Нарушения мочеиспускания при поражении нервной системы

Нейрогенный мочевой пузырь – это дисфункция мочевого пузыря, обусловленная врожденной или приобретенной патологией нервной системы. В зависимости от состояния детрузора дифференцируют гипер- и гипорефлекторный тип патологии. Заболевание может проявляться поллакиурией, недержанием мочи или ее патологической задержкой. Диагностика синдрома заключается в полном невролого-урологическом обследовании (анализы, урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоурометрия, цистография и цистоскопия, сфинктерометрия, рентгенография и МРТ позвоночника, МРТ головного мозга и пр.). Лечение может включать немедикаментозную и лекарственную терапию, катетеризацию мочевого пузыря, оперативное вмешательство.

Общие сведения

Нейрогенный мочевой пузырь – достаточно распространенное состояние в клинической урологии, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс. Расстройства мочеиспускания имеют социальный аспект, поскольку могут ограничивать физическую и психическую активность человека, создавать проблему его социальной адаптации в обществе.

Патология часто сопровождается миофасциальным синдромом, синдромом тазовой венозной конгестии (венозного застоя). Более чем в 30% случаев наблюдается развитие вторичных воспалительно-дистрофических изменений со стороны мочевыделительной системы: пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического цистита, пиелонефрита и уретерогидронефроза, приводящих к артериальной гипертензии, нефросклерозу и хронической почечной недостаточности, что может грозить ранней инвалидизацией.

Нейрогенный мочевой пузырь

Причины

Сбой, происходящий на любом этапе сложной многоуровневой регуляции процесса мочеиспускания, может привести к развитию одного из многочисленных клинических вариантов нейрогенного мочевого пузыря. У взрослых синдром связан с повреждением головного и спинного мозга (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы – энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией, полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т. д.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы. Недержание мочи может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний.

Классификация

Выделяют гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, проявляющийся в фазу накопления гиперактивностью детрузора (при надсегментарных поражениях нервной системы) и гипорефлекторный – со сниженной активностью детрузора в фазу выделения (при поражении сегментарно-периферического аппарата регуляции мочеиспускания). Синдром может иметь в основе рассинхронизацию деятельности детрузора и сфинктера мочевого пузыря (внутренняя и наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия).

Симптомы

Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы. Типичными для гиперактивного варианта патологии являются поллакиурия, в т. ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Преобладание тонуса детрузора ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.

Гиперактивный тип синдрома характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При наличии ряда неврологических нарушений может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи – «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».

Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи. Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения.

Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря. При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении органа происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.

Осложнения

Денервация вызывает развитие выраженных трофических нарушений и осложнений в виде интерстициального цистита, приводящего к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря. В мочевыводящих путях могут формироваться камни, нарушающие отток мочи, провоцирующие развитие инфекции. В случае спазма сфинктера может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи в мочеточники и почки, приводящий к воспалению). Синдром часто сопровождается функциональными невротическими расстройствами, которые в дальнейшем могут стать определяющими.

Диагностика

Для диагностики необходимо провести тщательный сбор анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование. В опросе родителей ребенка с нейрогенным мочевым пузырем выясняют, как протекали роды, имеется ли наследственная предрасположенность к заболеванию. Для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы выполняют анализ крови и мочи – общий, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови.

Основными методами инструментальной диагностики синдрома являются УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография), уродинамические исследования (цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия, урофлоуметрия).

При отсутствии заболеваний со стороны мочевыделительной системы проводят неврологическое обследование для выявления патологии головного и спинного мозга с применением электроэнцефалографии, КТ, МРТ, рентгенографии черепа и позвоночника. Осуществляется дифференциальная диагностика с гипертрофией простаты, стрессовым недержанием мочи у пожилых людей. При невозможности установить причину заболевания говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией (идиопатическом).

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

Терапия проводится совместно врачом-урологом и неврологом; ее план зависит от установленной причины, типа, степени выраженности дисфункции мочевого пузыря, сопутствующей патологии (осложнений), эффективности ранее проведенного лечения. Применяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение, начиная с менее травматичных и более безопасных лечебных мероприятий.

Гиперактивный вариант лучше поддается лечению. Используют лекарственные средства, снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (гиосцин, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин).

В последнее время довольно перспективным в лечении гиперрефлексии, детрузорно-сфинктерной диссенергии и инфравезикальной обструкции считают применение инъекций ботулотоксина в стенку мочевого пузыря или уретры, внутрипузырное введение капсаицина и резинфератоксина. В дополнение назначают препараты на основе янтарной кислоты, L-карнитин, гопантеновая кислота, N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием.

Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук), тренировку мочевого пузыря, нормализацию режима питья и сна, психотерапию.

Гипоактивный вариант болезни труднее поддается терапии. Имеющиеся застойные явления в мочевом пузыре создают риск присоединения инфекции, развития вторичных поражений мочевой системы. В лечении нейрогенного синдрома с признаками гипотонии важно обеспечение регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря (с помощью принудительных мочеиспусканий, наружной компрессии (прием Креде), методами физиотерапии, тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна, периодической или постоянной катетеризацией).

В качестве медикаментозной терапии применяют непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи. Индивидуально назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин – при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии, диазепам и баклофен – при внешней детрузорно-сфинктерной диссинергии), альфа-симпатомиметики (мидодрин и имипрамин – в случае недержания мочи при напряжении).

При медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря для профилактики мочевых инфекций необходимы контроль количества остаточной мочи и прием антибактериальных препаратов (нитрофуранов, сульфаниламидов), особенно пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Хирургическое эндоскопическое вмешательство при гипотонии органа заключается в трансуретральной воронкообразной резекции шейки мочевого пузыря, обеспечивающей в дальнейшем возможность опорожнения слабым нажатием снаружи. При гиперрефлекторном варианте (со спастикой тазового дна и детрузорно-сфинктерной диссинергией) проводят надрез наружного сфинктера, что снижает напор мочеиспускания, а в последующем – гиперреактивность детрузора, увеличивая вместимость пузыря.

Также возможно оперативное увеличение мочевого пузыря (с использованием пластики тканей), ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса, постановка цистостомического дренажа для опорожнения мочевого пузыря. Патогенетическое лечение синдрома нейрогенного мочевого пузыря позволяет уменьшить риск повреждения мочевыделительных органов и необходимость оперативного вмешательства в будущем.

Источник

Оценка симптоматики нейрогенных нарушений является очень важным этапом диагностики. Динамика их развития, характер и степень выраженности могут достоверно говорить о локализации процесса, особенности болезни.

Достаточно изученными на данный момент являются симптомы повреждения спинного и головного мозга центрального и периферического толка. Эти признаки сравнивали с данными нейрофизиологических и нейровизуализационных тестов, что легло в основу топической диагностики. Нейроурологические исследования также проводятся, дабы выявить симптоматику нижних мочевыводящих путей (СНМП) у пациентов неврологического профиля.

Дифференциальная диагностика затрудняется в связи с тем, что многие СНМП возникают в случаях заболевания мочевого пузыря, предстательной железы, уретры. Эти заболевания могут присутствовать у неврологического больного.

Классификация

Нейрогенное заболевание мочевого пузыря в международной классификации болезней определено, как нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря. Данное заболевание собирает всю патологию, которая не попала в другие рубрики. Из них выделяют:

Незаторможенный мочевой пузырь;
Рефлекторный мочевой пузырь;
Нейрогенная слабость мочевого пузыря;
Другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря;
Нервно-мышечное нарушение работы мочевого пузыря неуточнённая;

Предположительный патогенез

Если определить нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, как самостоятельную болезнь, никак нельзя понять патогенез данного заболевания. Ежели рассматривать эти дисфункции как симптом, можно предположить повреждение регулирующих центров нервной системы, которые вызывают нарушение мочеиспускания.

Методом выявления причины развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может быть дедукция, то есть выведение частного положения из общего путём логических умозаключений.

мочевой пузырь

Примером может послужить следующее заключение:

При парасимпатикотонии в рамках болезни Паркинсона появляется три симптома – спастический запор, гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) и гиперсаливация;
Приём средства с антихолинергической активностью снял все симптомы;
Это значит, что ГАМП является проявлением симпатикотонии.

Этот пример показывает, что можно связать, казалось бы, три несопоставимые вещи. Таким образом, если увидеть единое происхождение симптомов, можно уменьшить количество назначений пациенту.

Существуют также и индуктивные умозаключения, которые являются обратными методу дедукции:

Антихолинергическое средство не оказало положительного влияния на симптом ГАМП и не купировало его у пациента с болезнью Паркинсона;
У пациента болезнь Паркинсона;
Значит, ГАМП при болезни Паркинсона не имеет никакой связи с парасимпатикотонией.

Данная методика заставляет сомневаться в правильности первого утверждения на основании единичного случая. В связи с этим ГАМП не рассматривается с позиций нейрогенного происхождения и при обнаружении у такого пациента аденомы простаты просто производят трансуретральную резекцию предстательной железы. В этом случае у 65% пациентов возникает недержание мочи. Всё это произошло из-за ошибки в рассуждении и умозаключении.

ГАМП на фоне болезни Паркинсона может возникать из-за снижения количества дофамина, а таким образом из-за сниженной стимуляции D-рецепторов мочевого пузыря (МП). При адекватной терапии болезни Паркинсона пациент и не знает о скрытом недуге, который может проявиться только в нарушении режима терапии.

Симптомы

Жалоба пациента может указать на предположительное поражение того или иного отдела нервной системы. Краткая информация об этом представлена в таблице 1. При поражении отдельных областей ЦНС развивается строго определённая симптоматика, которая формируется в зависимости от характера болезни.

Таблица 1 Когда у пациента симптоматика нарастает, формируется нарушение мочеиспускания, можно говорить о прогрессировании неврологического заболевания с вовлечением в процесс многих участков головного мозга. Конечно, могут наблюдаться и схожие симптомы при повреждении различных отделов головного мозга. При этом нужно правильно сопоставить неврологические симптомы с «урологическими клиническими проявлениями».

На первичном приёме анализ симптомов позволяет дифференцировать некоторые заболевания. Таблица 2 показывает встречаемость отдельных синдромов дисфункции мочеиспускания при различных патологических состояниях. Нарушение мочеиспускания отличается по частоте встречаемости и качественному составу при неврологической патологии. Такой расклад связан с различиями в патогенезе.

Сосудистая и альцгеймеровская деменции

Если дифференцировать эти два заболевания, СНМП могут очень помочь. ГАМП для сосудистой деменции является ранним симптомом, а для альцгеймеровской деменции он не характерен и наблюдается достаточно редко. При его появлении можно говорить о разрушении личности в поздней стадии.

Сосудистая деменция характеризуется следующими симптомами и их динамикой: сначала учащается дневное мочеиспускание, затем возникает никтурия, после чего императивное недержание мочи. Симптомы друг друга не сменяют, а дополняют. Смена симптоматики встречается намного реже. Эти клинические данные могут говорить о возникновении очага поражения в спинном мозге. Такое характерно для рассеянного склероза (РС). ГАМП часто может переходить в детрузорно-сфинктерную диссинергию и гипотонию.

При сочетании нескольких симптомов возникает синдром, который предполагает наличие стойкого нарушения функции.

Что включает в себя ГАМП?

таблица 2

Гиперактивный мочевой пузырь чаще возникает вследствие нейрогенных нарушений и включает в себя:

Учащение мочеиспускания и поллакиурия – поражение лобной доли головного мозга;
Никтурия во время учащённого мочеиспускания днём — множественные очаги поражения головного мозга;
Никтурия при обычном дневном мочеиспускании – поражается паравентрикулярное ядро гипоталамуса;
Ночная полиурия – недостаток вазопрессина;
Императивные позывы к мочеиспусканию – изменения в лобной доле;
Отдельные эпизоды недержания мочи — ядро Баррингтона;
Возникновение моментов недержания мочи при повышении давления в брюшной полости – изменяется структура варолиева моста и сторожевого центра мочеиспускания;
Недержание мочи, возникающее в связи с наличием шума падающей воды – происходит реорганизация коры височной области при повреждении белого вещества в лобных долях;

ГАМП проявляется в виде 2-3 симптомов при поражениях головного мозга. Если симптомов более 3, считается, что поражение головного мозга многоочаговое.

Встречается ГАМП в основном при болезни Паркинсона, поражения головного мозга, рассеянном склерозе.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД)

Этот синдром возникает только в связи с нейрогенными проблемами в организме и проявляется обструктивными и ирритативными расстройствами:

Поллакиурия и нарушение мочеиспускания в виде его учащения;
Императивные позывы на мочеиспускание;
Ощущение неполного опорожнения МП;
Присутствие эпизодов императивного недержания мочи;
Затруднённое начало мочеиспускания;
Непроизвольное прерывание струи во время мочеиспускания.

Встречается ДСД при спинальных инсультах, РС, миелите. Когда симптоматика проявляется в полной мере, это приводит к снижению качества жизни.

Снижение сократительной способности детрузора

Этот синдром представлен обструктивной симптоматикой:

Слабый напор мочи при мочеиспускании говорит о поражении островка Рейля;
Ощущение неполного опорожнения МП — поражение правой лобной доли;
Использование приёма Креда, то есть надавливание ладонью над лобком, чтобы начать мочеиспускание — поражение островка Рейля;
Натуживание для старта мочеиспускания и его продолжения — островок Рейля;
Отсутствие позыва к мочеиспусканию – правая лобная доля;

узи мочевого пузыря Данная форма болезни встречается при ишемическом инсульте головного мозга, миелите, спинальном инсульте.

Псевдодиссинергия

Происходит нарушение контроля произвольного типа за мышцами тазового дна. Возникает данное состояние при нарушении работы мозжечка, а также повреждении его связей с ядром Баррингтона.

Клиника:

Начало мочеиспускания затруднено;
До начала мочеиспускания необходимо расслаблять мышцы тазового дна;
Длительное ожидания от момента позыва до начала мочеиспускания.

Возникает псевдодиссинергия при инфаркте мозга, болезни Паркинсона.

Энурез

девочка и мокрая постель Ночной энурез представляет собой недержание мочи во время ночного и дневного сна. Энурез это комплекс симптомов, собирающихся в один большой синдром. В синдром входят:

Непроизвольное испускание мочи во сне;
Изменение двигательной активности в дневное время;
Нарушение сна;
Терапевтическая резистентность;
Неадекватное отношение к своему заболеванию;
Нарушение эмоционально-волевой сферы;
Самопроизвольная реконвалесценция.

Недержание мочи происходит в виде определённого резкого пароксизма или взрыва, который сопровождается нарушениями моторно-вегетативной сферы. Этого не встречается при мочеиспускании в период бодрствования.

Энурез представляется на современном этапе развития медицины как состояние с минимальными мозговыми нарушениями. При формировании механизмов сна энурез обычно исчезает самостоятельно.

Если энурез возникает в зрелом возрасте, необходимо дифференцировать его от эпилепсии, РС, синдрома Гийена –Барре.

Различают несколько форм энуреза, которые не имеют связи с поражениями неврологического характера:

Простая;
Невротическая;
Эндокринопатическая, невропатическая;
Неврозоподобная;
Диспластическая.

Для выявления причины такого симптома, как нарушение мочеиспускания, пользуются опросниками, однако на данный момент универсальный опросник не разработан.

Автор: Анастасия
Распечатать

Шел последний год учебы в школе, а я до сих пор не могла определиться с будущей специализацией. Мне безумно нравилась профессия врача. Бабушка – тоже медик, считала, что из меня получился бы хороший доктор скорой помощи.

Оцените статью:

(1 голос, среднее: 5 из 5)

Источник