Нейрогенный мочевой пузырь история болезни
Íåéðîãåííàÿ çàäåðæêà ìî÷è íà ôîíå ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ïèåëîíåôðèòà. Òðîìáîýìáîëèÿ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ. Îïóõîëü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ñèìïòîìàòèêà, îñëîæíåíèÿ, ëå÷åíèå, ïðîãíîç äëÿ æèçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÔÈÎ: Ã.Å.ß.
Âîçðàñò: 85 ëåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: óêàçàòü ðåãèîí ïîñòîÿííîãî ïðîæèâàíèÿ
Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåðêà, èíâàëèä ?? ãðóïïû (áîëåçíü Ïàðêèíñîíà)
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 15.02.2016 ã.
Êàíàë ãîñïèòàëèçàöèè: ÑÌÏ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðàÿ çàäåðæêà ìî÷è
Äàòà îñìîòðà ïàöèåíòà êóðàòîðîì: 17.02.2016 ã.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé. Íåéðîãåííûé ìî÷åâîé ïóçûðü, ãèïîðåôëåêòîðíûé, íà ôîíå ñïîíäèëîàðòðîçà ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.
Êîíêóðèðóþùèé. Îïóõîëü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ïðîðàñòàíèå îïóõîëè èç âíå â òêàíè íèæíèõ îòäåëîâ ÌÂÏ. Öèñòîëèòèàç.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî, êîíêóðèðóþùåãî. Îñòðàÿ çàäåðæêà ìî÷è. Âîñõîäÿùèé ïèåëîíåôðèò âûçâàííûé íîçîêîìèàëüíîé èíôåêöèåé (Klebsiella pneumoniae è Escherichia coli). Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
Ñîïóòñòâóþùèå. ÈÁÑ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ êëàññ III, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü IV ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü. 3 ñò. 3 ñòåï. ðèñê 4. Áîëåçíü Ïàðêèíñîíà. Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç (ãîíàðòðîç). Ðàê ïðàâîé ìîëî÷íîé æåëåçû (ðåçåêöèÿ ïðàâîé ìîëî÷íîé æåëåçû è õèìèîòåðàïèÿ 2012ã.)
ïèåëîíåôðèò ìî÷åâîé ïóçûðü òðîìáîýìáîëèÿ
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Íåéðîãåííûé ìî÷åâîé ïóçûðü, ãèïîðåôëåêòîðíûé, íà ôîíå ñïîíäèëîàðòðîçà ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Îñëîæíåííûé îñòðîé çàäåðæêîé ìî÷è, ðàçâèòèåì âîñõîäÿùåãî ïèåëîíåôðèòà, îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â êëèíèêó ïî ïðè÷èíå îòñóòñòâèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ.  òå÷åíèå ñóòîê äî ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíàÿ íå ìîãëà ïîìî÷èòüñÿ. Ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà, áîëè îòðèöàëà.
 ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ îòìå÷àëîñü ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà 4 ñì âûøå ëîáêîâîé êîñòè, íî ïðè ýòîì ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿëñÿ. Ñâåäåíèé î ïðîâåäåíèè êàòåòåðèçàöèè â ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ íåò.
 ìîìåíò ÓÇÈ ïðèçíàêîâ íåôðîñêëåðîçà íå áûëî îáíàðóæåíî. Ðàçìåðû ïî÷åê íå èçìåíåíû. Òîëùèíà ïàðåíõèìû ïðàâîé ïî÷êè 15ìì, ëåâîé – 14ìì, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìîé. Ìåëêàÿ çåðíèñòîñòü îòñóòñòâóåò.
Ñóòî÷íûé äèóðåç 16.02-18.02 ñîñòîâëÿë 800-1800ìë. Áîëüíàÿ áûëà êàòåòåðèçèðîâàíà. 19.02 êàòåð áûë óáðàí. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà òðóäíîñòü ìî÷åèñïóñêàÿ. Áîëè, ðåçè, èìïåðàòèâíûå ïîçûâû îòðèöàåò.
Ïàöèåíòêà èñïûòûâàåò áîëè â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Çà ïîñëåäíþþ íåäåëþ ïîÿâèëèñü áîëè â ñòóïíÿõ ïîñòîÿííîãî õàðàêòåðà íå ñâÿçàííûõ ñ íàãðóçêîé.
Íà ðåíòãåíîãðàôèè îò 20.02.16 – ïðèçíàêè îñòåîõîíäðîçà, ñïîíäèëåçà, ñïîíäèëîàðòðîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá è ðåíòãåíîãðàôèè ñòàâèòñÿ äèàãíîç – íåéðîãåííûé ìî÷åâîé ïóçûðü, ãèïîðåôëåêòîðíûé (íå âîçìîæíîñòü ïîìî÷èòüñÿ ïðè áîëüøîì êîëè÷åñòâå ìî÷è, îáóñëîâëåííàÿ ïîðàæåíèåì ïåðèôåðè÷åñêîãî àïïàðàòà ÖÍÑ)
Ëåéêîöèò- è ãåìàòóðèÿ (Àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî îò 17.02: ëåéêîöèòû 8800 â ìë, ýðèòðîöèòû 202500 â ìë; îò 24.02: ëåéêîöèòû 48600 â ìë, ýðèòðîöèòû 534600 â ìë) ìîãóò áûòü âûçâàíû ïèåëîíåôðèòîì íà ôîíå îñòðîé çàäåðæêè ìî÷è è ðàçâèòèåì íîçîêîìèàëüíîé èíôåêöèè (â ìî÷å âûñåèâàþòñÿ Klebsiella pneumoniae ÊÎÅ=10*5 è Escherichia coli ÊÎÅ=10*5). Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (êðåàòåíèí 169,8 îò16.02; êðåàòåíèí 121,8 îò 20.02) ðåçâèâøååñÿ â ñëåäñòâèè ïèåëîíåôðèòà
Ïàöèåíòêà ïðèíèìàëà Öåôòðèàêñîí ñ 15.02-19.02, ýôôåêòà íå áûëî (âîçáóäèòåëè íå ÷óâñòâèòåëüíû), ñ 20.02 Ìåðîïåíåì ïî 1ã (ýôôåêò ïîêà íå èçâåñòåí, òàê êàê íå ïðîøëî 72÷)
ÈÁÑ, ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ êëàññ III
Áîëüíàÿ 85 ëåò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà çàãðóäèííûå áîëè ïðè ýìîöèîíàëüíîé è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ïî ñèìïòîìàòèêå è ó÷èòûâàÿ âîçðàñò ïàöèåíòêè ìîæíî ïðåäïîëîæèòü äèàãíîç ÈÁÑ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ êëàññ III.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà îñëàáëåíû, âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì ïðîâîäÿùèéñÿ â ëåâóþ ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü. Øóìû ìîãóò ãîâîðèòü îá àòåðîñêëåðîòè÷åñêîì ïîðàæåíèè êëàïàíîâ ñåðäöà.
ÃÁ 3 ñò. 3 ñòåï. ðèñê 4, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü IV ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà.
Áîëüíàÿ îòìå÷àëà ïîäúåì ÀÄ äî 220/140 ìì.ðò.ñò., ÷òî ñîîòâåòñòâóåò 3ñò. áîëåçíè. Èìååòñÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (â ïîëîæåíèè ëåæà áîëüíàÿ èñïûòûâàåò îäûøêó- ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü IV ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà), ïðàâûå è ëåâûå ãðàíèöû ñåðäöà íà ðåíòãåíîãðàììå ðàñøèðåíû, òàê íà ÝÊà òîæå îòìå÷àåòñÿ ãèïåðòðîôèÿ âñåõ îòäåëîâ ñåðöà, ÈÑË= 40 ìì- ýòî ãîâîðèò î 3 ñòåï. áîëåçíè. Ó÷èòûâàÿ 3 ñò è 3 ñòåï ìîæíî ãîâîðèòü î 4 ñòåïåíè ðèñêà.
Áîëåçíü Ïàðêåíñîíà
Ñòîèò íà ó÷åòå ó íåâðîëîãà, èìååò ?? ãðóïïó èíâàëèäíîñòè ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ, ïðèñóòñòâóåò òðåìîð ãîëîâû è âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé.
Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç (ãîíàðòðîç)
Ó ïàöèåíòêè èìåþòñÿ áîëè â êîëåííûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ óñèëèâàþùèåñÿ ïðè õîäüáå. Ñóñòàâû äåôîðìèðîâàíû, óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ, íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû è áëåäíîé îêðàñêè.
Ðàê ïðàâîé ìîëî÷íîé æåëåçû
Èç àíàìíåçà: ðåçåêöèÿ ïðàâîé ìîëî÷íîé æåëåçû è õèìèîòåðàïèÿ 2012ã.
Ïðè îñìîòðå ïðàâàÿ ìîëî÷íàÿ æåëåçà ÷àñòè÷íî ðåçåöèðîâàíà, èìååòñÿ ïîñòîïåðàöèîííûé ðóáåö.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Âåäóùèì ñèìïòîì ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ñàìîñòîÿòåëüíîãî ìî÷å èñïóñêàÿ, ÷òî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî îñòðîé çàäåðæêîé ìî÷è èëè àíóðèåé.  ïåðâóþ î÷åðåäü ñëåäóåò èñêëþ÷èòü àíóðèþ.
· Ïðåðåíàëüíàÿ àíóðèÿ
1. Òðîìáîýìáîëèÿ ïî÷å÷íûõ ñîñòóäîâ
Èñêëþ÷àåòñÿ: ó ïàöèåíòêè íå áûëî áîëåâîãî ñèíäðîìà, ðåçêî ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà Ïàñòåðíàöêîãî, ñòîéêîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, òîøíîòû, ðâîòû, ÓÇÈ íå âûÿâèëî íèêàêèõ èøåìè÷åñêè-íåêðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
2. Àíóðèÿ â ñëåäñòâèè ãèïîòåíçèè.
Èñêëþ÷àåòñÿ: Çà íåñêîëüêî äíåé äî ãîñïèòàëèçàöèè ó ïàöèåíòêè îòìå÷àëàñü ãèïîòîíèÿ (âåðõíèå çíà÷åíèÿ ÀÄ – 80-100 ìì.ðò.ñò), òàõèêàðäèÿ, îùóùåíèÿ íàðóøåíèÿ ðèòìà. Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò (85 ëåò) è àðòåðèàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ â àíàìíåçå, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî â ïî÷êàõ èìåþòñÿ ñêëåðîçèâíûå èçìåíåíèÿ è ïîðîã ïî÷å÷íîé ôèëüòðàöèè âûøå, ÷åì 60 ìì.ðò.ñò., õîòÿ ÓÇÈ íå ïîêàçàëî íèêàêèõ èçìåíåíèé è â ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ó ïàöèåíòêè ÀÄ ñîñòàâëÿëî 130/80 ìì.ðò.ñò. 16.02 çàôèêñèðîâàííîå ÀÄ 90/60 ìì.ðò.ñò., íî ñóòî÷íûé äèóðåç ñîñòàâèë 1800ìë; 17.02 ÀÄ áûëî 110/80, íî äèóðåç ïðè ýòîì 800 ìë. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî íå ñìîòðÿ íà íèçêèå çíà÷åíèÿ ÀÄ äèóðåç ñîõðàíåí è íàîáîðîò 17.02 ïðè áîëåå âûñîêèõ çíà÷åíèÿõ ÀÄ äèóðåç áûë íèæå, ìîæíî èñêëþ÷èòü àíóðèþ â ñëåäñòâèè ãèïîòåíçèè.
3. Óðîñåïñèñ
Èñêëþ÷àåòñÿ: Ó ïàöèåíòêè íåò ñèíäðîìà ñèñòåìíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè (òåìïåðàòóðà òåëà 36,7; ×ÑÑ 80 óä â ìèí; ×Ä 18 â ìèí, ëåéêîöèòû 6,5 10^9/ë áåç ñäâèãà ôîðìóëû âëåâî)
· Ðåíàëüíàÿ àíóðèÿ
1. Íåôðîàíãèîñêëåðîç è íåôðîñêëåðîç
Èñêëþ÷àåòñÿ: Ó ïàöèåíòêè èìååòñÿ ÃÁ 3ñò. 3ñòåï. Ðèñê 4. Ïî÷êè í íå óâåëè÷åíû. Òîëùèíà ïàðåíõèìû ïðàâîé ïî÷êè 15ìì, ëåâîé – 14ìì, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìîé. ÓÇÈ íå ïîêàçàëî íèêàêèõ èçìåíåíèé, íî ïðè ýòîì èìååòñÿ ïî÷å÷íàÿ íåèçâåñòíîé äàâíîñòè (êðåàòåíèí 169,8 ììîëü/ë îò 15.02; êðåàòåíèí 121,8 ììîëü/ë îò 19.02) Âîçìîæíî, ýòî ïðîÿâëåíèå îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè çà ñ÷åò ðàçâèòèÿ ïèåëîíåôðèòà, òàê æå íå èñêëþ÷åíî, ÷òî ó ïàöèåíòêè óæå èìåëàñü ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, êîòîðàÿ óñóãóáèëàñü èç-çà ðàçâèòèè èíôåêöèè. Íî òàê êàê ó ïàöèåíòêè ñóòî÷íûé äèóðåç áûë â ïðåäåëàõ 800-1800 ìë, ãîâîðèòü î 4-5ñò ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êîòîðàÿ ìîãëà áû âûçâàòü àíóðèþ íåëüçÿ.
2. Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ïèåëîíåôðèòà
Èñêëþ÷àåòñÿ êàê ïåðâè÷íîå çâåíî: íà ìîìåíò îñìîòðà 17.02.  êðîâè ëåéêîöèòû 6,5 10^9/ë áåç ñäâèãà âëåâî (íå õàðàêòåðíî äëÿ èíôåêöèè), Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê 29,1 (íèçêèå çíà÷åíèÿ äëÿ îñòðîé áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè). Çàáîëåâàíèé ïî÷åê îòðèöàåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Îòñóòñòâóåò ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Âîññòàíîâëåíèå äèóðåçà áåç àäåêâàòíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè.
3. Ïðèåì íåôðîòîêñè÷íûõ ïðåïàðàòîâ
Èñêëþ÷àåòñÿ: ïàöèåíòêà çà íåñêîëüêî äíåé äî ãîñïèòàëèçàöèè íà÷àëà ïðèíèìàòü ìåëîêñèêàì. Ïðèíÿëà 1 òàáëåòêó. Ó äàííîãî ïðåïàðàòà ïîáî÷íûé ýôôåêò ñî ñòîðîíû ïî÷åê ìàëîâåðîÿòåí. Ïîñëå îòìåíû ïðåïàðàòà óëó÷øåíèÿ íå íàáëþäàëîñü.
4. Ãëîìåðóëîíåôðèò
Èñêëþ÷àåòñÿ: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è òî, ÷òî ïàöèåíòêà íèêîãäà íå ñòðàäàëà àóòîèììóííûìè çàáîëåâàíèÿìè.
5. ÃËÏÑ
Èñêëþ÷àåòñÿ: Íåò îñòðîãî íà÷àëà ñ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîáà, ãîëîâíûõ áîëåé. Ïðè îñìîòðå ó áîëüíîé íå îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ êîæè ëèöà, øåè, âåðõíèõ îòäåëîâ ãðóäè (ñèìïòîì “êàïþøîíà”), íåò ãåìîððàãèé. Êîíòàêò ñ ãðûçóíàìè îòðèöàåò.
· Ïîñòðåíàëüíàÿ àíóðèÿ
1. Ñäàâëåíèå ìî÷åòî÷íèêîâ
Èñêëþ÷àåòñÿ: ×ËÑ, ìî÷åòî÷íèêè íå ðàñøèðåíû, êîëèê íåò, äèóðåç ÷àñòè÷íî âîññòàíîâëåí.
2. Îïóõîëü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
Íå èñêëþ÷àåòñÿ: Åñòü ãåìàòóðèÿ, ëåéêîöèòóðèÿ. Îòñóòñòâèå áîëåâîé ñèìïòîìàòèêè.  àíàìíåçå èìååòñÿ îíêîëîãèÿ.
3. Ïðîðàñòàíèå îïóõîëè èç âíå â òêàíè íèæíèõ îòäåëîâ ÌÂÏ
Íå èñêëþ÷àåòñÿ: Îïóõîëü ìîæåò ñäàâëèâàòü óðåòðó òåì ñàìûì ïðåïÿòñòâóåò íîðìàëüíîìó ìî÷åèñïóñêàíèþ. Ëåéêîöèò- è ãåìàòóðèþ ìîæíî ðàñöåíèâàòü êàê ïðîÿâëåíèå ïàðàíåîïëàñòè÷åñêîãî ñèíäðîìà.
4. Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, öèñòîëèòèàç
Íå èñêëþ÷àåòñÿ: Èç àíàìíåçà, ó áîëüíîé äèàãíîñòèðîâàëèñü êàìíè â ìî÷åâîì ïóçûðå, íî â äàëüíåéøåì ïàöèåíòêà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà, ðåçåé, áîëåé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, èìïåðàòèâíûõ ïîçûâîâ íå èñïûòûâàëà. ÓÇÈ: ×ËÑ îáåèõ ïî÷åê íå ðàñøèðåíû, ìî÷åòî÷íèêè íå ðàñøèðåíû, êîíêðåìåíòîâ íåò. Èññëåäîâàíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå ïðîâîäèëîñü.
 àíàëèçå ïî Íå÷åïåðåíêî (17.02) -ëåéêîöèòû- 8800, ãåìàòóðèÿ – 202500. ×òî ìîæåò ãîâîðèòü î ïðèñóòñòâèè êîíêðåìåíòà â ìî÷åâîì ïóçûðå (öèñòîëèòèàçå). Òàêæå ïðè ïàëüïàöèè ïàöèåíòêà èñïûòûâàåò áîëü â íèæíåé ÷àñòè æèâîòà. Âîçìîæíî ó ïàöèåíòêè èìåþòñÿ êîíêðåìåíòû â ìî÷åâîì ïóçûðå, íî îíè åäâà ëè ìîãëè ïîñëóæèòü ïðè÷èíîé îñòðîé çàäåðæêè ìî÷è. Òàê êàê ïàöèåíòêà íå èñïûòûâàëà ïîçûâîâ íà ìî÷åèñïóñêàíèå, ðåçåé, áîëåé. Öèñòîëèòèàç ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ãåìàòóðèåé.
· íåéðîãåííàÿ çàäåðæêà ìî÷è íà ôîíå ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà
Èñêëþ÷àåòñÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà îò 20.02.16 ïðèçíàêîâ îïóõîëåâûõ ïîðàæåíèé íåò.
Äëÿ áîëåå òî÷íîãî ïîñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà òðåáóåòñÿ ïðîâåñòè:
– – Ïðîáà Ðåáåðãà – Òîðååâà è ñóòî÷íûé äèóðåç, ÷òîáû óçíàòü ôèëüòðàöèîííóþ ñïîñîáíîñòü ïî÷åê, àäåêâàòíî ïîäîáðàòü äîçû ïðåïàðàòîâ.
-Îöåíèòü à/á òåðàïèþ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ áåññèìïòîìíîé áàêòåðèóðèè.
– Öèñòîãðàôèþ èëè öèñòîñêîïèþ – äëÿ èñêëþ÷åíèÿ íàõîæäåíèÿ êîíêðåìåíòîâ èëè îïóõîëåé â ìî÷åâîì ïóçûðå
– Ìîíèòîðèíã ïðîòåèí-, ëåêîöèò-, ãåìàòóðèè, ÑÐÁ, êðåàòåíèí â äèíàìèêå, äëÿ àíàëèçà ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè.
Ëå÷åíèå:
– Ëå÷åáíàÿ äèåòà ñòîë N 7, òàê êàê èìååòñÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
-Àíòèàãðåãàíòû: òàê êàê ó áîëüíîé èìååòñÿ âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà.
Tab. Acecardoli 100 mg â ñóòêè
-Ñåëåêòèâíûå áåòà-àäðåíîáëîêàòîðû: óìåíüøàþò ×ÑÑ è ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà, ïîòðåáíîñòü â ìèîêàðäà â êèñëîðîäå, ñíèæåíèå ÀÄ
Tab. Carvedioli 25 mg â ñóòêè
– Èíãèáèòîðû ÀÏÔ – Ïðåïàðàòû ýòîé ãðóïïû çàìåäëÿþò ïðîãðåññèðîâàíèå ÕÑÍ, óëó÷øàþò êëèíè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó è êà÷åñòâî æèçíè; ïîêàçàíû âñåì áîëüíûì ñ ÕÑÍ
Tab. Captoprili 25mg 2 ðàçà â ñóò
-Äèóðåòèêè: èìååòñÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è ñåðäå÷íàÿ.
Tab. Hypothiazidi 50mg 1 ðàç â ñóòêè
– Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ – â ìî÷å âûñåèâàþòñÿ Klebsiella pneumoniae ÊÎÅ=10*5 è Escherichia coli ÊÎÅ=10*5
Sol. Ceftazidimi â/ì ïî 1ãð êàæäûå 12÷
Íà íà÷àëüíîì ýòàïå ïðåïàðàòû äàþòñÿ â ìèíèìàëüíîé òåðàïåâòè÷åñêîé äîçå, â äàëüíåéøåì ïðè îïðåäåëåíèè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè (ó ïàöèåíòêè èìååòñÿ ÏÍ) è ðåçóëüòàòàõ òåðàïèè äîçû ìîãóò áûòü óâåëè÷åíû.
Ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ:
Ñóòî÷íûé äèóðåç çà 16.02 ñîñòàâèë 1800ìë ïðè íàëè÷èå êàòåòåðà, ÀÄ 140/70 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ 80 óä. â ìèí. Áîëüíàÿ ïðèíèìàëà à/á òåðàïèþ öåôòðèàêñîí 2,0 â/â â òå÷åíèå 4 äí.  êà÷åñòâå àá òåðàïèè ïðåïàðàò áûë âûáðàí íåïðàâèëüíî, òàê êàê âûñåâàåìûå ìèêðîîðãàíèçìû íå ÷óâñòâèòåëüíû. Ñîõðàíÿåòñÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà òðóäíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå ñîõðàíÿþòñÿ. Èìååòñÿ íåáîëüøàÿ ïàñòîçíîñòü ñòîï.
Ðåêîìåíäàöèè:
Òàê äèàãíîç äî êîíöà íå ÿñåí, áîëüíàÿ òðåáóåò äîïîëíèòåëüíûõ îáñëåäîâàíèé.
Ïðîãíîç:
Ïðîãíîç îêîí÷àòåëüíî íå ÿñåí, òàê êàê íå ïîñòàâëåí òî÷íûé äèàãíîç.
Îñîáåííîñòè ñëó÷àÿ
1. Äëÿ ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (ïàöèåíòêå 85 ëåò), ïîðîé õàðàêòåðíî îòñóòñòâèå ÿðêîé ñèìïòîìàòèêè.
2. Ïðåîáëàäàíèå ãåìàòóðèè íàä ëåéêîöèòóðèåé
3. Âûäåëåíèå íîçîêîìèàëüíîé èíôåêöèè ó áîëüíîé ñ âíåáîëüíè÷íîé èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.
Ëè÷íîå ó÷àñòèå.
Âèçèòîâ ê ïàöèåíòó 4, àíàëèç äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ 3, îáñóæäåíèå áîëüíîãî ñ ïðåïîäàâàòåëåì 2.
Ëèòåðàòóðà
Âíóòðåííèå áîëåçíè. Ìàêîëêèí Â.È., Îâ÷àðåíêî Ñ.È. -Ì.: Ìåäèöèíà.
Ãðåáåíåâ À.Ë., Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé, Ìîñêâà «Ìåäèöèíà»
Øóëóòêî Á. È., Ìåíäåëååâ È. Ì., «Çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê»
Ôåäåðàëüíîå ðóêîâîäñòâî ïî èñïîëüçîâàíèþ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïîä ðåäàêöèåé
À.Ã. ×ó÷àëèíà (ãëàâíûé ðåäàêòîð), Þ.Á. Áåëîóñîâà, Â.Â. ßñíåöîâà Âûïóñê XI
Ðóêîâîäñòâî ïî àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé êàðäèîëîãèè. Áåëåíêîâ Þ.Í., Îãàíîâ Ð.Ã., Àíè÷êîâ Ä.À.
Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå áîëåçíåé ïî÷åê Ìóõèí Í.À., Òàðååâà È.Å.
Óðîëîãèÿ Í.À Ëîïàòêèí, À.Ã. Ïóãà÷åâ, Î.È. Àïîëèõèí
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur
…
Источник
Нейрогенный мочевой пузырь – это дисфункция мочевого пузыря, обусловленная врожденной или приобретенной патологией нервной системы. В зависимости от состояния детрузора дифференцируют гипер- и гипорефлекторный тип патологии. Заболевание может проявляться поллакиурией, недержанием мочи или ее патологической задержкой. Диагностика синдрома заключается в полном невролого-урологическом обследовании (анализы, урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоурометрия, цистография и цистоскопия, сфинктерометрия, рентгенография и МРТ позвоночника, МРТ головного мозга и пр.). Лечение может включать немедикаментозную и лекарственную терапию, катетеризацию мочевого пузыря, оперативное вмешательство.
Общие сведения
Нейрогенный мочевой пузырь – достаточно распространенное состояние в клинической урологии, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс. Расстройства мочеиспускания имеют социальный аспект, поскольку могут ограничивать физическую и психическую активность человека, создавать проблему его социальной адаптации в обществе.
Патология часто сопровождается миофасциальным синдромом, синдромом тазовой венозной конгестии (венозного застоя). Более чем в 30% случаев наблюдается развитие вторичных воспалительно-дистрофических изменений со стороны мочевыделительной системы: пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического цистита, пиелонефрита и уретерогидронефроза, приводящих к артериальной гипертензии, нефросклерозу и хронической почечной недостаточности, что может грозить ранней инвалидизацией.
Нейрогенный мочевой пузырь
Причины
Сбой, происходящий на любом этапе сложной многоуровневой регуляции процесса мочеиспускания, может привести к развитию одного из многочисленных клинических вариантов нейрогенного мочевого пузыря. У взрослых синдром связан с повреждением головного и спинного мозга (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы – энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией, полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т. д.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы. Недержание мочи может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний.
Классификация
Выделяют гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, проявляющийся в фазу накопления гиперактивностью детрузора (при надсегментарных поражениях нервной системы) и гипорефлекторный – со сниженной активностью детрузора в фазу выделения (при поражении сегментарно-периферического аппарата регуляции мочеиспускания). Синдром может иметь в основе рассинхронизацию деятельности детрузора и сфинктера мочевого пузыря (внутренняя и наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия).
Симптомы
Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы. Типичными для гиперактивного варианта патологии являются поллакиурия, в т. ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Преобладание тонуса детрузора ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.
Гиперактивный тип синдрома характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При наличии ряда неврологических нарушений может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи – «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».
Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи. Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения.
Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря. При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении органа происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.
Осложнения
Денервация вызывает развитие выраженных трофических нарушений и осложнений в виде интерстициального цистита, приводящего к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря. В мочевыводящих путях могут формироваться камни, нарушающие отток мочи, провоцирующие развитие инфекции. В случае спазма сфинктера может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи в мочеточники и почки, приводящий к воспалению). Синдром часто сопровождается функциональными невротическими расстройствами, которые в дальнейшем могут стать определяющими.
Диагностика
Для диагностики необходимо провести тщательный сбор анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование. В опросе родителей ребенка с нейрогенным мочевым пузырем выясняют, как протекали роды, имеется ли наследственная предрасположенность к заболеванию. Для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы выполняют анализ крови и мочи – общий, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови.
Основными методами инструментальной диагностики синдрома являются УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография), уродинамические исследования (цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия, урофлоуметрия).
При отсутствии заболеваний со стороны мочевыделительной системы проводят неврологическое обследование для выявления патологии головного и спинного мозга с применением электроэнцефалографии, КТ, МРТ, рентгенографии черепа и позвоночника. Осуществляется дифференциальная диагностика с гипертрофией простаты, стрессовым недержанием мочи у пожилых людей. При невозможности установить причину заболевания говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией (идиопатическом).
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
Терапия проводится совместно врачом-урологом и неврологом; ее план зависит от установленной причины, типа, степени выраженности дисфункции мочевого пузыря, сопутствующей патологии (осложнений), эффективности ранее проведенного лечения. Применяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение, начиная с менее травматичных и более безопасных лечебных мероприятий.
Гиперактивный вариант лучше поддается лечению. Используют лекарственные средства, снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (гиосцин, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин).
В последнее время довольно перспективным в лечении гиперрефлексии, детрузорно-сфинктерной диссенергии и инфравезикальной обструкции считают применение инъекций ботулотоксина в стенку мочевого пузыря или уретры, внутрипузырное введение капсаицина и резинфератоксина. В дополнение назначают препараты на основе янтарной кислоты, L-карнитин, гопантеновая кислота, N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием.
Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук), тренировку мочевого пузыря, нормализацию режима питья и сна, психотерапию.
Гипоактивный вариант болезни труднее поддается терапии. Имеющиеся застойные явления в мочевом пузыре создают риск присоединения инфекции, развития вторичных поражений мочевой системы. В лечении нейрогенного синдрома с признаками гипотонии важно обеспечение регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря (с помощью принудительных мочеиспусканий, наружной компрессии (прием Креде), методами физиотерапии, тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна, периодической или постоянной катетеризацией).
В качестве медикаментозной терапии применяют непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи. Индивидуально назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин – при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии, диазепам и баклофен – при внешней детрузорно-сфинктерной диссинергии), альфа-симпатомиметики (мидодрин и имипрамин – в случае недержания мочи при напряжении).
При медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря для профилактики мочевых инфекций необходимы контроль количества остаточной мочи и прием антибактериальных препаратов (нитрофуранов, сульфаниламидов), особенно пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Хирургическое эндоскопическое вмешательство при гипотонии органа заключается в трансуретральной воронкообразной резекции шейки мочевого пузыря, обеспечивающей в дальнейшем возможность опорожнения слабым нажатием снаружи. При гиперрефлекторном варианте (со спастикой тазового дна и детрузорно-сфинктерной диссинергией) проводят надрез наружного сфинктера, что снижает напор мочеиспускания, а в последующем – гиперреактивность детрузора, увеличивая вместимость пузыря.
Также возможно оперативное увеличение мочевого пузыря (с использованием пластики тканей), ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса, постановка цистостомического дренажа для опорожнения мочевого пузыря. Патогенетическое лечение синдрома нейрогенного мочевого пузыря позволяет уменьшить риск повреждения мочевыделительных органов и необходимость оперативного вмешательства в будущем.
Источник