Нейрогенный мочевой пузырь презентация

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Определение Нейрогенный мочевой пузырь – разнообразные формы нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, развивающиеся вследствие поражения нервной системы на ее различных уровнях (от коры головного мозга до интрамурального аппарата)

Наиболее тяжелые расстройства функции мочевого пузыря встречаются при врожденных пороках развития (миелодисплазия), травмах, опухолях и воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга, а также в результате поражений внеспинальных проводящих путей (полное или частичное разобщение мочевого пузыря от спинальных и супраспинальных центров)

Уродинамика Основные анатомические образования, обеспечивающие уродинамику нижних мочевых путей: Мышечная оболочка мочевого пузыря (детрузор) Проксимальный участок мочеиспускательного канала Сфинктер мочевого пузыря

Уродинамика Функционирование нижних мочевых путей обеспечивается: Особенностями гладкой мускулатуры Вегетативной иннервацией Механизмами нервно-мышечной передачи

Определение Уродинамика – процесс активного выделения мочи из организма в результате координированной деятельности нервно-мышечного аппарата чашечек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала

Физиология мочеиспускания Непроизвольное мочеиспускание осуществляется вне сферы сознания, дуги рефлексов замыкаются на уровне спинного и среднего мозга Наполнение мочевого пузыря ведет к растяжению его стенок, стимулируя афферентные части рефлекторных дуг, и вызывает в конечном итоге сокращение детрузора При наполнении мочевого пузыря активность сфинктеров увеличивается, при сокращении детрузора наступает их полное расслабление

Становление зрелого типа мочеиспускания Первый этап – увеличение емкости мочевого пузыря и урежение числа мочеиспусканий Второй этап – возникновение произвольного контроля над периуретральной мускулатурой Третий этап – появление торможения микционного рефлекса, что позволяет подчинять сокращения детрузора волевому усилию

Клинические характеристики пузырного рефлекса Состояние пузырного рефлекса определяется объемом мочевого пузыря, при котором наступает мочеиспускание Мочевой пузырь может быть: Норморефлекторным (объем N) Гипорефлекторным (объем >N) Гиперрефлекторным (объем

Классификация дисфункции мочевого пузыря Гиперрефлекторный мочевой пузырь неадаптированный – 29, 1% адаптированный – 7, 8% Норморефлекторный мочевой пузырь неадаптированный – 12, 1% Гиперрефлекторный мочевой пузырь постуральный неадаптированный – 4, 3% адаптированный – 4, 4%

Классификация дисфункции мочевого пузыря Норморефлекторный мочевой пузырь постуральный неадаптированный – 18, 0% Гипорефлекторный мочевой пузырь неадаптированный – 2, 0% адаптированный – 1, 6% Гипорефлекторный мочевой пузырь постуральный неадаптированный – 1, 2%

Клиническая картина Расстройства акта мочеиспускания (90, 8%) Субклинический характер (9, 2%) – выявляются методами уродинамической диагностики проведении урологического обследования по поводу инфекции мочевых путей

Клиническая картина Симптомы нарушения мочеиспускания: Поллакиурия Императивные позывы Императивное недержание мочи Энурез Редкие мочеиспускания большими порциями мочи с натуживанием или без него

Поллакиурия (60, 4%) Учащенные мочеиспускания с уменьшением интервала между ними до 1, 5 – 2 часов Обязательное уменьшение эффективного объема мочевого пузыря ниже нормативных показателей Отсутствие остаточной мочи (устанавливается ретроспективно в процессе инструментального обследования)

Императивные позывы (68, 3%) Периодически появляемые неодолимые желания помочиться с резким уменьшением промежутка времени от появления позыва до обязательного опорожнения мочевого пузыря Выявляются по характерным реакциям (позам), с помощью которых больные пытаются подавить императивное желание и предотвратить неудержание мочи повышением внутриуретрального давления

Императивное недержание мочи (67, 8%) Резкое повышение внутрипузырного давления на фоне императивного позыва без повышения внутриуретрального давления Декомпрессия мочевого пузыря и переход детрузора в неактивное состояние Сочетание императивного позыва, характерной позы и факта «мокрых штанишек»

Энурез (74, 5%) Непроизвольное мочеиспускание во время сна чаще однократное в течение первых 90 минут после засыпания Является патологическим симптомом только у детей старше трех лет Раннее непроизвольное мочеиспускание носит физиологический характер

Редкие мочеиспускания (3, 6%) Число мочеиспусканий в сутки не более 3 -4 Увеличенное количество одномоментно выделенной мочи (400 -800 мл и более) Ослабление чувства позыва Увеличение промежутка времени с момента первого позыва до начала мочеиспускания Неспособность опорожнения мочевого пузыря в присутствии третьих лиц Включение в механизм опорожнения внепузырных сил – напряжение мыщц передней брюшной стенки и «порционный» характер мочеиспускания

Увеличение эффективного объема мочевого пузыря (18, 6%) Часто сопряжено с редкими мочеиспусканиями Может быть при нормальном или повышенном числе мочеиспусканий Обусловлен постуральными изменениями (в горизонтальном положении определяется снижение рефлекторной возбудимости мочевого пузыря)

Нелокализованные боли Представляют собой редкое явление – жалуются не более 2 -3% больных Боль не связана с мочеиспусканием, появляется внезапно, непродолжительна, спонтанно исчезает Обусловлена чрезмерным спазмом гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры уретры

Расстройства акта мочеиспускания Дети с расстройствами акта мочеиспускания и днем и ночью (73, 2%) – поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, энурез Дети с расстройствами мочеиспускания только днем (22, 9%) Дети с расстройствами акта мочеиспускания только ночью (3, 9%) – энурез Дети с энурезом в 80, 5% случаев предъявляют жалобы на расстройства мочеиспускания днем

Нормативные показатели СРСМ у детей Пол Возраст Частота мочеиспус каний 4 -7 Эффективный объем мочевого пузыря средний 5, 9 (5, 6 -6, 2) 68, 1 (59, 2 -77, 0) 191, 3 (116, 0 -266, 0) 130, 0 (113, 3 -146, 7) 5, 0 (4, 7 -5, 3) 50 (35, 0 -65, 0) 234, 7 (223, 3 -246, 1) 155, 7 (133, 3 -177, 9) 12 -14 Мальчи ки max 8 -11 Девочк и min 4, 1 (3, 9 -4, 4) 115, 0 (103, 0 -127, 0) 271, 4 (235, 0 -307, 7) 196, 9 (181, 3 -212, 5) 4 -7 5, 3 (4, 2 -6, 4) 63, 0 (41, 0 -85, 0) 135, 0 (113, 0 -157, 0) 107, 7 (67, 3 -148, 0) 8 -11 4, 8 (4, 5 -5, 1) 46, 0 (27, 0 -65, 0) 271, 5 (253, 2 -289, 7) 139, 0 (122, 6 -155, 4) 12 -14 4, 1 (3, 5 -4, 8) 39, 0 (13, 0 -65, 0) 325, 0 (307, 0 -343, 0) 192, 5 (168, 1 -216, 9)

Ритм спонтанных мочеиспусканий Достаточно четко отражает состояние пузырного рефлекса Для гиперрефлекторного типа характерны частые мочеиспускания, малый интервал между ними, малый объем мочи при каждом мочеиспускании Для гипорефлекторного типа характерно редкое мочеиспускание большими порциями мочи

Ретроградная цистометрия Метод определения порога чувствительности, тонуса детрузора, пузырного рефлекса посредством регистрации внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря через уретральный катетер жидкостью или газом (СО 2) Отражает адаптационные свойства детрузора, его способность к сохранению низкого внутрипузырного давления при изменении объема и возбудимость нервнорефлекторной дуги

Ретроградная цистометрия

Ретроградная цистометрия Функция детрузора направлена на поддержание низкого внутрипузырного давления в течение всей фазы накопления Характеризуется: Тонусом – нарастание внутрипузырного давления на каждые 50 мл жидкости Порогом чувствительности – объем жидкости, вызывающий ощущение первого позыва Пузырным рефлексом – объем жидкости, при котором происходит мочеиспускание

Ретроградная цистометрия Начальный сегмент – состояние опорожненного мочевого пузыря (диастолическое давление покоя – А-Б) Основной сегмент – изменение внутрипузырного давления в ответ на постепенное заполнение мочевого пузыря (Б-В) Динамика внутрипузырного давления во время акта мочеиспускания (В-Г)

Ретроградная цистометрия (нормальная кривая)

Нормативные показатели функции детрузора Показател и Пол Vmax Возраст 12 -14 Девочки 225, 0 (191, 0 -258, 0) 265, 7 (226, 6 -304, 2) 396, 4 (326, 3 -466, 4) 196, 0 (110, 7 -280, 3) 247, 6 (188, 2 -307, 0) 282, 0 (206, 0 -358, 0) Девочки 170, 2 (49, 2 -191, 2) 176, 3 (156, 3 -196, 2) 260, 7 (214, 6 -306, 7) Мальчики T 8 -11 Мальчики Vn 4 -7 125, 0 (71, 3 -178, 7) 166, 0 (126, 0 -206, 0) 154, 3 (112, 7 -195, 9) Девочки 2, 9 (2, 6 -3, 4) 2, 9 (2, 5 -3, 5) 2, 2 (1, 3 -2, 7) Мальчики 4, 0 (2, 3 -5, 7) 2, 8 (2, 2 -3, 5) 2, 5 (1, 8 -3, 1)

Профилометрия уретры Метод исследования замыкательного аппарата мочевого пузыря Непрерывная графическая регистрация на протяжении всего мочеиспускательного канала Необходимы тензометрическая система и устройство, позволяющее осуществлять дозированное извлечение уретрального катетера с одновременной перфузией жидкости через катетер с постоянной скоростью тока

Электромиография Графическая регистрация биоэлектрической активности мышц В урологии используют методики ЭМГ анального сфинктера, мышц тазового дна, мочевого пузыря и сфинктера уретры Активность мышц записывается при опорожненном мочевом пузыре, в процессе его заполнения и при мочеиспускании

Урофлоуметрия Метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания с целью суммарного определения тонуса, сократительной активности детрузора и проходимости мочеиспускательного канала Скорость потока мочи определяют: объем мочевого пузыря, мышечное напряжение детрузора, функциональное сечение уретры

Урофлоуметрия В начале мочеиспускания кривая скорости потока мочи быстро повышается После достижения максимального значения ( «пик мочеиспускания» ) завершается фазой быстрого снижения В конце возможны повторные пики, соответствующие выбросу последних порций мочи из мочеиспускательного канала

Нормальная урофлоуграмма

Определение основных показателей Скорость потока мочи за первую секунду в мл/с; Максимальная скорость потока в мл/с; Время достижения максимальной скорости потока в с; Время мочеиспускания в с; Средняя скорость потока в мл/с.

Расчет основных показателей

Гиперрефлекторный неадаптированный (незаторможенный) мочевой пузырь Характерны нарушения функцииадаптации детрузора и гиперрефлекесия – накопление мочи происходит в резервуар с малоподатливыми стенками и чрезвычайно возбудимой нервно-рефлекторной дугой Главное проявление дисфункции – интермиттирующая внутрипузырная гипертензия на протяжении всего периода заполнения мочевого пузыря, вследствие периодически возникающих сокращений детрузора

Ретроградная цистотонограмма

Гиперрефлекторный неадаптированный (незаторможенный) мочевой пузырь Сокращения детрузора считают незаторможенными, если они приводят к повышению давления выше 15 см вод. ст. Обычно носят хаотический характер Функция сфинктерного аппарата не нарушена Процесс удержания мочи является результатом разнонаправленной функциональной активности детрузора (адаптация) и сфинктеров (тоническое сокращение)

Ретроградная цистотонограмма после электромиостимуляции

Прерывистое мочеиспускание (урофлоуграмма при гиперрефлекторном неадаптированном мочевом пузыре)

Гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь Вероятность его диагностики высока у детей со средним эффективным объемом мочевого пузыря менее 80 мл и числом мочеиспусканий более 8 раз в сутки Гиперрефлекторный неадаптированный (незаторможенный) мочевой пузырь чаще встречается при среднем эффективном объеме более 80 мл и частотой мочеиспусканий до 8 раз в сутки

Гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь (ретроградная цистотонограмма)

Гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь Наличие дисфункции можно заподозрить при исследовании ритма спонтанных мочеиспусканий При функциональной диагностике выявляются сдвиг порога чувствительности влево, снижение порога рефлекторной возбудимости (гиперрефлексия), незначительное повышение внутрипузырного сопротивления за счет гипертонуса детрузора

Гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь Функция сфинктерного аппарата не страдает Во время опорожнения выявляются стремительное мочеиспускание (36, 0%) и прерывистое мочеиспускание (26, 9%), что связано с детрузорно-сфинктерным дисбалансом

Норморефлекторный неадаптированный (незаторможенный) мочевой пузырь Чаще наблюдается у детей в возрасте 3 -7 лет Показатели порога чувствительности, эффективной емкости (рефлекторной возбудимости), тонуса детрузора в пределах нормы При наполнении мочевого пузыря с нормальной функцией вместо адаптации к объему происходят незаторможенные сокращения детрузора

Норморефлекторный неадаптированный (незаторможенный) мочевой пузырь (ретроградная цистотонограмма)

Гиперрефлекторный мочевой пузырь постуральный Постуральная дисфункция мочевого пузыря проявляется возникновением расстройств мочеиспускания сразу же при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное: гиперрефлексия, гиперсенсорность мочевого пузыря, гипертонус и незаторможенные сокращения детрузора

Гиперрефлекторный мочевой пузырь постуральный В горизонтальном положении выявляются нормальные показатели пузырного рефлекса, порога чувствительности и тонуса детрузора (60%) Гиперрефлексия без незаторможенных сокращений детрузора (32, 1%) Гипорефлексия мочевого пузыря (7, 9%)

Гиперрефлекторный мочевой пузырь постуральный (ретроградная цистотонограмма)

Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря Влияние на эфферентные (исполнительные) звенья вегетативной нервной системы на сегментарном уровне или непосредственно на мышцу (препараты различных фармакологических групп) Смысл лечения – восстановление нормальных детрузорно-сфинктерных отношений, резервуарной функции мочевого пузыря и управляемого мочеиспускания

Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря Влияние на эфферентные звенья вегетативной нервной системы на фоне предварительной активации обменных процессов Активация детрузор-стабилизирующих рефлексов в их афферентном звене с восстановлением нормальных детрузорносфинктерных отношений электростимуляцией Влияние на высшие центры вегетативной стимуляции с помощью нейротропных средств

Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря В подавляющем большинстве случаев дисфункции мочевого пузыря обладают исключительной резистентностью к различным видам терапии Лечение носит преимущественно симптоматический характер, так как сохраняется детрузорно-сфинктерный дисбаланс

Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря Достижение клинического эффекта связано со степенью восстановления детрузорносфинктерных отношений; нормализация уродинамики будет означать ликвидацию условий для возникновения и рецидивирующего течения воспаления Оценку эффективности лечения следует проводить не позднее 6 -8 месяцев, так как возможно «дозревание» систем нейрогуморальной регуляции функции мочевого пузыря (к возрасту 14 -15 лет)

Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря Наибольшего внимания заслуживают: М-холинолитики и регионарная гипертермия мочевого пузыря М-холиномиметики в сочетании с препаратами, влияющими на биоэнергетику гладких мышц Средства метаболической терапии Форсированный диурез

Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря Электростимуляция анального сфинктера Циклическая электростимуляция анального сфинктера Электростимуляция уретеровезикального соустья Ультразвуковое воздействие на мочевой пузырь Множественная миотомия детрузора по Mohony-Laferte

Благодарю за внимание!