Нарушение мочеиспускания при опущении матки

Список гинекологических заболеваний весьма широк и далеко не последнее место в нем занимает такая патология, как опущение матки. В принципе, данная формулировка является неверной, так как не отображает всю глубину заболевания.

Научное название опущения матки – это пролапс половых органов. Страдают им женщины не только менопаузального возраста (см. климакс у женщин), но и достаточно молодые. Частота встречаемости патологии растет по мере увеличения количества прожитых лет:

• до 30 лет опущение гениталий наблюдается у 10%
• в возрасте 30 – 45 лет пролапс регистрируется в 40%
• в 50-летнем и более старшем возрасте патология обнаруживается у каждой второй женщины

Пролапс гениталий – что это?

Предупреждает выхождение матки, мочевого пузыря, тонкого кишечника и прямой кишки за пределы брюшной полости прочный каркас, в состав которого входят мышцы и соединительная ткань. Тазовое дно или тазовая диафрагма представлена тремя слоями мышц, которые не только поддерживают половые и другие в пределах малого таза, но и обеспечивают смыкание половой щели, сужают просвет прямой кишки, участвуют в поддержании внутрибрюшного давления и играют немаловажную роль в процессе родов. Помимо тазового дна поддержку матки осуществляет связочный аппарат (различные связки собственно матки).

Об опущении матки говорят, когда она и ее шейка смещаются и находятся ниже анатомической и физиологической границ, вследствие чего половые органы спускаются до входа в вагину или выпадают за ее пределы. Таким образом, пролапс половых органов обусловлен не только несостоятельностью мышечного слоя тазового дна, но и растяжением и/или повреждением поддерживающих матку связок.

Что приводит к опущению матки?

Из вышесказанного становится понятным, что к пролапсу половых органов приводит нарушение вследствие ослабления либо травмирования мышц тазового дня и связок, поддерживающих матку. Опущение стенок матки вызывается множеством причин, которые можно подразделить на 4 группы:

• травматическое повреждение дна таза;
• так называемая «системное» недоразвитие соединительной ткани (наличие грыж различной локализации, варикозная болезнь, дисплазия суставов и прочее);
• нарушенное производство стероидных гормонов;
• экстрагенитальные заболевания (нарушение обмена веществ, микроциркуляции).

Роды

Основным фактором, который ведет к пролапсу половых органов, является родовый процесс. Чем большее количество родов имеется в анамнезе женщины, тем вероятнее развитие описываемой патологии. Но опущение матки может развиться и после первых родов. Все зависит от того, как они протекали. Затяжные роды, особенно длинный потужной период, аномалии родовых сил, роды плодом в тазовом предлежании или наложение акушерских щипов или использование вакуумэкстракции плода ведет к травмам мышц тазового дна. Также большое значение имеет тяжелая физическая нагрузка, в частности постоянное поднятие или ношение тяжестей. Даже здоровым женщинам не рекомендуется подъем тяжелого более 5 кг.

Возраст женщины

Также важен и возраст женщины, чем старше она становится, тем меньше тонус мышц брюшного пресса, и конечно, тазового дна, а кроме того, в пре- и менопаузальном периоде уменьшается выработка половых гормонов, которые обуславливают тонус мышечной ткани и снижается эластичность соединительной ткани (см. как избавиться от приливов при климаксе).

Травмы и оперативные вмешательства

Операции, травмы в районе промежности и влагалища могут привести к повреждению мелких артерий, вен и нервов, что нарушает питание мышц тазового дна, а значит и его поддерживающую функцию. Гинекологические операции, конкретно удаление матки приводят к нарушению анатомического взаиморасположения органов в малом тазу, что провоцирует в дальнейшем пролапс гениталий.

Запоры

Кроме того, постоянные запоры и кашель способствуют повышению внутрибрюшного давления, вследствие чего органы, находящиеся в малом тазу выдавливаются наружу, то есть во влагалище.

Ожирение, гормональные нарушения

Играет роль в опущении матки и ожирение, как из-за гормональных нарушений, так и из-за недостаточности тонуса мышц.

Генетическая расположенность

Генетическая предрасположенность, то есть «системное» недоразвитие соединительной ткани, тоже имеет место быть при данной патологии. Так, у испанок и азиаток или у женщин с отягощенной наследственностью по заболеваниям соединительной ткани (астигматизм, пролапс митрального клапана и другое), опущение гениталий встречается гораздо чаще.

Как правило, в развитии заболевания играет роль воздействие нескольких факторов. Когда нарушается состоятельность тазового дна, а поддерживающие связки растягиваются, матка за счет повышения внутрибрюшного давления выталкивается во влагалище, параллельно происходит опущение передней влагалищной стенки наряду с мочевым пузырем, что носит название – цистоцеле и задней стенки вместе с прямой кишкой (ректоцеле). Кроме того, наполнение мочевика и/или ампул прямой кишки увеличивает давление в них, что усиливает опущение влагалища и матки. Таким образом, формируется замкнутый круг.

Классификация опущения матки

Следует отметить, что опущение, и следующее за ним выпадение матки всегда идет «рука об руку» с опущением влагалища. Выделяют следующие степени опущения матки:

• о первой степени говорят, когда шейка матки достигает середину влагалища или находится выше;
• вторая степень характеризуется смещением шейки матки и вагинальных стенок до преддверия влагалища;
• при третьей степени шейка матки и влагалищные стенки находятся за пределами влагалища, а сама матка локализуется во влагалище;
• если матка расположена за пределами влагалища, говорят о четвертой степени или о полном выпадении матки.

Как проявляется пролапс гениталий?

Следует отметить, что опущение матки является прогрессирующим заболеванием, только в одних случаях это происходит медленно, а в других очень быстро. Даже начальные признаки пролапса гениталий рано или поздно приведут к выпадению матки, если не заняться лечением своевременно.

Дискомфорт, боль

Начальные стадии пролапса гениталий характеризуются возникновением дискомфорта и тянущих болей в нижних отделах живота, потягивание в районе пояснице и/или крестца, что большинством пациенток остается незамеченным и расценивается как признаки будущей менструации. При опущении матки усиление данных симптомов отмечается после физической работы и подъема тяжелого, во время пеших прогулок. Позднее появляются неприятные ощущения или даже боль в минуты коитуса, секс не приносит прежнего удовольствия, а в дальнейшем становится невозможным вообще.

Ощущение инородного тела

Кроме того, женщина может отмечать «что-то лишнее, мешающиеся во влагалище», типа инородного тела. Появляются бели, также возможны кровянистые выделения, обусловленные механическим травмированием стенок влагалища, шейки и матки. Пациентка самостоятельно может прощупать в районе половой щели шейку матки или даже саму матку (при выпадении).

Нарушения менструального цикла

Отмечается нарушение и менструальной функции (см. причины нарушения менструального цикла). Менструации становятся обильными и длительными, а иногда развивается альгоменорея. Не исключается при пролапсе гениталий развитие бесплодия, хотя и сама беременность тоже не исключается.

Урологические расстройства

При опущении передней стенки влагалища и матки часто развивается цистоцеле. Эта патология провоцирует развитие урологических расстройств. Отмечается:

• затруднение мочеиспускания
• мочевой пузырь не опустошается полностью
• моча застаивается в нем, обсеменяется патогенными микроорганизмами, что приводит к инфицированию нижних и верхних мочевыводящих путей
• длительно текущий пролапс гениталий способствует развитию стеноза мочеточников, гидроуретера и гидронефроза
• зачастую при опущении матки имеет место такой симптом, как недержание мочи при напряжении (то есть при покашливании, чихании или смехе, см. лечение недержания мочи у женщин).

Опущение прямой кишки

Если опускается задняя стенка вагины и матка, то часто развивается ректоцеле (опущение прямой кишки). Возникают проктологические проблемы: постоянные запоры, которые с одной стороны являются следствием заболевания, а с другой стороны провоцируют прогрессирование опущения гениталий. Отмечается невозможность удерживать газы и кал, часто развивается колит (см. симптомы колита кишечника).

Варикоз вен нижних конечностей

По мере прогрессирования заболевания нарастают проявления варикозной болезни вен нижних конечностей. Во-первых, это связано с нарушенным венозным оттоком из-за изменения расположения органов в малом тазу, с другой же стороны обусловлено недостаточностью соединительной ткани.

Язвы шейки матки и влагалища

Слизистая матки и вагины при пролапсе становится блестящей, трескается и покрывается ссадинами из-за постоянного травмирования и высыхания. В результате на шейке матки или стенках влагалища образуются язвы, которые кровоточат и инфицируются. Такие изъязвления очень плохо поддаются лечению.

Пример из практики: У меня на учете в женской консультации состояла женщина весьма преклонного возраста – 80 лет. Диагноз звучал так: Полное выпадение матки и влагалища. Несостоятельность мышц тазового дна. Недержание мочи при напряжении. У пациентки матка постоянно находилась за границами половой щели, но пессарии носить она отказывалась, а по возрасту и операция ей была противопоказана. Естественно, что она периодически пролечивалась в гинекологии по поводу трофической язвы шейки матки. Ей назначались мази с левомеколем, солкосерилом, актовегином. Лечилась она каждый раз довольно долго и выписывалась даже не с выздоровлением, а улучшением. Но, слава Богу, до отека и пролежней дело не доходило. Вот так и мучилась женщина до конца своей жизни. Из анамнеза известно, что родов было 4, всю жизнь занималась тяжелым трудом, плюс послевоенное время, когда мужчины были на вес золота – все эти факторы не могли не привести к пролапсу гениталий. Ведь в то время, когда пациентка еще была вполне молодой и здоровой женщиной, данные операции проводились редко и считались роскошью.

Диагностика

Чтобы установить диагноз производят сбор жалоб, изучают анамнез и проводят гинекологический осмотр. В обязательном порядке проводится ректовагинальное исследование. Во время осмотра устанавливается степень пролапса, наличие или отсутствие ректоцеле и цистоцеле. Каждой больной проводится кольпоскопия. Кроме того, назначаются следующие анализы:

• мазок на микрофлору влагалища;
• мазок на цитологию;
• определение гормонального статуса;
• общий и бактериологический анализы мочи.

Также обязательно проведение гинекологического УЗИ с влагалищным датчиком (при наличии патологических изменений органов малого таза решается вопрос об их удалении). Экскреторная урография назначается при наличии цистоцеле, УЗИ почек по показаниям. При обнаружении патологии на гинекологическом УЗИ назначается гистероскопия с диагностическим выскабливанием матки (о состоянии после гистероскопии).

Лечение

При опущении матки лечение может иметь 2 направления: консервативное и оперативное. Чтобы определиться с тактикой лечения пролапса гениталий врач оценивает ряд факторов:

• возраст пациентки;
• степень пролапса;
• сопутствующая патология;
• степень риска как анестезиологического, так и хирургического;
• нужно и возможно ли сохранить менструальную, репродуктивную функции;
• степень нарушения функционирования толстого кишечника и сфинктера прямой кишки.

Что же делать при опущении матки? Сразу хочется оговориться. Опущение матки необходимо лечить. Консервативные методы лечения не очень эффективны, да и применяются они лишь на ранних стадиях заболевания (пролапс половых органов 1 – 2 степени).

Лечебная физкультура

Занятия лечебной физкультурой скорее профилактическая мера опущения матки, чем лечебная. И, тем не менее, в начальных стадиях заболевания назначается лечебная гимнастика по Атарбекову и Юнусову. Упражнения Кегеля при опущении матки также не потеряли своей актуальности и направлены на поддержание напряжение мышц тазового дна.

Бандаж

Такое приспособление как бандаж, при опущении матки тоже используется, только в начальных стадиях заболевания. Конструкция бандажа такова, что он «опоясывает» бедра, а также промежность, благодаря чему матка находится в правильном положении, а боли и связанный с пролапсом гениталий дискомфорт исчезают. Но и ношение бандажа является лишь паллиативной мерой, а не лечебной. Хотя его ношение незаменимо после родов для возвращения упругости мышц тазового дна, а также после хирургической пластики по поводу опущения гениталий.

Использование пессариев

Влагалищные пессарии рекомендуются пациенткам с 3 – 4 степенью заболевания, которым почему-либо противопоказано хирургическое лечение. Ношение пессариев (колец из поливинилхлорида) может длительно, на разовый курс составляет 1 месяц, после которого необходим перерыв. Кольцо устанавливается и извлекается только врачам. Раз в 3 – 7 дней необходима смена пессария с асептической обработкой последнего. Влагалищные кольца также не являются лечебной мерой, они лишь удерживают матку в пределах малого таза. К минусам пессариев относится растяжение влагалища, что усугубляет опущение.

Оперативное лечение

Но радикальной мерой при опущении матки остается операция. Не существует «идеальной операции» при данной патологии. Любое хирургическое вмешательство имеет свои плюсы и минусы. Все виды оперативного вмешательства делятся на несколько групп:

• операции, которые преследуют цель укрепить мышцы тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика (это, как правило, вагинальный этап двухэтапной операции);
• операции на связках матки (укорочение и подшивание круглых связок к передней стенки матки);
• хирургическое укрепление фиксирующих матку связок (кардинальные, крестцово-маточные) – операция нарушает детородную функцию пациентки;
• жесткая фиксация матки и влагалища к тазовым стенкам (подшив к лонному сочленению, крестцовой кости и другие);
• операции с использованием аллоимплантантов (эндопротезов);
• операции, частично сужающие влагалище;
• экстирпация матки (при наличии дополнительных показаний).

Хирургическое вмешательство может выполняться через влагалищный доступ, путем чревосечения или лапароскопически, одномоментно или в несколько этапов. Остается высоким процент рецидивов опущения матки (достигает 30%). В послеоперационном периоде важно придерживаться рекомендаций врача:

• ограничение ношение тяжестей (не более 5 кг) в течение 1,5 месяцев;
• половой покой на протяжении 6 недель;
• запрет на физическую нагрузку на протяжении 2 недель, затем разрешается незначительная физическая нагрузка.

В последующем следует следить за работой кишечника, вовремя опорожнять мочевой пузырь, своевременно пролечивать заболевания бронхолегочной системы, избегать ношения тяжестей и заниматься определенными видами спорта (езда на велосипеде, гребля).