Нарушение мочевыделения и мочеиспускания

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Острая задержка мочи

Острая задержка мочи – нарушение мочеиспускания, которое характеризуется отсутствием мочеиспускания при позывах на него и при переполненном мочевом пузыре. Отмечается сильная боль в связи с перерастяжением мочевого пузыря при безуспешных попытках помочиться. Растянутый мочевой пузырь выступает в виде большой упругой шаровидной опухоли в нижнем отделе живота. При перкуссии определяется тупость, распространяющаяся иногда до пупка и выше. Острая задержка мочи наблюдается при поперечном поражении спинного мозга (первые дни инфекционных и травматических повреждений), аденоме и раке предстательной железы, послеоперационных состояниях, наличии камня и опухоли уретры.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Задержка мочеиспускания

Задержка мочеиспускания может быть следствием:

1. заболевания и повреждения центральной нервной системы (рассеянный склероз, опухоли головного и спинного мозга, травматические повреждения спинного мозга и позвоночника, поперечные миелиты, спинная сухотка);
2. воздействие лекарственных средств – атропина, ганглиоблокаторов, наркотических препаратов;
3. психогенные (истерические) состояния;
4. повреждения мочеполовых органов.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Императивные позывы

Нарушение мочеиспускания, которое характеризуется тем, что при наличии позыва больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря. Императивные позывы чаще всего наблюдаются при частичном поражении боковых столбов спинного мозга (рассеяный склероз), при остром цистите, аденоме и раке предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря.

Энурез

Энурез – нарушение мочеиспускания, которое характеризуется внезапным неконтролируемым опорожнением мочевого пузыря. Хотя часто к нему относят ночное недержание мочи, энурез возможен и днем, и ночью, поэтому следует различать ночной и дневной энурез. Этот тип недержания обычно наблюдается у детей и лиц пожилого возраста; он обусловлен отсутствием кортикального торможения мочеиспускательного рефлекса. Ночной энурез встречается в ранние детские годы, реже у школьников и подростков. Мальчики страдают чаще, чем девочки.

У таких детей выявляются раздражительность, обидчивость, плаксивость, очень крепкий ночной сон. С возрастом энурез постепенно уменьпгается и к периоду полового созревания проходит. Причины ночного энуреза – чаще всего психические травмы, неправильное воспитание ребенка в ранние годы с недостаточным привитием ему необходимых навыков. Ночное недержание мочи может наблюдаться при расстройствах водного обмена (полидипсия, полиурия), хронических заболеваниях с ухудшением общего состояния организма (инфекция, рахит, нарушение питания и т. п.), аномалиях развития позвоночника и спинного мозга (незаращение дужек крестцовых и поясничных позвонков, миелодисплазия), патологических процессах в мочевыводящих путях (цистит, фимоз, сужение уретры), при наличии аденоидных разрастаний и кишечных паразитов, нарушении ночного сна с избыточной представленностью сна.

[31], [32], [33]

Полиурия

Полиурия – нарушение мочеиспускания, которое характеризуется увеличением суточного диуреза до 3000 мл и более. Полиурия, возникающая в результате перорального приема или внутривенных инфузий большого количества жидкости, является доброкачественной, временной. В то же время устойчивая полиурия может возникнуть и при целом ряде нефрогенных, нейрогенных и психогенных расстройств.

Причины полиурии:

1. первичная полидипсия (при употреблении большого количества жидкости), нарушение водного обмена;
2. несахарный диабет – нейрогенный и нефрогенный;
3. солевой диурез: дополнительное употребление солей, применение больших доз изотонических растворов;
4. осмотический диурез: диабетическая гипергликемия, длительная инфузия маннитола;
5. натрийуретические синдромы (солевое истощение, неспособность задерживать натрий) при кистозном поражении мозгового вещества почек, использовании диуретиков.

Олигурия

Олигурия – нарушение мочеиспускания, которое характеризуется тем, что диурез при котором менее 400 мл/сут. Олигурию обычно рассматривают с учетом подразделения ее на преренальную (за счет недостаточной перфузии почек), ренальную (обусловленную заболеваниями собственно почек) и постренальную (вызванную внепочечными причинами, в том числе нейрогенными).

При парезе мочевого пузыря (рассеянный склероз, опухоли спинного мозга, фуникулярный миелоз, спинная сухотка) наблюдаются расстройства не выделения, а лишь опорожнения.

При синдроме Пархона (избыточное выделение вазопрессина) также отмечается олигурия.

Поллакиурия

Поллакиурия – частое мочеиспускание. Если поллакиурия не является следствием полиурии, то обычно она характерна для заболеваний уропоэтического аппарата и для психогенной дизурии. Это нарушение мочеиспускания может наблюдаться у здоровых людей под влиянием холода, волнений, влажности, алкоголя, при психогенных расстройствах, воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, наличии камней в мочевом пузыре, заболеваниях предстательной железы. Начинающееся увеличение предстательной железы прежде всего вызывает частые позывы к мочеиспусканию ночью.

Никтурия

Никтурия – нарушение мочеиспускания, которое характеризуется преобладанием ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспусканий. Наблюдается при синдромах вегетативной недостаточности, сопровождающихся денервацией юкстагломерулярного аппарата почек, при психогенных расстройствах, на ранних стадиях хронической почечной недостаточности.

Нарушение мочеиспускания: классификации

В настоящее время в практике пользуются следующими четырьмя классификациями нарушений мочеиспускания.

Классификация N. О. К. Gibbon (1976) основана на неврологическом, топическом подходе

Нарушение мочеиспускания вследствие супрасакрального поражения.

Нарушение мочеиспускания вследствие сакрального поражения:

1. Моторное поражение.
2. Сенсорное поражение.
3. Моторное и сенсорное поражение.

Смешанное поражение.

Нарушение мочеиспускания: классификация I.McLellan (1939), доработанная J. Lapides (1970)

В основу положены следующие клинические и физиологические проявления:

1. Сенсорный нейрогенный мочевой пузырь.
2. Моторный паралитический мочевой пузырь.
3. Незаторможенный нейрогенный мочевой пузырь.
4. Рефлекторный нейрогенный мочевой пузырь.
5. Автономный нейрогенный мочевой пузырь.

Нарушение мочеиспускания: классификация R.J.Krane, M.strong.Siroky (1979)

В классификации используются уродинамические данные; она является более широкой, чем неврологическая.

I. Гиперрефлексия детрузора (или нормофлексия):

1. Координация сфинктеров.
2. Диссинергия поперечнополосатого сфинктера.
3. Диссинергия гладкомышечного сфинктера.
4. Нерасслабляющийся гладкомышечный сфинктер.

II. Арефлексия детрузора:

• Координация сфинктеров.
• Нерасслабляющийся поперечнополосатый сфинктер.
• Денервация поперечнополосатого сфинктера.
• Нерасслабляющийся гладкомышечный сфинктер.

В Украине принято выделять следующие формы нарушения мочеиспускания

1. Рефлекторный мочевой пузырь.
2. Гиперрефлекторный мочевой пузырь.
3. Гипорефлекторный мочевой пузырь.
4. Арефлекторный мочевой пузырь.

Еще более схематизируя нарушение мочеиспускания, можно считать, что для поражения надсегментарных отделов нервной системы характерен так называемый незаторможенный пузырь (рефлекторный или гиперрефлекторный), а для повреждений, локализующихся в пределах периферической рефлекторной дуги, – автономный (гипорефлекторный).

Источник

Дизурия (греч. dys – расстройство, uron – моча) – расстройство акта мочеиспускания. Это чрезвычайно широкое понятие, поскольку нарушение процесса выделения мочи может проявляться в болезненности, затруднении выведения мочи из мочевого пузыря, НМ, ненормально редком или учащенном мочеиспускании и др. Вообще, термином «дизурия» можно обозначить более десяти различных симптомов, и в том числе некоторые казуистически редкие (пневматурию, олигакиурию и пр.).

Причины возникновения

Выделяют следующие категории причин появления дизурии:

• Нефрологические/урологические. Включают заболевания мочевого пузыря, мочеточников, почек, мочевыводящих путей
• Гинекологические/андрологические. Воспалительные и невоспалительные заболевания половых органов, беременность, ПМС, заболевания предстательной железы
• Неврологические. Эмоциональное напряжение, состояние опьянения, дегенеративные заболевания ЦНС, нарушение периферической иннервации мочевого пузыря после травм и оперативных вмешательств
• Эндокринные (сахарный диабет)
• Пороки развития и приобретенные дефекты мочеполовой системы (после травм, операций и др.)

Симптомы дизурии

Симптомы дизурии зависят от механизма и формы нарушения процесса мочеиспускания и разделяются на 3 группы:

• Симптомы нарушения накопления мочи (учащенное дневное мочеиспускание, никтурия, ургентность, недержание мочи, стрессовое, ургентное или смешанное недержание мочи, непроизвольное вытекание мочи во время сна, постоянное недержание мочи)
• Симптомы нарушения выделения мочи (слабая струя, разбрызгивание или расщепление струи мочи, прерывистая струя, сложности при начале мочеиспускания, напряжение при мочеиспускании, подкапывание (дриблинг))
• Симптомы после опорожнения (ощущение неполного опорожнения, дриблинг после мочеиспускания)

Некоторые формы дизурии сопровождаются болезненными ощущениями.

Виды дизурии

Выделяют следующие формы дизурии:

Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) может быть состоянием физиологическим или быть следствием неурологических и урологических заболеваний.

При среднем диурезе 1500 мл и нормальной емкости мочевого пузыря 250-300 мл у здоровых лиц мочеиспускание происходит 4-5 раз днем и 1 раз ночью. Учащение его при обильном питье, охлаждении или волнении рассматривается как явление физиологическое.

При сахарном или несахарном диабете учащенное мочеиспускание сопровождается нормальным или повышенным объемом выделенной мочи.

Учащенное многократно в течение часа, малыми порциями, разной интенсивности болезненное мочеиспускание, не зависящее от времени суток, имеет место при остром цистите. Однако при некоторых заболеваниях поллакиурия меняет свой ритм. Так, у больных с гиперплазией предстательной железы (РОТАПРОСТ) мочеиспускание учащено главным образом ночью (ночная поллакиурия), что обусловлено раздражением сфинктера в связи с приливом крови к тазовым органам во время сна и увеличением объема железы. При камне (УРИКЛАР) мочевого пузыря, наоборот, ночное мочеиспускание не учащено, а днем, когда больной двигается и камень, перемещаясь, раздражает нервные окончания слизистой, оно учащено. Поллакиурия наблюдается часто у женщин при опущении передней стенки влагалища, загибе или опухоли матки и связана с расстройством кровообращения в области шейки мочевого пузыря.

Затруднение мочеиспускания (странгурия) обычно возникает при наличии препятствия к оттоку мочи – гиперплазии и раке предстательной железы (РОТАПРОСТ), стриктуре, камне (УРИКЛАР) или опухоли мочеиспускательного канала, сужении крайней плоти (фимозе), опухоли шейки мочевого пузыря. Однако оно может возникнуть и при его отсутствии при заболеваниях или повреждениях головного или спинного мозга. В зависимости от характера поражения истончается струя мочи, интенсивность ее снижается, акт мочеиспускания удлиняется. Больному приходится тужиться, напрягая мышцы брюшного пресса, ожидать начала мочеиспускания. При этом струя мочи тонкая, вялая, нередко не описывает дуги, падает отвесно вниз. В далеко зашедших случаях болезни моча выделяется по каплям.

Для преодоления затруднения при мочеиспускании вначале происходит гипертрофия мышцы мочевого пузыря (детрузора), усиливаются сокращения мышц брюшного пресса, промежности. Мочеиспускание становится многоактным – больной выпускает часть мочи, затем через некоторое время вновь натуживается и выводит следующую порцию и т. д. С помощью этих действий первое время он полностью опорожняет мочевой пузырь (компенсированный мочевой пузырь). Однако на определенном этапе болезни он этого сделать не может (декомпенсированный мочевой пузырь) – появляется остаточная моча, количество которой постепенно нарастает и может достигать 1,5 л и более, т. е. наступает хроническая задержка мочеиспускания (ишурия).

В отличие от хронической задержки мочи, развивающейся постепенно, острая задержка мочеиспускания возникает внезапно и выражается в невозможности опорожнения мочевого пузыря, несмотря на его резкое переполнение. Наиболее частыми причинами ее являются гиперплазия (РОТАПРОСТ) и рак предстательной железы, камень задней уретры, острый простатит (ОРЦИПОЛ, СЕКНИДОКС + ФЛАПРОКС ИЛИ ЛЕВОКСИМЕД, ГОЛД РЕЙ), травма, значительно реже – оперативное вмешательство на органах малого таза, эмоциональный фактор и т. д. Способствуют ей приливы крови к гиперплазированной предстательной железе при запоре или поносе, обострении геморроя, перерастяжение мочевого пузыря при опьянении.

У женщин чаще наблюдается хроническая задержка мочеиспускания при опухоли половых органов или уретры и связана со сдавлением мочеиспускательного канала.

У детей острая или хроническая задержка мочеиспускания бывает при фимозе и остром цистите, когда ребенок воздерживается от мочеиспускания из-за болезненности.

Необходимо дифференцировать ишурию от анурии в связи с общим для этих понятий симптомом – отсутствием самостоятельного мочеиспускания. Следует помнить, что при ишурии мочевой пузырь переполнен, имеются позывы к мочеиспусканию, но больной не может помочиться; при анурии мочевой пузырь пуст, позывы к мочеиспусканию отсутствуют.

Недержание мочи – состояние, при котором происходит непроизвольное истечение мочи по уретре (истинное недержание) или по другим каналам (ложное недержание) и может быть установлено визуально. Основными причинами возникновения истинного недержания являются нарушения функции детрузора и сфинктера уретры, а также перерастяжение мочевого пузыря, ложного – врожденные дефекты мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, мочеполовые или мочекишечные свищи.

Различают несколько основных типов истинного недержания мочи – императивное, стрессовое, от переполнения, ночное.

Императивное (ургентное) недержание – выделение мочи в разных количествах по уретре на пике неудержимого повелительного (императивного) позыва на мочеиспускание. У этих больных в этот момент возникает ощущение, что вот-вот начнется мочеиспускание и любое промедление может закончиться неудержанием мочи. Может наблюдаться при воспалении мочевого пузыря (ЦУНАМИ, УРИКЛАР), особенно шейки, задней уретры и предстательной железы, а также гиперплазии последней (РОТАПРОСТ). Самой частой причиной императивного недержания мочи является гиперактивность детрузора.

Стрессовое (при напряжении) недержание – непроизвольное выделение мочи по уретре при кашле, чихании, поднятии тяжести и т. д. Оно обусловлено повышением внутрибрюшного и внутрипузырного давления у больных с недостаточностью (слабостью) уретрального сфинктера и мышц тазового дна. Наблюдается при травме и опухоли спинного мозга, миелите, после операций на прямой кишке, экстирпации матки, трансуретральных эндоскопических манипуляций и т.д. У мужчин наиболее часто стрессовое недержание мочи наблюдается после аденомэктомии или простатэктомии, что связано с повреждением сфинктера уретры. Оно может быть постоянным или возникать при минимальном напряжении, например, перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. У женщин одной из частых причин стрессового недержания мочи является смещение уретры и шейки мочевого пузыря во время напряжения при опущенной передней стенке влагалища, а также в климактерическом периоде в связи с возникшим эстрогенным дефицитом.

Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) – непроизвольное истечение мочи по уретре в результате переполнения и пассивного перерастяжения мочевого пузыря. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует и моча постоянно по каплям выделяется по уретре наружу из предельно переполненного, перерастянутого, декомпенсированного, атоничного мочевого пузыря, что обусловлено значительным превышением внутрипузырного давления над уретральным. Обычно парадоксальная ишурия развивается при обструкции любого генеза, однако чаще при гиперплазии и раке предстательной железы, стриктуре уретры. Может быть обусловлена неврологической патологией, например: диабетической нейропатией, рассеянным склерозом или повреждением крестцового отдела спинного мозга, денервацией мочевого пузыря при травматической операции на органах малого таза.

Ночное недержание мочи (энурез) – непроизвольное мочеиспускание во сне при нормальном днем. Наблюдается обычно в детском возрасте, преимущественно у мальчиков. Возникает вследствие отсутствия выработки условного рефлекса подавлять позыв на мочеиспускание во время сна. Помимо воспалительного компонента, предрасполагающими к нему являются фимоз, глисты и заболевания носоглотки.

Эпидемиология расстройств мочеиспускания у гинекологических больных

Дизурия возникает приблизительно у 30-35% гинекологических больных, дополняя клиническую картину воспаления женских половых органов, злокачественных и доброкачественных опухолей, распространённых форм генитального эндометриоза, пролапса матки и стенок влагалища.

Лечение расстройств мочеиспускания

Тактика лечения определяется по результатам комплексного обследования и зависит от причин возникновения дизурии и ее формы. Лечение направлено на борьбу с основным заболеванием и уменьшением болевых ощущений и дискомфорта. Может быть консервативным или хирургическим.

К методам консервативного лечения относятся:

• Упражнения для укрепления мышц промежности
• Соблюдение диетических рекомендаций и нормализация питьевого режима (ограничение продуктов, раздражающих мочевой пузырь)
• Тренировка мочевого пузыря, установление определенного режима мочеиспускания
• Прием препаратов, расслабляющих мочевой пузырь
• Прием противовирусных, антибактериальных и противогрибковых препаратов (если дизурия является следствием инфекции: ОРЦИПОЛ, СЕКНИДОКС + ЛЕВОКСИМЕД, ФЛАПРОКС, ФЛУЗАМЕД, ЛИМЕНДА)
• Прием препаратов, влияющих на нервную регуляцию работы мочевого пузыря
• Прием успокоительных препаратов, если дизурия вызвана стрессами и нервным перенапряжением
• Использование вспомогательных устройств для удержания мочеполовых органов в малом тазу (при их выпадении) или съемных обтураторов уретры, препятствующих неконтролируемому выделению мочи
• Электростимуляция мышц промежности с целью укрепления и восстановления функции
• Заместительная гормональная терапия, если недержание мочи у женщин связано с климаксом

К хирургическим методам лечения относятся:

• Операции по удалению опухолей, которые являются причиной дизурии.
• Периуретральные инъекции – введение в ткани веществ, увеличивающих их объем, для облегчения закрытия сфинктера мочеиспускательного канала.
• Операции по созданию искусственного сфинктера мочеиспускательного канала из собственных тканей или синтетических материалов (петлевые, слинговые операции).
• Операции по фиксации мочевого пузыря в случае неправильного положення.
• Пластические операции для исправления пороков развития мочеполовой системы.

Терапия урогенитальных расстройств предполагает комплексный подход.

Наиболее часто (80% случаев) причиной расстройств мочеиспускания служат воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗМОТ) и мочевыводящих путей (ИМП).

Алгоритм лечения ВЗОМТ и ИМП:

1.Антибактериальная терапия, направленная на устранение возбудителя инфекционного процесса в органах малого таза (системная / местная, напрямую зависит от вида возбудителя) , СЕКНИДОКС + ЛЕВОКСИМЕД, ФЛАПРОКС, ЛИМЕНДА.

2.Профилактика осложнений антибактериальной терапии (дисбиоза) ФЛУЗАМЕД.

3.Восстановление нормальной микрофлорывлагалища .

Профилактика рецидивов УРИКЛАР, ЦУНАМИ, РОТАПРОСТ, ГОЛД РЕЙ.

Источник