательной железы (красная стрелка), состояние после установки мочевого катетера (синяя стрелка).
Лечение задержки мочеиспускания
Выделяют два основных этапа терапевтических мероприятий при ишурии: экстренное обеспечение нормального оттока мочи и устранение причин, вызвавших патологическое состояние. Наиболее распространенным методом восстановления уродинамики является катетеризация мочевого пузыря – установка уретрального катетера, с помощью которого производится отток жидкости.
При некоторых состояниях проведение катетеризации невозможно – например, при выраженных фимозах и стриктурах, опухолевых поражениях уретры и предстательной железы, «вколоченном» конкременте. В таких случаях прибегают к цистостомии – формированию хирургического доступа к пузырю и установке через его стенку трубки, выводимой на переднюю поверхность живота. При подозрении на неврогенную и стрессовую природу ишурии могут использовать консервативные методики восстановления оттока мочевой жидкости – включение звука текущей воды, обмывание половых органов, инъекции М-холиномиметиков.
Лечение причин, вызвавших задержку мочеиспускания, зависит от их природы: при мочекаменной болезни применяют дробление и экстракцию конкремента, при стриктурах, опухолях и поражениях простаты – хирургическую коррекцию. Дисфункциональные расстройства (например, гипорефлекторный тип нейрогенного мочевого пузыря) требуют сложной комплексной терапии с участием урологов, невропатологов и иных специалистов. Если причиной ишурии выступает прием лекарственных препаратов, рекомендуется их отмена или коррекция схемы медикаментозной терапии. Задержка мочи на фоне стресса может устраняться приемом седативных средств.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев прогноз задержки мочеиспускания благоприятный. При отсутствии медицинской помощи острые варианты патологии могут провоцировать двухсторонний гидронефроз и острую почечную недостаточность. При своевременном устранении причин, вызвавших данное состояние, рецидивы ишурии крайне редки.
При хронических вариантах повышается риск инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и появления конкрементов в пузыре, поэтому больным следует регулярно наблюдаться у уролога. Профилактикой задержки мочи является своевременное выявление и правильное лечение патологий, выступающих причиной этого состояния – мочекаменной болезни, стриктур, заболеваний простаты и ряда других.
Источник
Наука
- Научно-координационный и образовательный отдел
- Основные направления научной деятельности
- Научные подразделения
- Научные достижения
- Ученый совет
- Диссертационный совет
- Лекции, мастер-классы и другие научные мероприятия
- Участие в Федеральных целевых программах
- Центр коллективного пользования “Структурно-функциональное картирование мозга”
- О ЦКП
- Услуги и методики ЦКП
- Оборудование ЦКП
- Заявка на проведение исследования
- Документы
- Контакты
- Монографии, руководства и методические рекомендации
- Журналы
- Патенты
- Совет молодых учёных
- Международная деятельность
- Сотрудничающие центры
- Научно-методический центр Минздрава России по рассеянному склерозу
- Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
- Премия имени профессора П.Я. Гапонюка в области сосудистой патологии мозга 2017
- Локальный этический комитет
- Новости
- Статьи для практикующих врачей
- Доступные электронные ресурсы
Шварц П.Г., Попов С.В.
М.: Издательство “Пресс Бюро”, 2011. 224 с. с илл.
Монография посвящена актуальной проблеме неврологии и урологии – нейрогенной задержке мочи. Являясь характерным проявлением острых и хронических заболе ваний нервной системы, задержка мочи не только снижает качество жизни больных, но и при отсутствии необходимых лечебных мероприятий становится причиной их гибели вследствии уремии и уросепсиса. В работе детально описаны основные центра и зоны головного и спинного мозга, регулирующие мочеиспускание в норме и осо бенности их функционирования в условиях неврологических заболеваний различной этиологии. Обрисована феноменология нейрогенных нарушений мочеиспускания при сосудистых, нейродегенеративных, демиелинизируюших и опухолевых заболеваниях головного и спинного мозга. В разделе, посвященном диагностике задержки мочеиспускания показан алгоритм неврологического и урологического обследования больного с учетом основного заболевания. Показана роль характера нейрогенных нарушений мочеиспускания в диагностике и построении прогноза основного заболевания. В разделе, посвященном фармакологической коррекции острой задержки мочи представлены основные нейромедиаторные представительства в нижних мочевых путях и методы лекарственной терапии. Отдельно освящена проблема ранней диа гностики катетерассоциированной инфекции у больных, перенесших дренирование мочевого пузыря, и описаны методы её лечения. Монография содержит 18 таблиц и 46 оригинальных рисунков.
Книга предназначена для неврологов, урологов, реаниматологов, инфекционистов и других медицинских специалистов, интересующихся данной проблемой.
СОДЕРЖАНИЕ
ГЛАВА 1. Центральные и периферические механизмы р егуляции нормального акта мочеиспускания
ГЛАВА 2. Центральные и периферические механизмы
нейрогенной задержки мочи
ГЛАВА 3. Клинические и параклинические методы выявления острой и хронической нейрогенной задержки мочи
ГЛАВА 4. Лекарственная терапия острой и хронической нейрогенной задержки мочи
ГЛАВА 5. Методы дренирования мочевого пузыря и их осложнения
ГЛАВА 6. Инфекции мочевых путей и мужских половых органов у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря
По вопросу приобретения монографии тел.: 8-499-740-89-64 Павел Геннадьевич Шварц
2011 г.
Источник
Статья посвящена проблеме нейрогенных расстройств мочеиспускания при травме позвоночника и спинного мозга
Путь пациента с осложненной травмой позвоночника, т. е. сопровождающейся повреждением спинного мозга, начинается с нейрохирургического оперативного вмешательства и продолжается многоэтапной реабилитацией, направленной на коррекцию сопутствующих осложнений и восстановление утраченных функций организма [1]. Для таких больных есть специфический термин – «спинальные».
Одним из тяжелейших последствий травмы спинного мозга является расстройство произвольного мочеиспускания, обусловленное нарушением проводимости спинномозговых путей. По данным М.Р. Касаткина, подобное осложнение встречается в 92,1% случаев закрытых повреждений спинного мозга [2]. Патогенез изменений функции нижних мочевых путей при травме спинного мозга, проявляющийся в утрате рефлекторной деятельности, сложен и многообразен [3].
Механизм нормального мочеиспускания и характер его расстройства у спинальных пациентов напрямую связаны с особенностями физиологии этой области. Периферическую иннервацию нижних мочевых путей осуществляют тазовый нерв, представляющий парасимпатическую нервную систему, гипогастральный нерв, реализующий симпатическую регуляцию, и пудендальный соматический нерв. Афферентную информацию несут волокна всех трех нервов – вегетативных от детрузора (гладкой мышцы мочевого пузыря) и уретры и полового нерва от тканей промежности. Первичным анализатором для парасимпатического тазового нерва являются нейроны сакрального центра мочеиспускания, расположенного на уровне S2‒S4 сегментов спинного мозга. Здесь же, в анатомическом соседстве, находится ядро Онуфа, представляющее собой скопление нервных клеток, аксоны которых образуют пудендальный нерв [4]. Симпатическая афферентная иннервация, опосредованная гипогастральным нервом, являющимся частью подчревного и поясничного сплетения, осуществляется через пограничный симпатический ствол и вставочные интернейроны боковых рогов спинного мозга на уровне его Th10‒L2 сегментов. Эти же нервы несут и эфферентные сигналы к иннервируемым органам. Регулирующие структуры спинного мозга связаны с вышерасположенными центрами иннервации проекционно, а также с помощью нейрогуморальных и рефлекторных механизмов [5]. Однако следует отметить, что концепции регуляции функции нижних мочевых путей в норме и патологии являются в большей степени эмпирическими, и единого понимания этого вопроса на сегодняшний день нет.
Клиническая картина
Врачу-неврологу, курирующему пациента с осложненной травмой позвоночника, необходимо оценить уровень и степень повреждения спинного мозга и учесть посттравматические сроки. Клиническая картина в острый и ранний периоды после получения травмы обусловлена спинальным шоком, что проявляется арефлексией и задержкой мочи. По мере восстановления можно наблюдать активизацию рефлекторной деятельности и формирование «в сухом остатке» нейрогенного расстройства мочеиспускания. При повреждении спинного мозга на уровне сакрального центра мочеиспускания и периферических нервных волокон развивается атония или гипотония детрузора, при этом за счет интактности симпатических структур иннервации внутренний уретральный сфинктер сохраняет сократительную способность. Таким образом, нарушается взаимосвязь симпатических и парасимпатических влияний [6]. Клинически наблюдается нейрогенная задержка мочеиспускания с элементами парадоксальной ишурии (выделения мочи по каплям на фоне переполненного мочевого пузыря). При локализации травмы выше сакрального центра и ядра Онуфа повреждаются проводниковые нервные волокна, осуществляющие взаимосвязь регулирующих структур, однако сами центры иннервации могут быть интактны. В этом случае и детрузор, и внутренний сфинктер уретры способны к циклическому сокращению и расслаблению, но рассогласованность в работе приводит не к нормальному акту мочеиспускания, а к детрузорно-сфинктерной диссинергии. Поражение на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, вовлекающее симпатические регулирующие структуры, вызывает нарушение сократительной способности внутреннего сфинктера уретры и недержание мочи. Травма спинного мозга на уровне шейного и верхнегрудного отделов позвоночника ведет к прерыванию взаимосвязи спинальных и стволовых, а также кортикальных структур регуляции. В ситуации, когда центры иннервации спинного мозга и нервные проводники между ними сохраняют свою анатомическую целостность, клинически может сформироваться автономный процесс мочеиспускания, а также гиперактивность мочевого пузыря. В этом случае накопление и выделение мочи происходят рефлекторно, в т. ч. с участием аксон-рефлексов, без контроля центров, отвечающих за произвольную составляющую физиологического процесса [7].
Описанные клинические нарушения достаточно вариабельны и зависят от характера и тяжести повреждения, а также сроков, прошедших с момента травмы, поэтому можно наблюдать переход одной формы нейрогенного расстройства мочеиспускания в другую.
Невролог, понимая обусловленность клинической картины уровнем поражения спинного мозга, определяет тактику ведения спинального пациента и дальнейший прогноз. Осуществление адекватной коррекции урологических осложнений лежит, несомненно, в междисциплинарной плоскости. В связи с этим нейроурологическая практика, а вернее, четкое и скоординированное взаимодействие невролога и уролога способно обеспечить квалифицированную и своевременную помощь. И если врач-невролог сосредоточен на повреждении спинного мозга и нарушении иннервации, то уролог контролирует непосредственное функциональное состояние нижних мочевых путей и коррекцию сопутствующих воспалительных и нефротических осложнений. Отсюда вытекает необходимость тесной взаимосвязи специалистов для полноценной коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания.
В представлении уролога, оказывающего специализированную помощь пациентам с неврологическими расстройствами, процесс мочеиспускания выглядит несколько сложнее, чем простой циклический акт, состоящий из чередования фаз накопления и выведения мочи, обеспеченный двумя основными функциями мочевого пузыря: резервуарной и эвакуаторной. Функционально этот процесс определяется синергией детрузора с гладкомышечным сфинктером уретры и мышцами тазового дна, включающими наружный уретральный сфинктер.
Физиологически мочевой пузырь, природой созданный резервуар для сбора мочи, обладает способностью к полному опорожнению в подходящее время и в удобном для совершения акта мочеиспускания месте согласно социально-поведенческим нормам. Эта крайне важная способность реализуется в результате сложной регуляции с участием центральной и периферической нервных систем. Фундаментально акт мочеиспускания – это спинальный рефлекс, обеспечиваемый работой центров головного мозга, реализация и подавление этого рефлекса находятся под волевым контролем. Возможность произвольного управления делает функцию нижних мочевых путей уникальной по сравнению, например, с сердечно-сосудистой системой, и в то же время более уязвимой при неврологических заболеваниях [8]. Таким образом, основными функциями нижних мочевых путей являются накопление мочи в мочевом пузыре, длящееся относительно продолжительное время, и мочеиспускание, занимающее в норме несколько секунд. Реципрокные отношения – расслабление/напряжение детрузора, закрытие уретрального сфинктера и сокращение/расслабление детрузора, открытие уретрального сфинктера – обеспечивают скоординированность процессов накопления и удаления мочи и находятся под нейромедиаторным контролем [9].
Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей является следствием патологии центральной нервной системы или периферических нервных окончаний ‒ отделов нервной системы, выполняющих контроль над актом мочеиспускания. В этом состоит главное отличие рассматриваемого нарушения от нарушений нижних мочевых путей ненейрогенной этиологии, развивающихся вследствие поражения непосредственно мочеполовой системы.
В урологическом сообществе длительное время основной опорой для определения формы нейрогенного расстройства мочеиспускания являлась классификация, предложенная профессором Г. Мадерсбахером в 1980 г. и рекомендуемая Европейской ассоциацией урологов (рис. 1) [10]. В ней автор выделяет 8 основных форм нейрогенных расстройств мочеиспускания в зависимости от состояния детрузора и внутреннего сфинктера уретры. Подразумевается, что указанные структуры могут быть в гипертонусе, гипотонусе и в нормальном состоянии. Однако сложность в постановке диагноза и категоричность в выборе одной из 8 форм нарушений мочеиспускания сегодня заставляют говорить о пересмотре форм расстройств мочеиспускания. С клинической точки зрения все возможные виды нарушений мочеиспускания рассмотреть в рамках одной из существующих классификаций невозможно. В определении поражения у пациента наиболее часто специалисты основываются на преобладающем нарушении эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря, различных видах детрузорно-сфинктерной диссинергии и уродинамических показателях максимального детрузорного давления в точке утечки. При этом важность знания о максимальном детрузорном давлении и максимальном давлении в точке утечки делает необходимым проведение специализированного уродинамического исследования практически каждому пациенту с нарушениями мочеиспускания на фоне неврологического заболевания.
Лечение
Основными задачами урологической помощи на всех этапах нейрореабилитации являются:
1) сохранение и обеспечение функции верхних мочевыводящих путей;
2) независимость регуляции функции нижних мочевыводящих путей;
3) улучшение качества жизни.
С практической точки зрения важны борьба с вторичными осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания, а также их профилактика. К таким осложнениям относятся манифестация инфекции мочевыводящих путей (исключая бессимптомную бактериурию), уролитиаз, микроцистис, гидронефротическая трансформация и почечная недостаточность, стриктура уретры и т. д. [11].
Наименьшего риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей следует ожидать при сохранении резервуарной функции мочевого пузыря с низким внутрипузырным давлением, например при гипотонии детрузора, его достаточной функциональной емкости и нормальном состоянии поперечно-полосатого сфинктера уретры или его гипотонии. В этом случае к хорошим результатам коррекции, в т. ч. улучшению качества жизни спинального пациента, приводит адекватное дренирование нижних мочевых путей, при этом следует руководствоваться международными стандартами и отечественными клиническими рекомендациями. При нарушении функции опорожнения мочевого пузыря вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга методом выбора является асептическая периодическая катетеризация. Она подразумевает использование одноразового стерильного лубрицированного катетера. Процедура выполняется самостоятельно или с посторонней помощью каждые 4‒6 ч [12].
Иные методы дренирования мочевого пузыря, такие как приемы Креде или Вальсальвы, длительное использование постоянного мочевого катетера, должны быть строго обоснованы, т. к. несут значительные риски развития вторичных нейрогенных осложнений работы мочевого пузыря, достигающих 34% [13].
Периодическая катетеризация 4‒6 раз в сутки при условии отсутствия выраженных нарушений со стороны верхних мочевыводящих путей, шокового состояния, гнойно-инфекционных процессов в уретре и мочевом пузыре может быть назначена любым специалистом, курирующим пациента. Вопрос о том, когда переводить пациента на периодическую катетеризацию для постоянного уретрального дренажа, находится в стадии обсуждения сообщества специалистов по нейроурологии [14]. Формальных ограничений и четких рекомендаций по срокам нет, однако считается, что при отсутствии противопоказаний и достаточной укомплектованности отделения средним и младшим медицинским персоналом следует избавлять пациента от постоянных дренажей как можно раньше.
Гиперактивный мочевой пузырь, встречающийся на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии и без нее, является другой формой нейрогенного расстройства мочеиспускания вследствие травмы позвоночника и спинного мозга. Если такой тип нарушения клинически проявляется недержанием мочи, то он не несет значительного риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей. К проблемам нейрогенного гиперактивного мочевого пузыря следует отнести снижение качества жизни.
Детрузорно-сфинктерная диссинергия характеризуется тем, что в момент напряжения мочевого пузыря для его опорожнения происходят различные по силе и продолжительности сокращения внутреннего и наружного сфинктеров уретры, обеспечивающих функцию удержания. В норме сокращения детрузора синхронны с расслаблением этих сфинктеров, что способствует свободному выведению мочи по уретре. Нарушение функции опорожнения в сочетании с высоким внутрипузырным давлением ‒ наиболее опасная форма нейрогенной дисфункции мочеиспускания из-за развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также возможности структурных повреждений самого мочевого пузыря. В этом случае перед урологом стоят две основные задачи: 1) подавление высокого внутрипузырного давления, 2) обеспечение оттока мочи по уретре.
Для подавления детрузорной гиперактивности в качестве первой линии терапии применяются антихолинергические средства, в дополнение к которым можно назначать препараты из группы бета-3-адреномиметиков [15]. Вторая линия лечения включает инъекционное введение в стенку мочевого пузыря 200 ЕД ботулинического нейропептида. Надо понимать, что терапия направлена на создание низкого внутрипузырного давления в мочевом пузыре, необходимого для нормальной работы верхних мочевых путей. Одним из результатов купирования гиперактивности, особенно при сохранении нормального или повышенного тонуса поперечно-полосатого сфинктера уретры, будет увеличение количества остаточной мочи или отсутствие мочевыделения. Поэтому крайне важно объяснить пациенту необходимость проведения указанной терапии с назначением периодической катетеризации мочевого пузыря.
При своевременной коррекции нарушений мочеиспускания у спинальных пациентов, применении рекомендованного метода отведения мочи, компенсации избыточного внутрипузырного давления вследствие гиперактивности детрузора или детрузорно-сфинктерной диссинергии удается избежать многих вторичных осложнений.
В комплексной программе реабилитационного лечения пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга используются методики немедикаментозной коррекции, показавшие различный терапевтический потенциал в ходе исследований. В частности, применение электростимуляции мочевого пузыря с помощью имплантируемых электродов в работе А.В. Лившица и соавт. показало, что создать управляемый акт мочеиспускания невозможно, т. к. возбуждение детрузора распространяется на внутренний сфинктер уретры, моделируя детрузорно-сфинктерную диссинергию [16]. Несмотря на то что исследователи представили некоторые положительные результаты, методика не нашла клинического применения в связи с высокой инвазивностью и риском вторичных осложнений.
Применение электростимуляции переменным пульсирующим током по лонно-сакральной методике и электрофореза с прозерином на передней брюшной стенке в проекции мочевого пузыря в настоящий момент представляется несостоятельным вследствие особенностей физиологии нижних мочевых путей и неучастия мышц живота в акте мочеиспускания.
Перспективно использование современных методик: сакральной инвазивной электронейростимуляции с помощью имплантируемых электродов и ритмической периферической магнитной стимуляции в области сакрального центра мочеиспускания и крестцовых корешков [17, 18]. В настоящее время механизм действия магнитной стимуляции на физиологию нижних мочевых путей остается неясным. Многоступенчатость и сложность нервной регуляции процесса удержания мочи и акта мочеиспускания предполагают возможность вовлечения различных структур в ответ на внешнее воздействие. Клинические и уродинамические эффекты магнитной стимуляции, вероятно, связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, при этом наблюдается эффект нейромодуляции, когда происходит изменение активности (торможение или возбуждение) структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем [19, 20].
Нейрогенное нарушение мочеиспускания, обусловленное травмой позвоночника и спинного мозга, клинически чрезвычайно гетерогенно вследствие вариабельности уровня и степени тяжести поражения [21, 22]. Этот аспект диктует необходимость индивидуального диагностического подхода, выбора адекватного метода коррекции работы нижних мочевых путей. Реабилитационный путь спинального пациента в настоящее время невозможно представить без тесного сотрудничества невролога и уролога. Совместный современный подход специалистов к проблеме урологических осложнений травмы спинного мозга обеспечивает пациенту верное понимание собственного состояния и адекватную прогностическую оценку, а также возможность социальной адаптации и повышения качества жизни [23, 24].
Источник