Нефрология и лечения цистита
Цистит
Воспаление мочевого пузыря (цистит) — одно из наиболее частых урологических заболеваний, характеризующееся воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушением функции мочевого пузыря и определенными изменениями осадка мочи. Встречается у лиц разного пола и возраста, но чаще у женщин, что объясняется частотой воспалительных заболеваний расположенных в непосредственной близости с мочевым пузырем внутренних женских половых органов, коротким мочеиспускательным каналом, а также благоприятными для развития инфекции условиями во время менструации, беременности и в послеродовом периоде.
Этиология и патогенез
Наиболее частая причина цистита — инфекция. Как правило, возбудителем заболевания являются кишечная палочка, реже стрептококк, протей, синегнойная палочка. У части больных цистит обусловлен воздействием смешанной флоры (кишечная палочка со стафилококком, стафилококк с протеем). Цистит, вызванный протеем или синегнойной палочкой, носит более упорный характер, хуже поддается лечению. Микробы проникают в мочевой пузырь из мочеиспускательного канала, половых органов, толстого кишечника, клетчатки таза или заносятся гематогенным и лимфогенным путем из любого гнойного очага, расположенного на расстоянии (тонзиллит, пульпит, парацистит, простатит и др.).
Возможно возникновение цистита, связанное с экзогенным заражением при инструментальном вмешательстве. Известны случаи уриногенного инфицирования слизистой оболочки мочевого пузыря из почечной лоханки или мочеточника. Значительно реже бактериального цистита встречаются циститы, вызванные простейшими. В последнее время увеличилось количество больных трихомонадным циститом. Цистит возникает при наличии условий, благоприятствующих развитию заболевания. К их числу относятся ослабление сопротивляемости организма к инфекции, переутомление, недостаточное питание, гиповитаминозы, инфекционные заболевания, заболевания кишечного тракта, воспалительные заболевания тазовых органов, аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, хронические запоры, а также переохлаждение.
Наряду с задержкой мочи, в возникновении заболевания большое значение имеют нарушения трофики мочевого пузыря, его механическое сдавление извне, неврогенные расстройства.
В этиологии цистита, кроме того, имеет значение сознательное длительное удержание мочи. Нередко заболевание возникает как осложнение лучевой терапии у больных опухолями мочевого пузыря и соседних с ним органов (шейка матки и др.). Своеобразной формой заболевания является дефлорационный цистит, возникающий в ближайшие дни после разрушения девственной плевы вследствие внедрения инфекции. В возникновении неинфекционного цистита определенную роль играют химические вещества, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку мочевого пузыря (нитробензол и др.).
Классификация
Цистит бывает первичным и вторичным, острым и хроническим.
По этиологии выделяют:
• инфекционный (специфический и неспецифический);
• неинфекционный (химический, термический, токсический, лекарственный, алиментарный) цистит.
Вторичный цистит развивается на почве других заболеваний: камни, опухоль мочевого пузыря, аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, воспалительные процессы в половых органах.
По патологоанатомическому признаку различают циститы:
• фолликулярные;
• кистозные;
• эмфизематозные;
• геморрагические;
• пролиферативные;
• язвенно-некротические.
По степени распространения воспалительного процесса различают тригониты, шеечные и диффузные циститы.
Патологическая анатомия
Патологические изменения зависят от формы цистита и варьируют от умеренной гиперемии слизистой оболочки мочевого пузыря до некроза его стенки.
Клиническая картина
Для различных форм острого цистита характерна триада симптомов: боли внизу живота, поллакиурия и пиурии. При геморрагической форме на первое место выступает макрогематурия. Боль может быть в начале, в конце или в течение всего акта мочеиспускания. Маленькие мальчики часто жалуются на боли в головке полового члена. Если заболевание прогрессирует, могут появиться боли в области мочевого пузыря и тенезмы вне мочеиспускания. При переходе воспалительного процесса на паравезикальную клетчатку (парацистит) боли усиливаются после мочеиспускания. Поллакиурия носит круглосуточный характер. Степень ее выраженности зависит от формы цистита: от сравнительно умеренной (при катаральном цистите) до невыносимой (при язвенном процессе), вплоть до неудержания мочи. Особенно резкое учащенное мочеиспускание наблюдается при преимущественном поражении области шейки и треугольника мочевого пузыря.
У маленьких мальчиков острый цистит сопровождается не поллакиурией, а острой задержкой мочи, обусловленной спазмом сфинктера, возникающим в результате сильной боли, вызываемой прохождением мочи через шейку пузыря в мочеиспускательный канал. При выраженной пиурии макроскопически определяется мутная моча. Менее выраженная пиурия определяется только микроскопически. Гематурия чаще терминальная. Температура у больных остается нормальной, за исключением гангренозной формы цистита. Повышение температуры свидетельствует о присоединении пиелонефрита или парацистита.
Диагностика
Диагностика острого цистита основывается на вышеперечисленных клинических проявлениях и подтверждается анализом мочи (лейкоцитурия, бактериурия). Может отмечаться небольшая альбуминурия (ложного характера) и гематурия. Тотальная гематурия характерна для геморрагического цистита, терминальная — для шеечного цистита. У больных острым циститом отмечается болезненность при пальпации области мочевого пузыря над лобком и при вагинальном исследовании у женщин. По показаниям проводятся эндоскопическое и рентгенологическое исследования. Цистоскопия противопоказана при остром цистите, так как вызывает сильные боли и может усугубить течение заболевания. Цистоскопию следует производить при затяжном течении цистита. При хроническом цистите она имеет ведущее значение, позволяя дифференцировать его от других заболеваний мочевого пузыря. Цистоскопическая картина при циститах полиморфна. При остром затяжном неосложненном цистите имеют место отек, гиперемия, фибринозные наложения, изъязвления слизистой оболочки мочевого пузыря. При цистите, осложненном восходящим инфицированием почки, определяется нарушение выделения индигокармина из устьев мочеточников. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены камни, дивертикулы мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Прогноз острого цистита обычно благоприятный. Адекватная, своевременно начатая терапия чаще приводит к полному выздоровлению. Однако в 12–17 % случаев острый цистит дает рецидивы. Хронический цистит — как правило, вторичное заболевание. Исключением является кистозный цистит. Небольшие кисты мочевого пузыря не всегда сопровождаются клиническими симптомами цистита и могут обнаруживаться случайно, при исследовании по поводу другого заболевания. В остальных случаях для хронического цистита характерны те же клинические проявления, что и для острого процесса, но длительность заболевания большая. При цистоскопии выявляется очаговая, тотальная или диффузная гиперемия слизистой мочевого пузыря, которая теряет естественный блеск, становится матовой, неровной, шероховатой. Могут обнаруживаться полипозные разрастания, язвы слизистой оболочки.
Дифференциальный диагноз
Цистит следует дифференцировать с пиелонефритом, туберкулезом органов мочевого аппарата, а также с заболеваниями органов малого таза, при которых цистит имеет вторичный характер. При неврозе мочевого пузыря, в отличие от цистита, отмечается изолированная поллакиурия. Дифференциальной диагностике помогают лабораторное, эндоскопическое и рентгенологическое исследование состояния органов мочевого аппарата. Полипозные формы цистита следует дифференцировать с опухолью, в чем помогает цитологическое исследование осадка мочи и биопсия.
Осложнения
Острый и хронический цистит могут осложниться пиелонефритом за счет распространения инфекции по мочеточнику при пузырно-мочеточниковом рефлюксе или гематогенным путем. Язвенный и некротический цистит могут осложниться гнойным перитонитом. Может возникнуть парацистит с последующими склеротическими изменениями околопузырной клетчатки. В редких случаях хронический цистит может привести к сморщиванию мочевого пузыря.
Лечение
Больному острым циститом в начальном периоде назначается постельный режим. Половые сношения запрещаются. Рекомендуется обильное питье. Исключаются алкоголь, острые блюда и пища, способствующая запорам. Целесообразно применять отвары мочегонных трав: почечный чай, толокнянка, кукурузные рыльца. Обезболивающий эффект оказывают теплые ванны, грелки. Для облегчения явлений дизурии назначают спазмолитические препараты: но-шпу, препараты белладонны, платифиллин, келлин, папаверин и др., а также анальгетики (анальгин и др.).
Проводят антибактериальную терапию: фурагин (по 0,1 г 3–4 раза в день), фурадонин (0,1 г 3–4 раза в день), неграм (по 0,5 г 4 раза в день), 5-НОК (по 0,1 г 4 раза в день), нитроксолин (по 0,1 г 4 раза в день), антибиотики (эритромицин, тетрациклин, олететрин, оксациллин и др.). Обычно применение одного из этих препаратов в оптимальной суточной дозе в течение 7–10 дней приводит к стиханию дизурических расстройств и нормализации мочи. Лечение хронического цистита представляет определенные трудности.
Антибактериальные препараты этим больным следует назначать только после определения антибиотикограммы. Обычно им назначают одновременно два препарата — антибиотики в сочетании с сульфаниламидами или нитрофурановыми препаратами. Антибактериальное лечение таких больных проводится в течение нескольких месяцев, со сменой антибиотиков, сульфаниламидов и нитрофуранов каждые 5–7 дней в соответствии с результатами повторных антибиотикограмм. При упорном течении прибегают к местному лечению: промывание мочевого пузыря теплыми растворами 2%-ной борной кислоты, этакридина фурациллина 1 : 5000; инстилляции в мочевой пузырь 1– 2%-ного колларгола, стерильного вазелинового масла или рыбьего жира, антибактериальных препаратов. При любой форме вторичного цистита основу лечения составляет устранение первичного заболевания: камня, опухоли, дивертикула мочевого пузыря, стриктуры мочеиспускательного канала, аденомы предстательной железы, воспалительных очагов в половых органах и др.
Профилактика
Профилактика основывается на предупреждении и своевременном устранении причин заболевания. Строгое соблюдение показаний и противопоказаний к эндовезикальным исследованиям и катетеризации мочевого пузыря обоснованны, так как их проведение (даже с соблюдением правил асептики) способствует инфицированию мочевых путей.
Источник
Цистит — это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.
Цистит бывает острым и рецидивирующим, инфекционным и неинфекционным, осложненным и неосложненным. Самая распространенная форма заболевания — острый неосложненный цистит. Под неосложненным циститом подразумевается цистит небеременных женщин без анатомических и функциональных отклонений мочевыделительной системы, без серьезных сопутствующих заболеваний.
Острый цистит — одно из самых распространенных заболеваний у женщин. Более 50% женщин хотя бы один раз в жизни ставили такой диагноз.
Анатомия
Анатомически женская уретра намного короче и шире мужской, имеет длину 2-4 см и расположена близко к естественным возможным источникам инфицирования, таким как влагалище и анус. У мужчин длина мочеиспускательного канала составляет около 20 см, анатомически делится на несколько отделов. Перед входом в мочевой пузырь уретра проходит через предстательную железу, являющуюся естественным барьером, препятствующим проникновению инфекции в мочевой пузырь.
Предрасполагающие факторы
Предрасполагающими факторами развития цистита являются:
- анатомо-физиологические особенности женского организма, изменение расположения уретры;
- чрезмерно активная половая жизнь;
- новый половой партнер, частая смена половых партнеров;
- использование спермицидов;
- эпизод инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в детстве;
- анамнез инфекций мочевыводящих путей у матери.
Возбудителем острого цистита в 70-95% случаев является E.coli — кишечная палочка. Другие возбудители, такие как стафилококк, клебсиеллы, протеи, встречаются гораздо реже.
Симптомы острого цистита
Симптомы цистита чаще всего включают:
- учащенное болезненное мочеиспускание (дизурия);
- боли в нижних отделах живота;
- неприятный запах мочи.
Эти жалобы отдельно или в комбинации встречаются у 90% женщин с острым циститом. Подъем температуры тела выше 37,3°C не характерен для цистита и может указывать на более серьезный воспалительный процесс в почках — острый пиелонефрит.
Кровь в моче — гематурия — обычно вызывает панический страх у женщин, но чаще всего является признаком банального цистита.
Сочетание болевых ощущений при мочеиспускании и примеси крови в моче говорят в пользу острого воспаления мочевого пузыря (геморрагического цистита), а не другой, более серьезной урологической патологии — например, опухоли мочевыводящих путей, при наличии которой дизурия нехарактерна.
Кровь в моче может появиться и вследствие хронического цистита, приводящего к увеличению количества кровеносных сосудов (гиперваскуляризации) в подслизистом слое мочевого пузыря, их ломкости и склонности к кровоизлиянию.
Другие возможные причины геморрагического цистита: лучевая терапия, химиотерапия, применение некоторых лекарственных препаратов.
Цистит, сопровождающийся появлением примеси крови в моче, может возникнуть остро, без наличия признаков хронического воспаления и предшествующих факторов. Алгоритм лечения чаще всего ограничивается теми же мерами, что и при остром цистите без гематурии.
Диагностика
Диагноз острый цистит устанавливается на основании жалоб пациентки. Для уточнения диагноза используется общий анализ мочи, в идеале — анализ мочи тест-полосками (в России не распространен).
Назначение лечения острого цистита также возможно только на основании жалоб пациентки (так называемая эмпирическая терапия), без получения результатов анализа мочи. Взятие мочи на посев (бактериологическое исследование) не является обязательным у пациенток при неосложненном цистите. Посев мочи необходим только в ряде случаев, таких как: наличие беременности, подозрение на острый пиелонефрит, затяжное течение цистита (более 2 недель), атипичное течение заболевания. При наличии в посеве мочи бактерий — более чем 10³ — можно микробиологически подтвердить диагноз острый цистит.
Выполнение ультразвукового исследования или других методов визуализации не входит в алгоритм диагностики острого цистита. Специфическая картина по данным УЗИ мочевого пузыря может не наблюдаться. Такие ультразвуковые признаки, такие как «утолщение стенки мочевого пузыря» и «наличие взвеси мочевого пузыря», не говорят об обязательном воспалении его слизистой. Чаще всего целью УЗИ является исключение опухоли мочевого пузыря и камней мочеточников.
Выполнение цистоскопии при остром цистите противопоказано.
Дифференциальная диагностика
Вагинит. Характеризуется учащенным мочеиспусканием, связанным с вагинальным раздражением. Проявляется стертым, вялотекущим течением. Предрасполагающими факторами могут являться чрезмерная сексуальная активность, частая смена половых партнеров (новый половой партнер). Кровь в моче, боли при мочеиспускании, боли в нижних отделах живота обычно отсутствуют. При осмотре можно обнаружить выделения из влагалища, при исследовании которых выявляется воспалительный процесс.
Уретрит. Для этого заболевания также характерно учащенное, болезненное мочеиспускание, однако выраженность симптомов обычно слабее, чем при остром цистите. Причинами уретрита чаще всего являются гонорея, трихомониаз, хламидиоз и вирус простого герпеса. Заболевание может возникнуть и из-за смены полового партнера. Выделения из уретры больше характерны для мужчин.
Лечение цистита
Основой терапии острого цистита является антибактериальная терапия.
Доказано, что у 90% женщин после начала антибактериальной терапии симптомы острого цистита проходят в течение 72 часов.
Препаратами первой линии при остром цистите является препараты, создающие высокую концентрацию активного вещества в моче и низкую в крови, то есть препараты, действующие преимущественно в мочевых путях.
Фосфомицин (Монурал). Антибактериальный препарат широкого спектра действия (гранулы для приема внутрь) с высокой концентрацией действующего вещества. При остром цистите его особенностью является однократный прием — достаточно выпить одну дозу препарата (3 г для взрослых). Применяется при начальных проявлениях цистита. При наличии признаков воспаления мочевого пузыря в течение нескольких дней возможно применение еще одной дозы (через 24 часа после первого приема).
Нитрофурантоин макрокристаллический. В России в продаже отсутствует. Самый близкий по химическому составу — Фуразидина калиевая соль (Фурамаг). Противомикробное средство широкого спектра действия, относится к группе нитрофуранов. Создан для замены устаревшего Фурагина. Обладает улучшенной всасываемостью, более высокой концентрацией действующего вещества и меньшим количеством побочных эффектов. Схема приема при остром цистите: 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней.
Антибактериальные препараты, действующие системно, не рекомендованы для лечения острого неосложненного цистита как препараты первой линии, а могут быть использованы только как возможная альтернатива.
Цефалоспорины. Группа антибиотиков широкого спектра действия, но в отличие от Монурала и Фурамага, они способствуют созданию высокой концентрации действующего вещества не только в моче, но и в крови. Различают 4 поколения цефалоспоринов. Используются при различных заболеваниях: от синусита до перитонита. При лечении острого цистита чаще всего применяют таблетированные формы антибиотика, такие как: Цефиксим (Супракс, Супракс Солютаб, Панцеф), Цефтибутен (Цедекс). Схема приема: 400 мг (1 таб.) х 1 раз в день в течение 3-5 дней.
Альтернативные антибактериальные препараты:
Фторхинолоны. Высокоэффективная группа антибиотиков, широко используется в урологической практике. Чаще всего назначаются Ципрофлоксацин, Левофлоксацин. Применяются при лечении острого цистита, однако в настоящий момент не рекомендованы для эмпирической терапии в связи с ростом резистентности у пациентов. Назначаются по результатам бактериологического посева мочи при наличии к ним чувствительности, чаще используются в лечении пиелонефрита, простатита. Противопоказаны к применению беременным и пациентам до 18 лет. Схема приема: Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет) — 250 мг х 2 раза в день в течение 3-5 дней.
Пенициллины. Самая первая, искусственно синтезируемая группа антибиотиков. Представитель: Амоксициллин. Не рекомендован для эмпирической терапии острого цистита в связи с повышением уровня резистентности кишечной палочки к нему по всему миру. Однако комбинацию Амоксициллина и клавулановой кислоты можно использовать в некоторых случаях, например, при наличии воспаления слизистой мочевого пузыря у беременных. Схема приема: Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин) 625 мг х 3 раза в день в течение 7 дней.
Основой лечения цистита у беременных женщин также является назначение антибактериальной терапии, однако не все препараты разрешены к применению. Допустимо назначение Монурала, Фурамага и антибиотика пенициллинового ряда или группы цефалоспоринов.
Использование других лекарственных препаратов, растительных препаратов, БАДов при терапии острого цистита малоэффективно, поскольку сохраняется высокая вероятность сохранения возбудителя и возникновения рецидива заболевания.
Ранее встречались рекомендации использовать натуральный уроантисептик — клюкву (большое количество клюквенного морса). В ряде исследований были получены доказательства, подтверждающие эффективность приема клюквы в снижении частоты инфекции мочевыделительной системы у женщин. Однако в метаанализе, включавшем 24 исследования и 4 473 пациента, было показано, что продукты, содержащие клюкву, статистически значимо не снижают частоту возникновения инфекции мочевыделительной системы, в том числе острого цистита у женщин.
Если пациентка по каким-то причинам демонстрирует нежелание пить антибиотики, допускается назначение противовоспалительных препаратов и анальгетиков для уменьшения выраженности дизурии и дискомфорта в нижних отделах живота.
Феназопиридин — препарат, давно известный за рубежом, однако в России он появился недавно, под торговым названием Феназалгин. Относится к анальгетикам для купирования болевого синдрома при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Выводится с мочой, оказывая местный обезболивающий эффект на слизистую мочевыделительного тракта. Сам по себе не приводит к избавлению от бактерий или от повреждения слизистой, используется только для уменьшения симптомов. Возможно применение вместе с антибактериальными препаратами для снижения дискомфорта. Рекомендуется использовать не более 2 дней, так как более длительное лечение может маскировать симптомы заболевания. Также применяется для устранения дискомфорта, резей во время мочеиспускания после катетеризации мочевого пузыря, при эндоскопических вмешательствах, операциях на уретре.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — оказывают выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. Широко используются в урологической практике, часто в виде ректальных свечей. Самые популярные: Диклофенак, Индометацин, Кетопрофен. В особых случаях, при отсутствии возможности приема антибиотика и наличии рецидивирующего цистита, могут служить основным лекарственным препаратом в течение короткого времени.
Цистит у мужчин
Бывает крайне редко. Это связано с более длинной уретрой, чем у женщин, меньшим количеством бактерий в периуретральной зоне, наличии антибактериальных компонентов в секрете предстательной железы. Факторами, способствующими возникновению цистита у мужчин, являются диагностические манипуляции и оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, лучевая терапия, химиотерапия, незащищенный анальный секс. Лечение проводится антибактериальными препаратами, которые также используются при лечении воспаления предстательной железы: Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в день, как минимум в течение 7 дней.
После эпизода острого цистита. Профилактические меры
После адекватного лечения острого цистита необходимости в дополнительных обследованиях нет. Рекомендовано достаточное потребление жидкости, избегание переохлаждения, соблюдение личной гигиены, гигиены половой жизни, своевременное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передающихся половым путем. Профилактическое применение каких-либо препаратов после однократного эпизода острого цистита не показано.
При возникновении симптомов цистита в течение двух недель после лечения, при отсутствии терапевтического эффекта, следует провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам (сдать мочу на посев). По результатам бактериологического посева рекомендовано назначение антибактериального препарата согласно чувствительности к нему возбудителя.
Как происходит лечение острого цистита в клинике Рассвет?
Урологи Рассвета, как и все врачи нашей клиники, придерживаются принципов доказательной медицины. Не назначают ненужных обследований и неэффективных препаратов. Диагноз острый цистит устанавливается на основании жалоб пациентки и собранного анамнеза, назначается антибиотикотерапия препаратами первой линии. Дополнительные исследования проводятся только при наличии показаний — отсутствии эффекта проводимой терапии.
Важно знать: при неэффективности терапии либо частых рецидивах цистит относят к категории рецидивирующего, что с некоторой долей упрощения можно назвать «хроническим».
Автор:
Источник