Неврологическое мочеиспускание у мужчин
Под понятием «нейрогенный мочевой пузырь» подразумевают дисфункцию мочевого пузыря, появляющуюся по причине приобретенных или врожденных пороков нервной системы. Различают два типа этого заболевания: гипорефлекторный и гиперрефлекторный, каждый из них определяется по состоянию детрузора. Нейрогенный мочевой пузырь, симптомы которого доставляют больным много неудобств, диагностируется путем целого перечня медицинских исследований. Прежде всего, назначается полный спектр неврологических и урологических обследований. Лечение нейрогенного мочевого пузыря проходит путем медикаментозной и немедикаментозной терапии, иногда прибегают к катетеризации мочевого пузыря, в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.
Такая дисфункция встречается довольно часто, она проявляется в отсутствии возможности осуществления произвольно-рефлекторного накопления, а также выделения мочи, спровоцированных функциональными, а также органическими поражениями нервных путей, центров, отвечающих за контроль этих процессов.
Нейрогенный мочевой пузырь, причины возникновения заболевания которого не всегда ясны, характеризуется расстройствами, заставляющими человека отказываться от многих проявлений социальной активности и радостей жизни, нарушающими его взаимоотношения с социумом.
Часто на фоне этого синдрома наблюдаются также синдром венозного застоя в тазовой части, миофасциальный синдром. Нередко вместе с ним появляются различные изменения мочевыделительной системы дистрофического или воспалительного характера. К примеру, пиелонефрит, уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, провоцирующие тяжелые заболевания, такие как хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, нефросклероз.
Причины возникновения синдрома нейрогенного мочевого пузыря
Причиной нейрогенного мочевого пузыря нередко является сбой, случившийся на одном из множества уровней регуляции мочеиспускательного процесса. Среди взрослого населения оба варианта этого синдрома нередко возникают в результате травм спинного, головного мозга, вызванных инсультом, оперативным вмешательством, сдавливанием, переломом позвоночника. Также его причиной могут стать заболевания нервной системы, в основном, воспалительно-дегенеративного характера, опухоли, к примеру, туберкулома, полинейропатия поствакцинального, диабетического или токсического происхождения, холестеатома, рассеянный энцефаломиелит и энцефалит, полирадикулоневрит.
Нейрогенный мочевой пузырь распространен среди детей. Синдром может быть последствием родовой травмы или врожденных нарушений в мочевыделительных органах, врожденных проблемах с ЦНС. После перенесенных заболеваний неврологического характера, а также цистита может снизиться эластичность мочевого пузыря, уменьшиться его вместительность, что провоцирует недержание мочи при синдроме нейрогенного мочевого пузыря.
Симптоматика нейрогенного мочевого пузыря
Распространенным симптомом гиперрефлексии детрузора, появляющейся при повреждениях, локализующихся выше центра мочеиспускания, считается более частое мочеиспускание, чем обычно. Также возникает странгурия (учащенное, затрудненное мочеиспускание, при котором возникают болевые ощущения), императивное недержание мочи. В проявлении признаков нейрогенного мочевого пузыря нет налаженной системы. Этот факт особенно сказывается на социальной активности пациентов, которые испытывают неловкость при их возникновении и страх, что симптомы проявятся в самый неподходящий момент.
Такие симптомы являются проявлением потери или уменьшения произвольного контроля над мочеиспусканием, а также угасания адаптационной функции детрузора. В результате в мочевом пузыре не может накопиться необходимый объем мочи, при этом самостоятельный мочеиспускательный акт сохраняется.
Если поражение приходится на область над крестцом, возникает гиперрефлексия детрузора, а иногда и императивное недержание мочи (например, при церебральных нарушениях). Особенность спинальных повреждений заключается еще и в том, что страдают ретикулоспинальные пути, которые играют роль в синергетической интеграции активности детрузора, а также уретрального сфинктера. Поэтому появляется непроизвольное сокращение детрузора и сокращение сфинктера уретры. При этом мочеиспускание задерживается, повышается давление внутри пузыря.
При таких поражениях спинного мозга возникает частое мочеиспускание, также бывает императивное мочеиспускание, а иногда и императивное недержание мочи, при этом зачастую наблюдается странгурия. Также популярным симптомом становится прерывистое мочеиспускание, проходящее с промежутками. При прерывании струи возникает боль в промежности и нижней части живота. В такой ситуации мочевой пузырь опорожняется не полностью, а остаточная моча может привести к различным воспалениям в мочевом пузыре и мочевых путях. В случае с такими поражениями поперечнополосатый сфинктер расслабляется не на 100%, может возникнуть его паралич, что приведет к сфинктерному недержанию мочи.
Если поражение возникает непосредственно в районе крестца, развивается угасание рефлекторного сокращения, детрузора, также способность к сокращению теряет поперечнополосатый уретральный сфинктер. В таких ситуациях у человека могут исчезнуть позывы к мочеиспусканию. Если при отсутствии позыва пациент не проводит регулярное принудительное опорожнение пузыря, он переполняется, возникает недержание мочи. Также как вариант может наблюдаться затруднение процесса мочеиспускания, оно может проходить в виде тонкой струи, при этом пузырь полностью не опустошается. В случаях крестцовых поражений нейрогенный мочевой пузырь, лечение которого не провели вовремя, может стать причиной различных заболеваний и нарушений, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит и др.
Серьезные нарушения возникают при любой денервации мочевого пузыря. Заболевание часто сочетается с циститом, который становится причиной склерозирования мочевого пузыря и его микроциста (сморщивания). В случае возникновения такого осложнения зачастую приходится прибегать к увеличению размера мочевого пузыря оперативным путем.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь, симптомы которого очень разнообразные и сложные, плохо поддается диагностике. В этом случае для проведения правильного лечения нужно не только поставить диагноз, но и уточнить патогенез заболевания, уточнить, какие именно изменения в каких органах и системах произошли.
В первую очередь, специалист внимательно анализирует анамнез пациента. Это помогает узнать о характере расстройств мочеиспускания, определить, есть ли еще какие-либо симптомы: общее недомогание, чувство жажды, нарушения зрения, а также расстройство кишечника. Также необходимо прояснить информацию о том, какова динамика мочеиспускательных расстройств. Постановку диагноза упростят данные о заболеваниях нервной системы, в частности тех, которые сопровождаются параличом нижней части туловища, наличии травм головы, позвоночника, спинномозговых грыж.
На приеме врач осматривает пациента, оценивая его внешний вид. К примеру, иногда проявляется неуверенность в походке, человек переваливается с боку на бок (ее называют «утиной»). Также специалист проводит исследование рефлексов и чувствительности. Визуальный осмотр и пальпирование дают возможность выявить наличие свищей крестцового канала, спинномозговых грыж, недоразвитие копчика или крестца и прочие дефекты. Проблемы с процессами мочеиспускания и дефекации могут выдать запах, пятно на белье, гипертрофия крайней плоти. Также важно оценить состояние мочевого пузыря (растянутость), проверить болезненность почек, определить наличие или отсутствие атонии сфинктера.
Среди лабораторных исследований обязательным считается общий анализ мочи, анализ по Нечипоренко, проба по Зимницкому. Также назначают общий анализ крови (он помогает выявить анемию), различные биохимические исследования крови, дающие возможность выявить сбои в электролитном обмене, встречающиеся при хронической почечной недостаточности, проводят клиренсовые пробы.
Важным аспектом в диагностике синдрома являются рентгенологические исследования:
- Обзорная рентгенография (позволяет оценить величину контуров почек и мочевого пузыря, выявить расщепление спинномозгового канала в пояснично-крестцовом отделе, недоразвитие копчика, крестца, подтвердить наличие или отсутствие спинномозговых грыж и различных деформаций).
- Микционная и обычная уретроцистография (позволяет определить смещение мочевого пузыря, сужение или расширение уретры, ложные дивертикулы, пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы и др. нарушения).
- Экскреторная урография (дает возможность заметить изменение размера чашечно-лоханочной системы, оценить деятельность почек).
- Восходящая пиелография (к ней прибегают редко).
- Радиоизотопная ренография (оценка состояния и функционирования почек).
Также проводят ультразвуковое сканирование, различные уродинамические исследования (цистометрия, урофлоуметрия, сфинктерометрия, профилометрия).
Нейрогенный мочевой пузырь, причины которого, несмотря на проведенные исследования, остались неизвестными, называют идиопатическим.
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
После постановки диагноза «нейрогенный мочевой пузырь» невролог и уролог проводят лечение одновременно. Терапия зависит от уровня нарушений, наличия осложнений, фоновых заболеваний, а также продолжительности дисфункции и результатов предыдущего лечения.
Заболевание предусматривает медикаментозную, немедикаментозную терапию, хирургическое вмешательство. Начинается лечение с самых щадящих методов.
Если говорить о типах дисфункции, то гиперактивный вариант лечится лучше. Обычно помогают лекарственные препараты, снимающие напряжение мышц мочевого пузыря, улучшающие местное кровообращение. Чаще всего назначают трициклические антидепрессанты (например, мелипрамин), различные альфа-адреноблокаторы, нифедипин в качестве антагониста кальция и антихолинергические препараты («Пропантелин», «Бускопан», «Оксибутинин»).
К немедикаментозным способам лечения относят ЛФК для тренировки тазовых мышц, стабилизацию питьевого режима и распорядка дня, физиотерапию, психотерапевтические методы.
Гипоактивный тип дисфункции сопряжен с риском возникновения различных инфекций. При его лечении требуется регулярно принудительно опорожнять мочевой пузырь, иногда прибегают к катетеризации. Среди лекарственных препаратов эффективны различные холиномиметики, улучшающие моторику мочевого пузыря, уменьшая объем остаточной мочи. Бывают необходимы альфа-симпатомиметики, альфа-адреноблокаторы. Обязательным является прием антибактериальных препаратов.
При гипотонии нейрогенного мочевого пузыря нередко приходится применять хирургическое вмешательство. К примеру, проводят трансуретральную воронкообразную резекцию шейки мочевого пузыря, которая даст возможность избавляться от содержимого мочевого пузыря, нажимая на него. В случае гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря осуществляют надрез наружного сфинктера, благодаря этому уменьшается напор, а со временем корректируется функция детрузора.
При этом синдроме также хирургическим методом увеличивают мочевой пузырь, применяя пластику тканей, устраняют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, устанавливают цистостомический дренаж, обеспечивающий опорожнение мочевого пузыря.
Для профилактики возникновения синдрома специалисты рекомендуют следить за частотой мочеиспусканий, частотой позывов, интенсивностью струи при мочеиспускании. При малейших нарушениях, а также появлении ощущения, что мочевой пузырь опустошается не полностью, необходимо записаться на прием к урологу и невропатологу. Такие мероприятия помогут выявить развитие синдрома на ранней стадии, избежать оперативного вмешательства.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Источник
Непроизвольное мочеиспускание называется недержанием мочи. Что это такое? Каковы причины этого состояния? Как его лечить?
Насколько актуально недержание мочи у мужчин?
У мужчин и женщин разного возраста разный риск развития недержания мочи. В детстве на недержание мочи и ночной энурез девочки жалуются реже, чем мальчики. Однако взрослые женщины страдают от этой проблемы в 2-3 раза чаще мужчин из-за анатомических различий таза и изменений, вызванных беременностью и родами.
С годами гендерный разрыв сокращается. Среди людей старше 65 лет страдают недержанием мочи 15% мужчин и 30% женщин, а в возрасте 80 лет оба пола имеют эту патологию в одинаковых пропорциях.
Но люди, страдающие этим расстройством, особенно мужчины, обычно стесняются говорить об этом и поздно обращаются к врачу, поэтому точные статистические данные получить сложно.
Чем опасно недержание мочи?
Понятно, что постоянное подтекание мочи создает отличные условия для размножения патогенных микроорганизмов. Пациенты болеют, их беспокоит неприятный запах и некомфортные условия.
Без своевременного ухода эти пациенты становятся социально изолированными. Они ограничены в деятельности и общении и неохотно рассказывают о своей проблеме членам семьи. Заболевание также ухудшает психологическое состояние мужчины, самооценку, снижает уверенность в себе, т.е. влияет на качество жизни.
Анатомия и выделительная система мужских мочевыводящих органов
Органы мочевыделения выводят конечные продукты распада – мочевину, мочевую кислоту и др. продукты, образующиеся в процессе обмена веществ в организме.
Мочевыделительная система состоит из органов выделительной функции, почек и мочевыводящих путей, мочеточников, мочевого пузыря и уретры.
Мочевыделительная система
Почки – пористый орган, расположенный в брюшной полости. Правая почка находится немного ниже левой, хотя их положение непостоянно. Положение почек зависит от возраста, пола, телосложения. В зависимости от пола они могут весить 125 – 170 г, иметь длину – 11 – 12 см, ширину – от 5 – до 7,5 см, толщину – 2,5 – 4 см.
Почка окружена жировой капсулой, которая защищает и удерживает ее. В середине внутреннего края почки находится почечная полость, также известная как почечные ворота, через которую проходят крупные почечные кровеносные сосуды (артерии и вены), нервы, и входят в почки и выходят из них мочеточники.
Почки фильтруют всю кровь в организме. В сутки через них фильтруется около 150-180 л первичной мочи, а в итоге выводится 1,5-2 л.
Структурной и функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из клубочка капиллярного шарика и выходящих из него почечных канальцев. Последние открываются в почечные чашечки. Чашечка почек образует почечную клетку, которая переходит в уретру. Наиболее важные функции почек:
Общие функции почек:
- Регулируют количество воды и электролитов (Na +, K +, Ca2 +, Cl- и др.) в жидкой среде организма.
- Поддерживают нормальный кислотно-щелочной баланс.
- Выводят из организма ненужные и токсичные для организма вещества конечного метаболизма, например, мочевину, мочевую кислоту, фосфаты, сульфаты, выделяют мочу.
Эндокринные функции почек. Вырабатывают и секретируют гормоны:
- эритропоэтин, необходимый для синтеза гемоглобина;
- ангиотензин II, который важен для контроля артериального давления;
- кальцитриол, участвующий в метаболизме кальция и фосфора).
Метаболические функции почек. Почки активно участвуют в обмене белков, жиров и углеводов.
Мочеточник – это парный трубчатый орган, соединяющий клетку почки с мочевым пузырем. Длина 30-35 см. Уретра спускается по задней стенке брюшной полости и открывается внизу мочевого пузыря.
Мочевой пузырь действует как мочевой резервуар. Емкость мочевого пузыря 350-600 мл. Рефлекс мочевого пузыря возникает в мочевом пузыре за счет концентрации от 200 до 250 мл мочи. Когда давление в мочевом пузыре увеличивается из-за скопившейся мочи, рецепторы на стенке мочевого пузыря раздражаются, и импульсы передаются в мочевой центр. Возбуждение, исходящее из центра, сужает мышцы мочевого пузыря и расслабляет произвольные внешние и непроизвольные внутренние морщины (сфинктеры), заставляя мочу выталкиваться наружу через уретру.
У мужчин уретра пересекает предстательную железу (простату), в нее открываются семенные пузырьки, в головке полового члена открывается уретра. Неправильное функционирование мочевыводящей системы может привести не только к недержанию мочи, но и к более серьезным последствиям.
Причины недержания мочи у мужчин
Недержание мочи вызывается нарушением накопления мочи и, в некоторых случаях, опорожнением мочевого пузыря. Иногда эти нарушения возникают одновременно.
Недержание мочи подразделяется на:
- острое (временное);
- хроническое – стрессовое недержание мочи, смешанное, связанное с переполнением мочевого пузыря и функциональное.
Стрессовое недержание мочи
Напряженное недержание мочи возникает, когда внутрибрюшное давление превышает уретральное давление (кашель, чихание, смех) и моча выходит из мочевого пузыря через уретру. Это может быть связано с анатомическими изменениями барьера шейки мочевого пузыря или повреждением мышц или нервов.
Состояние, при котором опора шейки мочевого пузыря ослаблена, называется повышенной подвижностью шейки мочевого пузыря (гипермобильностью). В этом случае целью лечения является стабилизация шейки мочевого пузыря и восстановление анатомического барьера.
Может вызвать проблемы с мочеиспусканием патология нервной системы. Нервные расстройства могут возникать у людей любого возраста. Причины:
- Диабет. У мужчин, страдающих диабетом в течение многих лет, может развиться повреждение нервов, которое влияет на контроль над мочевым пузырем.
- Инсульт, болезнь Паркинсона и склероз. Влияют на мозг и нервную систему, поэтому они также могут вызывать недержание или задержку деятельности мочевого пузыря.
Неотложное недержание мочи, называемое раздраженным мочевым пузырем с недержанием мочи, представляет собой состояние, характеризующееся внезапным позывом к мочеиспусканию, частым мочеиспусканием и никтурией. Это наиболее распространенный тип недержания мочи у пожилых людей. Часто причиной этого расстройства является прием мочегонных средств. Недержание мочи приводит к появлению капель, возникающих при переполнении мочевого пузыря. Этот тип является вторым по частоте среди мужчин.
Функциональное недержание мочи, связанное с психологическими и когнитивными нарушениями, встречается при деменции или после инфаркта головного мозга. При этом неврологические механизмы мочеиспускания могут оставаться неизменными.
Смешанным недержанием мочи называется состояние, когда оно вызывается несколькими механизмами перечисленных выше типов.
Доброкачественная гиперплазия простаты у мужчин вызывает недержание мочи
Доброкачественная гиперплазия простаты часто приводит к симптомам нижних мочевыводящих путей. Один из них – непроходимость мочевого пузыря – нередко является спутником гиперактивного мочевого пузыря.
Популяционное исследование EPIC, в котором проводилось интервьюирование больных с гиперплазией предстательной железы показало, что 61,3% мужчин старше 18 лет испытывают симптомы недержания мочи. По данным опроса, преобладали симптомы раздражения (49,7%), особенно никтурия (мочеиспускание 1 и более раз за ночь), и эти симптомы беспокоят пациентов больше, чем обструктивные.
У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы недержание часто лечат антагонистами мускариновых рецепторов. Правда, такой метод настораживает врачей: они опасаются, что введение антагонистов мускариновых рецепторов для уменьшения гиперактивности мочевого пузыря усилит обструктивные симптомы и задержку мочи.
Возможно, поэтому мужчинам для лечения раздражающих ИСС назначаются в 4 раза реже, чем женщинам, хотя частота этих симптомов не различается между полами.
Диагностика недержания мочи у мужчин
Мужчины, не удерживающие мочу, редко осмеливаются открыто говорить об этом, поэтому долг врача – целенаправленно собирать жалобы, анамнез, оценивать предыдущие операции, лучевую терапию и так далее.
Основные симптомы недержания мочи:
- неконтролируемые позывы к мочеиспусканию;
- частое мочеиспускание (> 7 раз в сутки);
- ночное мочеиспускание (чаще 1 раза за ночь);
- недержание мочи из-за внезапных позывов к мочеиспусканию.
Сопутствующие симптомы:
- недержание мочи при физической нагрузке;
- непроизвольное мочеиспускание в ночное время;
- недержание мочи во время полового акта.
При сборе истории болезни необходимо оценить хроническое заболевание пациента и принимаемые лекарства, предыдущие методы лечения и реакцию на уже назначенное лечение.
Любому пациенту, жалующемуся на недержание мочи, следует провести медицинский осмотр.
Необходимые варианты обследования:
- Выявление признаков сердечной недостаточности, часто встречающихся у пациентов с никтурией и ночным недержанием мочи;
- Выборочное неврологическое обследование – при наличии симптомов неврологических заболеваний с недержанием мочи;
- Пальпация брюшной полости живота.
- Обследование прямой кишки ректально. Изучаются тонус (в покое, при активности), скопление стула, опухоли, размер простаты, неровности поверхности, болезненность.
- Осмотр наружных половых органов и состояния кожных покровов. Выявляются тяжелая атрофия слизистой оболочки, опухоли, болезненность и т.д.
- Тест на кашель может проводиться при стрессовом недержании мочи (при полном мочевом пузыре);
- Измерение объема мочи (моча собирается во время мочеиспускания и измеряется ее объем);
- Исследование мочи и посев мочи, чтобы исключить инфекции;
- УЗИ мочевого пузыря.
Исследование мочи
В случае риска задержки мочи проводится однократная катетеризация мочевого пузыря.
Особенности лечения при недержании мочи у мужчин
Методы лечения подбираются в зависимости от типа недержания мочи.
Практически всегда лечение начинается с немедицинских мероприятий. Рекомендуется устранить факторы, способствующие недержанию мочи:
- снизить лишний вес;
- укрепить мышцы тазового дна специальными упражнениями;
- устранить запоры.
Укрепление мышц тазового дна специальными упражнениями
Если недержание мочи сохраняется, используется электрическая стимуляция мочевого пузыря, биологическая поведенческая терапия – пациенту рекомендуется тренировать мочевой пузырь, чтобы сократить интервалы между мочеиспусканиями, запланировать мочеиспускание, избегать раздражающих напитков с кофеином с кофеином, алкогольных и газированных напитков.
Медикаменты используются в сочетании с поведенческой терапией. Наиболее часто назначаемые антихолинергические препараты – оксибутинин, толтеродин и другие. Препараты этой группы блокируют действие нейротрансмиттера ацетилхолина, который вызывает сокращения мочевого пузыря не только в мочевом пузыре, но и в мускариновых рецепторах гладких мышц других систем органов. К сожалению, эти препараты могут давать побочные эффекты – некоторые пациенты страдают от сухости во рту, нечеткости зрения, головной боли и запоров.
Также используются для лечения недержания мочи у мужчин трициклические антидепрессанты (имипрамина гидрохлорид) или препараты эстрогена с местной или системной заместительной гормональной терапией.
Что делать, пока не поможет лечение?
В структуре лечения недержания важную роль играют меры по абсорбции мочи, помогающие лучше контролировать гигиенические неудобства, вызванные недержанием (сухость, контроль запаха и т. д.). При выборе абсорбирующего устройства – подгузников или мужских прокладок – учитывается:
- степень недержания мочи;
- количество жидкости;
- необходимость в помощи для смены гигиенического средства;
- основное положение и активность больного.
Пациентам с недержанием мочи следует выбирать продукты, которые лучше всего соответствуют их потребностям. Неправильно подобранные средства впитывания мочи могут привести к другим проблемам.
- В случае легкого или умеренного недержания мочи рекомендуются мужские прокладки. Мужчины часто ошибаются, думая, что такие поглотители мочи предназначены только для женщин. Мужские гигиенические средства соответствуют анатомии мужчины, поэтому хорошо сидят, имеют систему нейтрализации неприятных запахов, имеют различные уровни поглощения.
- Если недержание мочи умеренное, пациенты могут использовать специальное мужское защитное белье.
- При сильном недержании мочи и невозможности лечения придется использовать подгузники. В зависимости от потребности их можно выбрать из разных типов, например, анатомические, полоской или трусики. Современные подгузники хорошо впитывают и задерживают мочу, уменьшают неприятный запах мочи, удобны и просты в использовании, но они вряд ли устроят мужчину, желающего жить полной жизнью. Поэтому этот вариант – крайний.
Подгузники при недержании мочи
Выводы
Недержание мочи – распространенная проблема у пожилых людей, которая отрицательно сказывается на качестве жизни человека и дорого обходится системе здравоохранения. Пожилые пациенты часто не сообщают своему врачу об этой проблеме и не спрашивают о методах лечения. Основываясь на современных практических рекомендациях, врач должен уметь выявлять, оценивать и лечить недержание мочи.
В случаях напряжения, смешанного и ургентного недержания мочи уместны некоторые физиотерапевтические меры и лекарства. Необходима коррекция образа жизни, тренировки мышц тазового дна и / или мочевого пузыря.
Вспомогательные средства – прокладки или подгузники для мужчин помогают впитывать и удерживать мочу, уменьшают неприятный запах мочи, что обеспечивает стабильное эмоциональное и психологическое состояние мужчины, но не решают проблему. Поэтому, чтобы всю жизнь не ходить в подгузниках, при первых симптомах недержания мочи нужно немедленно обратиться к урологу.
ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА
Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Поделиться ссылкой:
Источник