Нейрогенный мочевой пузырь и ботулинотерапия
Ботулинотерапия широко используется для лечения различных нарушений акта мочеиспускания
Григорий Георгиевич Кривобородов, д. м. н., профессор кафедры урологии РГМУ.
В последние годы ботулинотерапия широко используется для лечения различных нарушений акта мочеиспускания. Одно из направлений – лечение сфинктера уретры, когда производится внутренняя оптическая уретротомия и вводится ботулинический токсин. В последнее время ботулинотерапия стала применяться и в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, особенно у мужчин, у которых имеются сопутствующие заболевания и невозможно выполнить большое оперативное вмешательство по удалению аденомы.
Однако область, где ботулинотерапия является инновационной и действительно завоевала основное направление в лечении больных с нарушениями акта мочеиспускания, это область «нейрогенного мочевого пузыря». Впрочем, в последние 10-15 лет Международное сообщество урологов рекомендует заменить термин «нейрогенный мочевой пузырь» на более точную формулировку – «нейрогенная дисфункция или патология нижних мочевых путей». В противном случае у малоопытных врачей создается впечатление, что нарушение акта мочеиспускание всегда связано с мочевым пузырем.
На самом деле, если встречаются изменения в мочевом пузыре у неврологических больных за счет нарушения его иннервации, то, как правило, это достаточно легко корригируемая ситуация в плане опорожнения мочевого пузыря. Чаще всего основной проблемой нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей является нарушение иннервации сфинктера. И нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей – это состояние, которые характеризуется патологическими изменениями функции накопления или опорожнения мочевого пузыря, а нередко и сочетания этих патологий, из-за нарушения детрузора мочевого пузыря и его сфинктера. То есть, дисфункция сфинктеров и вызывает проблемы у неврологических больных, которые могут закончиться смертью вследствие хронической почечной недостаточности и двустороннего уретерогидронефроза.
Ботулинический токсин типа А – единственный миорелаксант, который можно использовать местно. Ни баклафен, ни другие препараты не обладают локальным действием, которое у ботулина обусловлено наличием специальных белков. Эти белки увеличивают молекулярную массу ботулинического токсина и препятствуют быстрому распространению препарата в окружающие ткани и мышцы.
Одно время в ботулинотерапии в урологии использовался препарат Ботокс, затем Диспорт и Ксеомин. Однако большим прорывом стало появление на российском рынке препарата Лантокс, поскольку вышепересичленные препараты не были официально разрешены к применению в урологии в нашей стране, и только препарат Лантокс прошел клинические испытания, и теперь официально зарегистрирован и имеет сертификат, позволяющий использовать его в лечении больных с нарушениями акта мочеиспускания, в частности пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью и детрузорной диссенергией.
Наиболее часто встречающаяся форма нарушения акта мочеиспускания – нейрогенная детрузорная гиперактивность – представляет собой нарушение накопления мочи в мочевом пузыре вследствие его денервации, чаще всего супраспинальной денервации, но иногда и при супрасакральной денервации. Клиническая картина нейрогенной детрузорной гиперактивности – это учащенное мочеиспускание, ургентное мочеиспускание, и нередко ургентное недержание мочи. Такие больные нередко вынуждены использовать прокладки. Основной метод лечения этих пациентов – использование холинолитиков, однако у 30% больных наблюдаются побочные эффекты, и зачастую не удается достичь желаемого эффекта. Даже удаление мочевого пузыря и замещение его тонкой или толстой кишкой не решает проблему.
Следующее направление нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей – это нарушение функции опорожнения мочевого пузыря, когда больные не могут опорожнить мочевой пузырь. Это нарушение бывает двух уровней. Первый уровень – супрасакральные поражения, при которых чаще всего возникает детрузорно-сфинктерная диссенергия, когда имеется внезапный позыв к акту мочеиспускания, в начале происходит хорошей струей, а потом сфинктер сокращается, струя прерывается и увеличивается внутрипузырное давление. Если оно будет превышать 40 сантиметров водного столба, рано или поздно у больного появиться пузырно-мочеточниковый рефлюкс с развитием пиелонефрита и хронической почечной недостаточностью.
Второй уровень поражений – это сакральные поражения, когда возникает периферическая денервация мочевого пузыря. У этой категории больных всегда возникает снижение сократительной способности детрузора. И если сфинктер также денервирован – это даже хорошо, потому что пациенты могут опорожнять мочевой пузырь, увеличивая внутри-брюшное давление. Но если сфинктер не денервирован, пациенты опорожнить мочевой пузырь не в состоянии, и больным приходится устанавливать постоянные уретральные катетеры.
Невозможно на сегодняшний день лечить больных с дисфункцией нижних мочевых путей, не будучи знакомым с уродинамическими исследованиями. Потому что клиническая картина не всегда позволяет сказать, от какой формы нарушения опорожнения мочевого пузыря или накопления мочи страдает пациент. Только уродинамическое исследование позволяет врачу четко определиться с тактикой лечения.
Ботулинотерапия во многом изменила подход к лечению этой категории больных. Во время цистоскопии с помощью специальных игл вводится препарат в 20-30 точек мочевого пузыря, непосредственно в детрузор. Основная зона введения – основание мочевого пузыря, левые и правые боковые стенки – те зоны, где в большей степени представлена иннервация мочевого пузыря.
Вводя Лантокс в поперечно-полосатый сфинктер уретры, происходит его холинергическая денервация, снижается внутри-уретральное сопротивление. В результате больные могут опорожнять мочевой пузырь, и при этом давление в мочевом пузыре, как правило, ниже 40-50 см водного столба, что является профилактикой пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Источник
Пантелеев В.В., Сивков А.В., Ромих В.В., Захарченко А.В., Борисенко Л.Ю., Ромих Ф.Д., Пантелеева М.В.
Сон – особое состояние организма, определяющееся прекращением или значительным сокращением двигательной активности, снижением функции анализаторов, ограничением контакта с окружающей средой на фоне более или менее полного отключения сознания. Основная функция сна – это восстановление физических и психических сил, позволяющее максимально адаптироваться к условиям внешней и внутренней среды [1,2].
Нарушение сна (инсомния), как правило, возникает в связи с различными дисфункциями центральной нервной системы, психическими заболеваниями или вследствие соматических заболеваний, проявляющихся расстройством дыхания, приступами ночной стенокардии или учащенным мочеиспусканием в ночное время, в том числе, обусловленного нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП). Инсомния влияет на работоспособность, приводит к изменению общего самочувствия, настроения, социальной адаптации, существенно снижая качество жизни, а в более редких случаях – может приводить к развитию психических нарушений, когнитивной дисфункции, психосоматических заболеваний. Таким образом, существуют как социальные, так и медицинские аспекты влияния расстройств сна на качество жизни, важность которых трудно переоценить [2].
По утверждению многих авторов расстройство сна – одно из самых распространенных психопатологических заболеваний современного общества. По данным Национальной комиссии по исследованию расстройства сна в США: 65 миллионов американцев (36% взрослого населения) имеют проблемы, связанные с его нарушением; около 40 млн. страдают хроническими нарушениями сна; у 20-30 млн. инсомния носит периодический характер, что создает достаточно серьезную угрозу возникновения различных заболеваний психоневрологического генеза [3]. Распространенность инсомний различного генеза в общей популяции составляет от 6 до 10%, а с возрастом неудовлетворенность ночным сном увеличивается и достигает 26-45% [4]. При этом отмечают, что частота инсомнии у женщин – в 1,5 раза выше, чем у мужчин [5].
Наиболее «типичным» симптомом НДМП является учащенное мочеиспускание в дневное и ночное время, что обуславливает высокую частоту обращений пациентов с вышеуказанными жалобами к медицинским специалистам. В общей популяции распространенность НДМП достаточно высока и варьируется от 3 до 43% взрослого населения. Ее встречаемость увеличивается с возрастом, а частота ночных пробуждений, при этом, варьирует от одного – до трех [6,7]. Симптомы учащенного и ургентного мочеиспускания, связанного с НДМП, вызывают значительное снижение качества жизни. Их чаще наблюдают у женщин [8].
В стандартной практике лечение НДМП можно разделить на три вида: немедикаментозное, медикаментозное и оперативное. Немедикаментозная терапия включает в себя тренировку мочевого пузыря, электростимуляцию и нейромодуляцию. Данный вид лечения в связи с рядом противопоказаний и малой эффективностью в качестве монотерапии не получил широкого распространения. Эффективность терапии М-холинолитиками достаточно высока и составляет порядка 55%, но имеет ряд побочных действий и противопоказаний к применению, что ограничивает возможность назначения данного вида лечения [9]. Альтернативным и наиболее эффективным методом лечения пациентов с НДМП является введение ботулинического токсина типа А (БТА) в мышцу – мишень [10]. После введения БТА у пациентов отмечают частичное или полное устранение симптомов императивного недержания мочи (НМ) и снижение частоты императивных позывов, что приводит к повышению качества жизни [11]. Эффект БТА-терапии проявляется на 7-10 день и сохраняется в течение 6 – 12 месяцев [12].
У большого числа людей работоспособного возраста отмечают симптомы учащенного ночного мочеиспускания, в том числе, вследствие НДМП различного генеза, что вызывает выраженные расстройства сна. Это приводит к снижению работоспособности, ранней усталости, изменению психоэмоционального поведения человека и значительному снижению общего качества жизни [2].
Цель исследования: изучить влияние нарушения сна на качество жизни пациентов с НДМП до и после БТА-терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включено 54 пациента с НДМП и жалобами на учащенное мочеиспускание с императивными позывами, с наличием и без императивного НМ, наблюдавшихся в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в 2014 – 2017 годах. У всех пациентов наличие нейрогенной гиперактивности детрузора (НГД) было подтверждено уродинамически. В группе исследования было 15 мужчин и 39 женщин в возрасте от 28 до 69 лет (средний возраст 59,5±1,6 года).
Критерии включения:
- подписанное информированное согласие на участие в исследовании;
- наличие императивных позывов и поллакиурии (по дневникам мочеиспусканий);
- уродинамически подтвержденная НДГ;
- отсутствие сопутствующих тяжелых соматических состояний. Критерии исключения:
- психические расстройства, требующие наблюдения врача-психиатра;
- нарушение функции почек;
- инфравезикальная обструкция;
- беременность и период лактации;
- ночная полиурия;
- отечный синдром;
- хроническая задержка жидкости.
Пациенты были разделены на 2 группы:
- группы: группа I – пациенты с НДГ без императивного НМ;
- группа II – пациенты с НДГ и императивным НМ.
Всем пациентам проведено специальное обследование до и через месяц после лечения, включавшее:
- оценку дневников регистрации мочеиспусканий;
- бальную оценку субъективных характеристик сна;
- комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) в объеме урофлоуметрии и цистометрии наполнения / опорожнения;
Изменение частоты микций и эпизодов НМ оценивали по дневникам регистрации мочеиспусканий. Критериями по результатам КУДИ были выбраны: максимальная цистометрическая емкость в мл (Maximal Cystometric Capacity – MCC) и максимальная амплитуда сокращений детрузора при наполнении – pdetmax (см Н2О).
Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна позволяет оценить качество сна пациентов по 5-балльной шкале для каждого из 5 пунктов. Суммарное значение в 22 балла и более по этой шкале представляют показатели, характерные для здоровых испытуемых без нарушений сна, 19-21 балл – пограничные значения, менее 19 баллов характерно для больных с инсомнией.
Стандартизованная оценка показателя качества жизни больного в баллах (QОL) – оценивает качество жизни пациента вследствие расстройств мочеиспускания. Качество жизни оценивали по 7-бальной шкале: 0 – прекрасное; 1 – хорошое; 2 – удовлетворительное; 3 – смешанное чувство; 4 – неудовлетворительное; 5 – плохое; 6 – очень плохое.
Этап лечения состоял в выполнении всем пациентам уретроцистоскопии, проводимой под общим обезболиванием, с введением через цистоскоп гибкой иглой в 30 точек мышечного слоя мочевого пузыря 200 Ед. БТА, разведенного в 20 мл 0,9% физиологического раствора. В один участок инъецировали не более 10 Ед. токсина.
При статистической обработке данных использовали непараметрические методы оценки уровня достоверности, с применением компьютерных программ istica lO и Microsoft Excel 2010.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средняя частота мочеиспусканий в сутки до лечения у пациентов I группы составила 13,9±0,7 (9-23), а ночных мочеиспусканий – 2,8±0,9 (1-6) раз. В группе II аналогичные показатели составили 17,9±0,9 (12-23) и 4,6±0,4 (2-8), соответственно. Через месяц после БТА-терапии у пациентов I группы число мочеиспусканий в сутки достоверно (р<0,001) снизилось на 39,6% до 8,4±0,3 (5-12), а ночных – на 75,0% до 0,7±0,2 (0-2) раз (р<0,001). У пациентов II группы число дневных и ночных мочеиспусканий также достоверно (р<0,05) снизилось на 37,4% до 11,2±0,9 (7-18) и на 58,7% до 1,9±0,4 (0-4) раз в сутки.
По результатам лечения ни у одного из пациентов II группы не было отмечено симптомов императивного НМ. Исходя из данных устного опроса выявлено, что лишь 4 (18,2%) пациента из 12 с императивным НМ продолжали придерживаться принудительного ритма мочеиспускания, аргументируя посещения туалета привычкой и сохраняющимся страхом возникновения НМ в общественных местах.
По данным КУДИ у всех пациентов до лечения была выявлена ГД: в группе I максимальное давление детрузора (pdetmax), в среднем, составило 19,5±0,9 см Н2О (13-37), а в группе II – 34,0+0,7 см Н2О (30-37). У больных I и II групп среднее значение максимальной цистометрической емкости (МСС) было равно 137,1±5,6 мл (81-221) и 118,5+6,4 мл (87-154), соответственно. После введения БТА у пациентов I группы МСС достоверно (р<0,001) увеличилась на 112,8%, в среднем до 291,8± 8,5 мл (180-361), а во II группе – на 108,3% до в среднем 246,8±3,8 мл (118-280). При этом, средний показатель pdetmax достоверно (р<0,001) снизился на 61,0% до 7,6±0,8 см Н2О (2-18) и на 58,5% до 14,1±1,2 см Н2О (7-21), соответственно (табл. 1 и 2).
Таблица 1. Изменение уродинамических показателей и выраженности поллакиурии до и после введения БТА в группе I (n=42)
| Показатели | До БТА | После БТА | Динамика (%) | P | |
|---|---|---|---|---|---|
| Число мочеиспусканий в сутки | среднее | 13,9 ± 0,7 | 8,4 ± 0,3 | 39,6% | р<0,001 |
| диапазон значений | 9 23 | 5 – 12 | |||
| Число мочеиспусканий в ночное время | среднее | 2,8±0,9 | 0,7±0,2 | -75,0% | р<0,001 |
| диапазон значений | 1-6 | 0-2 | |||
| MCC (мл) | среднее | 137,1 ± 5,6 | 137,1 ± 5,6 | 291,8±8,5 | р<0,001 |
| диапазон значений | 81 221 | 81 221 | 250 – 361 | ||
| рdet.max (см H2O) | среднее | 19,5 ± 0,9 | 7,6 ± 0,8 | 61,0% | р<0,001 |
| диапазон значений | 13 37 | 2 – 18 | |||
Таблица 2. Изменение уродинамических показателей и выраженности поллакиурии до и после введения БТА в группе II (n=12)
| Показатели | До БТА | После БТА | Динамика (%) | P | |
|---|---|---|---|---|---|
| Число мочеиспусканий в сутки | среднее | 17,9 ± 0,9 | 11,25 ± 0,98 | 37,4% | р<0,05 |
| диапазон значений | 12 23 | 7 18 | |||
| Число мочеиспусканий в ночное время | среднее | 4,6±0,4 | 1,9±0,4 | -58,7% | р<0,05 |
| диапазон значений | 2-8 | 0-4 | |||
| MCC (мл) | среднее | 118,5 ± 6,4 | 246,8 ± 3,8 | + 108,3% | р<0,05 |
| диапазон значений | 87 — 154 | 118 280 | |||
| рdet.max (см H2O) | среднее | 34,0 ± 0,7 | 14,1 ± 1,2 | 58,5% | р<0,05 |
| диапазон значений | 30 37 | 7 21 | |||
У всех обследованных больных отмечено нарушение качества сна, объективизированное на основании результатов анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна. Наиболее выраженное оно было у больных II группы: 13,9 (12,8-14,1) баллов, по сравнению с I группой – 16,1 (15,2-17,9). Все пациенты отмечали снижение продолжительности сна, частые ночные пробуждения, как правило, связанные с необходимостью посетить туалет, отсутствие чувства отдыха после пробуждения. Такие составляющие, как длительность периода засыпания и тревожные сновидения, наблюдали в обеих группах. Однако эти проявления также оказались более характерны для больных II группы, что можно объяснить у них бо́льшим уровнем тревоги.
Через месяц после введения БТА у пациентов обеих групп отмечено достоверное (p<0,001) улучшение качества сна, более выраженное у пациентов II группы по сравнению с I: 22,8 (18,2-23,7) и 22,5 (18,622,7) баллов, что составило 61,9% и 41,6% от исходного, соответственно.
В результате у всех пациентов после введения БТА отмечено значительное повышение качества жизни по стандартизованной шкале QOL: у пациентов I группы с 6,0 (5,06,0) до 1,0 (0,0-2,0) балла, а у пациентов II группы – с 6,0 (5,0-6,0) до 2,0 (1,0-3,0) баллов, что составило 83,3% и 66,7% соответственно.
Таким образом, подтверждена зависимость качества сна от выраженности симптомов НДМП и состояния нижних мочевых путей. Улучшение функции мочевого пузыря в результате БТА-терапии ведет к нормализации сна и улучшению качества жизни.
ОБСУЖДЕНИЕ
В достаточно большом числе научных работ оценивают влияние НДМП на качество жизни. Однако в доступной нам литературе не найдено работ, в которых бы рассматривали влияние НДМП на качество сна, как одного из главных компонентов нормального физического функционирования человека. В нашем исследовании у пациентов с НДМП, проявляющейся императивным учащенным мочеиспусканием, как с наличием, так и без НМ, выявлена прямая связь между симптомами нарушенного мочеиспускания, изменениями уродинамических показателей и качеством сна, оцененным с помощью анкеты бальной оценки субъективных характеристик сна. То есть, нейропсихологическая составляющая клинической картины НДМП с уродинамически доказанной НДГ, в домене качества жизни, по нашему мнению должна быть дополнена показателем выраженности снижения качества сна.
Группа пациентов с НДГ и императивным НМ является более тяжелой: исходная частота мочеиспусканий в сутки у них на 28,8% выше, число ночных мочеиспусканий – на 64,3% больше, объем МСС – на 13,9% меньше, а величина pdetmax – на 74,4% выше, чем у больных с НДГ без НМ. Соответственно, тяжесть нарушения сна при НДГ и НМ оказалась на 13,7% значительнее.
Проведенная ботулинотерапия уже через месяц привела к существенному и статистически достоверному улучшению уродинамических показателей в обеих группах. И если в процентном отношении полученный в ходе лечения результат при сравнении групп кажется вполне сопоставимым, то в абсолютных значениях – достигнутый уровень основных клинических параметров у пациентов с НДГ и НМ был существенно ниже. Тем не менее, нормализация уродинамических показателей способствовала статистически достоверному улучшению показателей сна, причем во II группе эта динамика оказалась более значительной, чем в I: 61,9% против 41,6%, соответственно. Также отмечено значительное улучшение общего показателя качества жизни: на 83,3% у пациентов Iгруппы и на 66,7% – у пациентов II группы. Такие результаты можно объяснить, как особенностями психоэмоционального состояния пациентов с НМ, большей тяжестью основных клинических характеристик этой группы больных, в том числе ноктурии, с одной стороны, так и преобладающим влиянием НМ на качество жизни в активное дневное время – с другой. То есть, успешная коррекция в результате лечения более высокой исходной частоты ноктурии у пациентов с НМ, привела у них к более значимому улучшению показателей сна. В то же время, выраженное негативное влияние НМ в дневное время на социальную адаптацию больных сказалось на динамике общего показателя качества жизни.
В целом, качество сна вносит непосредственный существенный вклад в общий показатель качества жизни, и этот показатель должен быть учтен при оценке состояния пациентов с НДМП, как до, так и после лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, проявляющейся учащенным ургентным мочеиспусканием и НДГ, как с наличием, так и без НМ, сопровождается выраженным нарушением качества сна пациентов, значительно влияющим на их качество жизни. Улучшение функции мочевого пузыря в результате БТА-терапии ведет к нормализации сна и улучшению качества жизни, особенно у пациентов с сопутствующим НМ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Левин Я.И. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. [под ред. Л.И. Дворецкого и Л.Б. Лазебника]. М., 2000. 212 с.
2. Полуэктов М.Г., Левин Я.И. Сомнология и медицина сна. Москва: Медфорум; 2013. – 432 с.
3. Максимов Т.М., Романов А.И., Какорина Е.П. и др. Социально-гигиеническая оценка распространенности нарушений сна. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 1997;(6):14-17.
4. National Institutes of Health e of the Science Conference ement on Manifeions and Management of Chronic Insomnia in Adults June 13-15, 2005. Sleep 2005;28(9):1049-1057.
5. Lichstein KL, Taylor DJ, McCrae CS, Petrov ME. Insomnia: epidemiology and risk factors. In Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. [eds.] Principles and Practice of Sleep Medicine. 6th ed. Philadelphia: Elsevier. 2016. P. 761-768.
6. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001; 87:760-766.
7. Winge K, Fowler CJ. Bladder dys in Parkinsonism: mechanisms, prevalence, symptoms, and management. Mov Disord 2006;21(6):737-745.
8. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50(6):1306-14.
9. Chappie CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol 2006,49(4):651-659.
10. Ghei M, Maraj BH, Miller R, Nathan S, O’Sullivan C, Fowler CJ, et al. Effects of botulinum toxin B on refractory detrusor overactivity a randomized double-blind, placebo-controlled crossover. J Urol 2005;174(5):1873-1877.
11. Schurch B, de Sèze M, Denys P, Chartier-Kastler E, Haab F, Everaert K, et al. Botulinum toxin type A is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a treatment, randomized, placebo conrolled 6-month study. J Urol 2005;174(1):196-200.
12. Anderson K, Appell R, Cardozo L, Chapple C, Drutz H, Fourcroy J, et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Incontinence: 3rd International Consultation on Incontinence. [P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, A. Wein (eds.)]. UK, 2005. Р. 809-854.
Источник