Нейромидин при лечении мочевого пузыря

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП) являются одной из актуальных проблем детской урологии, что связано с значительным ростом количества пациентов данного профиля [1-5, 7, 8]. Наряду с расстройствами мочеиспускания, которые приводят к значительному снижению качества жизни ребенка, проявляющемуся социальной изоляцией, снижением уровня самооценки, конфликтам в семье, детском саду, школе, это заболевание может стать причиной развития вторичных изменений со стороны мочевыводящей системы – рецидивирующего хронического цистита, пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогид­ронефроза, приводящих к нефросклерозу, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. Это и обуславливает постоянный поиск путей улучшения лечения данной патологии [1-6, 8, 10].

В свете новых патогенетических аспектов формирования дисфункции мочевого пузыря, роли сложнейших биологических процессов и, в частности, «гипоксии» детрузора, в настоящее время широко применяется лечение препаратом Пикамилон (натриевая соль N-никотил-гамма-аминомасляной кислоты) – амидным производным никотиновой кислоты и гамма-аминомасляной кислоты, обладающим ноотропным, антигипоксическим и антиоксидантным эффектом. Однако использование только этого препарата не всегда оказывает положительный эффект. Способность нормализовать детрузорно-сфинктер­ные отношения у ряда производ­ных нейромедиаторных кислот (Глицин, Пирацетам, Тауфон) является многообещающим в терапии НДМП. Именно результатам применения ряда таких аминокислот посвящена данная работа [3, 5, 9, 10].

Материалы и методы

Мы проанализировали особенности клинических проявлений, уродинамических показателей в зависимости от вида терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, в частности, гиперрефлекторного типа, у 185 детей в возрасте от 3 до 15 лет, из них 84 мальчика и 101 девочка.

Соотношение полов (1:1,5) в нашем исследовании подчеркивает определенное неблагоприятное влияние эстрогенов на уродинамику верхних и нижних отделов мочевых путей. Известно, что гиперрефлексия у девочек с нестабильным мочевым пузырем сопровождается нарастанием эстрогенной насыщенности, обусловливающей повышение чувствительности М-холинорецепторов к ацетилхолину [2]. Это объясняет преобладание детей женского пола в совокупной группе больных с расстройствами мочеиспускания функциональной природы.

Всем детям проводили обследование, включающее клинические и биохимические анализы мочи и крови, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, урофлоуметрию и ретроградную цистометрию.

Все дети были разделены на V групп, каждая из которых состояла из 37 детей обоего пола:

• I группа – группа сравнения, получала антихолинергетики, седативные препараты, витаминотерапию и физио­лечение.

Четыре испытуемые группы получали различные аминокислотные препараты внутрь:

• II группа – Пирацетам, из расчета 50 мг/кг/сут в три приема, перорально, после еды;
• III группа – Пикамилон (никотино­ил-гамма-аминомасляная кислота), из расчета 5 мг/кг/сут в три приема, перорально, после еды;
• IV группа – Тауфон (таурин), из расчета 50 мг/кг/сут в три приема, перорально, до еды;
• V группа – Глицин, из расчета 50 мг/кг/сутки в три приема, перорально, до еды.

В комплексе с аминокислотами назначались витамины группы В, РР, А и Е в возрастных дозировках, антихолинергетики (Беллатаминал), седативные препараты (растительного происхождения – валериана и пустырник) и физиопроцедуры. Курс лечения составил 1-1,5 месяца.

Учитывая, что таурин, глицин и производные гамма-аминомасляной кислоты являются тормозными аминокислотами, они назначались детям с гиперрефлекторной формой нейрогенной дисфункции.

Результаты и обсуждение

Нейромедиаторные аминокислоты широко используются в педиатрии, но нами обнаружены их новые свойства, а именно – способность оказывать определенное влияние на детрузорно-сфинктерные отношения с уменьшением степени выраженности или полным прекращением расстройств акта мочеиспускания как днем, так и ночью. Наиболее стабильно обратному развитию подвергались симптомы, отражающие выпадение резервуарной функции мочевого пузыря, - поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи и энурез. Согласно данным суточного режима спонтанных мочеиспусканий, до лечения и в группе сравнения и во всех испытуемых группах частота мочеиспусканий была 9,7 (при норме от 4 до 5 раз в сутки); минимальный эффективный объем мочевого пузыря 34,4 мл (при норме от 46 до 68 мл); эффективный средний объем 103,4 мл (при норме 140-192 мл); максимальный объем 133,6 мл (при норме 191-325 мл). Эти показатели свидетельствовали о наличии гиперрефлекторного мочевого пузыря (табл. 1).

После проведенного лечения в группе сравнения, получавшей традиционное лечение, частота мочеиспусканий осталась прежней. В группах, получавших то же лечение в комплексе с аминокислотами, произошла существенная положительная динамика. Так, частота мочеиспусканий уменьшилась до 5,0. Увеличился также эффективный объем мочевого пузыря (минимальный, средний, максимальный), что представлено в табл. 1. По результатам суточного ритма спонтанных мочеиспусканий можно судить об аналогичном действии всех препаратов, наименее выраженном при применении пирацетама.

По данным урофлоуметрии и ретроградной цистометрии (табл. 2 и 3) видно, что клиническому улучшению функции мочевого пузыря соответствовали увеличение порога его чувствительности и рефлекторной возбудимости, то есть возрастание способности к накоплению и удержанию мочи (резервуарная функция). В не меньшей степени действие медиаторных аминокислот затрагивало адаптационную способность детрузора.

По данным урофлоуметрии, до лечения у всех детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря общий объем мочи и средняя скорость эвакуации были меньше нормы. Так, средняя скорость в группе сравнения составляла 6,4 мл/с; в группе, получавшей аминокислоты, - 4,7 мл/с (при норме 9,7 мл/с). Общий объем эвакуации в группе сравнения составил 105,1 мл, в испытуемой группе – 86,7 мл (табл. 2).

После лечения у детей, получавших медиаторные аминокислоты, происходило увеличение общего объема эвакуации от 92 мл до 130 мл, а средней ее скорости от 7,7 до 9,4 мл/с. В группе сравнения эти изменения отсутствовали (табл. 2).

По эффективности воздействия на эти показатели препараты распределились следующим образом: Тауфон > Пикамилон ≥ Глицин > Пирацетам, то есть наименее действенным был Пирацетам.

При анализе результатов ретроградной цистометрии у больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем до лечения аминокислотами отмечается уменьшение порога чувствительности – первый позыв на мочеиспускание, рефлекс и опорожнение мочевого пузыря происходят при меньшем его объеме, отмечается повышение внутрипузырного сопротивления за счет гипертонуса детрузора. Vmax – объем мочевого пузыря до лечения – был в среднем равен 113,0 мл (норма 225,0 мл). Vn – объем мочевого пузыря при первом позыве до лечения – в среднем составил 37 мл (норма 125 мл). T – тонус детрузора до лечения – в среднем был 7,5 (при норме 2,9-4,0) (табл. 3).

После лечения аминокислотами у детей во II-V группах отмечено увеличение порога чувствительности – первый позыв на мочеиспускание, рефлекс и опорожнение мочевого пузыря происходили при большем его объеме, нормализовался тонус детрузора. После лечения: Vmax – восстанавливался до 188 мл. Vn – в среднем составил 99 мл. T – тонус детрузора после лечения – в среднем 3,0. У детей в группе сравнения достоверных изменений нет (табл. 3).

По воздействию на порог чувствительности позыва к мочеиспусканию препараты были приблизительно равными, за исключением Пирацетама: (Тауфон = Глицин = Пикамилон) > Пирацетам.

При контрольном обследовании детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря через 6 месяцев после лечения у детей, получавших аминокислоты, сохранялись нормальные показатели уродинамики. В группе сравнения достоверных изменений показателей, сравнительно с исходными, не отмечено.

При изучении ритма спонтанных мочеиспусканий: урежение частоты мочеиспускания и сохранение увеличенного объема мочевого пузыря через 6 месяцев после окончания лечения выражено только в IV и V группах, получавших Тауфон и Глицин.

При проведенной в катамнезе урофлоуметрии только у детей IV группы, получавших Тауфон, по двум показателям сохраняется достоверное увеличение средней скорости эвакуации и увеличение общего объема мочи, в остальных группах достоверных различий с исходными данными нет.

Через 6 месяцев после окончания лечения по данным ретроградной цистометрии у детей III, IV, V групп отмечаются достоверные различия по всем трем показателям: сохраняется увеличение максимального объема мочевого пузыря, увеличение объема при первом позыве и нормализация тонуса детрузора.

Учитывая результаты проведенного обследования, можно сделать вывод, что производные ГАМК, Тауфон и Глицин оказывают положительное влияние на уродинамику нижних мочевых путей как на центральном, так и на периферическом уровне [9-11].

Литература

1. Вишневский Е. Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: ТЕРРА, 2001. 96 с.
2. Державин В. М., Вишневский Е. Л., Абдурахманов Х. И. Роль эстрогенов в патогенезе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Педиатрия. 1990. № 4. С. 10-14.
3. Джавад-Заде М. Д., Державин В. М., Вишневский Е. Л. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.: Медицина. 1989. 383 с.
4. Кириллов В. И., Киреева Н. Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей // РМЖ. 1998. Т. 6, № 9. С. 587-593.
5. Кольбе О. Б., Сафонов А. Б., Сазонов А. Н. и др. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря // Педиатрия. 2000. № 4. С. 34-39.
6. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. Детская урология. М.: Медицина. 1986. 490 с.
7. Маркова И. В., Неженцев М. В., Папаян А. В. Лечение заболеваний почек у детей. СПб: Сотис. 1994. 389 с.
8. Марушкин Д. В., Артюхина С. В. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. Уч. пособие. Волгоград, 1996. 18 с.
9. Марушкин Д. В., Петров В. И., Папаян А. В. Результаты применения пикамилона в терапии недержания мочи у детей // Материалы Российской конференции «Пикамилон – в лечебной практике». М., 1994. С. 96-100.
10. Папаян А. В., Марушкин Д. В. Ночное недержание мочи у детей. Уч. пособие. Волгоград, 1996. 19 с.
11. Трошкин В. М., Радаева Т. М., Куркина С. А. Расстройства мочеиспускания у детей (Уч. пособие). Нижний Новгород, 2000. 24 с.

С. Н. Зоркин*, доктор медицинских наук, профессор

О. И. Маслова*, доктор медицинских наук, профессор

С. В. Артюхина**, доктор медицинских наук

С. А. Борисова*

*НЦЗД РАМН, Москва

**Центр патологии мочеиспускания, Волгоград

Контактная информация об авторах для переписки: zorkin@nczd.ru

Источник

Одной из причин недержания мочи у мужчин наряду с возрастом, наличием симптомов нижних мочевых путей, инфекционных заболеваний мочеполовых органов, функциональных и когнитивных нарушений является простатэктомия ввиду послеоперационной детрузорной гиперактивности [1]. Удержание мочи может нарушаться вследствие денервации во время операции, возрастных изменений, повреждения шейки и сфинктера мочевого пузыря, слабости мышц тазового дна и сочетания этих факторов. Отмечено, что недержание мочи после простатэктомии чаще встречается при снижении функциональной способности мышц, которая выявляется еще до операции [1].

К первой линии терапии у пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии относится тренировка мышц тазового дна. Упражнения для укрепления мышц могут применяться отдельно или в сочетании с методом биологической обратной связи (БОС), когда с помощью электронных приборов в реальном времени пациенту предоставляется информация о физиологических показателях деятельности органов и/или систем посредством визуальных или звуковых сигналов. Данный метод направлен не только на реабилитацию мышц тазового дна, но и на выработку нового навыка управления этими мышцами.

В процессе выполнения упражнений больной учится контролировать произвольные мышцы промежности, управлять ими и сознательно их тренировать. Упражнения позволяют не только усиливать замыкательную способность сфинктерных механизмов, но и подавлять непроизвольные сокращения детрузора. Отмечено значимо раннее восстановление функции удержания мочи у пациентов, занимающихся тренировкой мышц тазового дна, по сравнению с теми больными, которые не выполняли соответствующих упражнений [3]. Положительный эффект данного метода лечения наблюдается в том случае, если пациенты были проинструктированы и начали тренировку мышц таза до планируемого оперативного вмешательства или сразу после его проведения [1].

У 56 пациентов в возрасте от 54 до 72 лет (средний возраст – 63 года), перенесших радикальную простатэктомию, был применен метод БОС. Для объективизации исходного состояния больных применялся опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UI SF), рекомендованный Европейской ассоциацией урологов. Подтекание мочи несколько раз в день было выявлено у 35 (62,5%) опрошенных, постоянно – у 20 (35,7%). У 1 пациента случаи недержания наблюдались от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Согласно субъективной оценке, 19 (33,9%) больных отмечали, что теряют небольшое количество мочи, 27 (48,2%) – достаточное и 10 (17,9%) – большое. Недержание мочи у пациентов к моменту обращения продолжалось от 1 до 22 месяцев и не имело тенденции к уменьшению.

Упражнения пациенты выполняли под контролем электромиографии по двум каналам. Датчики располагались в прямой кишке и на передней брюшной стенке. Суммарная электромиограмма от мышц таза и прямых мышц живота во время упражнений была доступна пациенту в режиме реального времени на экране монитора. Начальный этап тренировок заключался в выработке умения сокращать произвольные мышцы таза, в то время как мышцы живота минимально принимали участие в этом процессе. Медиана обучения и закрепления навыка изолированных сокращений мышц тазового дна составила 1,5 месяца.

Электромиографический контроль тренировок позволяет не только правильно выполнять упражнения, но и анализировать показатели активности мышц таза: время сокращения, уровень сигнала при сокращении и расслаблении, а также стабильность сигнала (девиацию). Время сокращения отражает состояние нервно-мышечной проводимости и является одной из важных функциональных характеристик. При анализе контрольных суммарных электромиограмм на фоне тренировок отмечено повышение активности мышц в момент сокращения, однако время сокращения не изменилось, что может расцениваться как один из признаков денервации мышц таза после радикальной простатэктомии.

К числу методов медикаментозной коррекции нарушений нервно-мышечной передачи относят препараты, оказывающие влияние на процессы высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний. Одним из таких препаратов является Нейромидин (ипидакрин), в основе действия которого лежит комбинация блокады калиевой проницаемости мембраны и обратимого ингибирования холинэстеразы [4]. Нейромидин непосредственно стимулирует проведение импульса в нервно-мышечном синапсе и в центральной нервной системе (ЦНС) вследствие блокады калиевых каналов мембраны. Препарат усиливает действие на мускулатуру не только ацетилхолина, но и адреналина, серотонина, гистамина и окситоцина. Нейромидин не оказывает тератогенного, канцерогенного и иммунотоксического действия, не влияет на эндокринную систему.

Показаниями к применению Нейромидина (ипидакрина) являются заболевания периферической нервной системы, бульбарные параличи и парезы, восстановительный период органических поражений ЦНС, сопровождающихся двигательными нарушениями. Противопоказания к назначению Нейромидина: стенокардия, выраженная брадикардия, бронхиальная астма, непроходимость кишечника, вестибулярные расстройства, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, эпилепсия (частые эпилептические припадки являются также противопоказанием к сеансам БОС с визуальным контролем) [5].

Таким образом, учитывая свойство препарата Нейромидин оптимизировать восстановительные процессы в центральной и периферической нервной системе, авторы применяли его у пациентов, занимающихся тренировкой мышц тазового дна под контролем БОС. В процессе регулярных упражнений 11 (19,6%) пациентов принимали Нейромидин (ипидакрин) 20 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев. У 7 (12,5%) больных Нейромидин (ипидакрин) назначали в виде подкожных инъекций 1 мл 1,5% раствора в течение 10 дней с последующим переходом на прием препарата внутрь в дозировке 20 мг 2 раза в день. Остальные 38 (67,9%) пациентов проводили только тренировку мышц тазового дна под контролем БОС. Пациенты во всех группах не различались ни по возрасту (р = 0,485) (применялся критерий Крускала – Уоллиса), ни по частоте случаев недержания (р = 0,942), ни по количеству теряемой мочи (р = 0,698). Не выявлено статистически значимых различий по влиянию недержания мочи на качество жизни (р = 0,787).

Из 18 пациентов, которым проводилась тренировка мышц таза в комбинации с приемом Нейромидина (ипидакрина), 7 человек (38,9%) могли полностью удерживать мочу в любых обстоятельствах, еще у 7 мужчин (38,9%) произошло улучшение, что выразилось в снижении числа эпизодов недержания и уменьшении количества используемых прокладок. Отсутствие изменений состояния отмечено у 3 (16,6%) больных, у 1 (5,6%) установлен слинг. Из 38 пациентов, которые применяли только тренировку мышц таза под контролем биологической обратной связи, 10 (26,3%) пациентов могли полностью удерживать мочу, у 7 (18,4%) произошло улучшение состояния. Отсутствие изменений состояния было у 19 (50%) больных, у 2 (5,3%) установлен искусственный сфинктер мочевого пузыря.

Медиана улучшения способности удерживать мочу при комбинации тренировки мышц таза с приемом Нейромидина (ипидакрина) составила 3,6 месяца. У больных, которые не получали медикаментозного лечения, этот показатель составил 5,5 месяцев (р = 0,14) (применялся логранговый критерий). Медиана восстановления функции удержания мочи у пациентов, получавших Нейромидин (ипидакрин) в таблетках, составила 4 месяца. У больных, которым лечение было начато с инъекционной формы с последующим переводом на пероральный прием препарата, этот показатель составил 2,4 месяца (р = 0,16). Побочных эффектов, связанных с возбуждением М-холинорецепторов (слюнотечение, гипергидроз, тошнота, брадикардия), в процессе применения Нейромидина на фоне тренировки мышц тазового дна не отмечено.

Тренировка мышц тазового дна под контролем БОС является эффективным методом лечения недержания мочи независимо от его типа, что обусловлено наличием доказательств существования нейроанатомических обратных связей в двигательной системе, а также возможностью произвольного управления поперечно-полосатыми мышцами таза. Применение Нейромидина (ипидакрина) позволяет повысить эффективность этих упражнений. Препарат обладает способностью блокировать калиевую проницаемость мембраны и обратимо блокировать холинэстеразу, тем самым повышает концентрацию ацетилхолина в синаптической щели и облегчает проведение импульса в центральных и периферических холинергических синапсах. Таким образом, Нейромидин (ипидакрин) действует на все звенья в цепи процессов, обеспечивающих проведение возбуждения. Со стороны ЦНС этот эффект проявляется улучшением памяти, способности к обучению и благоприятным влиянием на мыслительные процессы [6]. Это способствует ускорению развития навыка управления мышцами тазового дна, который подкрепляется у пациента графическими образами, представляемыми в режиме реального времени в процессе каждого занятия.

Выраженный и стойкий лечебный эффект отмечен в случаях применения Нейромидина (ипидакрина) для лечения поражений периферической нервной системы – невритов, полинейропатий [6]. Это свойство препарата также актуально при тренировке мышц тазового дна при недержании мочи после радикальной простатэктомии, поскольку одной из целей упражнений является уменьшение времени сокращения произвольных мышц таза. Таким образом, возможность комбинации тренировки мышц тазового дна под контролем БОС с препаратом, оказывающим положительное влияние на проведение импульсов в центральном и периферическом отделах нервной системы (Нейромидин), повышает эффективность консервативного лечения недержания мочи и позволяет сократить реабилитационный период после радикальной простатэктомии.

Дисфункция мочеполовой системы

Возможность комбинации тренировки мышц тазового дна под контролем БОС с препаратом, оказывающим положительное влияние на проведение импульсов в центральном и периферическом отделах нервной системы (Нейромидин), повышает эффективность консервативного лечения недержания мочи и позволяет сократить реабилитационный период после радикальной простатэктомии.

Нейромидин (ипидакрин) – ингибитор холинэстеразы. Оказывает непосредственное стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервномышечным синапсам периферической и центральной нервной системы. Фармакологическое действие препарата Нейромидин основано на сочетании двух механизмов действия: вопервых, блокады калиевых каналов мембраны нейронов и мышечных клеток, а вовторых, обратимого ингибирования холинэстеразы в синапсах. Нейромидин обладает следующими фармакологическими эффектами: улучшает и стимулирует проведение импульса в нервной системе и нервномышечную передачу; усиливает сократимость гладкомышечных органов под влиянием агонистов ацетилхолиновых, адреналиновых, серотониновых, гистаминовых и окситоциновых рецепторов, за исключением калия хлорида; улучшает память, тормозит прогредиентное течение деменции. После приема внутрь препарат быстро всасывается из ЖКТ, Cmax в плазме крови достигается через 1 час. После парентерального введения препарат быстро всасывается, Cmax в плазме крови достигается через 25-30 мин после введения. Показаниями к применению Нейромидина являются заболевания периферической нервной системы (монои полинейропатия, полирадикулопатия, миастения и миастенический синдром различной этиологии), заболевания ЦНС (бульбарные параличи и парезы, восстановительный период органических поражений центральной нервной системы, сопровождающихся двигательными нарушениями).

Источник