Непроизвольный центр мочеиспускания и дефекации расположен в отделе

Хранение мочи и периодическое опорожнение мочевого пузыря (МП) зависят от координированной работы гладких и поперечнополосатых мышц, условно разделенных на два структурно функциональных отдела: резервуара (мочевой пузырь) и выпускной системы, состоящей из шейки МП, уретры и наружного сфинктера мочеиспускательного канала. За координированную работу вышеперечисленных структур отвечают сложные нейронные системы управления, расположенные в периферических ганглиях, спинном и головном мозге.

Обеспечение сознательного контроля мочеиспускания требует сложных взаимодействий между вегетативным (симпатика и парасимпатика) и соматическим отделами нервной системы.

Симпатические нервные волокна берут свое начало из боковых рогов грудопоясничного отдела (спинномозговой центр Якобсона) и ганглиях нижнего брыжеечного сплетения и достигают МП в составе подчревного нерва. Симпатические постганглионарные нервы выделяют норадреналин, который активирует β-адренергические рецепторы, ингибирующие сокращение детрузорной мышцы, и α-адренергические рецепторы, возбуждающие мускулатуру уретры и шейки МП. Симпатическое воздействие приводит к расслаблению мышцы, изгоняющей мочу, сокращению мускулатуры уретры и шейки МП и ингибированию интрамуральных ганглиев МП.

Центральный отдел парасимпатической иннервации МП располагается в промежуточных ядрах крестцовых сегментов. Холинергические преганглионарные волокна из промежуточных ядер посылают свои аксоны через тазовые нервы к ганглиозным клеткам тазового сплетения и интрамуральным нейронам в стенке мочевого пузыря. Ганглиозные клетки в свою очередь возбуждают детрузор мочевого пузыря, что приводит к его сокращению с последующим опорожнением. Основными медиаторами парасимпатической нервной системы тут являются ацетилхолин и другие нехолинергические медиаторы. Ацетилхолин действует опосредованно, возбуждая M3-холинорецепторы клеток детрузора. Парасимпатические нервные окончания в нервно-мышечных синапсах и в парасимпатических ганглиях тоже имеют холинорецепторы, возбуждение этих рецепторов на нервных окончаниях может усиливать (через рецепторы М1) или подавлять (через рецепторы М4) высвобождение медиаторов в зависимости от интенсивности нейронного возбуждения. Основной нехолинергический медиатор это АТФ, который активирует внутриклеточную пуринергическую систему через возбуждение P2X рецепторов и тоже способствует сокращению детрузора. Парасимпатические волокна вызывают расслабление ГМК уретры путем высвобождения оксида азота (NO).

Аксоны соматических двигательных нейронов передних рогов крестцовых сегментов S2-S4 (ядро Онуфа) проходят в срамном нерве и иннервируют поперечно-полосатые мышцы наружного уретрального сфинктера. Нейроны более медиально расположенного моторного ядра на том же уровне позвоночника иннервируют мускулатуру тазового дна.

Афферентные пути НМП состоят из цепочек чувствительных нейронов. Первые нейроны, располагающиеся в спинальных ганглиях на уровне S2-S4 и T11-L2, реагируют на пассивное растяжение и активное сокращение мышц МП и передают эту информацию на нейроны второго и третьего порядка. Эти нейроны обеспечивают координированную работу спинальных рефлексов и восходят к вышележащим структурам головного мозга, контролирующих фазы накопления и опорожнения МП. Наиболее важные афферентные волокна от мочевого пузыря идут в составе тазового нерва, в то время как чувствительность от шейки МП и уретры передается по срамным и подчревным нервам. Афферентные волокна этих нервов состоят из миелинизированных (Аδ) и немиелинизированных (С) аксонов. Aδ-волокна передают информацию о наполнении мочевого пузыря. С-волокна нечувствительны к изменению объема мочевого пузыря в физиологических условиях, поэтому они называются «тихими». Они реагируют главным образом на патологические стимулы, такие как химическое раздражение или охлаждение.

Рисунок 1 | Иннервация нижних мочевыводящих путей.

Специфический и неспецифический восходящий супраспинальный сенсорный путь

Одни спинномозговые промежуточные нейроны посылают восходящие волокна к определенным областям моста и среднего мозга, участвующим в мочеиспускании. Другие промежуточные нейроны передают информацию из нижних мочевыводящих путей в структуры переднего мозга, включая таламус и гипоталамус. Спиноталамический и спиногипоталамический тракты хотя и не играют главную роль в мочеиспускании, но могут включаться в сознательный контроль полноты мочевого пузыря. Чувствительные зоны коры ГМ через спиноталамический тракт информируются о состоянии наполнения МП.

Мостовой центр мочеиспускания (МЦМ) и его нисходящие спинномозговые двигательные пути

Впервые центр управления мочеиспусканием был открыт в дорсальной части моста Баррингтоном в 1925 году и с тех пор называется мостовым центром мочеиспускания или ядром Баррингтона. МЦМ располагается в области покрышки моста. Нейроны МЦМ имеют нисходящие возбуждающие синаптические контакты с клетками парасимпатических преганглионарных мотонейронов, иннервирующих постганглионарные клетки мочевого пузыря. Электрическая и химическая стимуляция МЦМ у крыс и кошек инициирует сокращение мочевого пузыря и расслабляет сфинктер уретры имитируя нормальное мочеиспускание. Цикл рефлекса мочеиспускания состоит из трех фаз, контролируемых различными центральными механизмами: фаза реализации безопасной среды – для начала мочеиспускания человеку необходимо осознание, что окружающие обстановка комфортна; фаза релаксации наружного уретрального сфинктера; и фаза сокращения мышцы, выталкивающей мочу. Процесс нормального мочеиспускания невозможен без какой-либо из этих фаз. МЦМ является командным центром мочеиспускания, который контролирует последовательное переключение фазы расслабления наружного уретрального сфинктера на фазу сокращения детрузорной мышцы.

Мостовой центр удержания мочи (МЦУ) и его нисходящие спинномозговые двигательные пути

Его роль заключается в расслаблении детрузора и сокращении наружного уретрального сфинктера. МЦУ располагается вентролатеральней МЦМ. Синапсы волокон МЦУ возбуждают ядро Онуфа в крестцовых сегментах спинного мозга, повышая таким образом тонус наружного сфинктера уретры. Стимуляция области МЦУ останавливает мочеиспускание, возбуждает мышцы тазового дна и сокращает уретральный сфинктер. Наоборот, двусторонние поражения МЦУ вызывают недержание мочи, чрезмерную детрузорную активность, невозможность хранения мочи и снижение тонуса уретрального сфинктера. На сегодняшний день нет анатомических доказательств связи между МЦУ и МЦМ, и было высказано предположение, что эти центры функционально независимы.

Роль кортикальных областей

Наиболее частые симптомы поражения кортикальных областей ГМ это поллакиурия и ургентное недержание мочи. Поэтому Andrew и Nathan выдвинули гипотезу, что отсоединение лобной или передней поясной извилины от гипоталамуса приводит к непроизвольному началу мочеиспускания [3]. Действительно, префронтальная кора головного мозга человека и передняя поясная извилина активируются во время мочеиспускания [4].

Мозжечок и базальные ганглии

Существует ряд исследований о том, что мозжечок и базальные ганглии оказывают в основном ингибирующее действие на мочевой пузырь. Мозжечковая патология приводит к увеличению частоты мочеиспускания и ургентному недержанию мочи. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря также встречаются при болезни Паркинсона. Поскольку нет прямых связей этих областей с МЦМ, ингибирующее влияние, вероятно, косвенное через структуры переднего и среднего мозга.

Рисунок 2 | Предположительное схематическое изображение связей между различными структурами переднего мозга и ствола мозга, которые участвуют в контроле мочеиспускания.

1. Liao L., Madersbacher H. (ed.). Neurourology: Theory and Practice. – Springer, 2019.
2. Clare J. Fowler et al. The neural control of micturition. – Nature Reviews | Neuroscience, volume 9. – June 2008.
3. Andrew J, Nathan PW. Lesions of the anterior frontal lobes and disturbances of micturition and defecation. Brain. 1964;87:233-62.
4. Griffiths, Derek J. “Use of al imaging to monitor central control of voiding in humans.” Urinary Tract. Springer, Berlin, Heidelberg, 2011. 81-97.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Недержание кала у женщин – это непроизвольное отделение жидких или твердых каловых масс, газов. Патология имеет различную степень выраженности: от отдельных следов каловых масс на белье и одежде до неконтролируемого выделения всего объема испражнений, содержащегося в прямой кишке. Диагностика включает функциональные исследования (анальную манометрию, электромиографию), визуализирующие инструментальные методы (трансректальное УЗИ, ректороманоскопию). Консервативное лечение предполагает коррекцию диеты, формирование биологической обратной связи, упражнения для укрепления сфинктерного аппарата. Реже у женщин прибегают к хирургической коррекции недержания кала.

Общие сведения

Недержание кала (фекальная инконтиненция, энкопрез) – распространенная проблема у женщин, начиная с репродуктивного возраста. По данным анкетирования, периодическое самопроизвольное опорожнение кишечника при мягком стуле встречается у 3,9% пациенток, при оформленном стуле – у 1,5%. У 20,5% женщин молодого и среднего возраста наблюдается неконтролируемое отхождение газов из прямой кишки. У пожилых женщин распространенность недержания кала гораздо выше – от 7 до 23%. Инконтиненция – важная медицинская проблема, она нарушает работоспособность и социальную жизнь пациентки.

Недержание кала у женщин

Причины

Основным этиологическим фактором недержания кала у женщин является дисфункция тазового дна (ДТД), которая возникает после беременности и родов. Вероятность развития расстройства стула повышается у многократно рожавших, пациенток, перенесших затяжные или осложненные роды. Риск инконтиненции увеличивается при опущении влагалища и формировании ректоцеле, обусловленного мускульной дисфункцией.

Другие этиологические факторы недержания кала у женщин:

• Диарея. Наиболее распространенная причина инконтиненции, возникающей при нормальной работе сфинктерного аппарата. Недержание связано с повышением перистальтики, изменением консистенции каловых масс. После ликвидации этиологического фактора диареи неприятные симптомы бесследно исчезают.
• Кишечная патология. Хронические проктологические заболевания (геморрой, проктиты) изменяют накопительную способность прямой кишки и приводят к дискоординации работы сфинктерного аппарата. Вероятность недержания кала повышается при НЯК, болезни Крона, синдроме раздраженного кишечника.
• Травмы анального сфинктера. У женщин такие повреждения чаще всего вызваны рождением крупного плода или родами при клинически узком тазе, когда требуется проведение эпизиотомии. Серьезные травмы мышц ануса наблюдаются при разрыве промежности во время родов. Реже причиной является проктологическая операция.
• Нейропатии. Недержание кала возможно при повреждении периферических нервных волокон, которые контролируют деятельность анальных сфинктеров. Нейропатии характерны для женщин с сахарным диабетом, поражениями ЦНС – инсультом, грыжей межпозвоночного диска, рассеянным склерозом.
• Слабоумие. У женщин пожилого и старческого возраста симптомы недержания кала часто встречаются при болезни Альцгеймера, дисциркуляторной энцефалопатии. Инконтиненция становится постоянной проблемой, сочетается с неконтролируемым мочеиспусканием.

Патогенез

Механизмы развития недержания различаются в зависимости от основной причины. В современной проктологии выделяют 2 главных фактора, которые вызывают инконтиненцию у женщин, – несостоятельность заднепроходного сфинктера и нарушение нервной регуляции акта опорожнения кишечника. Как следствие, повышается порог ректальной чувствительности, изменяется максимально переносимый объем каловых масс.

Классификация

В клинической практике важна систематизация инконтиненции по степени тяжести, которая учитывается при постановке диагноза и выборе лечебной тактики:

1. При первой степени женщина не способна удерживать кишечные газы, тогда как с дефекацией проблем не возникает.
2. Вторая степень характеризуется недержанием газов и жидкого стула.
3. Третья степень сопровождается недержанием газов, жидкого и твердого кала.

Существуют 2 варианта недержания каловых масс у женщин:

• Императивная инконтиненция. Отмечается на фоне резких болезненных позывов к дефекации, которые пациентка не может сдерживать. Опорожнение кишечника происходит раньше, чем больная успевает дойти до туалета.
• Пассивное недержание кала. Наблюдается при отсутствии позывов и зачастую вызвано повреждениями внутреннего анального сфинктера. Пассивная инконтиненция чаще встречается при хронических проктологических заболеваниях.

Симптомы

Пациентки описывают признаки недержания кала различной степени: от следов испражнений на нижнем белье до выделения 50-150 мл каловых масс. Обычно инконтиненция происходит без позывов на дефекацию, о проблеме женщина узнает по характерному дискомфорту и неприятному запаху. Также предъявляются жалобы на самопроизвольное отхождение газов с громким звуком.

Большинство пациенток связывают начало симптомов с родами. В основном недержание начинается в первые дни послеродового периода, реже проявляется спустя месяцы и даже годы после рождения ребенка. Частота симптомов варьирует от 1-2 раз в месяц до ежедневного недержания. Зачастую обострение инконтиненции провоцируется употреблением жирной пищи, мучных изделий, молочных продуктов. Для некоторых женщин пусковым фактором становится стресс.

Клинические признаки недержания ухудшают качество повседневной жизни. Для ликвидации неприятных симптомов женщины вынуждены носить большие гигиенические прокладки, брать с собой сменное белье, запасную одежду. Из-за боязни, что самопроизвольное выделение кала произойдет в общественном месте, больные резко ограничивают контакты с людьми, замыкаются в себе. Большинство женщин избегают интимной близости.

Осложнения

При недостаточной гигиене или частых эпизодах недержания происходит мацерация перианальной области. Характерно покраснение и воспаление кожи, постоянная болезненность. Запущенный процесс чреват образованием глубоких язв. Загрязнение калом наружных половых органов вызывает вульвиты, вагиниты. При восходящем распространении инфекции наблюдаются цервициты, эндометриты, сальпингооофориты.

Инконтиненция сопровождается серьезными психологическими проблемами. Некоторые женщины не обращаются к врачам, предпочитают социальную изоляцию, что еще больше усугубляет симптомы. Развиваются неврозы, навязчивые страхи вплоть до панических атак, возникающих при общении с окружающими и посещении людных мест. Как правило, со временем у женщины начинается клиническая депрессия.

Диагностика

Первым этапом постановки диагноза является осмотр промежности и перианальной области с пальцевым ректальным исследованием. Обследование проводят на гинекологическом кресле. При этом врач-колопроктолог обнаруживает рубцовые деформации, признаки проктита, геморроидальные узлы. Затем назначается инструментальная диагностика:

• Анальная манометрия. При исследовании выявляют недостаточную силу сокращения анального сфинктера, раскрытие ануса при сравнительно небольшом давлении и наполнении прямой кишки. Для измерения градиента давления в разных отделах анального канала проводится профилометрия.
• Ректороманоскопия. При визуальном осмотре у женщин часто обнаруживают признаки ректального воспаления: отечность и гиперемию стенок, усиление сосудистого рисунка, наличие слизистого или гнойного отделяемого. При подозрении на толстокишечную патологию показаны сигмоидоскопия, колоноскопия.
• ЭМГ анального сфинктера. При электромиографии оценивают фоновую и произвольную электрическую активность мышц заднего прохода. По результатам ЭМГ определяют дискоординацию нервной регуляции опорожнения кишечника, полинейропатию.
• Трансректальное УЗИ. Безболезненное и безопасное исследование с полостным датчиком проводится для оценки состояния стенки кишки, мышц сфинктера, других органов малого таза женщины. При наличии признаков расстройства дополнительно проводится стандартное или вагинальное УЗИ.

Лечение недержания кала у женщин

Медикаментозная терапия

Лечебные мероприятия начинают с назначения специальной диеты для коррекции консистенции и объема стула. В дневном рационе повышают количество растительной клетчатки, цельнозерновых хлебобулочных изделий, нежирного мяса. Медикаментозная терапия включает:

• Антидиарейные препараты. Средства для угнетения моторики назначаются при воспалительных болезнях кишечника. Они замедляют перистальтику и повышают всасывание жидкости, поэтому кал имеет сформированный вид, дефекация происходит реже.
• Седативные медикаменты. Устраняют психологические причины инконтиненции, снимают тревожность и нервозность. Прием успокоительных позволяет снизить частоту эпизодов недержания кала.

Немедикаментозное лечение

Женщинам рекомендуют специальные упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна, общие занятия ЛФК для повышения тонуса передней брюшной стенки. Перспективным направлением терапии является биологическая обратная связь (БОС).

Методика направлена на нормализацию сокращения мышечного аппарата ануса, формирование правильного рефлекса дефекации. БОС включает стимуляцию мускулатуры ануса баллончиком воздуха под контролем электромиографического датчика. После курса из 10-15 сеансов повышается возможность управления актом дефекации, возрастает сила сокращения анальных сфинктеров.

При недержании кала легкой степени органической природы, если дефект мышечного аппарата не превышает ¼ окружности, эффективна электростимуляция анального сфинктера, мышц промежности. Для лечения функциональной инконтиненции применяются методики тибиальной нейромодуляции или сакральной стимуляции, которые повышают нервно-рефлекторную деятельность ануса и прямой кишки.

Хирургическое лечение

Показаниями к проведению оперативного вмешательства служит инконтиненция 2-3 степени, сопровождающаяся дефектом сфинктера более ¼ его окружности. Хирургические методы также используются при невозможности излечения недержания консервативным путем. Колоректальные хирурги проводят различные виды пластических вмешательств: сфинктеропластику, сфинктеролеваторопластику и др.

Прогноз и профилактика

У большинства женщин удается добиться урежения эпизодов инконтиненции путем консервативных мероприятий. Долгосрочный прогноз зависит от причины недержания кала и степени его выраженности. Первичная профилактика патологии включает бережное ведение родов, предотвращение родового травматизма и своевременный отбор беременных для проведения родов путем кесарева сечения. Также необходимо вовремя выявлять и лечить гастроэнтерологические заболевания.

Источник