Наложение стомы на мочевой пузырь

Сергей Валентинович Шкодкин рассказал «Дайджесту урологии» о техниках надлобкового дренирования мочевых путей и случаях, когда оно может рассматриваться как опция.

Под эпицистостомией подразумевается надлобковое дренирование мочевого пузыря, промежностная и влагалищная цистостомия представляют на сегодня лишь исторический интерес.

Надлобковая пункция

Надлобковая пункция мочевого пузыря является вариантом временного дренирования, но может быть удобной опцией оказания экстренной помощи пациентам на догоспитальном этапе, особенно когда требуется транспортировка больного. К данной категории могут быть отнесеныпациентыс острой задержкой мочеиспускания вследствие гиперплазии предстательной железы при невозможности трансуретрального дренирования, а также при онкологических заболеваниях полового члена, мочеиспускательного тракта или предстательной железы. Эпицистостомия – безопасный метод временного отведения мочи, чаще всего применяемый однократно – на период транспортировки пациента в стационар.

Троакарная эпицистостомия наиболее популярна, учитывая наличие одноразовых наборов со всем необходимым для процедуры набором инструментов и расходных материалов. В ряде случаев также может применяться операционная цистостомия с высоким сечением мочевого пузыря.

Дренирование мочевого пузыря, в частности, надлобковое, применяется прежде всего в случае задержки мочеиспускания – острой или хронической – при полной, неполной или парадоксальной способности к опорожнению.

Показания для надлобкового дренирования

Причины нарушения оттока мочи, когда может применяться дренирование, подразделяются на несколько категорий:

Механические:

• доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ);
• рак предстательной железы;
• гнойные формы острого простатита;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• камни мочевого пузыря или уретры;
• сгустки крови;
• разрывы уретры;
• новообразования мочевого пузыря, уретры или полового члена;
• стриктуры уретры;
• фимоз, меастостеноз;
• распространенные опухоли колоректальной зоны, матки и вульвы;
• выпадение матки и передней стенки влагалища;
• попадание инородных тел.

Органические заболевания нервной системы:

• травмы головного и спинного мозга;
• опухоли ЦНС;
• сухотка спинного мозга;
• инфекционные миелиты;
• рассеянный склероз;
• демиелинизирующие заболевания

Другие причины:

• рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря;
• фармакологически обусловленная задержка мочеиспускания

У пациентов с органическими заболеваниями предпочтительна интермиттирующая катетеризация. В то же время у больных с механической обструкцией эпицистостомию стоит рассматривать как вариант дренирования нижних мочевых путей.

Абсолютными показаниями к эпицистостомии при ишурии являются:

• подготовка к оперативному вмешательству (мочевые свищи у мужчин);
• аденома предстательной железы(ложный ход, полученный при катетеризации);
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• разрывы уретры;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена;
• наличие острого уретрита или простатита;
• повреждения мочевого пузыря – как этап оперативного лечения

Относительным показанием к эпицистостомии можно считать необходимость использования постоянного катетера. В таких случаях эта мера способна снизить частоту катетеризационной травмы и риск воспалительных стриктур мочеиспускательного канала. Установка постоянного катетера сегодня не имеет преимуществ перед троакарной эпицистостомией.

Троакарная или операционная эпицистостома?

В ряде случаев возникает вопрос, каким образом предпочтительно проводить надлобковое отведение мочи: путем троакарной или операционной эпицистостомии.

Троакарный метод имеет преимущества в ряде случаев, среди которых:

• ДГПЖ, если есть вероятность восстановления мочеиспускания;
• острый уретрит или простатит у пациентов на периодической катетеризации;
• мочевые свищи у мужчин;
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена при прогнозе на радикальный метод лечения

Операционная эпицистостомия предпочтительна в следующих случаях:

ДГПЖ при наличии камней и плохом прогнозе;

• разрывы уретры;
• опухолевые новообразования предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и полового члена в случае оказания паллиативной помощи;
• при повреждениях мочевого пузыря – как этап оперативного лечения;
• гемотампонада мочевого пузыря;
• тучность пациента.

Существуют некоторые частные случаи, когда может рассматриваться выполнение операционной эпицистостомии. Среди них – травмы мочевого пузыря, ранения кишки при уретральной хирургии, а также пузырно-влагалищные свищи. В последнем случае, однако, дренирование не способствует заживлению свища и, как отметил Сергей Валентинович, его применение обычно неоправданно. Во всех перечисленных случаях необходимость эпицистостомии должна тщательно взвешиваться.

Лектор также подчеркнул, что закрытие надлобкового свища возможно только после хирургического восстановления проходимости пузырно-уретрального сегмента, при этом не требуется никакой фистулорафии. Незаживающий надлобковый свищ обычно связан с механической или функциональной обструкцией пузырно-уретрального сегмента или атонией детрузора.

Системы для троакарных дренажей

Главные хирургические принципы эпицистостомии – адекватность диаметра дренажа, максимально краниальное его проведение через стенку мочевого пузыря в области дна и отсутствие контакта с шейкой пузыря.

Системы, используемые для троакарных дренажей, подразделяются на несколько видов по методу установки – с внутренним стилетом и проведением по внешнему кожуху, а также по способу фиксации – баллонные катетеры и катетеры «pig tail». К возможным недостаткам одноразовых систем относятся диаметр дренажа до 14 Ch, что может привести к обструкции и необходимости частой замены; возможность миграции «pig tail» катетеров или ирритативная симптоматика при их использовании; риск кровотечения в системах с кожухом, а также высокая стоимость конструкций.

Реальной альтернативой выступает использование лапароскопического троакара 12-15 мм с насечкой. Его преимущества – наличие атравматического ножа, который убирается при попадании в просвет полового органа, и насечки, обеспечивающей надежную фиксацию у передней стенки мочевого пузыря.

Сергей Валентинович еще раз подчеркнул, что при проведении операционной эпицистостомии важны адекватный диаметр дренажа, максимально краниальное проведение через стенку мочевого пузыря в области дна, отсутствие контакта с шейкой пузыря, избежание излишней герметизации с наложением лишних швов и фиксация стенки пузыря к апоневрозу прямой мышцы живота.

Кроме катетера Фолея, чаще всего используемого сейчас при троакарной эпицистостомии, доступны катетеры Пеццера и Малеко. Их применение лучше рассматривать при операционной цистостомии.

Уход за дренажами

Сергей Валентинович также перечислил основные принципы ухода за дренажами после их установки:

• обработка раны – сухая повязка;
• отказ от промывания дренажа;
• закрытая дренажная система в отсутствие позывов для сохранения емкости мочевого пузыря;
• своевременная замена дренажа;
• отказ от необоснованной антибактериальной терапии.

В заключение Сергей Валентинович заметил, что часть больных социально дезадаптирована или не имеет нужных мануальных навыков, потому лишена возможности проводить интермиттирующую катетеризацию. В таких случаях эпицистостомия может использоваться как опция для повышения качества жизни пациентов.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Статья опубликована в журнале “Дайджест урологии” №4-2019

Источник

Цистома (Цистостома) представляет собой искусственное отверстие в брюшной стенки в мочевой пузырь, созданное хирургом, для отвода мочи. Называют цистому также надлобковый дренаж, надлобковый свищ, эпицистостома. Метод оперативного вмешательства называют Цистостомия.

Цистому создают для отвода мочи, если естественным путем она не отходит по разным причинам – травмы мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, доброкачественные образования, аденома простаты, злокачественные опухоли, у лежачих пациентов (повреждения спинного мозга) и т.д.

Приспособления для пациента с цистостомой.

Для отвода мочи создают цистомический дренаж, который чаще всего состоит из катетера Фолея и мешка для сбора мочи (мочеприемника).

Катетер Фоллея имеет баллончик, который раздувается поле введения в катетер и поэтому держится в мочевом пузыре. Один порт катетера служит для отведения мочи, второй для раздувания баллона (двухходовой катетер). Есть также трехходовые катетеры Фолея (третий порт для промывания и введения лекарств в мочевой пузырь).

Рекомендации по уходу за цистомой:

• Необходимо следить, чтобы катетер и трубка мочеприемника не перекручивалась и не пережималась, так как необходим постоянный отток мочи.
• По рекомендации лечащего врача необходима тренировка мочевого пузыря и профилактика его сморщивания. Для этого трубку катетера пережимают несколько раз в день на несколько часов для имитации акта мочеиспускания. Ночью пережимать трубку нельзя.
• Важно поддерживать чистоту вокруг цистомы, для этого необходимо простое детское мыло, антисептики и мази по рекомендации врача. Кожу вокруг цистомы моют проточной водой.
• Для гигиены всего тела пациенту с цистомой рекомендуется применять душ и отказаться от принятия ванной.
• Промывать катетер самостоятельно нельзя, так как возможно попадание под давление жидкости в просвет мочевого пузыря, что может спровоцировать развитие инфекции.
• Необходимо пить больше 2 литров воды в сутки, тогда система будет промываться естественным путем.
• Мочеприёмник должен быть закреплен ниже мочевого пузыря, как днем, так и ночью. На ночь рекомендуемся закреплять мешок на кровати, ниже уровня мочевого пузыря.
• Пакет мочеприемника следует заменять, не дожидаясь заполнения до максимального уровня. Большой (ночной мочеприемник) объемом 1,5 – 2 литра следует заменять каждые 8 часов, мочеприемники малого объема (до 1 литра) каждые 4 часа.
• Мочу из мочеприёмника сливают и только через специальный клапан.
• Катетер рекомендуется менять раз в неделю (самостоятельная замена возможно только по согласованию с лечащим врачом после прохождения обучения). При необходимости катетер (цистостомический дренаж) заменяют чаще или при разрешении врача реже.

Случаи, когда следует срочно обращаться к урологу при цистостоме:

1. Выпадение катетера. Если Вы не можете заменить его самостоятельно, то следует обратиться к врачу, в течение 2-3 часов. При позднем обращении возрастает вероятность, что необходимо будет пройти операцию по созданию нового отверстия (цистостомического свища).
2. Появления в моче крови (моча становиться красной, коричневой)
3. Повышение температуры тела выше 38 градусов.
4. Воспаление, мацерация кожи вокруг свища – это признак инфицирования, которое требует лечения.
5. Сильная боль в пояснице, в боку, а также тошнота, рвота и повышение температуры.
6. Уменьшение выделения мочи или полное прекращение ее вытекания по катетеру.
7. Вытекание мочи мимо катетера, через цистомический свищ.

Источник

Стома для пациента – проблема по факту наличия, но абсолютная неизбежность по клиническим показаниям. Только единицы из тысяч стомированных пациентов позитивно воспринимают собственную стому, но и они живут мечтой когда-нибудь избавиться от неё.

Стомирование

Стомирование – процесс оперативного вмешательства, конечным результатом которого становится стома. Стомирование проводится при невозможности движения биологических жидкостей и воздуха вследствие блокировки заболеванием естественных анатомических путей.

В большинстве случаев стомирование проводится по экстренным показаниям, когда жизнь человека находится в опасности из-за прекращения движения воздуха или биологических субстратов.

Плановое наложение стомы имеет преимущества перед экстренной операцией по всем аспектам – клиническому и психологическому, потому что позволяет подготовить организм и сознание больного к существенному изменению жизнедеятельности.

Что такое стома?

Стома – созданное хирургически способом отверстие, позволяющее прямое сообщение внутреннего органа с внешней средой, как правило, в обход естественных анатомических путей. Стома формируется для восстановления движения продуктов жизнедеятельности человека наружу – во внешнюю среду или воздуха и пищи – внутрь организма.

Противоестественное отверстие может быть постоянным или временным, создаваемым на определённый срок для оптимальной подготовки и проведения операции по восстановлению проходимости органа.

При большом видовом и органном разнообразии стома относится к фистулам, как и свищ, только свищ – это всегда патологически образующаяся фистула, а стома – исключительно искусственная фистула.

Виды стом

В зависимости от органа стома называется:

• трахеостома – создается на передней поверхности шеи при рассечении стенки трахеи между двумя соседними хрящевыми кольцами для восстановления движения воздушного потока по верхним дыхательным путям. Аналогично называется вставляемая в трахеостомическое отверстие трубка, поддерживающая стенки трахеи от слипания;
• гастростома – отверстие в желудке, формируется на передней брюшной стенке для подачи пищи непосредственно в желудок при повреждении, стриктуре или опухоли пищевода;
• нефростома – сделанное при пункции небольшое отверстие, в отличие от других видов вывод мочи из почечной лоханки наружу осуществляется катетером, без соединения кожи со стенкой полого органа. Нефростома необходима при блокировке оттока мочи по мочеточнику, что возникает при опухолевом поражении забрюшинных лимфоузлов, стенозе мочеточника;
• уростома – формируется из части мочеточника и, часто, резецируемого отрезка тонкой кишки, открывается в поясничной области, как и нефростома необходима для пассажа мочи при полном удалении мочевого пузыря после травмы или при раке;
• цистостома – этот вид необходим при нарушении оттока мочи по мочевыводящему каналу – уретре при аденоме или раке предстательной железы, для чего в мочевой пузырь вводится катетер, моча собирается по нему в специальный мешок;
• колостома – противоестественное анальное отверстие при выведении на брюшную стенку толстой кишки, при сдавлении её извне, обтурации её просвета опухолью или значительном сужении рубцами, имеет несколько подвидов в зависимости от уровня стомирования на протяжении кишечной трубки;
• еюностома – вывод отрезка тонкой кишки наружу в верхней части живота, часто решает задачи аналогично гастростоме и накладывается при раке желудка или его ожоге;
• илеостома – выведение на брюшную стенку конечной части тонкой кишки, причины аналогичны стомированию толстой кишки – непроходимость;
• цекостома – стомирование слепой кишки, выходное отверстие находится внизу живота справа.

Виды толстокишечных колостом:

• асцендостома – в правом подреберье выводит наружу часть восходящего отрезка ободочной кишки;
• трансверзостома – накладывается в поперечно-ободочной кишке, следующем после восходящего отдела толстого кишечника, поэтому может выходить наружу под ребрами справа или слева и на небольшом расстоянии от средней линии живота;
• десцендостома – устанавливается на нисходящей части толстой кишки, формируется в левой половине живота сбоку ниже или выше линии талии;
• сигмостома – самый частый вид колостом, располагается внизу живота слева на уровне сигмовидной кишки, необходима при раке зоны перехода толстой кишки в прямую, а также при опухолях прямой кишки.

Кишечная стома по внешнему виду может быть:

• одноствольной, когда наружу открывается только верхняя и здоровая часть кишки, остальная трубка удаляется, анальное отверстие наглухо зашивается, как правило, к такому варианту стомы прибегают при злокачественных опухолях;
• двуствольной, если на живот выводятся две части рассеченной кишки, при петлевой стоме две выведенные кишки располагаются рядом, при раздельной между кишечными отверстиями оставляют небольшой участок кожи.

По длительности существования любая стома может быть:

• временной, то есть удаляемой после ликвидации причины, вызвавшей заболевание;
• постоянной.

Показания к стомированию

При стоме любого вида ведущее показание – необходимость восстановления проходимости анатомического пути в несколько измененном виде. Другое дело, что чаще всего первопричиной блокировки проходимости полого внутреннего органа становится именно злокачественная опухоль.

Доброкачественные заболевания и травмы реже приводят к необходимости стомирования, к примеру, к удалению большой протяженности толстой кишки вынуждают множественные дивертикулы.

Структура – рубцовое сужение мочеточника при мочекаменной болезни или после облучения забрюшинной области, гортани после травмы, желудка после ожога или кишечника в результате спаечной болезни, тоже может стать основанием для формирования обходного пути с помощью стомы.

Ещё реже стому накладывают с вспомогательной целью – для проведения лечебных мероприятий, на время выключая анатомическую область из функции, к примеру, делают трахеостому при необходимости длительной аппаратной вентиляции легких.

Как проходит стомирование

Стомирование зачастую производится по жизненным показаниям: остром удушье, кишечной непроходимости, препятствии оттоку мочи.

Любая экстренная операция должна выполняться также тщательно, как проводимое после предварительной многодневной подготовки плановое вмешательство, поэтому предпочтителен общий наркоз или достаточная спинномозговая анестезия.

Неадекватная хирургическая помощь, особенно спешка из-за тяжелого состояния пациента, может привести к последующим осложнениям стомы, с неизбежностью отсроченной хирургической реконструкции.

Противоестественное отверстие накладывается ниже зоны блока при гастростоме, еюностоме и трахеостоме. При поражении отделов кишечника и мочевыводящих путей – выше поражения.

Разработано множество методик стомирования, но результаты портят наличие у пациента злокачественного процесса или мешающего нормальному функционированию организма и приведшее на операционный стол патологическое состояние, не позволяющее оптимального восстановления из-за хронического дефицита нутриентов.

Наложение стомы технически несложное вмешательства, но требует особых хирургических знаний, снижающих вероятность развития связанных с оперативной методикой осложнений.

Восстановление

Восстановительный период после операции зависит от вида стомы, заживления тканей, и конечно, основного заболевания.

При колостоме наиболее продолжительное восстановление – не меньше двух недель только до выписки из стационара, и около месяца до нормализации самочувствия. Длительность обусловлена исходным состоянием пациента, в частности нутритивным статусом – возможностями питания до и после вмешательства, а также наличия обильной микрофлоры.

Осложнения

Кожные осложнения связаны с нефизиологичным соединением кожи и продуцирующей секрет слизистой оболочки, что приводит к хроническим дерматитам вокруг отверстия, разрастанию грануляций и вялотекущему воспалению. Той или иной степени выраженности неприятные кожные проявления пожизненны, не смотря на постоянное совершенствование предметов и медикаментов для ухода за стомой.

Наиболее опасны ранние осложнения со стороны самой стомы: некроз тканей, кровотечение, нагноение. Эти состояния, как правило, развиваются в ближайшее после операции время в стационаре, поэтому успешно лечатся.

Поздние осложнения: стриктура – рубцовое сужение, выпадение могут потребовать хирургической реконструкции.

Жизнь со стомой

Медицинская и фармацевтическая промышленность уделяют достаточно внимания стомированным пациентам, регулярно совершенствуя мешки и калоприемники, обеспечивая специальными перевязочными средствами, мазями и пленками для защиты окружающей стому кожи.

Часто для купирования осложнения достаточно изменить марку трахеостомической трубки или калоприёмника, но пациент мучается, потому что ему этого не посоветовал врач. Многие учатся оптимальному уходу за стомой самостоятельно – путем проб и ошибок, лишенные возможности получить профессиональный медицинский совет по банальной причине – недостаточности времени для подробной беседы с лечащим врачом.

В нашей клинике общению с больным уделяется столько времени, сколько требует клиническая ситуация и желание самого пациента. Мы знаем, что надо сделать, чтобы у пациента было меньше проблем со стомой, мы учим наших пациентов правильно ухаживать за стомой и жить с ней без излишних ограничений.

Список литературы:

1. Воробьев Г.И., Царьков П.В. /Основы хирургии кишечных стом// -М: Изд. Стольный град; 2002.
2. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Суханов В.Г. и др. / Вопросы организации службы реабилитации стомированных пациентов // Колопроктология; 2005, № 2 (12).
3. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. /Справочник по колопроктологии// -М: Изд. «Литерра»; 2012.
4. Cottam J., Richards K., Hasted A., Blackman A. / Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery// Colorectal Disease; 2007, 9 (9).
5. Marquis P., Marrel A., Jambon B. / Quality of life in patients with stomas: The Montreux Study// Ostomy Wound Management; 2003, 49(2).

Источник